І. Вступ

Тема 1: «Зміст дисципліни і мета дослідження»

Актуальність теми:

Клініко-діагностична лабораторія є лікувально-профілактичним закладом і займає велику роль в системі охорони здоров’я.

Лабораторна діагностика, використовуючи морфологічні, фізичні та хімічні методи досліджень секретів людського організму, виявляє функціональні та морфологічні зміни органів та систем, сприяючи тим самим правильній постановці діагнозу.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття студенту про завдання лабораторної діагностики, уніфікацію методів дослідження, укрупнення, централізацію, автоматизацію та впровадження контролю якості в роботі лабораторій.

Виховна: почуття відповідальності за виконану роботу, гордість до своєї професії, дотримання правил медичної етики та деонтології.

Студент повинен :

Знати:

• Зміст дисципліни, мету досліджень, значення клінічних лабораторних досліджень

• Відділи сучасної клініко-діагностичної лабораторії

• Стислий історичний нарис розвитку лабораторної діагностики

• Перспективи вдосконалення лабораторної служби в Україні

• Зміст виробничої діяльності, обов’язки медичного лаборанта

Вміти:

• Проводити контроль якості досліджень

• Користуватись уніфікованими методами лабораторних досліджень

• Дотримуватись санітарно - протиепідеміологічного режиму в КДЛ

• Вести затверджену документацію

ПЛАН

1. КДЛ - профілактична структура в системі охорони здоров’я.

2. Роль лабораторних досліджень в постановці правильного діагнозу.

3. Історичний нарис розвитку лабораторної служби.

4. Перспективи розвитку лабораторної служби:

• укрупнення та централізація;

• уніфікація методів дослідження;

• удосконалення контролю якості в роботі лаборанта.

5. Обов’язки лаборанта.

6. Дотримання правил медичної етики та деонтології під час роботи в КДЛ.

1. Клініко-діагностична лабораторія входить до складу лікувально-діагностичних закладів (лікарні, поліклініки, диспансери різного профілю: протитуберкульозний, онкологічний, ендокринологічний, шкірно-венерологічний, пологові будинки, науково-дослідні інститути, медико-санітарні частини, шпиталі, санаторії, (див. кольор. вкл. мал. 1,2)

У клініко-діагностичних лабораторіях проводять різні види досліджень;

• гематологічні;

• загально-клінічні (сечі, мокротиння, шлункового вмісту, жовчі, калу, спинномозкової рідини, серозної рідини, виділень із статевих органів);

• серологічні;

• цитохімічні та цитологічні.

Клінічні лабораторні дослідження - це комплекс лабораторних досліджень, які застосовують лікарі для діагностики, прогнозу захворювань, спостереження за перебігом захворювань, за правильністю лікування.

2. Лабораторна діагностика - це розділ клінічної діагностики, що вивчає й оцінює фізіологічний та патологічний стан організму, виявляє захворювання, клітинний і хімічний склад, біологічні властивості тканин і рідин, збудників хвороб.

Серед об’єктивних діагностичних методів дані лабораторних досліджень посідають одне з перших місць, оскільки надають змогу встановити патологію задовго до очевидних змін в органах та появи симптомів хвороби.

У клініці внутрішніх хвороб лабораторна діагностика допомагає поставити діагноз, виявити перебіг захворювання, визначити прогноз та проконтролювати ефективність лікування.

Якщо людина практично здорова, то лабораторні дослідження носять загально пошуковий характер, а за підозрами на хворобу - цілеспрямований. Дуже важливим є принцип диференціально-діагностичних програм у межах декількох близьких за клінічними проявами патологій. Обов’язкова вимога до лабораторних досліджень - їхня вірогідність. У цьому велику роль відіграє правильна підготовка хворого, своєчасне надходження досліджуваного матеріалу. Для дотримання цих вимог необхідні висока кваліфікація середніх медичних працівників і сумлінне виконання ними своїх функціональних обов’язків.

Результати лабораторних досліджень залежить від техніки забору, інструментів, посуду, в який набирають матеріал, а також від умов зберігання. Правильне визначення обсягу лабораторних досліджень, діагностичних тестів, трактування результатів забезпечують успіх сучасної діагностики, терапії і контроль за її ефективністю.

У клініці внутрішніх хвороб застосовують лабораторні методи з високою аналітичною надійністю, діагностичною цінністю, зручністю під час обстеження хворих і здорових людей з профілактичною метою.

3. Вперше зародки лабораторної діагностики виникли в кінці ХVIIІ на початку XIX століття. В цей час з’явилися праці М.В. Ломоносова про метод пізнання, матеріальність світу і єдність природи, корпускулярної будови матерії.

Матвій Якович Мудров вважав, що клінічному обстеженні хворого необхідно досліджувати всі його виділення: сечу, жовч, харкотиння, кал та ін.

Початок XIX століття Олексій Матвійович Філоматівський створив перший апарат для переливання крові.

Довгі війни і безперервні епідемії сприяли розвитку клінічної діагностики на рубежі XIX ст. Сергій Петрович Боткін один з перших заснував при клініці першу діагностичну лабораторію, де застосовувалися лабораторно-експериментальні методи діагностики, на основі досягнень Левенгука, Ломоносова та ін.

Григорій Антонович Захарін організував діагностичні лабораторії при клініках Московського університету. Розробив метод дослідження елементів крові.

Першим великим досягненням, яке сприяло прогресу гематологічної науки, було відкриття у 1891 році Д.Л. Романовським особливого методу особливого методу забарвлення клітин, що дало змогу диференціювати елементи крові.

Це дало змогу О.М. Крюкову створити помірно унітарну систему кровотворення і стати автором першого посібника з гематології.

М.І.Аринкін запропонував метод дослідження кісткового мозку ще за життя людини, шляхом кістково-мозкової пункції. Метод був удосконалений И.А. Кассірським і використовується і тепер.

Впровадження електронної мікроскопії дало змогу докладно вивчати ультраструктуру клітин в процесі їх розвитку і дозрівання. Зіставляючи ці данні з захворюваннями системи крові Й.А. Кассірський та його учень Г.О. Алексєєв створили чітку класифікацію і номенклатуру клітин крові.

О.О Богомолець вивчав клітини ретикулоендотеліальної системи, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки.

Б.А. Кудряшов розшифрував механізм кровоточивості, біологічні та хімічні фактори зсідання крові і є засновником вчення про антизсідальну систему крові.

Х.Х. Владос вивчав кістково-мозкове кровотворення і при патології і створив чітку класифікацію анемій.

В.Предтеченський є автором великого посібника з методики клінічних лабораторних досліджень, який витримав 12 видань і використовується і тепер.

Р.Єрліх є засновником першої школи лабораторної діагностики в Харкові. Разом із своїм ученим О.Я.Альтгаузером є автором багатьох методів, створили кілька підручників і фундаментальних праць.

П.Павлов довів наявність двох фаз шлункового секреції і розкрив механізм процесу травлення.

Г.Ф.Ланг пов’язав деякі захворювання крові з порушенням нервової регуляції процесів кровотворення.

4. Основні принципи системи охорони здоров’я соціалістичного етапу розвитку країни: безкоштовність, максимальна наближеність до хворого, в певній мірі актуальні і в теперішній час відносяться до лабораторії служби.

Зараз у медицині використовується досягнення математики, фізики, хімії та інших наук, що дає швидко та точно поставити діагноз захворювання. Пропорціонально швидко розвивається лабораторна діагностика - одна з найважливіших ланок клінічної медицини. Практично в усіх клініках використовується цитохімічні, цитогенетичні, імунологічні та інші методи досліджень.

Сучасна клінічна лабораторія забезпечена апаратурою: мікроскопами, електронними та люмінесцентними лампами, автоматичними лічильниками елементів крові, дозаторами, поляриметрами, фотоелектроколоримерами, рефлектометрами, та сучасними приладами.

Що означає для лабораторної служби підвищення рівня та якості медичного обслуговування? Перед усім це забезпечення як найбільш повного задовільнення потреб клінічної медицини лабораторною інформацією для удосконалення методів профілактичної, діагностики та контролю за лікуванням хворих.

Для впровадження більш складних досліджень були створені спеціалізовані централізовані лабораторії - біохімічні, імунологічні, цитологічні, мікробіологічні. Це дало змогу покращити якість лабораторних аналізів.

Однією з основних задач лабораторної служби є покращення підбору та підготовки лабораторних кадрів, здатних користуватися уніфікованими методами досліджень.

Результати досліджень перебувають у прямій залежності від точності засобів випромінювання медичного призначення, перевірку яких забезпечує метрологічний контроль силами Держстандарту і Метрологічної служби системи охорони здоров’я. Розрізняють такі види вимірювань:

• механічні: ваги, гирі, рівноваги, секундоміри, годинники тощо;

• оптичні: фотоелектроколориметри, спектрофотометри, рефрактометри, поляриметри, флюорометри, полуменеві фотометри, гемоаналізатори;

• фізико-хімічні: рН-метри, газоаналізатори тощо.

Точні та вірогідні результати - обов’язкова умова виконання лабораторних методів дослідження, гарантією чого є проведення контролю їх якості. Згідно методичними вказівками, що містяться в наказах Міністерства охорони здоров’я, проводять:

• міжлабораторний контроль якості досліджень силами державних, обласних організаційно-методичних та контрольних центрів із лабораторної справи;

• внутрішньо лабораторний контроль якості досліджень, який здійснює колектив співробітників лабораторної справи.

Контроль якості встановлюється критеріями, встановлені Держстандартом. Точність вимірів - якість вимірів, що відображають близькість їх результатів до істинного значення вимірюваної речовини в величинах СІ - це малі погрішності в вимірах.

Сходимість результатів - якість вимірів, що відображають близькість один до одного результатів вимірів, що відбуваються в однакових умовах.

Відгворюваність вимірів - якість вимірів, що виконується в різних умовах в різний час, в різних місцях різними методами.

Засоби контролю:

1. Контрольний матеріал, виготовлений на підприємствах з невизначеним та визначеним вмістом компонентів (ліофілізована сироватка, сечовий контроль). Для них характерна стабільність компонентів в часі.

2. Водяні стандарти.

3. Злиті сироватки.

Порядок виконання контролю.

Лаборант при виконанні всіх видів аналізів поряд з дослідними пробами виконує дослідження контрольного матеріалу. Результати визначають за методом, що використовується в даній лабораторії. Результати реєструються. Деколи проводять по два паралельних дослідження, тоді беруть середнє арифметичне з них. Велика розбіжність результатів вважається грубою помилкою. З 20 щоденних досліджень вираховується середнє арифметичне і будується контрольна карта по середньоквадратичному відхиленню. Це і є контролем відтворення.

Контроль схожості - 10 різних досліджень контрольного матеріалу в однаковій сфері.

Контроль правильності - дослідження матеріалу з відомим вмістом компонентів. Таке дослідження виконує спеціаліст з вищою освітою.

Слід відзначити, що спеціаліст з клінічної лабораторної діагностики бере активну участь в уточненні, а деколи в постановці діагнозу захворювання, тому необхідні знання основних симптомів хвороби, його етіології, патогенезу і патологічної анемії, гістології, основ онкології та принципів цитологічної діагностики новоутворень.

Матеріалом для дослідження може бути любий біологічний субстрат - виділення людського організму - сеча, кров, кал, грудне молоко, спинно-мозкова рідина, ексудат, транссудат, вміст кісток, пухлин, залоз, субстрат кісткового мозку. Крім того лабораторно досліджується волосся, нігті, чешуйки шкіри, виділення з ран.

Робота лаборанта відповідальна, тому від нього вимагається точність, уважність, охайність, організованість. Послідовність аналізів повинна відповідати процесу методики. Всі розчини повинні бути точно приготовлені. Дуже вважливо правильно вести документацію. Лаборант повинен вміти правильно заповнювати бланки аналізів, реєстраційні журнали. Термінові аналізи виконуються в першу чергу.

Слід пам’ятати, що матеріал, що поступає на дослідження, вважається заразним. Тому під час роботи лаборант повинен правил техніки безпеки. При роботі з летючими, ядовитими, газоподібними речовинами слід користуватися тягою. Патологічний матеріал повинен бути знешкоджений, а інструментарій обладнаний згідно правил.

Лаборант повинен знати нормальні величини усіх лабораторних показників.

Лаборант повинен вміти взяти матеріал для дослідження, готувати реактиви та барвники, правильно їх зберігати, готувати препарати для мікроскопії, проводити дослідження згідно методик.

5. Загальні положення:

• на посаду лаборанта призначають фахівця із середньою медичною освітою, який має навички виконання лабораторних досліджень;

• призначення та звільнення із середньою медичною освітою здійснює головний лікар медичної установи згідно з чинним законодавством;

• лаборант підпорядкований безпосередньо завідувачу лабораторії, лікарю-лаборанту або старшому лаборанту, які контролюють його роботу, виробниче навантаження, згідно з яким лаборант складає індивідуальний план роботи. Керуючись складеним планом, він послідовно, сумлінно і точно виконує завдання;

• у роботі лаборант користується посадовою інструкцією та такими наказами МОЗ України: від 16.04.75 р. за № 380, від 01.04.72 р. за № 290, від (#10.74 р. № 960, від 01.11.79 р. за№ 1175, від 23.04.85 р. за №545, від 12.07.89 р. за№ 408.

Основні обов’язки.

Лаборант забов’язаний:

• готувати своє робоче місце, необхідний посуд, реактиви та барвники для проведення дослідження;

• допомагати лікарю-лаборанту в проведенні всіх видів аналізів та самостійно проводити основні види досліджень (визначення фізико-хімічних властивостей досліджуваного матеріалу, підрахунок формених елементів крові, постановка серологічних реакцій тощо), брати участь у проведенні контролю якості;

• проводити визначення показників із застосуванням апаратури, слідкувати за її робочим станом;

• організовувати процес роботи шляхом групування однотипних досліджень, виконувати їх у суворій послідовності, раціонально використовувати свій час;

• забезпечувати санітарно-протиепідемічний режим у лабораторії;

• вести встановлену документацію;

• систематично працювати над підвищенням рівня теоретичних знань та професійної класифікації;

Права.

Лаборант має право:

• висувати вимоги до керівника лабораторії відносно умов праці для забезпечення чіткого виконання службових обов’язків;

• вимагати від відвідувачів лабораторії дотримання правил внутрішнього розпорядку;

• контролювати роботу молодшого медичного персоналу;

• підвищувати свою кваліфікацію на робочому місці або на курсах підвищення кваліфікації в установленому порядку.

Відповідальність. Лаборант несе відповідальність за:

• якість та своєчасність виконання досліджень;

• виконання посадових обов’язків;

• дотримання правил охорони праці та техніки безпеки.

Оцінка роботи. Оцінку роботі фельдшера-лаборанта дають керівник лабораторії, лікар-лаборант, адміністрація лікувального закладу, суспільні організації на підставі обліку та обсягу виконаної роботи, виконання функціональних обов’язків, дотримання правил внутрішнього розпорядку, трудової дисципліни, морально-етичних норм. Види персональної відповідальності встановлює закон.

6. Запорука успішної роботи фельдшера-лаборанта є любов до своєї професії, професії медичного працівника. Метою його праці є допомога лікарю у визначенні діагнозу, тому фельдшер-лаборант повинен володіти не тільки професійними знаннями та вміннями з клінічної лабораторної діагностики, але й з питаннями медичної етики та деонтології.

Наука про медичну етику - це вчення про роль моральних якостей медичного працівника, про високогуманне ставлення до людини. Основні етичні норми, які сформувалися в процесі надання медичної допомоги хворим, було узагальнено й сформульовано вченими-лікарями різних епох. Так, у давньоіндійській книзі

„Аюрведа” знаходимо досить чіткий портрет лікаря: «Він повинен мати співчутливе серце, спокійний темперамент, бути правдивим, виділятися великою поміркованістю і порядністю, постійним прагненням робити добро»

Перші наукові узагальнення народного досвіду лікування і правил поведінки біля ліжка хворого знаходимо в працях Гіппократа. У „Клятві” Гіппократ чітко сформульовано обов’язок лікаря: «Чесно і добросовісно служити хворому, бути щирим, утримуватися від заподіяння йому будь-якої шкоди»

Під час спілкування з хворим слід пам’ятати, що він за характером свого мислення, глибиною переживань, силою психоемоційного напруження, ставлення до себе та оточуючих відрізняється від здорового. Хвороба, особливо тривала, для багатьох людей є важкою травмою, яка посилює погіршення самопочуття, фізичного стану, а також спричиняє серйозні зрушення у психоемоційній сфері. Всі думки хворого, який довіряє медпрацівникам своє здоров’я а інколи й життя, спрямовані на те, щоб як найшвидше отримати кваліфіковану медичну допомогу'. Хворий повинен бути впевнений у високому професіоналізмі медпрацівників, а також їх у порядності, чесності, доброті, чуйності. І тому з давніх часів суспільство висувало особливі вимоги до моральних якостей людей, які займалися медичною практикою.

Антуан де Сент-Екзюпері сказав: «Я вірю в те, що настане день, що хвора людина віддасться до рук фізиків. Не питаючи її ні про що, ці фізики візьмуть у неї кров, візьмуть якість постійні, помножать одну на одну, потім звірять їх з таблицею її з таблицею алгоритмів і вилікують її однією таблеткою. І все ж, якщо я захворію, я звернуся до старого земського лікаря. Він гляне на мене куточком ока, помацає пульс та живіт, вислухає, потре підборіддя і посміхнеться мені щоб втамувати біль. Звичайно, я захоплююся наукою, але я захоплююся і мудрістю»

Наука про професійні обов’язки медичних працівників називають медичною деонтологією. Медичний працівник повинен постійно боротися за фізичне та психічне здоров’я людини, проводити профілактичну та санітарно-просвітню роботу, зберігати лікарську таємницю, надавати медичну допомогу незалежно від національної та расової належності, політичних та релігійних переконань. Основою деонтології є адміністративно-регламентні форми (накази, інструкції) норми поведінки, професійних обов’язків в організації лікувально-діагностичного процесу. Після закінчення медичного університету молоді лікарі дають клятву Гіппократа. У медичних училищах, коледжах випускники дають урочисту обіцянку - клятву Флоренс Найтінгель (засновниця світового медсестринства):

Перед Богом і перед обличчям зібрання я урочисто обіцяю чесно жити і чесно виконувати свої професійні обов ’язки.

Я ніколи свідомо не використаю і не призначу ліки, які можуть завдати шкоди.

Я зроблю все, що в моїх силах, щоб підтримувати і підвищувати рівень моєї професії.

Я буду зберігати в таємниці всю інформацію, яка опиниться в моєму розпорядженні

під час роботи з пацієнтом та їх родичами.

Я буду віддано допомагати лікарю в його роботі і присвячу себе невтомному піклуванню про благопочуття всіх доручених моїм турботам.

Медичний працівник повинен бути зібраним, спокійним, урівноваженим, не нервуватися. У разі погіршення стану здоров’я хворого не панікувати. Треба пам’ятати, що неуважність, злість підривають авторитет медпрацівників. Велике значення для створення доброзичливої атмосфери в лікувальному закладі має зовнішній вигляд медперсоналу. Спецодяг повинен бути чистим та охайним, косметикою треба користуватися помірно.

Важливим обов’язком медпрацівника є збереження професійної таємниці. Фельдшер-лаборант не має права повідомляти хворому результати лабораторних досліджень.

Неетично в присутності хворого обговорювати та практикувати професійний рівень лікарів та інших медпрацівників. У процесі роботи фельдшер-лаборант спілкується з хворими та їх родичами. Треба створити сприятливий мікроклімат з оптимістичним настроєм. Хворих потрібно оберігати від різних звісток, які можуть їх схвилювати, спричинити збуджений або пригнічений стан. Усіма доступними слід підтримувати у хворого бадьорий настрій, відволікати від думок про захворювання.

Основою взаємовідносин фельдшера-лаборанта та лікаря є субординація, що означає службову підпорядкованість молодшого за посадою старшому. Фельдшер-лаборант повинен виконати лабораторні дослідження та доповісти про їх результати.

У стосунках із молодшим медперсоналом фельдшер-лаборант повинен бути тактовним, зауваження (якщо виникає потреба) робити конкретно.

Для того щоб забезпечити умови для дотримання правил деонтології, створення приємних відносин з хворим, медичні працівники повинні мати чітку картину його психічного стану. За час хвороби виникає емоційна реакція хворого на факти захворювання: страх, тривога, депресія. Проблеми хвороби посідають чільне місце в його свідомості. У людей слабовільних захворювань може призвести до розвитку стану депресії, а в людей вольових - до прийняття рішень, спрямованих на боротьбу з недугою. Хворий повинен адекватно ставитися до неї, співробітничати з медперсоналом, ставити за мету одужання. Поведінку хворого необхідно підпорядковувати досягненню мети лікування.

Сибірський лікар Абу-ль-Фарадж казав: „Нас троє - ти, хвороба та я. Якщо ти будеш із хворобою, вас буде двоє, а я залишусь один - ви мене переможете. Якщо ти будеш зі мною, хвороба буде одна – ми її переможемо

Варіанти неадекватного ставлення пацієнтів до хвороби:

1. негативне (ігнорування факту захворювання, вплив фактора ризику);

2. недооцінка важливості хвороби;

3. заглиблення у хвороби;

4. іпохондричне ставлення (безпідставний страх за стан здоров’я та життя);

5. утилітарне (отримання вимоги від хвороби, матеріальної чи моральної).

Негативний вплив на психіку, емоції та поведінку хворого можуть справляти лікарняна обстановка, особливо якщо порушено гігієнічний або лікарняний режим, порушення норм етики та естетики. Пацієнт із різних джерел може отримати відомості про свою хворобу, що часто його дезінформує, стає причиною сумнівів відносно правильності лікування. Такий негативний само вплив називається егогенією. Під час госпіталізації необхідно врахувати сумісність пацієнтів. Епогенія - це взаємний вплив пацієнтів, який може бути позитивним чи негативним. Порушити психологічний спокій хворого може ятрогенія - його хворобливий стан, зумовлений діяльністю медпрацівників. Відповідаючи на запитання хворого щодо його недуги, медпрацівник повинен пам’ятати, що відповіді можуть призвести до розвитку фобій ( наприклад, канцерофобій - страх захворіти на рак). Документи, що відображають результати лабораторних досліджень, повинні бути не доступним до хворих.

Фельдшер-лаборант працює в лікувальних закладах, в яких обстежують та лікують пацієнтів різного віку, тому він повинен знати особливості їх характеру, психіки, темпераменту. Лікувальна обстановка чинить негативний вплив на психіку, емоції та поведінку людей різного віку, особливо дитини. В умовах стаціонару діти почуваються самостійними серед незнайомих людей, страждають від недостатності уваги, ласки. Діти не вміють формулювати скарги. На окремі симптоми (больовий), вигляд крові тощо вони реагують досить бурхливо. У дітей дошкільного віку відсутнє усвідомлення хвороби в цілому. Навіть за легкого набігу захворювання в дітей з’являються ознаки дратівливості тощо. У період хвороби яскраво проявляється недоліки виховання дитини, її егоїзм, нестриманість, вередливість, вимогливість щодо задоволення своїх бажань та примх. Це пояснюється тим, що у хворої дитини ослаблюються гальмівні процеси в корі головного мозку, розвивається емоційна нестійкість, нестриманість у поведінці, слабкий контроль розуму над почуттям. Звичайно на допомогу дітям приходять батьки та медперсонал. У більшості дітей однією з причин негативних емоційних реакцій є відчуття страху перед можливим болем і незрозумілими їм медичними маніпуляціями. Необхідно допомогти дитині подолати його.

Під час роботи з пацієнтами літнього віку фельдшеру-лаборанту потрібно враховувати їх вікові особливості. Психологічною домінантою даної категорії хворих є усвідомлення наближення смерті, минаючого життя. Люди літнього віку особливо чутливі до найменших недоліків у роботі медперсоналу, дуже вразливі, цінують доброту, потребують уваги до себе. Необхідно пам’ятати, що в такому віці знижені фізіологічні функції організму: зір, слух, погіршується пам’ять, знижуються життєві інтереси. У них часто відсутня мотивація видужання, причиною хвороби невиліковності є вік.

Почуття тривоги та страху виникають у хворих перед незнайомими процедурами. Напередодні процедури хворого необхідно переконати в необхідності її проведення. Маніпуляції необхідно проводити в умовах відносного комфорту в призначений день і час, не можна відкладати їх, тому що хворий до них готувався.

Суспільство традиційно висувало високі вимоги до моралі медичних працівників. Професійна етика вчить їх засвоювати норми відповідного ставлення до пацієнтів та один до одного. Однією з особливостей медичної професії є те, діяльність медичного працівника регламентується юридично.

Іі. Гематологічні дослідження

Тема 1: «Схема кровотворення»

Актуальність теми:

Кров – рідка рухлива тканина, що заповнює сітку кровоносних судин і складається з рідкої частини – плазми та формених елементів. Кров, омиваючи органи, здійснює постійний зв’язок між ними, забезпечує нормальну їх життєдіяльність.

Вчення про кровотворення має велике теоретичне та практичне значення. Воно дає поняття про нормальне дозрівання клітин крові, допомагає розібратись в суті захворювань. При різних патологічних процесах кров змінює свій склад.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про кровотворення, як основу життєдіяльності організму людини, джерело працездатності та здоров`я людини.

Виховна: почуття відповідальності за виконану роботу, гордість до своєї професії, дотримання правил медичної етики та деонтології.

Студент повинен :

Знати:

• Склад і функції крові.

• Вчення про кровотворення.

• Схему кровотворення.

• Морфологію клітин гранулоцитарного ряду.

• Морфологію клітин агранулоцитарного ряду.

Вміти:

• Розрізняти відмінності клітин різних класів схеми кровотворення.

• Розрізняти клітини гранулоцитарного ряду.

• Розрізняти клітини агранулоцитарного ряду.

ПЛАН

1. Вчення про кровотворення

2. Сучасна схема кровотворення

3. Принципи морфологічної диференціації клітин крові в забарвлених препаратах.

4. Морфологія клітин гранулоцитарного та агранулоцитарного рядів.

1. Гемопоез — процес утворення та розвитку клітин крові. Роз­різняють ембріональний і постембріональний гемопоез. Вчення про кровотворення має велике теоретичне й практичне значення: воно дає уявлення про нормальне дозрівання клітин крові, допо­магає розглянути суть захворювань крові та зміни її складу при патологічних процесах.

Ембріональний гемопоез починається на ранніх стадіях ембрі­онального розвитку і призводить до утворення крові як тканини.

Постембріональний гемопоез можна розглядати як процес фізіо­логічної регенерації (відновлення) клітин крові. Кількість клітин крові в дорослої людини є сталою величиною, не зважаючи на те, що щодня значна кількість клітин гине. Мертві клітини заміню­ються новими, які утворюються в кровотворних органах.

Основними органами постембріонального гемопоезу є кіст­ковий мозок, лімфатичні вузли та селезінка. У кістковому мозку відбувається еритропоез (утворення еритроцитів), гранулоци- топоез (утворення зернистих лейкоцитів), моноцитопоез (утво­рення моноцитів), тромбоцитопоез (утворення тромбоцитів). Лімфатичні вузли та селезінка є органами лімфоцитопоезу.

Кістковий мозок — основний орган кровотворення, поділя­ють на червоний і жовтий. Червоний кістковий мозок — фабри­ка клітин крові. Жовтий кістковий мозок — це жирова тканина. Червоний кістковий мозок міститься в плоских кістках тазу, че­репа, ребрах, груднині, хребцях. Маса червоного кісткового моз­ку становить 1400 г, що відповідає вазі печінки. Функції черво­ного кісткового мозку: кровотворна; участь в імунологічних про­цесах і в боротьбі з інфекцією; участь в синтезі кісток, оновленні.кісткової тканини; участь в білковому, жировому, вуглеводному та мінеральному обмінах; депо крові.

2. Згідно з сучасними уявленнями гемопоез можна зобразити у вигляді схеми, в якій клітини розміщені в певній послідовності, за­лежно від ступеня їх зрілості. I.JI. Чертков і О.В. Воробйов виділя­ють шість класів гемопоетичних клітин (див. кольор. вкл. мал. 2)

Родоначальник кровотворення — стовбурова клітина, що є представником І класу клітин — класу поліпотептних клітин попередників.

Основними властивостями стовбурових клітин, що дають їм змогу здійснювати кровотворну функцію є: здатність до проліфе­рації (клітинного поділу) з подальшою диференціацією (розви­тком) у певному напрямку. Більшість стовбурових клітин пере­бувають у стані спокою і лише 1 % активні (діляться). Унаслідок поділу утворюються два типи клітин — стовбурові клітини (самопідтримна) та клітини, здатні до подальшого розвитку (диферен­ціація). Останні становлять II клас — частково детермінованих поліпотентних клітин-попередників. (див. кольор. вкл. мал. 4,5)

На ранній стадії диференціації утворюється два різновиди клітин, які є обмежено поліпотентними. Одна з них здатна дати початок лімфопоезу та плазмоцитопоезу (клітина—попередник лімфопоезу), інша — мієлопоезу (клітина—попередник міелопоезу). Ці дві клітини є представниками II класу схеми кровотво­рення.

У результаті подальшої диференціації клітин—попередників лімфопоезу та мієлопоезу утворюється III клас клітин — клас уніпотентних клітин-попередників(див. кольор. вкл. мал. 6), що дають початок одному чітко визначеному ряду кровотворення. До III класу належать: клітина-попередник гранулоцитів і моноцитів (дає початок гранулоцитарному та моноцитарному рядам), тромбопоетинчутлива клітина (дає початок тромбоцитарному ряду), еритропоетинчутлива клітина (дає початок еритроцитарному ряду), дві категорії клітин—попередників лімфоцитів: клітина — попе­редник В-лімфоцитів і клітина—попередник Т-лімфоцитів.

В-лімфоцити дозрівають в кістковому мозку, а потім зано­сяться кровотоком в лімфоїдні органи. З клітин-попередників В-лімфоцитів утворюються плазмоцити. Частина лімфоцитів під час ембріонального періоду через кров потрапляє у вилочкову залозу (thymus) і позначаються як Т-лімфоцити. У подальшому вони диференціюються в лімфоцити.

Клітини, що належать до перших трьох класів морфологічно не розрізними, тому їх називають недиференційованими бластами. (див. кольор. вкл. мал. 7)

IV клас сучасної схеми кровотворення — клас морфологічно розрізнимих проліферуючих клітин — включає в себе бластні клітини кожного ряду кровотворення (лімфобласт, плазмобласт, монобласт, мієлобласт, еритробласт, мегакаріобласт). Клітини IV класу є диференційованими. Далі починається про­цес дозрівання всередині кожного ряду, у результаті чого фор­муються клітини V класу — класу дозріваючих клітин, назва яких має загальне закінчення “цит”. Усі клітини V класу роз­міщені в схемі по вертикалі в певній послідовності, зумовленій стадією їх розвитку. (див. кольор. вкл. мал. 8)

Назва клітин першої стадії починається з “про” (перед): проплазмоцит, пролімфоцит, промоноцит, промієлоцит, пронормо- цит, промегакаріоцит. Елементи гранулоцитарного ряду прохо­дять ще дві стадії в процесі розвитку: мієлоцит і метамієлоцит (“мета” означає після). Метамієлоцит, що зображений на схемі нижче мієлоцита, є перехідною клітиною від мієлоцита до більш зрілих гранулоцитів. До клітин V класу належать також паличко ядерні гранулоцити.

Пронормоцити в процесі еритропоезу проходять стадії йор моцитів, які залежно від ступеня насиченості гемоглобіном ци­топлазми, поділяють на нормоцит базофільний, нормоцит по ліхроматофільний, нормоцит оксифільний. З них утворюються ретикулоцити — незрілі еритроцити з залишками базофільної субстанції в цитоплазмі.

VI клас — клас зрілих клітин, що мають обмежений життєвий цикл. До цього класу належать: плазмоцит, лімфоцит, моноцит, сегментоядерні гранулоцити (еозонофіл, базофіл, ней трофіл), еритроцит, тромбоцит. Зрілі клітини з кровотворних органів потрапляють у периферійну кров і є основними об’єктами її мікроскопічного дослідження. (див. кольор. вкл. мал. 9-25)

3. Принцип усіх запропонованих забарвлень заснований, насамперед, на хімічній взаємодії різних складових частин клітини з тими чи іншими барвниками, у першу чергу з аніліновими. Ядро, що містить у значній кількості нуклеїнові кислоти, зв’язує голо­вним чином основні барвники, тобто є базофільним. Цитоплазма одних кров’яних клітин (еритроцити) — оксифільна, тобто погли­нає переважно кислі барвники, інших (молоді форми, лімфоцити) — базофільна. Включення в цитоплазмі мають різне забарвлення. Якщо вони сприймають обидва барвники, то забарвлюються метахроматично. Під час диференціації клітин крові в забарвлених препаратах мають значення такі морфологічні ознаки:

* Величина та форма клітини. Величина кров’яних клітин може зазнавати значних індивідуальних коливань. Молоді клітини, як правило, більш крупні ніж зрілі. Форма клітин частіше кругла, рідше неправильна. Зміни форми в деяких випадках мають діагностичне значення, наприклад, змінена форма еритроцитів.

* Ядерно-цитоплазматичне співвідношення. Відношення ядро — цитоплазма, як правило, тим більше, чим молодша клі­тина. Особливо показовим є зсув ядерно-цитоплазматичного співвідношення в бік ядра в бластних клітинах.

* Форма та хроматинова будова ядра. Форма ядра молодих клітин кругла, у зрілих лейкоцитів (гранулоцити, моноцити), спостерігається схильність до ядерного поліморфізму.

Хроматинова будова має велике значення для диференціа­ції клітин крові. У молодих клітин малюнок ядра більш ніжний (сітчастий), у зрілих —грубіший (компактний і глибчастий). При фарбуванні за Романовським ядра молодих клітин світліші (червоно-фіолетового кольору), ядра зрілих клітин забарвлюють­ся в темно-фіолетовий колір.

* Наявність або відсутність нуклеол в ядрі. їх кількість і ве­личина. Нуклеоли (ядерця) — круглі утворення світло-синього кольору в ядрі молодих (бластних) клітин. Зрілі клітини не міс­тять нуклеол в ядрі. Якщо величина нуклеол перевищує третину діаметру ядра, то це свідчить про злоякісний характер ядра.

* Колір і структура цитоплазми, наявність в цитоплазмі зернистості (величина, форма, колір), вакуоль і фагоцитованих елементів. Цитоплазма молодих клітин (бластів) базофільна, після дозрівання в більшості клітин крові є оксифільною. У цитоплаз­мі одних клітин (еритробласти) є просвітлення навколо ядра, для цитоплазми інших (плазмоцити) — характерна вакуолізація. Деякі клітини (моноцити) можуть містити фагоцитовані клітин­ні елементи (паразити, лейкоцити, еритроцити), пігментні зерна тощо. Зернистість є характерною для клітин гранулоцитарного ряду. Вона може бути нейтрофільною, базофільною, еозинофіль­ною тобто є специфічною.

Промієлоцити, моноцити можуть містити азурофільну зернистість (рожево-фіолетову), яка називається неспецифічною.

4. Клітини перших трьох класів (недиференційовані бласти) у сучасній схемі кровотворення морфологічно нерозрізнимі одна від одної. Вони мають круглу або неправильну форму, ядро фі­олетове, округле або бобоподібне з одним або двома ядерцями. Світло-голубий обідок цитоплазми зернистість не містить. Не­диференційовані бласти можуть існувати в двох формах: бластній і лімфоцитоподібній. Бластні клітини мають ядро з ніжною структурою хроматину, з одним або декількома ядерцями в ньо­му. Ядра лімфоцитоподібних форм щільні. Можливий перехід з однієї форми в іншу.

Починаючи з IV класу сучасної схеми кровотворення, кліти­ни мають характерні морфологічні особливості, що дають змогу диференціювати ці клітини під мікроскопом.

Морфологія клітин гранулоцитного ряду

До клітин гранулоцитного ряду належать: мієлобласти (клас IV), промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні гранулоцити (V клас), а також сегментоядерні гранулоцити (VI клас).

Мієлобласт — родоначальник гранулоцитарного ряду, круг­лої, іноді овальної форми, розміром 15 — 20 мкм. Ядро кругле, займає більшу частину клітини, має ніжносітчасту структуру хроматину, забарвлене в світло-фіолетовий колір, містить 2 — 5 ядерець синього кольору. Навколо ядра вузьким поясом розміще­на яскраво-синя (базофільна) цитоплазма, що містить в невеликій кількості червону (азурофільну) зернистість. (див. кольор. вкл. мал. 17)

Промієлоцит — крупна клітина розміром 18 — 25 мкм. Ядро овальної, іноді бобоподібної форми, розміщене ексцентрично, за­барвлене в світло-фіолетовий колір, має ніжну структуру; в ядрі можна бачити ядерця. Цитоплазма широка, голубого кольору, містить багато зернистості червоного, фіолетового або коричнево­го кольору. За особливостями зернистості можна визначити ви­дову належність промієлоцита: нейтрофільну, еозинофільну або базофільну. (див. кольор. вкл. мал. 18)

Мієлоцити характеризуються появою специфічної зернистоті в цитоплазмі. Розмір клітин 12 — 16 мкм. Ядро овальної фор­ми, іноді бобоподібної форми, розміщене ексцентрично, світло- фіолетового кольору. Структура ядра грубіша, ніж у промієлоци­та, ядерця відсутні. Цитоплазма оточує ядро широким поясом, забарвлена в світло-фіолетовий колір, містить зернистість.

Залежно від характеру зернистості розрізняють мієлоцити нейтрофільні, еозинофільні та базофільні. Нейпрофільна зернис­тість дрібна, синьо-фіолетового кольору, еозинофільна — крупна, рівномірна, жовто-червоного кольору, базофільна — нерівномір­на, темно-синього кольору. (див. кольор. вкл. мал. 19)

Метамієлоцити (юні) — клітини діаметром 12 — 13 мкм. Ядро бобоподібної або підковоподібної форми більш компактне за структурою, ніж у мієлоцита, має світло-фіолетовий колір, нуклеоли відсутні. Ядро оточене широкою цитоплазмою рожевого кольору, що містить нейтрофільну, еозинофільну або базофільну зернистість (залежно від виду метамієлоцита). Базофільний мета­мієлоцит не завлсди можна точно диференціювати через нечіткі контури ядра. Тому клітини, що мають базофільну зернистість, які не можна з впевненістю віднести до метамієлоцитів за формою та структурою ядра, рекомендовано вважати зрілими базофільними гранулоцитами. (див. кольор. вкл. мал. 20)

Паличкоядерні гранулоцити мають діаметр 10 —12 мкм. Ядро паличкоподібне, фіолетового кольору, може бути у формі підкови, літер С і S. Цитоплазма рожевого кольору, займає біль­шу частину клітини. Залежно від виду зернистості, що міститься в цитоплазмі, розрізняють паличкоядерний нейтрофіл, паличкоядерний еозинофіл і паличкоядерний базофіл. (див. кольор. вкл. мал. 21)

Сегментоядерні гранулоцити мають розміри 8 — 12 мкм. Ядро розділене на окремі сегменти, з’єднані тонкою хроматино- вою ниткою темно-фіолетового кольору. Кількість сегментів ко­ливається від 2 до 5. Ядро займає невелику частину цитоплазми, ядерно-цитоплазматичне співвідношення зміщенне в бік цито­плазми. (див. кольор. вкл. мал. 22)

Сегментоядерний нейтрофіл має рожеву (оксифільну) цитоплазму, що містить дрібну (пилеподібну), нерівномірно роз­міщену в цитоплазмі специфічну зернистість синьо-фіолетового кольору, кількість сегментів в ядрі від 2 до 5. Ядро еозинофільно­го гранулоцити складається, як правило, з двох сегментів. Ци­топлазму суцільно заповнює крупна, рівномірна жовто-червона специфічна зернистість, що нагадує червону ікру, ніколи не нашаровується на ядро і ніби виходить за межі клітини (“симптом наповнення”).(див. кольор. вкл. мал. 23)

Ядро базофільного гранулоцита складається переважно з трьох сегментів. Цитоплазма рожевого кольору, містить синю або темно-фіолетову специфічну зернистість різної величини (нерів­номірну), що розміщується як в цитоплазмі, так і на ядрі, і тому контури ядра видно нечітко.

Морфологія клітин лімфоцитного ряду

До клітин лімфоцитного ряду належать: лімфобласт і плазмо- бласт (IV клас), пролімфоцит і проплазмоцит (V клас), лімфоцит і плазмоцит (VI клас). (див. кольор. вкл. мал. 25)

Лімфобласт — наймолодша клітина лімфоцитного ряду, що походить від клітини—попередника Т-лімфоцитів. Розмір кліти­

ни 15 — 20 мкм. Ядро займає більшу частину клітини, кругле з ніжно-сітчастою структурою хроматину, світло-фіолетове, роз­міщене в центрі. У ньому чітко видно 1 — 2 ядерця. Цитоплазма світло-синя, оточує ядро вузьким поясом, без зернистості. Навко­ло ядра забарвлення цитоплазми світліше (перинуклеарна зона). (див. кольор. вкл. мал. 2)

Пролімфоцит має розміри 11 — 12 мкм. Ядро кругле, світло- фіолетового кольору, має більш грубу структуру хроматину, ніж у лімфобласта. В ядрі іноді містяться ядерця або їх залишки. Цитоплазма блакитного кольору, оточує ядро у вигляді вузького або більш широкого обідка, іноді містить азурофільну (червоно- фіолетову) зернистість.

Лімфоцит — зріла клітина розміром від 7 — 9 до 12 — 13 мкм залежно від величини цитоплазми. Ядро кругле, іноді з бобоподібним вдавленням, щільне, структура хроматину грубо-глибчаста, темно-фіолетове, ядерець не містить. Трапляються малі лімфоци­ти з вузьким обідком голубої цитоплазми, яка в деяких лімфо­цитах майже непомітна. Середні та великі лімфоцити мають ци­топлазму, що середнім або широким поясом оточує ядро (розмір таких лімфоцитів 12 — 13 мкм), менш інтенсивно забарвлена і містить азурофільну (неспецифічну) зернистість. Навколо ядра виражена перинуклеарна зона просвітлення. У крові найчастіше виявляють малі й середні лімфоцити. (див. кольор. вкл. мал. 11)

Плазмобласт — походить з клітини—попередника В-лімфоцитів, має розміри 16 —22 мкм. Ядро розміщене цен­трально або ексцентрично, займає більшу частину клітини, круглої форми, має ніжносітчасту структуру й містить ядерця. Цитоплазма інтенсивно забарвлена, яскраво-синього кольору, широким поясом оточує ядро.

Навколо ядра є зона просвітлення (перинуклеарна зона). (див. кольор. вкл. мал. 24)

Проплазмоцит — клітина розміром 20 — 25 мкм. Ядро роз­міщене ексцентрично, фіолетового кольору, містить одне невели­ке ядерце. Хроматинова сітка ядра вирізняється рихлою структу­рою та характерним колесоподібним розміщенням. Цитоплазма базофільна, широка, часто містить вакуолі. (див. кольор. вкл. мал. 24)

Плазмоцит — має розміри 10 — 20 мкм. Ядро кругле, компактне, розміщене ексцентрично. У ньому чергуються темно- й світло- фіолетові ділянки, розміщені радіально (від центра до периферії), що нагадує спиці в колесі — колесоподібна структура ядра. Ядерця в ядрі відсутні. Цитолазма інтенсивно синього кольору, широка, вакуолізована, із зоною просвітлення навколо ядра. (див. кольор. вкл. мал. 24)

Морфологія клітин моноцитного ряду

До клітин моноцитного ряду налелсать: монобласт (IV клас), промоноцит (У клас) і моноцит (VI клас). (див. кольор. вкл. мал. 23)

Монобласт — родоначальник моноцитного ряду, розміром 12 — 20 мкм. Ядро кругле, іноді має часточкову будову, ніжно- сітчастої структури, світло-фіолетового кольору. Містить 2 — З ядерця. Цитоплазма світло-голуба, вузьким поясом оточує ядро.

Промоноцит має розміри 12 — 20 мкм. Ядро кругле, структу­ра ядра має вигляд потовщених ниток хроматину, рихла, світло- фіолетового кольору, із залишками ядерець. Цитоплазма сіро- фіолетового кольору, широка. Іноді містить дрібну азурофільну зернистість.

Моноцит — зріла клітина розмірами 12 — 20 мкм. Ядро рих­лої структури, з нерівномірним розміщенням хроматину, світло- фіолетового кольору. Ядро моноцита може мати різноманітні форми: бобоподібну, часточкову, підковоподібну, круглу. Цито­плазма сіро-фіолетового кольору, димчата, містить дрібну азуро­фільну зернистість.

Тема 2. «Фізіологічна роль формених елементів. Гематологічна норма»

Актуальність теми:

Кров – це рідка рухлива тканина, що заповнює сітку кровоносних судин і складається з рідкої частини – плазми та формених елементів. Еритроцити складають основну масу формених елементів крові. Найважливіша функція еритроцитів – перенос кисню з органів дихання в клітини організму. Еритроцити приймають участь в процесі зсідання крові, мають здатність зв’язувати токсини і переносити на собі антитіла.

Основна функція лейкоцитів – захист організму від патогенних мікроорганізмів та участь у всіх етапах запального процесу. Тромбоцити завдяки своїм ферментам підтримують спазм судинної стінки і приймають участь в процесі зсідання крові.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про функції формених елементів крові, лейкоцитарну формулу, абсолютну та відносну кількість лейкоцитів, нормальні показники перефирійної крові дорослої людини та вікові зміни складу крові.

Виховна: почуття відповідальності за виконану роботу, гордість до своєї професії, дотримання правил медичної етики та деонтології.

Студент повинен :

Знати:

• Функції еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів

• Морфологічні ознаки клітин крові в нормі і зміни їх при патології

• Показники лейкоцитарної формули в нормі, причини та види зсувів.

• Кількісні зміни лейкоцитів: лейкоцитоз і лейкопенію.

Вміти:

• Розрізняти в мазку клітини в нормі та їх морфологічні зміни.

• Підраховувати лейкоформулу

• Вираховувати індекс зсуву та визначати вид зсуву.

ПЛАН

1. Функції еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів.

2. Лейкоцитна формула. Абсолютна та відносна кількість лейкоцитів.

3. Зсув лейкоцитної формули. Діагностичне значення.

4. Кількісні зміни лейкоцитів: лейкоцитоз і лейкопенія.

5. Нормальні показники периферійної крові дорослої людини.

1. Еритроцити — високоспеціалізовані клітини крові, які ста новлять її основну масу. (див. кольор. вкл. мал. 15)

* Дихальна функція здійснюється еритроцитами за рахунок пігменту гемоглобіну (95 % сухої маси еритроцита), що має здатність приєднувати до себе й віддавати кисень і вуглекислий газ (переносити кисень від легень до тканин і вуглекислий від тканим до легень).

* Поживна функція — полягає в адсорбції на їхній поверх ні амінокислот, ліпідів, що транспортуються до клітин організму від органів травлення.

* Захисна функція — визначається здатністю еритроцитів зв’язувати токсини за рахунок наявності на поверхні еритроцитів антитіл (AT). Крім того, еритроцити беруть участь в одній з важливих захисних реакцій організму — зсіданні крові.

* Ферментативна функція — еритроцити містять різні ферменти, що беруть участь в обміні речовин.

* Завдяки вмісту в еритроцитах гемоглобіну еритроцити відіграють важливу роль “буфера” в регуляції кислотно-основної рівноваги. Близько ЗО % буферних властивостей крові, що запобігають зрушенню реакції крові в кислий бік (ацидоз), випадає на частку еритроцитів (pH крові 7,36 — 7,42 ).

* Участь в регуляції йонної рівноваги плазми еритроцити здійснюють за рахунок того, що оболонка еритроцитів є проникною для аніонів і непроникною для катіонів і гемоглобіну.

Тривалість життя еритроцитів — 120 днів. Руйнування еритроцитів має назву гемолізу, відбувається в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи (РЕС). В нормі руйнуються старі еритроцити, фізико-хімічні властивості яких змінилися. Однією з властивостей, що підтримує цілісність еритроцитів, є їх осмотична стійкість. Старі еритроцити мають меншу, а молоді — більшу осмотичну стійкість.

У периферійній крові в нормі циркулюють гранулоцити (зернисті) лейкоцити та агранулоцити (незернисті). Зер­нисті лейкоцити залежно від характеру специфічної зернистості в цитоплазмі поділяють на нейтрофільні, еозинофільні та базофільні гранулоцити. Незернисті — на лімфоцити, плазмоцити і моноцити.

Оновну масу лейкоцитів складають нейтрофільні гранулоцити. Зрілі клітини цього ряду — сегментоядерні нейтрофіли — рухливі, високодиференційовані клітини крові, які реагують на функціональні та патологічні зміни в організмі, виконуючи фаго­цитарну та бактерицидну функції.

Нейтрофіли виконують захисну функцію, яка полягає в здат­ним і гранулоцитів до фагоцитозу і синтезі деяких ферментів, що мають, бактерицидну дію, а також у здатності нейтрофілів проходити через базальні мембрани між клітинами й рухатись по основній речовині сполучної тканини.

Нейтрофільні гранулоцити мають високу метаболічну активність. Їх специфічна зернистість містить до 35 різних ферментів, які руйнують основні класи біологічних сполук.

Дослідження останніх років показали, що гранулоцити можуть виділяти в кров речовини, що мають бактерицидні та антитоксичні властивості, а також пірогенні речовини, що спричинюють лихоманку, а також речовини, що підтримують запальний процес.

Також встановлено, що нейтрофільні гранулоцити не виробляють антитіла, але, адсорбуючи їх на своїй поверхні, доставляють до осередків інфекції. Крім того, захоплюючи комплекс АГ — AT, нейтрофіли знешкоджують його.

Еозинофільні гранулоцити беруть участь в алергічних реак­ціях, транспортуючи гістамін і гістаміноподібні речовини, мають деяку фагоцитарну і рухливу активність, але значно меншу, ніж нейтрофіли. Еозинофіли адсорбують на своїй поверхні антинени та переносять їх до лімфатичних вузлів,чим сприяють вироробленню антитіл. Існує припущення, що еозинофіли адсорбують різні токсичні речовини й руйнують їх. В еозинофільній зернис­тості містяться білки та жири, фосфор і залізо, РНК, а також фер­менти, що беруть участь в окислювально-відновних процесах. (див. кольор. вкл. мал. 16)

Базофільні гранулоцити можна виявити не у всіх обстежу­ваних. Зернистість базофілів містить жири та ферменти: перок- сидазу, оксидазу, а також гепарин і гістамін. Базофіли беруть участь в утворенні серотоніну. Враховуючи, що базофільні гра­нулоцити містять активні медіатори судинних реакцій і процесів гемокоагуляції, регулятори судинного тонусу, їх вивчають при геморагічних діатезах, алергічних захворюваннях, порушеннях судинної проникності різного походження. (див. кольор. вкл. мал. 12)

Моноцити належать до агранулоцитів, мають високу мета­болічну активність. Вони здатні до активного фагоцитозу, ха­рактеризуються вираженою рухливістю. Крім мікроорганізмів, моноцити можуть фагоцитувати залишки клітин, дрібні чужорідні тіла, малярійні плазмодії, мікобактерії туберкульозу, найпро­стіші, виконуючи тим самим роль санітарів. (див. кольор. вкл. мал. 10)

Лімфоцити досить швидко рухаються і мають здатність проникати в інші тканини, де можуть перебувати тривалий час. Лімфоцити відіграють важливу роль в процесах імунітету. З точки зору сучасної імунології лімфоцити, що циркулюють в крові, неоднорідні за своїм функціональним призначенням. Біль­шість їх складають так звані Т-лімфоцити (тимусзалежні), мен­шу — В-лімфоцити (утворюються безпосередньо зі стовбурової клітини). Т-лімфоцити беруть участь у клітинному імунітеті, В-лімфоцити — у гуморальному імунітеті (утворенні антитіл). (див. кольор. вкл. мал. 11)

Різні види лейкоцитів мають неоднакову тривалість життя — від декількох днів (гранулоцити) до декількох років (лімфоцити).

Тромбоцити — кров’яні пластинки. Виконують кілька важ­ливих функцій. Найбільш відома їх роль у процесі гемостазу. Завдяки таким властивостям, як утворення факторів зсідання крові, здатність до склеювання (агрегації) та прилипання до по­шкодженої судинної стінки (адгезії), тромбоцити беруть участь в усіх фазах зсідання крові. Друга важлива функція тромбоцитів — ангіотрофічна, що полягає в підтриманні нормальної проникнос­ті судин завдяки наявності в тромбоцитах серотоніну. Крім того, тромбоцити здатні фіксувати антитіла й виконувати фагоцитар­ну функцію. Тромбоцити мають високу метаболічну активність. У них виявлено амінокислоти, багато фосфорних сполук, різні ферменти (пептидаза, нуклеотидаза, кисла і лужна фосфатаза, каталаза та ін.). (див. кольор. вкл. мал. 17)

Тривалість перебування тромбоцитів у периферійній крові — 5 — 8 днів.

2. Лейкоцитарна формула — співвідношення різних видів лейко­цитів крові виражене у відсотках. Принцип підрахунку лейкоцитарної формули полягає в диференціації в забарвлених мазках крові 100 лейкоцитів, а в разі виявлення відхилень від норми — не менше 200 лейкоцитів з виведенням відсотка кожного виду лейкоцита.

Оскільки лейкоцитарна формула, як правило, підраховуєть­ся на 100 або 200 клітин, зрозуміло, що вона дає лише відносне уявлення про розподіл у крові різних видів лейкоцитів. Відносна кількість лейкоцитів — співвідношення різних видів лейкоцитів крові (табл. 1).

Таблиця 1.

Види лейкоцитів	% (відносна кількість)	Абсолютна кількість
Нейтрофіли:
паличкоядерні	1-6	0,04-0,3·10 ^9/л
сегментоядерні	47-72	2-5,5·10 ^9/л
Еозинофіли	0,5-5	0,02-0,3·10 ^9/л
Базофіли	0-1	0-0,065·10 ^9/л
Лімфоцити	19-37	1,2-3·10 ^9/л
Моноцити	3-11	0,09-0,6·10 ^9/л

Більш точне уявлення про розподіл у крові різних видів лей­коцитів можна отримати шляхом перерахунку лейкоцитарної формули на 1 л крові з урахуванням загальної кількості лейкоци­тів віл крові.

Абсолютна кількість лейкоцитів — кількість кож­ного виду лейкоцита віл крові. Наприклад, кількість лейкоци­тів віл крові — 6-10⁹/л; відносна кількість лімфоцитів — 30 % . Абсолютна кількість лімфоцитів (х) в 1 л крові становить:

6·109 /Л – 100%

х – 30%

Особливо важливо оцінювати абсолютну кількість окремих видів лейкоцитів у тому разі, коли в крові відбуваються зміни кількості лейкоцитів у вигляді лейкопенії або лейкоцитозу.

4. У лейкоцитарній формулі може виникнути зсув вліво або вправо. Зсув лейкоцитарної формули визначають на основі розрахунку індексу зсуву.

Індекс зсуву (ІЗ) – це відношення кількості несегментоядерних нейтрофілів до кількості сегментоядерних нейтрофілів, тобто співвідношення молодих і зрілих нейтрофілів. Розраховують його за формулою:

ІЗ =

Збільшення в крові вмісту молодих нейтрофілів і зменшення кількості зрілих – зсуву вліво, ІЗ > 0,06. Зменшення кількості паличкоядерних (аж до повної відсутності) і збільшення сегментоядерних – зсув вправо ІЗ < 0,06.

Зсув вліво спостерігається в разі запальних, гемолітичних процесів, алергічних реакцій, інфекційних захворювань, отруєнь, хронічного мієлолейкозу.

Важливим критерієм, що визначає тяжкість, наприклад, інфекційного процесу та прогноз захворювання є ступінь нейтрофільного зсуву вліво, який може бути лейкемоїдним, регенеративним, регенеративно-дегенеративним і дегенеративним.

Зсув вправо спостерігається набагато рідше, ніж зсув вліво, характеризується змененням ІЗ до 0,05 і нижче, наростанням кількості сегментоядерних нейтрофілів. Зсув вправо спостерігається в 20 % здорових людей. Поява зсуву вправо в разі інфекційних захворювань і запальних процесах вказує на збережену реактивність організму.

4. У нормі в 1 л крові дорослої людини міститься 4- 9·10⁹/л лейкоцитів. У новонародженого кількість лейкоцитів дорівнює 12·10⁹/л, до 5 років вона знижується до 10·10⁹/л, а з 10 років стає такою самою, як у дорослої людини. Кількість лейкоцитів у крові коливається впродовж дня, досягаючи максимуму у вечірні години.

Лейкоцитоз – збільшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові.

Лейкопенія – зменшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові.

Зміни кількості лейкоцитів мають значення тоді, коли вони значні й виявляються постійно.

В основі лейкоцитозу лежать різні механізми, пов’язані х продукцією, дозріванням і виходом лейкоцитів в кров’яному руслі. Усі механізми можуть комбінуватися або виявлятися окремо. Розрізняють перерозподільний, відносний і абсолютний лейкоцитоз.

5. Загальна кількість крові в організмі дорослої людини становить у середньому 6—8% або 1/13 маси тіла, тобто дорівнює 5—6 л, у дітей кількість крові більша: у новонароджених вона стано­вить в середньому 15% маси тіла, у дітей віком до 1 року — 11%.

У фізіологічних умовах не вся кров циркулює в кровоносних судинах, частина її міститься в депо: печінка, селезінка, кістко­вий мозок. Втрата 1/2—1/3 кількості крові може призвести до смерті.

Нормальні показники периферійної крові наведено у табл. 2.

В’язкість крові зумовлена наявністю в ній білків і еритроци­тів. Якщо в’язкість води прийняти за 1, то в’язкість плазми —

• 7—2,2, а крові — 5.

• Відносна густина крові людини залежить від кількості ери­троцитів, білкового складу плазми крові.

Таблиця 2

Показник	Нормальні показники
Гемоглобін	130-160 (ч) 115-135 (ж)
Еритроцити	4,0-5,1 (ч) 3,7-4,7 (ж)
Гематокрит	0,40-0,48 9 (ч) 0,36-042 (ж)
Колірний показник	0,85-1,05
Ретикулоцити	2-12
Середній вміст Нb в 1 ер-ті, пг	27-34
Осмотична стійкість еритроцитів	min:0,45-0,50% NaCl max:0,35-0,30% NaCl
Лейкоцити	4,0-8,8
Тромбоцити	180-320
ШОЕ	1-10 (ч) 2-15 (ж)
Лейкоцитарна формула:
Нейтрофіли паличкоядерні	1-6
Нейтрофіли сегментоядерні	47-72
Еозинофіли	0,5-5
Базофіли	0-1
Лімфоцити	19-37
Моноцити	3-11

Так, відносна густина крові дорослого — 1,050 — 1,064. Відносна густина плазми крові дорослого — 1,025 — 1,030. А відносна густина крові новонародженого — 1,060 — 1,080.

У чоловіків вона дещо більша (1,057), ніж у жінок (1,053), що пояснюється більшою кількістю еритроцитів у крові чоловіків.

Кількість еритроцитів у новонародженого — до 6-10¹²/л

Кількість еритроцитів у людей похилого віку — 4’10¹²/л і менше.

Кількість лейкоцитів у новонародженого — 12 — 15-10⁹/л

Кількість лейкоцитів у дітей до 5 років — до 10-10⁹/л, а з 10 років встановлюється на тому ж рівні, що і в дорослих.

Лейкоцитна формула в дітей інша ніж у дорослих.

У новонароджених різко збільшена кількість лімфоцитів, а кіль­кість нейтрофілів зменшена. Перевага лімфоцитів (до 65 %) над нейтрофілами в лейкоформулі зберігається до 4 — 5 років. З ві­ком, до 14 — 16 років, ці коливання згладжуються і в крові дорос­лих переважають нейтрофіли .

Тема 3. «Патологічні зміни складу крові»

Актуальність теми:

При багатьох патологічних станах, що відбуваються в організмі, спостерігаються кількісні та якісні зміни в лейкоцитах. Ці зміни супроводжуються змінами лейкоформули та морфологічними змінами в лейкоцитах. Своєчасна та повноцінна лабораторна діагностика дозволяє вчасно почати лікування і запобігти патологічним змінам, що виникають в організмі при усугубленні процесу.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про лейкоцитарну формулу та зміни її при патології, лейкемоїдні реакції та дегенеративні зміни лейкоцитів. Підрахунок кількості різних видів лейкоцитів, виявлення молодих та не зрілих форм дає змогу лаборанту першому підтвердити діагноз та вибрати правильний механізм лікування патологічного процесу.

Виховна: почуття відповідальності за виконану роботу, гордість до своєї професії, дотримання правил медичної етики та деонтології.

Студент повинен :

Знати:

• Показники лейкоформули в нормі і зміни їх при патології

• Правила мікроскопування мазків крові

• Морфологічні ознаки клітин крові

• Лейкемоїдні реакції

• Дегенеративні зміни лейкоцитів

Вміти:

• Підраховувати лейкоформулу при лейкемоїдних реакціях

• Розрізняти вид лейкемоїдної реакції

• Розрізняти в мазку клітини крові в нормі та їх морфологічні зміни

• Підраховувати лейкоформулу при дегенеративних змінах лейкоцитів

ПЛАН

1. Лейкоцитарна формула при патології: збільшення та зменшення

окремих видів лейкоцитів. Діагностичне значення.

2. Лейкемоїдні реакції.

3. Дегенеративні зміни лейкоцитів. Діагностичне зна­чення.

4. Аномалія лейкоцитів Пельгера.

1. При різних патологічних станах дуже часто виявляється збільшення та зменшення окремих видів лейкоцитів. Так, збіль­шення позначається як нейтрофільоз (нейтрофілія), еозинофілія, базофілія, лімфоцитоз, моноцитоз; зменшення — нейтропенія, еозонопенія, лімфоцитопенія, моноцитопенія.

Зменшення або збільшення кількості окремих видів лейкоци­тів може бути відносним або абсолютним.

Не завжди процентне збільшення (зменшення) відповідає дій­сному збільшенню (зменшенню) їх кількості.

Наприклад: кількість лейкоцитів в 1л крові — 4-10⁹/л, від­носна кількість лімфоцитів підвищена до 50 %. Абсолютна кіль­кість лімфоцитів (х) в 1л крові становить:

4·10⁹/л-100% х=

х- 50%

Відносна кількість лімфоцитів (50 %) — підвищена

Абсолютна кількість лімфоцитів (2-10⁹/л) — у межах норми.

Тобто, у цьому разі можна говорити про відносний лімфоци­тоз.

Якщо підвищена (знижена) відносна кількість окремих видів лейкоцитів, а абсолютна кількість в нормі, то це відносне підви­щення (зниження) окремих видів лейкоцитів.

Якщо ж разом з відносним збільшенням (зменшенням) окре­мих видів лейкоцитів спостерігається й абсолютне збільшення (зменшення) їхньої кількості, говоримо про абсолютне збільшен­ня (зменшення) окремих видів лейкоцитів.

Аналіз лейкограми (лейкоцитарної формули) — важливий додатковий метод клінічних досліджень.

Нейтрофільоз — збільшення кількості нейтрофілів. Пере­важно нейтрофільоз є абсолютним, оскільки пов’язаний зі збіль­шенням загальної кількості лейкоцитів (лейкоцитозом). Абсо­лютний нейтрофільоз частіше характерний для інфекційних або гнійнозапальних процесів.

Незначний нейтрофільоз і лейкоцитоз з незначним зсувом вліво вказує на легку форму перебігу інфекційного або гнійно- запального процесу.

Значний нейтрофільоз з гіперлейкоцитозом і значним зсувом і вліво (до мієлоцитів і метамієлоцитів) спостерігається у разі тяжчого перебігу інфекційного процесу (сепсис, перитоніт) за умови збереження на достатньо високому рівні опірності організ­му.

Значний нейтрофільоз з незначним лейкоцитозом свідчить про тяжкий перебіг інфекції та ослаблену опірність організму.

А значний нейтрофільоз при лейкопенії — показник тяжкого перебігу інфекції та зниженного імунітету.

Важливим критерієм, що визначає тяжкість інфекції та про­гноз захворювання, є якість нейтрофільного зсуву лейкограми.

Виражений зсув вліво (аж до мієлоцитів) спостерігається у разі тяжкого перебігу інфекційних або гнійно-септичних захво­рювань.

Зсув лейкограми вправо при інфекційних і запальних проце­сах, як правило, вказує на сприятливий перебіг захворювання.

Причиною нейтрофільозу можуть бути:

* Гострі інфекції, локальні та генералізовані, особливо коко­ві, а також спричинені певними бактеріями, грибами, спірохета­ми, паразитами.

* Інші запальні процеси, пошкодження тканин внаслідок опіків і після операцій; інфаркт міокарду, подагра, колагенози, реакції гіперчутливості тощо.

* Інтоксикація: а) метаболічна, у тому числі уремія, діа­бетичний ацидоз, еклампсія; б) отруєння хімікатами, свинцем, отрутою комах, чужорідним білком та лікарськими засобами.

* Гострі кровотечі: зовнішні, внутрішні.

* Злоякісні новоутворення.

* Гемобластози: хронічний мієлолейкоз, еритремія, міелофіброз; лімфогранулематоз, лімфосаркома.

* Фізіологічний нейтрофільоз: після інтенсивних фізичних навантажень, у новонароджених.

Нейтропенія — зменшення кількості нейтрофілів, ознака пригнічення функції кісткового мозку. Причинами нейтропенії можуть бути:

1. Інфекції:

а) бактеріальні: тифи, паратифи, рідше — бруцельоз, рідко туляремія;

б) вірусні: грип, гепатит, кір, вітряна віспа, СПІД, краснуха;

в) рикетсіальні: везикулярний рикетсіоз, висипний тиф, ли­хоманка скелястих гір;

г) протозойні: малярія, кала-азар, кліщовий поворотний тиф.

2. Хронічні інфекції.

3. Інтоксикація медичними препаратами (антибіотики, сульфаніламіди, цитостатики), агранулоцитоз.

4. Дія фізичних і хімічних агентів (іонізаційна радіація, бен­зин, нітросполуки, уретан тощо) спричинює органічне ураження (аплазію) кісткового мозку — гіпо- та апластичні стани.

5. Кахексія та ослаблений стан організму (алкоголізм та

ін.)

6. Відносна нейтропенія характерна для хронічного лімфолейкозу.

Еозинофілія — збільшення кількості еозинофілів.

Причинами еозинофілії можуть бути:

1. Алергічні захворювання: бронхіальна астма, кропив’янка, ангіоневротичний набряк, сінна лихоманка, алергія, пов’язана з підвищеною чутливістю до харчових продуктів, лікарських засо­бів тощо.

2. Шкірні захворювання, особливо пухирчастий і шкірний лишай.

3. Паразитарні інвазії, особливо тканинні паразити (трихі­нельоз, ехінококоз, шистозомоз), рідше — кишкові паразити.

4. Синдром Лєффлера.

5. Легенева інфільтрація з еозинофілією (“РІЕ синдром”).

6. Тропічна еозинофілія.

7. Деякі інфекції, наприклад, скарлатина.

8. Деякі захворювання системи крові: хронічний мієлолей­коз, еритремія, лімфогранулематоз, стан після спленектомії.

9. Пухлинні захворювання всіх типів, особливо в разі мета­стазування та некрозу пухлини.

10. Опромінення.

11. Змішана патологія: ревматоїдний артрит, саркоїдоз, де­які отруєння.

12. Спадкові аномалії: ідіопатична еозинофілія.

Незначна еозинофілія може спостерігатися під час одужання

після інфекційних і запальних процесів.

Еозинопенія — зменшення кількості еозинофілів аж до їх по­вного зникнення з крові. Характерна для більшості інфекційних захворювань, винятки: скарлатина, черевний тиф.

Якщо еозинопенія спостерігається на тлі нейтрофільної ре­акції (лейкоцитоз і зсув вліво), то це відповідає прогресуванню інфекційного процесу, але не є несприятливою прогностичною ознакою. Еозинопенія з одночасною лейкопенією при інфекцій­них захворюваннях вважається несприятливою ознакою.

Базофілія — збільшення кількості базофілів у крові. Причи­нами базофілії можуть бути:

1. Захворювання системи крові: хронічний мієлолейкоз, ери­тремія, лімфогранулематоз, після спленектомії.

2. Шкірні захворювання, виразковий коліт, вітряна віспа, хронічний синусит.

3. Овуляції, вагітність, стан стресу.

4. Уведення чужорідного білка.

Лімфоцитоз — збільшення кількості лімфоцитів у крові.

Варто знати, що в дітей раннього віку спостерігається фізіоло­гічний лімфоцитоз.

Відносний лімфоцитоз (на тлі лейкопенії) характерний для інфекцій, що супроводжуються нейтропенією: черевний тиф, лейшманіоз, бруцельоз, малярія, вірусний гепатит, грип, туляре­мія, а також для апластичної анемії.

Абсолютний лімфоцитоз (на тлі лейкоцитозу) спостерігаєть­ся при деяких запальних і інфекційних захворюваннях у дітей: кір, краснуха, вітряна віспа, кашлюк, а також при хронічному лімфолейкозі.

Лімфоцитопенія — зменшення кількості лімфоцитів у крові.

Частіше лімфоцитопенія є відносною (на тлі нейтрофільозу та лейкоцитозу), тобто спостерігається при всіх тих станах, коли в лейкоформулі збільшується кількість нейтрофілів: гострі інфек­ції, пневмонія, гострий туберкульоз, серцева недостаність, пух­лини, колагенози, уремія тощо.

Абсолютна лімфоцитопенія спостерігається при хронічних захворюваннях печінки, особливо цирозі печінки, променевій хворобі, лімфогранулематозі.

Моноцитоз — збільшення кількості моноцитів у крові. Причини моноцитозу можуть бути такі:

1. Хронічні інфекції: туберкульоз, затяжний септичний ендокардит, бруцельоз, сифіліс, сепсис, кашлюк, скарлатина.

2. Захворювання, спричинені найпростішими, рикетсіями: малярія, висипний тиф, трипаносомоз, лейшманіоз.

3. Злоякісні пухлини: рак яєчка, шлунка, молочної залози, меланома.

4. Захворювання системи крові: інфекційний мононуклеоз, аграгулоцитоз при одужанні, хронічний моноцитарний лейкоз, лімфогранулематоз.

5. Системні васкуліти: системний червоний вовчак, ревма­тоїдний артрит.

6. Гранулематозні захворювання: саркоїдоз, неспецифічний виразковий коліт.

Моноцитопенія — зменшення кількості моноцитів у крові, свідчить про недостатні захисні властивості організму. Спостерігається при септичних захворюваннях, тяжких формах черевно­го тифу, при апластичній анемії.

2. Лейкемоїдні реакції — це клініко-гематологічний синдром, що характеризується особливими змінами периферійної крові та органів кровотворення, які нагадують лейкози, але завжди мають реактивний (тимчасовий) характер і ніколи не переходять (транс­формуються) у ту пухлину, яку вони імітують (табл. 3).

В основі класифікації лейкемоїдних реакцій лежать гемато­логічні ознаки.

Й.А. Касірський поділив (1970 р.) усі лейкемоїдні реакції на дві основні групи:

1. лейкемоїдні реакції мієлоїдного типу;

2. лейкемоїдні реакції лімфатичного та моноцитарного ти­пів.

Лейкемоїдна (що нагадує лейкози) картина крові може спостерігатися у разі таких патологічних станів:

1. інфекційні хвороби:

* лейкемоїдні реакції мієлоїдного типу, коли картина кро­ві може імітувати хронічний мієлоцитарний або гострий міелобластний лейкоз, спостерігається при таких інфекціях як пнев­монія, менінгіт, дифтерія, туберкульоз;

* лейкемоїдна реакція лімфатичного типу, коли картина крові нагадує хронічний лімфолейкоз, може зустрічатися при та­ких інфекціях як кашлюк, вітряна віспа, інфекційний монону­клеоз, туберкульоз;

*лейкемоїдна реакція моноцитарного типу, коли картина крові нагадує хронічний моноцитарний лейкоз, може спостеріга­тися у разі таких інфекцій як туберкульоз, ревматизм, хронічний пієлонефрит;

2. інтоксикації: еклампсія, тяжкі опіки та отруєння ртуттю;

3. пухлини, особливо такі що дають метастази в кістковий мо­зок, мієлофіброз, лімфогранулематоз;

4. гострі кровотечі, гострий гемоліз.

Лейкемоїдна картина крові, що нагадує лейкоз, характеризу­ється такими змінами:

· значний лейкоцитоз

· значний зсув лейкограми вліво

Таблиця 3

Лейкемоїдні реакції	Лейкози
Клініко-гематологічний синдром	Захворювання системи крові
Функціональний стан крово­творного апарату	В основі лежить пухлинопроліферативний процес в органах кровотворен­ня
Кістковий мозок подразнений	Кістковий мозок уражений
Мають тимчасовий характер	Мають постійний характер
Лейкоцитоз сягає менших цифр і характеризується по­мірним пропорційним зсувом вліво	Лейкоцитоз сягає високих цифр (до 500 — 600-10^9/л) і характеризується значним непропорційним зсувом вліво

3. При різних патологічних станах в лейкоцитах з’являються денегеративні зміни, які можна виявити як у цитоплазмі, так і в ядрі.

Токсична зернистість нейтрофільних гранулоцитів (ТЗН) —

синього кольору (базофільна), різного розміру, може траплятися в поодиноких нейтрофілах, але дуже часто — в усіх нейтрофілах (залежно від тяжкості патологічного процесу).

Підраховують кількість нейтрофілів з ТЗН у відсотках (на 100 нейтрофільних гранулоцитів).

Велике значення має виявлення ТЗН для діагностики гостро­го живота (наприклад, гангренозного апендициту, для якого ха­рактерна невисока температура тіла й нерідко за відсутності лей­коцитозу) та різних гнійних процесів. ТЗН може з’являтися рані­ше, ніж ядерний зсув.

Наростання ТЗН при гнійно-септичних захворюваннях вка­зує на прогресування патологічного процесу. ТЗН виникає у ве­ликій кількості під час розсмоктування запального інфільтрату, розпаду пухлин після променевої терапії. Але за таких захворю­ваннях, як енцефаліт і тиф, ТЗН відсутня.

Вакуолізація цитоплазми трапляється рідше, ніж ТЗН, але має не менш важливе діагностичне значення, вказуючи на тяж­кість захворювання або виражену інтоксикацію. Найбільш ха­рактерна вакуолізація для тяжких форм сепсису, абсцесу та го­строї дистрофії печінки.

Вакуолізація ядер нейтрофілів (безбарвні плями в ядрі) — явище дуже рідкісне, трапляється при захворюваннях органів кровотворення.

Тільця Князькова—Деле виявляються в цитоплазмі нейтро­фільних гранулоцитів у вигляді досить крупних світло-голубих грудочок різної форми при запальних та інфекційних захворю­ваннях, коли ТЗН ще слабо виражена або зовсім відсутня.

Анізоцитоз лейкоцитів — різний розмір лейкоцитів (часті­ше нейтрофілів) є однією з характерних ознак тяжкого токсикозу у разі септичних захворювань, туберкульозу, тяжких анемій.

Гіперсегментація ядер нейтрофілів — кількість сегментів в ядрі нейтрофільних гранулоцитів 7 і більше (норма 2 — 5). Зу­стрічається при В₁₂ фолієво-дефіцитній анемії, інфекційних лім- фоцитозах у дітей, лейкозах та інших захворюваннях.

До дегенеративних змін лейкоцитів належать: хроматино- ліз (хроматин ядра розмитий), цитоліз (частина клітин зруйно­вана), нуклеорексис (розрив ядер на частини), пікноз і фрагмен­тація ядра.

4. Уперше ця спадкова аномалія лейкоцитів була описана голландським гематологом Пельгером у 1830 р. Нині зустрічається досить часто. Вивчення носіїв цієї аномалії виявляє успадкуван­ня за домінантним типом від одного з батьків (гетерозиготи). У разі гетерозиготного успадкування аномалія передається з поко­ління в покоління та виявляється у 50 % членів сім’ї.

Особливістю пельгеровських лейкоцитів є форма ядра. Біль­шість нейтрофільних гранулоцитів мають несегментоване ядро у вигляді еліпса, боба або нирки. Паличкоподібні ядра коротші й товщі ніж ядра звичайних нейтрофільних гранулоцитів. Інші ядра мають перетяжку, що окреслюється, формою нагадує гім­настичну гирю або арахіс.

Спостерігаються перехідні форми ядер від односегментних до двосегментних (у вигляді пенсне); ядра з трьома сегментами трапляються рідко. Як дво- так і трисегментні форми вирізняються короткими перемичками та грудкуватою структурою ядра. Нейтрофільні гранулоцити з великою кількіс­тю сегментів у разі пельгеровської аномалії відсутні.

Принципово важливим є визнання круглоядерних пельгеров­ських нейтрофільних гранулоцитів зрілими клітинами. Особли­вість їх розвитку полягає у відсутності ядерного поліморфізму, тобто ядро їх за стуктурою хроматину старе, а за формою — юне. За фізіологічними властивостями пельгеровські лейкоцити не відрізняються від звичайних.

Для того, щоб не допустити помилкового трактування аналі­зу, лаборант зобов’язаний дати висновок про те, що описана кар­тина крові характерна для пельгеровської аномалії лейкоцитів.

Існує також набута форма гіпосегментації ядер гранулоцитів

пельгероїд. Спостерігається вона під час різних, особливо киш­кових, захворювань і зникає після одужання.

Тема 4. «Еритроцитопоез»

Актуальність теми:

Еритроцити складають основну масу формених елементів крові

Найважливіша функція еритроцитів - перенос кисню з органів дихання в тканини організму

Переносить кисень гемоглобін – пігмент, що складається з заліза і білка. Крім того він відіграє роль “буфера” в регуляції кислотно-основної рівноваги крові.

Еритроцити приймають участь в процесі зсідання крові

Мають здатність зв’язувати токсини і переносити на собі антитіла.

Знання еритропоезу та морфології еритроцитів в нормі і при патології дає змогу поставити діагноз гематологічних та інших хвороб людського організму.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про еритропоез - основу дихання людського організму.

Виховна: почуття відповідальності за виконану роботу, гордість до своєї професії, дотримання правил медичної етики та деонтології

Студент повинен :

Знати:

• Морфологію еритроцитарного ростка

• Функції еритроцитів

• Зміни морфології еритроцитів

Вміти:

• Розрізняти клітини еритроцитарного ростка

• Розрізняти морфологічні зміни еритроцитів

ПЛАН

1. Еритроцитопоез

2. Функції еритроцитів

3. Зміни морфології еритроцитів

1. До клітин еритроцитного ряду належать еритробласт (IV клас), пронормоцит, нормоцити й ретикулоцит (клас V), еритро­цит (клас VI).

Еритробласт — родоначальник еритроцитного ряду розмі­ром 20 — 25 мкм, круглої форми. Ядро ніжної структури, займає більшу частину клітини, геометрично правильної круглої форми, світло-фіолетового кольору, містить 1 — 4 ядерця. Цитоплазма забарвлена в інтенсивно синій колір. Навколо ядра є зона просвіт­лення (перинуклеарна зона), іноді з рожевим відтінком. (див. кольор. вкл. мал. 26)

Пронормоцит — крупна клітина розміром 12 — 18 мкм. Ядро кругле, займає більшу частину клітини, має грубішу струк­туру, ніж у еритробласта, ядерця відсутні. Цитоплазма забарвле­на в інтенсивно синій колір, перинуклеарна зона відсутня. (див. кольор. вкл. мал. 27)

Нормоцит — клітина розмірами 8 — 12 мкм. Залежно від ступеня насиченості гемоглобіном нормоцити поділяють на базо- фільні, поліхроматофільні та оксифільні. (див. кольор. вкл. мал. 28-30)

Накопичення гемоглобіну в цитолазмі нормоцитів відбуваєть­ся паралельно зі змінами в ядрі, в якому спостерігаються процеси конденсації ядерного хроматину. У результаті чого хроматинова

сітка стає більш грубою, ядро набуває характерної радіальної (ко­лесоподібної) структури (поліхроматофільний нормоцит), потім хроматин ядра ущільнюється, ядро втрачає свою типову будову, стає грубо пікнотичним (оксифільний нормоцит). Шляхом ви­штовхування клітина втрачає ядро і перетворюється на еритро­цит.

Залежно від ступеня гемоглобінізації змінюється колір цито­плазми: цитоплазма базофільного нормоцита синя, поліхромато- фільного — сіро-голуба, оксифільного — рожева.

Нормоцит дозріває в еритроцит через стадію ретикулоцита (молода форма еритроцита), який зберігає залишки базофільної субстанції, яку можна виявити за допомогою спеціального (су- правітального) фарбування.

Ретикулоцит — клітина розміром 9 — 11 мкм. При супра- вітальному (зажиттєвому) фарбуванні колір клітини жовтувато- зеленкуватий, цитоплазма містить нитчасто-сітчасту субстанцію (ретикулум) синього кольору. Ретикулум може мати вигляд гус­тої сітки, окремих ниток або зерен. (див. кольор. вкл. мал. 31)

Еритроцит — зріла клітина еритроцитного ряду, складає основну масу формених елементів крові. Розміри 7 — 8 мкм, без’ядерна клітина рожево-червоного кольору (оксифільна). Ери­троцит має форму двояковвігнутого диску, що зумовлює нерівно­мірність забарвлення клітини — більш інтенсивне по периферії, а в центрі — зона просвітлення. Оксифільне забарвлення еритро­цита зумовлене гемоглобіном, тому за інтенсивністю забарвлення клітини роблять висновок про вміст гемоглобіну в еритроциті. (див. кольор. вкл. мал. 32)

2. Функції еритроцитів:

1.Дихальна (перенос кисню та вуглекислого газу)

2.Регуляція кислотно-основної рівноваги крові

3.Транспортна (доставка живильних речовин – амінокислот, ліпідів)

4.Захисна (зв’язування токсинів та перенос антитіл)

3. Пойкілоцитоз - наявність клітин різної форми(див. кольор. вкл. мал. 33-38)

а)овалоцити

б)мішенеподібні еритроцити

в) серповидні еритроцити

г) аконтоцити

Анізохромія – зміна забарвлення еритроцитів (див. кольор. вкл. мал. 40-42)

а) гіпохромія- слабке забарвлення еритроцитів

б) гіперхромія - інтенсивне забарвлення еритроцитів; еритроцити без центрального просвітлення.

Включення: (рис.)

- тільця Жолі ( залишки ядерної речовини )

- тільця Кебота (залишки ядерних оболонок )

- тільця Еріха-Гейтце (включення в центрі еритроцита; при отруєнні пірідоном, нітробензолом)

- крапчастість Шюффнера – при триденній малярії

- плямистість Мауера - при тропічній малярії

Тема 5: « Тромбоцитопоез»

Актуальність теми:

Тромбоцити являються осколками цитоплазми мегакаріоцитів. Розміщуються в судинному руслі здовж стінок судин, в малорухливому шарі плазми, багатому на фібриноген. Вони здатні до агрегації та адгезії, склеюються і утворюють первинну тромбоцитарну пробку, що спиняє кровотечу. Отже, тромбоцити завдяки своїм ферментам, підтримують спазм судинної стінки і приймають участь в процесі зсідання крові.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про дозрівання найменших клітин крові – тромбоцитів, котрі забезпечують такі важливі механізми зсідання крові і припинення кровотечі в організмі людини.

Виховна використовуючи знання тромбоцитопоезу, лаборант створить основу правильності виконання проб на перевірку зсідальних механізмів крові, підрахунку кількості клітин в периферійній крові.

Студент повинен :

Знати:

• функції тромбоцитів

• тромбоцитопоез

• характеристику клітин мегакаріоцитарного ряду

• методи визначення кількості тромбоцитів

Вміти:

• проводити забір крові та визначати кількість тромбоцитів в камері Горяєва

• виготовляти мазок та підраховувати кількість тромбоцитів за Фоніо

• інтерпретувати дані дослідження

ПЛАН

1. Тромбоцитопоез.

2. Функції тромбоцитів.

3. Тромбоцитопенія.

4. Тромбоцитопатія.

1. Стволова кровотворна клітина 1 класу ділиться і утворюється частково детермінована поліпотентна клітина попередник міелопоезу – 2 клас. З цієї клітини під дією тромбопоетину, утворюється уніпотентна тромбопоетин-чуттєва клітина – 3 клас – з якої і починається тромбоцитопоез.

Мегакаріобласт – діаметр 20-25 мкм, ядро округле, з ніжною структурою, червоно-фіолетового кольору. Має ядерця. Цитоплазма інтенсивно базофільна, невелика, є зона просвітління.

Про мегакаріоцит – більший ніж мегакаріобласт, неправильної форми. Ядро грубе без ядерець. Цитоплазма базофільна, займає більшу частину клітини. Зернистість відсутня.

Мегакаріоцит – гігантська клітина, діаметр 60-120 мкм. Ядро грубе, набуває різних, дивних деколи, форм. Цитоплазма великих розмірів, має зернистість рожево-фіолетового кольору. Від цитоплазми мегакаріоцита відшаровуються тромбоцити – кров’яні пластинки – зрілі елементи крові. Мають округлу або овальну форму, 1,5-3 мкм. Периферична частина гіаломір – світло-базофільна, в центральній – грануломірі – є мілкі гранули, вона рожево-фіолетового кольору.

Про мегакаріоцит – це клітина 1 ступеню зрілості, мегакаріоцит – 2 ступеню, пластинковий мегакаріоцит – клітина 3 ступеню зрілості.

В нормі в крові 180-320 • 109 л тромбоцитів. Живуть вони 3-5 діб.

Морфологічно розрізняють нормальні – зрілі форми, діаметром 2-4 мкм, з зернистістю в центрі, юні – з малою зернистістю, дегенеративні (вакуолізовані) форми різної величини.

В нормі тромбограма виглядає так:

- зрілі – 92-96%,

- юні – 2-4%,

- старі – 2-4%.

2. В організмі людини тромбоцити відіграють важливу роль. Центральна частина грануломір – виробляє ретрактозим, котрий сприяє ретракції згустка фібрину. Периферична частина – гіаломір – тромбокіназу виділяє та інші ферменти та фактори, що приймають участь в утворення активного тромбопластину крові, прискорюють процес перетворення протромбіну в тромбін, фібриногену в фібрін і регулюють процес фібринолізу.

Тромбоцити приймають участь в утворенні первинного тромба і обумовлюють звуження кровоносних судин при травмі. Крім того вони є переносниками антитіл.

3. Тромбоцитопенія – зменшення кількості тромбоцитів, виникає при посиленому розпаді кров’яних пластинок, підвищеному їх використанні та недостатньому утворенні.

Крім того можливі генетичні зміни – дефекти в побудові мембран, зниження їх ферментативної активності, недостатнє вироблення тромбопоетину – речовини, що стимулює утворення тромбоцитів.

При набутих тромбоцитопеніях пригнічується тромбоцитопоез в кістковому мозку (апластичні стани).

Підвищене використання спостерігається при тромбозах.

Причиною розпаду тромбоцитів може бути механічне їх пошкодження штучним клапаном серця, при дії на них антитромбоцитарних антитіл імунні тромбоцитопенії). При цьому кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку підвищена, а подовженість життя вкорочена – декілька годин замість 7-10 днів.

При лабораторному дослідженні виявляється подовження часу кровотечі, порушується рефракція кров’яного згустка. Але зсідання крові залишається нормальним.

4. Тромбоцитопатія – порушення гемостазу (зупинка кровотечі) через якісні зміни в тромбоцитах. Кількість тромбоцитів при цьому нормальна або трохи знижена має місце порушення адгезивної та агрегаційної здатності, знижується активність фактора 3 в системі зсідання крові.

Основною лабораторною ознакою цих станів є подовження часу кровотечі.

Тема 6: «Анемії»

Актуальність теми:

Анемія – це зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові. При цьому порушуються процеси окислення в організмі і розвивається гіпоксія, кисневе голодання тканин.

Своєчасна та повноцінна лабораторна діагностика дозволяє вчасно почати лікування і запобігти патологічним змінам, що виникають в організмі при усугубленні процесу.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про анемії, як наслідки дії патологічних чинників на організм, а саме на еритропоез.

Виховна: лаборант виявляє перші ознаки анемізації організму, що дає змогу на ранніх етапах хвороби розпочати лікування.

ПЛАН.

1. Коротка характеристика анемії як хвороби.

2. Класифікація анемій.

3. Причини виникнення анемій.

4. Картина крові при різних видах анемій.

1. Анемії – це хвороби системи крові, при яких спостерігається зниження вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів чи хоча б одного з цих показників в одиниці об’єму крові.

2. В основі класифікації анемій лежить патогенетична ознака з участю етіологічних факторів:

1. Анемії через кровотечу:

• гостра постгеморагічна анемія,

• хронічна постгеморагічна анемія.

2. Анемії через порушення кровотворення:

• залізодефіцитна анемія,

• В12 – (фолієво) – дефіцитна анемія,

• апластична.

3. Анемії через посилений розпад еритроцитів:

а) набуті:

• імунні,

• ізоімунні,

• гетероімунні,

• через механічне ураження еритроцитів;

б) спадкові:

• через порушення мембрани еритроцитів,

• через зменшення активності ферментів еритроцитів,

• порушення синтезу або структури глобіну – гемоглобінопатії.

3. Причинами анемій є:

1. травми та поранення, що супроводжуються кровотечами;

2. процеси, пов’язані з порушенням всмоктування заліза, порушенням його надходження в організм;

3. отруєння гемолітичними ядами, процеси, що супроводжуються загальною інтоксикацією організму (опіки, септичні стани, приступи малярії), резус-несумісність матері та плоду.

4. іонізуюча радіація,

5. неясної етіології анемії.

4. Гостра постгеморагічна анемія

Гостра постгеморагічна анемія – це анемія, що виникає внаслідок зовнішньої чи внутрішньої кровотечі і характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в системі кровообігу. Мінімальна кровотеча при якій виникають її клінічні прояви становить 500-700 мл

Клініка:

Клінічна картина складається із синдромів гострої судинної недостатності:

• блідість, загострення рис обличчя, холодний піт, запаморочення, нудота, блювання, втрата свідомості, корчі;

• пульс ниткоподібний, прискорений, АТ знижений.

Для діагностики гострої постгеморагічної анемії потрібно врахувати її фазу, особливо під час прихованої кровотечі.

Фази постгеморагічної анемії:

1. Рефлекторна судинна фаза компенсації (виникає в перші години після кровотечі). Показники Нb та еритроцитів не змінюються. Це пояснюється згущенням крові, так як зменшення її об’єму при крововтраті пояснюється втратою плазми.

Тяжкість стану хворого залежить не тільки від величини, а й від швидкості крововтрати, локалізації кровотечі. При втраті за короткий час ¼ об’єму циркулюючої крові виникає шок, втрата ½ об’єму крові несумісна з життям. Втрата 75% ОЦК упродовж кількох діб може закінчитися для хворого сприятливо.

2. Гідремічна фаза компенсації (виникає через 2 -3 дні). Кров’яне русло поповнюється тканинною рідиною, внаслідок Нb та еритроцити поступово знижується. Колірний показник залишається в межах норми (нормохромна анемія).

3. Кістковомозкова фаза компенсації (виникає на 4-5 день). Проходить відновлення клітинного складу периферичної крові: ретикулоцитоз, незначний анізоцитоз та пойкілоцитоз, одиничні нормоцити, лейкоцитоз із зсувом лейкоформули вліво до метамієлоцитів.

Хронічна постгеморагічна анемія

Розвивається в результаті частих невеликих крововтрат (кровоточивість ясен, значні менструації, виразки шлунка, геморой). Характеризується втратою заліза і стає залізодефіцитною.

Залізодефіцитна анемія (див. кольор. вкл. мал. 43)

Депо заліза в організмі людини:

• гемосидерин

• ферити

• трансфери

• еритроцити 85%

Причини залізодефіцитної анемії:

• недостатнє засвоєння Fe після резекції шлунку тонкого кишківника при ентеритах

• Недостатність поступлення Fe в організмі при поганому харчуванні

• підвищення втрати Fe при постгеморагічних анеміях

• посилене використання в період вагітності та лактації

Клінічні прояви:

• зумовлені недостатнім забезпеченням тканин киснем (слабкість, запаморочення, серцебиття, задишка, непритомність);

• сухість і стоншення шкіри, порушення цілісності епідермісу (у кутках рота з’являються виразки, заїди);

• атрофія сосочків язика (він стає червоним, згладженим, у тяжких випадках – з ділянками почервоніння неправильної форми (географічний язик);

• посилене випадіння волосся;

• ламкість, розшарування, поперечна посмугованість нігтів. Нігті стають плоскими, а деколи ложкоподібної форми;

• спотворення смаку (потяг до незвичних продуктів – глина, земля (геофагія), накрохмаленої білизни (амілофагія), льоду(пагофагія);

• спотворення нюху (потяг до запахів нафталіну, бензину, ацетону, друкарської фарби);

• блідість шкіри з алебастровим чи зеленуватим відтінком;

• синюватість склер (симптом блакитних склер).

Ступінь тяжкості залізодефіцитної анемії оцінюють за показником Hb:

• легкий – Hb 110-90 г/л;

• середньої тяжкості – Hb 89-70 г/л;

• тяжкий - Hb – менше ніж 70 г/л;

• надтяжкий – Hb - менше ніж 50 г/л

Картина крові:

1. Різке зниження еритроцитів (1,5-2,0 х 10¹²/л) та Hb (від 20-30 до 110 г/л).

2. КП 0,4-0,7 (гіпохромна анемія).

3. Анізоцитоз.

4. Пойкілоцитоз.

5. Гіпохромія еритроцитів.

6. Нормоцити (важка стадія).

7. Ретикулоцити в нормі або підвищені.

8. Лейкоцити в нормі, іноді лейкопенія

9. Тромбоцити підвищені (деколи).

10. ШОЕ незначно збільшене.

В₁₂ - дефіцитна (перніціозна) анемія – патологічний симптомокомплекс, при якому внаслідок дефіциту вітаміну В₁₂ порушується синтез ДНК, внаслідок чого розвивається мегалобластичний (ембріональний) тип кровотворення. При цьому в кістковому мозку виявляються великі молоді клітини червоного ряду – мегалобласти, а в периферійній крові – макро- і мегалоцити. Вони значно перевищують за розмірами нормальні еритроцити, схильні до гемолізу, нездатні повноцінно виконувати основну функцію еритроцитів – доставку кисню до тканин. (див. кольор. вкл. мал. 44)

Клінічні прояви:

Клінічні вияви недуги виникають непомітно і поступово наростають:

• уражується кровотворна тканина, травна та нервова системи;

• спотворюється апетит, з’являються відраза до м’яса, диспептичні розлади (погіршення апетиту, проноси, закрепи);

• легка жовтяниця шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці);

• згладженість сосочків язика (лакований червоний язик);

• гепато- і спленомегалія;

• оніміння, біль у кінцівках, відчуття повзання мурашок;

• іноді психічні розлади (депресія, порушення пам’яті);

• слабкість, запаморочення, зниження працездатності.

Причини виникнення:

1. Порушення всмоктування вітаміну В₁₂ .

2. Відсутність гастромукопротеїну (атрофія слизової оболонки шлунка, рак шлунка).

3. Підвищене використання вітаміну В₁₂

Картина крові:

1. Зниження Нb (до 20 г/л) та еритроцитів (до 1 Т/л)

2. КП 1,4-1,8 (еритр.падають швидше ніж Hb) гіперхромія.

3. Наявність мегалоцитів.

4. Анізоцитоз.

5. Макроцитоз.

6. Анізохромія.

7. Промегалоцити і мегалобласти.

8. Різкий пойкілоцитоз.

9. Включення в еритроцитах: тільця Жолі, кільця Кебота.

10. Лейкопенія, нейтропенія.

11. Відносний лімфоцитоз.

12. Анеозинопенія.

13. Зсув лейкограми вліво до мієлоцитів.

14. Тромбоцити понижені.

15. ШОЕ підвищене.

Отже, зміни в крові характеризуються ураженням усіх трьох ростків кровотворення.

Апластична анемія – виникає в результаті порушення кровотворення, характеризується зменшенням кількості кровотворних елементів в кістковому мозку і різкою панцитопенією (зменшення всіх ростків кровотворення) в периферичній крові.

Причини виникнення:

1. Іонізуюча радіація.

2. Прийом алергенів, ліків.

3. Хронічні захворювання.

4. Вірусні захворювання.

5. Дія ядів, токсинів.

6. Невияснена причина.

Картина крові:

1. Різке і рівномірне зменшення кількості еритроцитів (до 1,0х10¹²/л) і гемоглобіну (20 -30 г/л і нижче).

2. КП норма (нормохромна анемія).

3. Лейкопенія (1,0 х 10⁹ /л).

4. Абсолютна нейтропенія, еозинопенія, відносний лімфоцитоз.

5. Тромбоцитопенія.

6. Анізоцитоз, пойкілоцитоз.

7. ШОЕ підвищене (30-50 мм/год).

Отже, зменшуються всі ростки кровотворення: еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів.

Гемолітичні анемії – велика група захворювань, характерною ознакою яких є зниження рівня гемоглобіну у зв’язку із скороченням тривалості життя еритроцитів. (див. кольор. вкл. мал. 45)

Розрізняють спадкові та набуті гемолітичні анемії.

Клініка:

• жовтяниця склер, слизових оболонок і шкіри;

• збільшена селезінка, а іноді й печінка;

• темний, а іноді чорний колір сечі;

• темно-коричневий колір калу.

Спадкові гемолітичні анемії

• Анемії через порушення структури мембрани еритроцита.

• Спадковий мікросфероцитоз (анемія Мінковського- Шоффара) спричиняється підвищеною проникливістю мембрани еритроцита для іонів натрію.

• Зменшення кількості еритроцитів та Hb.

• КП – 1 (нормохромна анемія).

• Анізоцитоз, пойкілоцитоз.

• Ретикулоцитоз (60% і більше), поява нормоцитів, поліхроматофілів.

• Підвищена кількість білірубіну в крові.

• Лейкоцити в нормі, під час кризу лейкоцитоз з нейтрофільозом.

• Тромбоцити в нормі.

• Знижена осмотична резистентність у період ремісії, характерне підвищення її при гемолітичному кризі.

Отже при вищезгаданих анеміях картина крові може змінюватися залежно від стадії перебігу хвороби, її періоду та гостроти.

• Анемії через порушення активності ферментів, еритроцитів

Картина крові:

1. Зменшення кількості Hb та еритроцитів.

2. КП – 1 нормохромна анемія.

3. Анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхроматофілія.

4. Включення в еритроцитах: базофільна пунктація, тільця Гейнтца.

5. Підвищений вміст прямого білірубіну.

Порушення ферментів:

а) гліколізу

* зміна іонного складу еритроцитів та скорочення їх життя

б) пентозофосфатного циклу

* нездатність протистояти дії окислювачів (порушення мембрани еритроцитів, гемоліз еритроцитів)

Картина крові:

1. Зменшення кількості Hb та еритроцитів.

2. КП – 1 нормохромна анемія.

3. Анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхроматофілія.

4. Включення в еритроцитах: базофільна пунктація, тільця Гейнтца.

5. Підвищений вміст прямого білірубіну.

• Анемії порушення синтезу та структури ланцюгів гемоглобіну.

Таласемія (порушення швидкості синтезу одного з ланцюгів глобіну). (див. кольор. вкл. мал. 46)

Картина крові: гіпохромна анемія; пойкілоцитоз, анізоцитоз; базофільна пунктація; підвищена осмотична резистентність еритроцитів.

Серповидноклітинна анемія. (див. кольор. вкл. мал. 47)

Картина крові:

Еритроцити – форма серпа; анізоцитоз; поліхромозія; ретикулоцити збільшені; непрямий білірубін підвищений; понижена осмотична резистентність еритроцитів.

Гемоглобінопатії (нестабільність молекули гемоглобіну, порушення зв’язку гема з глобіном). (див. кольор. вкл. мал. 48)

Картина крові:

Еритроцити мішене-подібні; включення в еритроцитах; нормоцити підвищені;лейкоцитоз із зсувом вліво; непрямий білірубін підвищений.

• Набуті гемолітичні анемії

а) ізоімунні

б) гетеро імунні

в) аутоімунні

Виникають в результаті дії антиеритро - цитарних антитіл, які викликають пошкодження і підвищення гемолізу еритроцитів.

Картина крові:

Зниження кількості Hb та еритроцитів; КП – 1 (нормохромна анемія); анізоцитоз; ретикулоцитоз; лейкоцити норма; тромбоцити норма; непрямий білірубін збільшений; осмотична резистентність еритроцитів понижена.

Тема 7: «Лейкози»

Актуальність теми:

Лейкози – це пухлинні захворювання кровотворної системи. Виявлено багато причин, що викликають різні форми лейкозів але пухлинних ріст починається за завжди з клітини попередника кровотворення. Через те що кровотворна тканина рухлива, анаплазовані клітини швидко поширюються і витісняють елементи нормального кровотворення, тобто метастазують. На сучасному етапі, коли екологічний стан та погані соціально-побутові умови негативно впливають на процеси регенерації та відновлення, проблема пухлинних захворювань крові набула особливої актуальності.

Наслідки катастрофи на Чорнобильській АЕС вражають своєю смертоносністю.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про механізм розвитку лейкозів як пухлин, що пригнічують нормальне дозрівання клітин і спричинюють зміни в організмі, несумісні з життям.

Виховна: знання морфології клітин крові, кількісних характеристик клітинного складу дає можливість лаборанту виявити комплекс ознак лейкозу.

Студент повинен :

Знати:

• причини розвитку лейкозів

• класифікацію лейкозів

• особливості клінічної картини та картини крові для гострих лейкозів

• особливості клінічної картини та картини крові при хронічних лейкозах;

• суть цитохімічних реакцій

Вміти:

• підраховувати лейкоформулу

• розрізняти в мазку лейкозні клітини

• інтерпретувати результати дослідження

ПЛАН.

1. Походження лейкозів.

2. Класифікація лейкозів.

3. Морфологічна та цитологічна характеристика лейкозних клітин.

4. Картина крові при гострому лейкозі.

5. Картина крові при :

- Хронічному лімфолейкозі,

- Аронічному мієлолейкозі,

- Еритремії,

- Аронічному моноцитарному лейкозі,

- Доброякісному сублеукемічному мієлозі,

- Мієломній хворобі.

1.Лейкози – це група пухлинних захворювань, що виникають з кровотворних клітин, при яких йде первинне ураження кісткового мозку. Вони характеризуються дифузним або вогнищевим типом росту. Пухлини також можуть розвиватися поза кістковим мозком – гематосаркоми. При цьому ураження кісткового мозку є наслідком пухлинної прогресії захворювання.

Лейкози, гематосаркоми, пухлини лімфоїдної тканини, об’єднуються загальною назвою – гемобластози.

Існує багато теорій виникнення лейкозів. Одні первинною в розвитку процесу вважають спадковість, інші – вплив канцерогенних факторів зовнішнього середовища: хімічні кластогенні речовини, іонізуюча радіація, віруси, мутагени.

На сучасний момент найбільш признана клонована теорія лейкозів. Суть її полягає в тому, що під впливом мутації, що є результатом тих чи інших агентів, з’являється одна лейкознотрансформована клітина, з якої з часом утворюється таких клітин – клон. Методом математичного моделювання було показано, що для утворення з однієї клітини популяції в 1012, необхідних для прояву лейкозу, потрібно 3,5 роки.

В результаті повторних мутацій, пухлинні клітини дають початок новим клонам. Певну кількість патологічних клітин організм знищує, зберігаються лише нечутливі до системи імунного нагляду, найбільш незалежні клони пухлинних клітин.

Злоякісні клітини – поліклонові (часто моноклонові доброякісні перетворюються на поліклонові злоякісні). Наприклад, при хронічному мієлолейкозі розгорнуту стадію хвороби можна уявити собі як моноклонову, а термінальну – як поліклонову злоякісну.

Клонова теорія, що пояснює механізм дії, причини ефективності та невдач на певних етапах хвороби, сприяла значним досягненням при лікуванні лейкозів.

Будь-яка форма лейкозу розвивається по стадіях:

1- пригнічення нормальних ростків кровотворення,

2- розвиток бластної кризи, що веде до утворення нових клітин,

3- підвищена мінливість бластів, що веде до утворення нових клітин,

4- метастазування – поява проліфератів лейкозних клітин поза органами гемопоезу (шкірі, нирках, оболонках мозку),

5- втрата бластними клітинами чутливості до цитостатичних препаратів,

6- міелемія – вихід клітин кісткового мозку в периферійну кров,

7- всі лейкози в своєму розвитку проходять етапи пухлинної прогресії.

В останній час набула особливої цікавості для клініцистів та гематологів променева хвороба. Доказом променевого походження лейкозів є слідуючи фактори:

1) підвищена захворюваність лейкозом людей, що пережили ядерні бомбардування в Хіросімі, Нагасакі, людей, що брали участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС.

2) підвищена захворюваність лейкозами людей, що підлягали професійному опроміненню, в першу чергу лікарів-рентгенологів.

2.За основу класифікації лейкозів взяті властивості клітин, з яких складається субстрат пухлини. За цією ознакою розрізняють гострі та хронічні лейкози.

Гострий лейкоз – захворювання, морфологічний субстрат якого складають бласні клітини. (див. кольор. вкл. мал. 49)

Хронічний лейкоз – група захворювань, основний субстрат яких складає дозріваючі та дозрілі клітини.

А. І. Воробйов (1973 р.) та Ю. І. Лор’є (1974 р.) з урахуванням даних ВОЗ та цитохімічних досліджень крові хворих з гострим лейкозом, виділили слідуючи морфологічні форми гострого лейкозу:

- недиференційований,

- лімфобластний,

- монобластний,

- міелобластний,

- міеломонобластний,

- проміелоцитарний,

- еритроміелоз,

- палзмобластний,

- мегакаріобластний.

3.Лейкозні клітини мають морфологічні та цитологічні особливості. Вони характеризуються збільшенням ядра, наявністю в ньому грубих великих нуклеол. Відмічається вакуолізація ядра. Цитоплазма різко базофільна, вакуолізована, деколи з зернистістю.

4.Гострі лейкози представлені недиференційованими клітинами або стовбуровидними клітинами, виникають в результаті злоякісної трансформації клітин другого класу схеми кровотворення (попередники міелопоезу та лімфопоезу). З клітин III класу розвиваються гострі монобластний та плазмобластний лейкози.

В перебігу гострого лейкозу можна виділити декілька стадій. Перші прояви хвороби скупі, неспецифічні. Розгорнута стадія включає в себе першу атаку лейкозу (розпал хвороби), повну або часткову ремісію, рецидив, що характеризується появою вогнищ лейкозної інфільтрації в шкірі, нирках та ін. органах. Гострий лейкоз може протікати спочатку як катар верхніх дихальних шляхів, ангіна. В пунктаті з грудини – підвищена кількість лімфоїдних елементів. При первинній глибокій гранулоцитемії – лейкоцити падають до 0,75-0,5 г/л, спостерігається висока температура та некротичні зміни в глотці. В більшості випадків діагноз гострого лейкозу встановлюється в розгорнутій стадії захворювання.

Геморагічний синдром проявляється крововиливами в шкіру, слизові оболонки. Спостерігається збільшення лімфовузлів, селезінки ,незначне збільшення печінки, виразково-некротичні зміни слизової оболонки кишківника, деколи кісткові зміни, крововиливи в клітковину, ураження органів слуху.

На початку захворювання картина крові мало чим відрізняється від норми. Помірна анемія, може бути нейтрофільний лейкоцитоз чи лейкопенія з поодинокими бластами чи без них.

В крові можуть з’являтися окремі мієлоцити, промієлоцити, еритрокаріоцити. Для лейкемічних мієлобластів на початку захворювання характерні середні розміри, великі круглі ядра з ніжною структурою хроматину, з 3-4 нуклеолами. Цитоплазма вузька з ніжною азурофільною зернистістю.

Цитохімічна характеристика бластів: є проксидаза, кисла фосфатаза, хлорацетестераза, альфа-нафтилацетатестераза. Позитивна реакція на глікоген (ШИК).

Характерна ознака гострого лейкозу – лейкемічний провал – в периферичній крові переважають пухлинні бластні клітини та зрілі клітини, а клітини п’ятого класу – проміелоцити, мієлоцити, метамієлоцити – відсутні.

Кількість тромбоцитів в межах норми, деколи гіпертромбоцитоз до 1,0 Г/л. ШОЕ нормальне або дещо підвищене.

В розгорнутій стадії посилюється анемія, кількість еритроцитів зменшується до 2,0•109 л, лейкопенія до 0,1-0,2 Г/л. бластів в периферичній крові до 90%.

5.Хронічний лейкоз розвивається в результаті злоякісного переродження кровотворної клітини – попередника мієлопоезу, що зберігає здатність диференціюватись до зрілих форм.

За класифікацією розрізняють:

- мієлолейкоз,

- лімфолейкоз,

- еритремія,

- моноцитарний,

- мієлофіброз,

- мієломна хвороба.

Хронічний мієлолейкоз – субстрат пухлини складають гранулоцити. Розрізняють I стадію – розгорнута моноклонова, доброякісна, та ІІ – термінальна поліклонова, злоякісна. Частіше хворіють люди від 20 до 40 років. (див. кольор. вкл. мал. 51)

В периферичній крові на початку захворювання спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво до мієлоцитів та промієлоцитів. Зрідка з’являються бласти. Характерна еозинофільно-базофільна асоціація. Анемії в першій стадії немає. Тромбоцити 16 Г/л. ШОЕ в межах норми або дещо підвищене. В пунктаті з грудини значна кількість мієлокаріоцитів за рахунок незрілих гранулоцитів.

При відсутності цитостатичної терапії в пізні періоди захворювання розвивається анемія нормомакроцитарного типу з КП близьким до 1. анізо- та пойкілоцитоз еритроцитів виражені незначно. Лейкоцитів 150,-400,0 Г/л, в деяких випадках до 600,0-800,0 Г/л. при цьому виникають лейкоцитарні тромби в мозкових судинах, селезінки та легенів, що ведуть до смерті ще до розвитку термінального стану.

В кістковому мозку велика кількість мегакаріоцитів (500,0-900,0 Г/л). посилюються процеси омолодження мієлоїдного ростка, червоний росток пригнічений. Лімфовузли збільшуються рідко та незначно. В пункт аті виявляються деколи незрілі гранулоцити.

В умовах сучасної цитостатичної терапії картина крові при хронічному мієлолейкозі змінилась. Лейкоцитоз 10,0-20,0 Г/л. в лейкограмі спостерігається збільшення сегментоядерних нейтрофілів, деяке збільшення паличкоядерних, поодинокі метамієлоцити, промієлоцити. Селезінка та печінка збільшені незначно.

Термінальна стадія розвивається гостро. В периферичній крові спостерігається анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, міелемія (вихід вмісту кісткового мозку в кров). Розвивається бластна криза. Після неї деколи наступає повна ремісія але вона короткочасна – від кількох днів до кількох місяців.

Хронічний лімфолейкоз – доброякісна пухлина, що розвивається з клітини – попередника лімфоцитопоезу. Субстрат пухлини складають зрілі лімфоцити. Спочатку захворювання протікає непомірно. Довгий час спостерігається незначне збільшення лімфовузлів шиї та помірний лімфоцитом в крові. Скарг немає. (див. кольор. вкл. мал. 50)

В розгорнуту стадію хвороби з’являються скарги на загальну слабкість, втомлюваність, пітливість. Йде генералізоване ураження лімфовузлів – еластично-тістоватої консистенції, безболісні, не спаяні один з одним та з шкірою, не гнояться. Селезінка та печінка збільшені значно.

На початку захворювання в периферійній крові спостерігається невеликий лімфоцитом (40-50%), поодинокі тіні Гумпрехта. В розгорнутій стадії – лейкоцитоз до 200 Г/л, в окремих випадках до 2000 Г/л. деколи лімфолейкоз протікає з лейкопенією (1,5-3,0 Г/л). кількість лімфоцитів в лейкограмі 80-90%, вони великі, багато пролімфоцитів, поодинокі лімфобласти. Нейтрофільних гранулоцитів 1-5%.

Діагноз підтверджує стернальна пункція: збільшення проценту лімфоцитів в кістковому мозку є патогномонічним для хронічного лімфолейкозу. Тотальна інфільтрація кісткового мозку (93-98%) характерна для важкого перебігу та термінальної стадії хвороби. Прогресують виснаження та важкі інфекційні ускладнення. Посилюється анемія, може розвитись геморагічний синдром.

Часто проходить трансформація процесу в саркому.

Хронічний моноцитарний лейкоз – злоякісна пухлина з клітини попередника мієлопоезу. Субстратом є зрілі моноцити та моноцитоїдні клітини.

При цьому кількість лейкоцитів в кістковому мозку в нормі або дещо підвищена. Лейкозні моноцити майже не відрізняються від нормальних. В периферійній крові поряд з моноцитами можна бачити поодинокі еритрокаріоцити. ШОЕ значно прискорене.

Захворювання розвивається повільно. На протязі усієї розгорнутої стадії в пунктаті з грудини немає відхилень від норми. Ростки кровотворення не змінені. Але в препараті із здохвинної кістки можна бачити скупчення великих мононуклеарів. Термінальна стадія мало чим відрізняється від інших лейкозів. Спостерігається різке пригнічення всіх ростків кровотворення. В кістковому мозку та периферійній крові – монобласти та тромбоцити.

Хронічний моноцитарний лейкоз нерідко переходить в гострий мієлобластний.

Еритремія (істинна поліцитемія, хвороба Вакеза) – доброякісна пухлина системи крові, що характеризується розростанням клітин еритроцитарного ростка кісткового мозку. Субстрат пухлини – зрілі еритроцити. (див. кольор. вкл. мал. 52)

І – розгорнута, моноклонова еритремічна стадія, характеризується збільшенням еритроцитів. Нейтрофільоз та тромбоцитоз наростають повільніше. Може протікати без мієлоїдної метаплазії і з метаплазією селезінки. Тягнеться десятки років.

ІІ – термінальна, злоякісна, поліклонова, може бути представлена хронічним мієлозом, мієлофіорозом, гострим лейкозом, чи гематосаркомою.

Перехід з І стадії в ІІ нерізкий, поступовий, але бувають випадки швидкого розвитку термінальної стадії. Спонтанні ремісії та видужання не спостерігається.

Еритремія вражає людей похилого віку.

Мієлофіброз – доброякісний сублейкемічний мієлоз. Доброякісна пухлина з клітини попередника мієлопоезу. Сублейкемічний мієлоз має 2 варіанти перебігу: мієлофіброз, остеомієлосклероз. Субстрат пухлини може бути представлений 1, 2, 3, ростками кровотворення (гранулоцити, тромбоцити, еритроцити).

І стадія – розгорнута, довготривка. Спостерігається анемія, помірний нейтрофільний лейкоцитоз – 20,0-30,0 Г/л, що збільшується повільно. В лейкограмі спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів та промієцитів, деколи збільшення базофілів. ШОЕ 20-25 мм/год.

ІІ стадія – термінальна – коротка.

Хворіють люди будь-якого віку. Мієлофіброз десятки років протікає латентно. В селезінці відбувається 3-росткове мієломне кровотворення і фіброз. В її пунктаті переважають мієлоцити, промієлоцити, метамієлоцити, еритрокаріоцити, мегакаріоцити. Вогнища мієлоїдного кровотворення в нирках посилюють загальні клінічні прояви хвороби. При гіпертромбоцитозі виникають тромбози, крововиливи і кровотечі, як при еритремії.

Плазмоцитома (мієломна хвороба) – розвивається у людей похилого віку. Є дані про сімейні випадки захворювання. Патологія кісткової системи характеризується болями, пухлинами, переломами. Проходить ураження плоских та коротких кісток (ребра, хребці, череп, грудина). Пухлини можуть виступати за межі кісткової тканини. При їх пункції виявляють мієломні клітини. В результаті мієломного остеолізу проходить мобілізація іонів Са і кісток. Гіперкальціємія спостерігається у 20-40% хворих, частіше в термінальній стадії захворювання.

Плазмоклітинну інфільтрацію можна виявити у всіх внутрішніх органах. Збільшення печінки та селезінки спостерігається у 5-13% випадків.

На початку захворювання в периферичній крові змін немає. Анемія як правило нормохромна. Деколи з’являються нормобласти. ШОЕ різко збільшена. Кількість тромбоцитів довгий час нормальна.

Діагноз у 100% випадків допомагає поставити пункція кісткового мозку. Мієломні клітини нагадують плазмобласти, проплазмоцити, плазмоцити. Характерна наявність багатоядерних мієломних клітин різних розмірів.

В сечовому осаді на фоні протеїнурії знаходять гіалінові, рідше зернисті та епітеліальні циліндри. Зрідка може спостерігатись мікро гематурія. Реакція сечі лужна, з’являються фосфати. Характерна наявність білка Бенс-Джонса.

Тема 8: «Групи крові. Резус-фактор»

Актуальність теми:

Визначення груп крові має значення для практики переливань крові. Переливання крові як терапевтичний метод стали використовувати в клініці дуже часто після розвитку вчення про групи крові. Але при цьому можливий цілий ряд ускладнень, що проявляються у вигляді гемолітичних реакцій. Вони можуть призвести до смерті хворого внаслідок масивного розпаду еритроцитів донора під дією антитіл реципієнта людини, якій переливають кров.

Лаборант повинен знати природу антигенної структури еритроцитів та антиеритроцитарних антитіл сироватки для уникнення помилок при визначенні груп крові.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про особливості поділу крові на групи, значення відкриття груп крові та наслідки порушень правил переливання крої.

Виховна: знання антигенної структури еритроцитів та антитіл сироватки дозволить лаборанту уникнути помилок при визначенні груп крові.

Студент повинен :

Знати:

• антигенні властивості еритроцитів

• властивості антиеритроцитарних антитіл

• характеристику груп крові

• методику визначення груп крові різними методами

• методику визначення резус - належності.

Вміти:

• визначити групу крові за допомогою стандартних сироваток

• визначити групу за допомогою стандартних еритроцитів

• визначати групу крові за допомогою «Цоліклонів»

• визначення резус належність різними методами

ПЛАН.

1. Історія відкриття груп крові.

2. Імунні властивості еритроцитів.

3. Властивості антиеритроцитарних антитіл.

4. Клінічне значення визначення груп крові та резус-належності.

1. Переливання крові стали застосовувати як терапевтичний метод лише після розвитку вчення про групи крові. В основі його лежить вчення Ландштейнера (1900) австрійського вченого. Він встановив, що при змішуванні еритроцитів однієї людини з сироваткою іншої, часто але не завжди виникає аглютинація. Ця аглютинація називається гемаглютинацією. Про свої спостереження Ландштейнер в 1901 році повідомив в статті “Про аглютинативні властивості нормальної людської крові”. Антигени, котрі знаходяться в еритроцитах різних людей, вчений позначив латинськими літерами А і В, а антитіла до них – грецькими. Склеювання еритроцитів не наступає тоді, коли антитіл до їх антигенів в сироватці крові немає. Вчений зробив висновок, що кров людей не однакова і розділив її на три групи.

На початку сторіччя в Празі працював великий лікар-психіатр Ян Янський. Він шукав причину психічних захворювань у властивостях крові, але встановив, що в людини є не три а чотири групи крові. Четверта зустрічається значно рідше ніж три попередні. Про результати своїх досліджень він розповів в 1906 році в статті “Деякі гематологічні дослідження у душевно хворих”, в празькому “Клінічному збірнику”, що видавався на чеській мові невеликим тиражем.

Робота залишалась маловідомою і лише після того, як американський вчений Мослі знову відкрив 4 групу крові, Янському прийшлося доводити свій пріоритет.

Ландштейнер дав групам крові порядкові номери римськими цифрами: І, ІІ, ІІІ, ІV. Ця класифікація виявилась дуже значною і зручною і офіційно була затверджена в 1921 році на з’їзді патологів та бактеріологів.

В теперішній час прийняте буквене позначення груп крові: І-О, ІІ-А, ІІІ-В, ІV-АВ. Деколи для ясності використовують два позначення: О/І/, А/ІІ/, В/ІІІ/, АВ/ІV/.

Після досліджень Ландштейнера стало зрозуміло, чому раніше переливання крові в деяких випадках закінчувалось трагічно – це були випадки, коли кров донора та реципієнта була несумісна.

Але тоді ніхто, навіть Ландштейнер, не уявляв істинного масштабу цього відкриття. Лише через 30 років вченому було вручено Нобелівську премію.

2. Визначення груп крові перед кожним переливанням зробило цей метод безпечним. Метод оснований на реакції ізоаглютинації як реакції антиген-антитіло. Антиген-аглютиногени – знаходяться в еритроциті, а антитіла-аглютиніни – в сироватці крові. Під дією антигенів В-лімфоцити виробляють антитіла.

Антиген складається з двох частин: високомолекулярного білка, що несе антигенні властивості, та небілкової частини – гаптена, що обумовлює специфічність антигена. За хімічною структурою білкова частина – це полі пептид, амінокислоти, що входять до його складу, визначають вид антигена.

Є три види антигенів: гетерофільні, видові, специфічні.

Гетерофільні зустрічаються в клітинах деяких тварин (макака-резус), до “чужих” також відносяться лікарські речовини (сульфаніламіди, антибіотики), віруси, що фіксуються на поверхні еритроцита і викликають вироблення антитіл. Видові або неспецифічні, зустрічаються лише у людей і є у всіх без винятку. Специфічні зустрічаються лише у обмеженої кількості людей. До них відносяться групові антигени.

Антигени А і В за природою мукополісахариди і є у всіх тканинах і секретах організму. Антиген А має велику антигенну силу і з антитілами дає різко виражену реакцію аглютинації. Має різновиди – А2, А3, А4 – мають меншу антигенну здатність.

Антиген В менш складний.

При подальших дослідженнях були виявлені інші специфічні антигени – М, N та інші, антигенна активність їх невелика.

Резус-фактор відкритий в 1940 році Ландштейнером та Вінером за допомогою сироватки, взятої у кролика, що був імунізований еритроцитами макаки-резус. Отримана сироватка аглютинувала еритроцити людей у 85% випадків. Ці люди є резус-позитивними. Резус-антиген знаходиться в еритроцитах, не залежить від віку та статі і передається спадково. На відміну від аглютиногенів А і В не має відповідних аглютинінів в сироватці крові.

Резус-фактор слід враховувати при повторних трансфузіях, так як в крові резус-негативного реципієнта на резус-позитивну донорську кров виробляються антитіла-антирезусаглютиніни. При повторних гемотрансфузіях в резус-позитивній крові виникає резус-конфлікт.

Резус-несумісність грає роль в походженні гемолітичної анемії плоду та новонароджених – зменшення кількості еритроцитів в результаті їх гемолізу, і можливої смерті плоду під час вагітності.

Антигени еритроцитів відкриті за допомогою їх антагоністів – антитіл-білків сироватки глобулі нової природи.

3. Загальні властивості антитіл:

- специфічність – фіксуються лише на відповідних антигенах, є гетеро імунні (активні до еритроцитів тварин різних видів), ізоантитіла (групові – діють на еритроцити людей з антигенами А і В), ауто антитіла (активні до власних антигенів),

- температурний оптимум (ехолодові, які діють при температурі нижче 15 С, теплові – при температурі тіла),

- оптимум рН середовища,

- титр антитіл (титр – це найбільше розведення сироватки, при якому антитіла ще діють),

- характер появи (звичайні – є в плазмі незалежно від контакту з антигеном, імунні – проявляються після дії антигена, аутоімунні – діють проти власних антигенів),

- характер дії – аглютиніни – склеювання еритроцитів, гемолізіни – лізіс еритроцитів, опсоніни – фагоцитоз еритроцитів лейкоцитами, преципітіни – реакція осадження з розчину комплексів антиген-антитіло),

- серологічні властивості (повні антитіла – можуть шляхом контакту викликати аглютинацію еритроцитів, що мають відповідний антиген, це анти-А, анти-В, неповні – не можуть в сольовому середовищі викликати аглютинацію)

аглютиніни – найбільш часто зустрічаються як антиеритроцитарні антитіла. В плазмі людини завжди є звичайні, повні, холодові ізоантитіла до аглютиногенів А і В. Вони дають реакцію аглютинації тільки з відповідними аглютиногенами. Така реакція називається реакцією ізогеамглютинації.

Ініціатором створення першого в світі інституту переливання крові був А. А. Богданов. В 1907 році він звернувся до вчених з пропозицією докладно вивчити метод переливання крові. Але через 6 років відмітив, “що ніхто не відгукнувся на його пропозицію...”. під час другої світової війни він водив пораненим довенно фізрозчин, що не завжди давало результат. Ініціатива Богданова здійснилась після жовтневої революції 1917 року. В 1926 році в Москві було відкрито перший у світі інститут переливання крові. Вчений на собі випробував механізм обмінного переливання крові. 7 квітня 1928 року після 12 сеансу наступило ускладнення – було перелито близько 1 л крові, вчений сказав професору Кончаловському: “Це необхідно, щоб надалі лікарі могли розібратись в причинах важких ускладнень після обмінних переливань крові”.

В фойе нового інституту переливання крові та гематології стоїть зліпок з лиця А. А. Богданова.

4. На сучасному етапі групи крові позначають так: О/І/, А/в/ІІ/, В/ІІІ а/, АВ/ІV/ав. Тому кров першої групи можна переливати усім людям, так як вона не має аглютиногенів. Це “універсальні донори”. Кров другої групи можна переливати людям з другою та четвертою групами. Кров третьої – людям з третьою та четвертою. Кров четвертої групи переливають лише людям з четвертою групою. Це “універсальний реципієнт”.

Але в хірургічній практиці, коли переливають багато крові, заміна половини або третини маси крові може спричинити гемоліз еритроцитів реципієнта антитілами донорської крові. Тому переливають лише кров відповідної групи.

Ііі. Дослідження сечі

Тема 1: «Сеча. Будова нирок. Фізичні дослідження»

Актуальність теми:

Сеча – складна біологічна рідина організму. В нормі за добу з нею виділяється 40 гр органічних та 25 г неорганічних речовин. Патологічними складовими є ті продукти обміну, які в нормі не зустрічаються, це білки, глюкоза, кетонові тіла, жовчні та кров’яні пігменти та ін. Вказані речовини з’являються при патологічних станах: захворюваннях нирок, печінки, ендокринних залоз, лихоманках, голоданнях, фізичне та хімічне дослідження сечі дозволяє встановити причину та механізм патологічного стану, ступень ураження різних органів та систем організму людини та прогностувати процес лікуванню та прогноз на життя.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про правила збору та доставки сечі на аналіз, про фізичні властивості сечі в нормі та при патології.

Виховна: сучасний лаборант повинен знати всі можливі патологічні зміни фізичного складу сечі і розуміти свою відповідальність за кожен результат дослідження, котрий він передає лікарю.

Студент повинен :

Знати:

• Будову нирок та сечовивідних шляхів;

• Будову нефрона;

• Процес сечоутворення;

• Порогові і непорогові речовини. Кліренс.

• Вимоги до збирання сечі на дослідження

• Послідовність виконання загального клінічного аналізу сечі;

• Методику визначення фізичних властивостей сечі.

• Показники проби Зимницького в нормі та її зміни при патології.

Вміти:

• Готувати робоче місце для дослідження;

• Відбирати сечу для проведення загального клінічного аналізу сечі;

• Визначати фізичні властивості сечі;

• Проводити пробу Зимницького;

• Записувати результати аналізу в бланк, оцінювати їх.

ПЛАН

1. Правила збирання сечі для дослідження.

2. Фізичні властивості сечі в нормі та при патології.

3. Цінність функціонального дослідження нирок. Проба Зимницького.

1. На аналіз доставляють ранкову порцію сечі в чистій сухій посуді, з супроводжувальним документом(прізвище, ім’я, по-батькові, дата). Клінічний аналіз сечі передбачає:

- дослідження фізичних властивостей сечі;

- хімічне дослідження;

- мікроскопія осаду сечі;

- бактеріологічне та біологічне дослідження.

2. Дослідження сечі розпочинають через 1-2 години після її доставки в лабораторію. За цей час формується осад, котрий відбирають в центрифужні пробірки в об’ємі до 10 мл. Після цього сечу перемішують і наливають в циліндр для визначення фізичних властивостей – кольору, кількості, прозорості, запаху, реакції, відносної густини.

Кількість залежить від кількості випитої рідини та функціонального стану нирок. Виділення сечі за одиницю часу називають діурезом. Він добовий, нічний, денний, годинний. Зазвичай оцінюють добовий діурез, котрий складає 1000-2000 мл.

Поліурія – збільшення виділення сечі, може бути фізіологічною (випито багато рідини) і патологічною (цукровий діабет та ін.)

Олігурія – зменшення виділення сечі, може бути фізіологічною (обмеження питтєвого режиму, та патологічною (втрати рідини з рвотою, лихоманка, гломерулонефрит).

Анурія – припинення виділення сечі, пов’язана з наявністю пухлини чи каменя в сечовивідних шляхах або істинна анурія (при порушенні видільної функції нирок, ОПН).

Ніктурія – перевага нічного діурезу над денним (ХНН, порушення серцевої діяльності).

Колір сечі здорової людини має різні відтінки жовтого кольору. Він залежить від вмісту пігментів і тісно пов’язаний з кількістю та відносною густиною сечі. Чим менше сечі, тим насиченіший її колір.

Наявність жовчних пігментів придає сечі зеленувато-бурий колір (пива), кров забарвлює сечу в різні відтінки червоного кольору: свіжа кров – яскраво червоний колір, змінена – сеча бурого або червонувато-бурого кольору (“м’ясних помиїв”). Рожевий колір сечі додають амідопірин, ацетилсаліцилова кислота.

Сеча оранжево-коричневого кольору свідчить про наявність уробіліну (колір “міцного чаю”).

Сеча синього кольору виділяється після прийому метиленового синього, індигокарміну, з діагностичною метою.

Крім того вживання в їжу харчових продуктів з інтенсивним забарвленням може змінювати колір сечі (буряк, чорноплідна горобина).

Прозорість сечі залежить від виділення солей з організму. У здорової людини сеча прозора. Крім солей мутність сечі обумовлюють слиз, кров, гній, бактерії, жир.

Прозорість сечі визначають як повна і неповна, а мутність – слабо мутна, мутна.

Реакція сечі в звичайних умовах слабко кисла або нейтральна. При переважанні м’ясної їжі – кисла, при рослинній – лужна. Різко кисла сеча виділяється при цукровому діабеті, подагрі, різко лужна – при циститі, вагітності.

Реакцію визначають індикаторним папером в свіжій сечі . так як при стоянні сеча стає лужною.

Запах в нормі не різкий, специфічний, набуває значення при різних захворюваннях – при цукровому діабеті – запах ацетону, при циститі – різкий, аміачний.

Відносна густина залежить від кількості розчинених щільних речовин та випитої рідини. Вона відображає концентраційну здібність нирок і в нормі коливається на протязі доби 1,008-1,024. при вживанні великої кількості рідини відносна густина низька, при обмеженні питного режиму – висока.

3. Визначення відносної густини має велике значення для оцінки функціонального стану нирок. У здорової людини нирки мають здатність пристосовуватись до добових коливань рідини, що поступає в організм. При цьому змінюється кількість сечі і її відносна густина. Здатність нирки концентрувати та виводити сечу визначається пробою Зимницького. Хворий знаходиться в стані звичайного питного режиму. Після спорожнення сечового міхура о 6 год., збирається через кожні 3 год. в окремі склянки. За добу збирають 8 порцій, в кожній з яких в лабораторії визначають відносну густину та кількість.

У здорової людини денний діурез переважає над нічним. Про хорошу роботу нирок свідчать коливання сечі 40-300 мл, відносної густини 1,008-1,024.

Гіпостенурія – це стан організму, коли спостерігаються низькі величини відносної густини та незначні коливання її на протязі доби (1,008-1,012). Гіпостенурія в поєднанні з поліурією свідчить про ураження канальцевого апарату, а в сполученні з олігурією – про ураження клубочків.

Ізостенурія – це коливання відносної густини сечі на протязі доби в дуже малих межах (1,010-1,011 – відносна густина первинної сечі).

Тема 2: «Хімічне дослідження сечі»

Актуальність теми:

Сеча – складна біологічна рідина організму. В нормі за добу з нею виділяється 40 гр органічних та 25 г неорганічних речовин. Патологічними складовими є ті продукти обміну, які в нормі не зустрічаються, це білки, глюкоза, кетонові тіла, жовчні та кров’яні пігменти та ін. Вказані речовини з’являються при патологічних станах: захворюваннях нирок, печінки, ендокринних залоз, лихоманках, голоданнях, фізичне та хімічне дослідження сечі дозволяє встановити причину та механізм патологічного стану, ступень ураження різних органів та систем організму людини та прогностувати процес лікуванню та прогноз на життя.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про патологічні зміни хімічного складу сечі – протеїнурії, зв’язок гіперглікемії з глюкозурією, кетонемію, кетонурію.

Виховна: сучасний лаборант повинен знати всі можливі патологічні зміни хімічного складу сечі і розуміти свою відповідальність за кожен результат дослідження, котрий він передає лікарю.

Студент повинен :

Знати:

• Механізм регуляції вуглеводного обміну

• Причини та види протеїнурій, глюкозурій, кетонурій;

• Зв'язок вуглеводного обміну з жировим;

• Методику проведення досліджень на визначення білка, глюкози і кетонових тіл в сечі;

• Користуватись експрес-тестами.

Вміти:

• Приготувати реактиви та робоче місце для дослідження;

• Проводити якісні та кількісні проби на білок та глюкозу в сечі;

• Визначати кетонові тіла реакцією Ланге, Лестраде та експрес-тестами.

• Проводити первинний відбір результатів за схемою: « норма-патологія».

• Записувати результати досліджень в бланк аналізу та журнал.

ПЛАН

1. Хімічне дослідження сечі. Норма, патологія.

2. Причини та види протеїнурії.

3. Види глюкозурії, їх зв’язок з гіперглікемією.

4. Кетонемія і кетонурія.

1. За добу через ниркові клубочки фільтрується 30-50 г білка. Вважається, що в сечі здорової людини його не повинно бути. Наявність білка в сечі називають протеїнурією. За походженням вони бувають ниркові (ренальні) та поза ниркові (екстраренальні). Ренальні поділяються на функціональні та органічні. Серед функціональних розрізняють фізіологічну короткочасну (вживання сирового яєчного білка в великій кількості, після фізичних навантажень, перегрівання, переохолодження, після переливань крові, в останні тижні вагітності, при стресових станах, у новонароджених в перші 4-10 днів). В цих випадках в сечі визначається до 0,1-0,4 г/л білка.

Крім того може спостерігатися ортостатична альбумінурія у підлітків, виснажених людей, астеніків з лордозом нижнього грудного відділу хребта, при різкій зміні положень тіла. Патогенез цих протеїнурій не ясний. Для виключення застійної альбумінурії проводять ортостатичну пробу – ввечері хворий збирає сечу і вранці не встаючи з ліжка у різний посуд – білка не буде. А після запропонованого хворому фізичного навантаження через 30 хв. з’явиться білок.

2. Органічні або істинні ренальні протеїнурії спостерігаються при органічних ураженнях нирок – нефритах, нефрозах, нефросклерозах. Нефрити виникають як ускладнення після перенесених інфекційних захворювань. Провокуючим фактором являється сильне переохолодження тіла. Нефрози виникають в результаті отруєння ядами (сулема). Важкість ураження залежить від того, скільки нефронів вийшли з ладу. Ренальні протеїнурії довготривкі, стійкі. Кількість білка, що виділяється з сечею може бути від слідів до 10-20 г/л і навіть до 30 г/л. При гострих і хронічних нефритах кількість білка не перевищує 10 г/л., а при ліпоїдному та амілоїдному нефрозах спостерігається висока протеїнурія. Крім того ренальні протеїнурії визначаються за наявністю в осадах сечі ниркового епітелію, воскових, зернистих та гіалінових циліндрів.

Отже, в основі патогенезу ренальних протеїнурій лежить підвищена проникливість стінок судин клубочкових капілярів внаслідок запальних, дегенеративних та інших патологічних процесів. Білок, що виділяється, являє собою суміш альбуміну, глобулінів, деколи з фібриногеном.

Постренальна альбумінурія виникає за рахунок домішок виділень із статевих органів (білі, сперма, лейкоцити, еритроцити). Кількість білка в таких випадках незначна. Ці протеїнурії спостерігаються при циститах, вульвовагінітах, уретритах, сечокам’яній хворобі та пухлинах сечовивідних шляхів.

Застійна (преренальна) альбумінурія зустрічається при захворюваннях серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, при асцитах будь-якої етіології, при пухлинах черевної порожнини.

Деколи при захворюваннях нирок кількість білка може коливатися в окремих порціях від слідів до 30 г/л. В таких випадках протеїнурію слід вивчати в динаміці, тобто в усіх порціях сечі на протязі доби.

Преренальні:

1. Захворювання серцево-судинної системи.

2. Захворювання печінки.

Екстраренальні:

1. Білі, кров, гній, еякулят з статевих органів.

Функціональні:

1. Аліментарна

2. Маршева

3. Холодова

4. У дітей перших 10 діб життя

5. Ортостатична

6. Травматична

Клубочкові:

1. Гломерулонефрит – підвищення проникливості ниркового фільтра.

Канальцеві:

1. Порушення канальцевої реабсорбції

2. Амілоїдоз канальців

3. Глюкозурія – це присутність глюкози в сечі. В нормі глюкоза в сечі не визначається.

Глюкоза відноситься до високопорогових речовин. Тоді коли в ниркових канальцях процес фільтрації переважає над процесами реабсорбції, тобто при збільшенні концентрації глюкози в крові (гіперглікемія), вона починає з’являтися в сечі. До високопорогових речовин крім глюкози відносяться амінокислоти, калій, фосфати.

Гіперглікемія може бути фізіологічна та патологічна, до фізіологічної відноситься аліментарна (вживання великої кількості вуглеводів) та емоційна (стрес). Патологічна виникає при різних захворюваннях: ендокринних залоз, печінки, нервової системи.

Найбільш стійка патологічна глюкозурія виникає при недостатності інсуліну. Така глюкозурія називається інсулярною на відміну від екстраінсулярних, котрі спостерігаються при гіпертиреозі, гіперфункції кори мозкового шару наднирників, передньої долі гіпофізу, травмах та пухлинах мозку.

Деколи глюкозурії виникають і без гіперглікемії. Це пов’язано з порушенням реабсорбції глюкози в канальцях (нирковий діабет).

4. Кетонурія – це наявність в сечі кетонових тіл, до яких відноситься в-оксімасляна, ацетооцтова кислота, ацетон-продукти неповного окислення амінокислот та жирних кислот.

У здорових людей амінокислоти, жири і частина білків розщепляються до вуглекислого газу та води з виділенням великої кількості енергії. При діабеті, коли інсуліну мало, в печінці зменшується запас глікогену, що веде до енергетичного голоду. В результаті активуються процеси окислення білків та жирів в печінці. Але дефіцит глікогену призводить до неповного їх окислення і накопичення продуктів недоокислення – кетонових тіл. Накопичення їх в крові називається кетонемією. Реакція крові зсувається в кислу сторону, розвивається ацидоз.

Голодання, вживання білкової та жирної їжі, виключення з раціону вуглеводів приводить до посиленого утворення кетонових тіл та виділенню їх з сечею – ацетонемічний синдром у дітей.

Фізіологічна:

1. Аліментарна

2. Стресова.

Інсулярна:

1. Цукровий діабет.

Екстраінсулярна:

1. Гіпертиреоз

2. Гіперфункція кори наднирників

3. Гіперфункція передньої долі гіпофізу

4. Травми нирок, головного мозку

5. Пухлини головного мозку

Тема 3: «Пігменти сечі»

Актуальність теми:

Сеча – біологічна рідина організму. Нормальна сеча має мінімальну кількість білірубіну, що забарвлює її, але не визначається методами. При різних захворюваннях в ній з’являються білірубін, уробілін, кров’яний пігмент в кількостях, що значно перевищують норму.

Знання пігментного обміну необхідне для диференційної діагностики різних видів жовтяниць та патологічних станів.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про пігментний обмін організму людини, необхідне для осмисленого дослідження сечі як біологічного середовища організму і аргументації його результатів;

Виховна: глибокі знання пігментного обміну необхідні для постановки діагнозу захворювання, особливо в практиці невідкладних станів.

Студент повинен :

Знати:

• Механізм утворення жовчних пігментів;

• Лабораторні показники при різних видах жовтяниць;

• Причини і види гематурій;

• Користуватись експрес-тестами.

• Принцип кожного методу та хід роботи

Вміти:

• Приготувати реактиви та робоче місце для дослідження;

• Визначати білірубін уробілін, кров’яні пігменти в сечі

• Інтерпретувати дані дослідження;

• Проводити первинний відбір результатів за схемою: « норма-патологія».

• Записувати результати досліджень в бланк аналізу та журнал.

ПЛАН

1. Пігментний обмін організму в нормі.

2. Причини збільшення в сечі уробіліну і появи жовчних пігментів.

3. Причини і види гематурій.

4. Індикан. Утворення і діагностичне значення визначення індикану в сечі.

1. Сеча здорової людини забарвлена пігментами урохромом, уробіліном та уроеритрином, жовчні пігменти з’являються в сечі лише при патології. Це білірубін та білівердін.

Поява білірубіну в сечі називається білірубінемією. Жовчні пігменти потрапляють в сечу лише тоді, коли їх кількість в крові перевищує нирковий поріг білірубіну (більше 2 мг%).

2. Норма вмісту білірубіну в крові – 8,5-20,5 мкмоль/л або 5,0-12 мг/л. Коли вона перевищує 20,6 мкмоль/л встановлюється гіпербілірубінемія. Гіпербілірубінемія та білірубінемія розвивається при уражені печінки, нирок, жовчних шляхів. Сеча забарвлюється в темний, жовто-зелений колір. При збовтуванні піна теж забарвлюється в жовтий колір.

Білірубін та білівердін утворюються в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи печінки, селезінки і кісткового мозку при розпаді еритроцитів. Гемоглобін після відщеплення заліза та білка глобіну перетворюється на вердоглобін.

Отже, джерелом утворення пігментів є гемоглобін-білок, що складається з забарвленої частини гема і білкової – глобіну. Основу пігментної частини складає порфіринове кільце, утворене чотирма піроллами з атомом заліза в центрі. За участю ферментів розвивається зв’язок в порфіриновому кільці, гемоглобін окисляється і утворюється вердоглобін. Від нього відщеплюється залізо та глобін, ланцюжок пірольних кілець розпрямляється і утворюється пігмент зеленого кольору – білівердін. Білівердін ферментним шляхом відновлюється в пігмент оранжевого кольору – білірубін. Білірубін циркулює в крові у вигляді комплексу з альбумінами і не проходить через нирковий фільтр. Він погано розчинний в воді, не дає прямої реакції з діазо реактивом – рожевого забарвлення, тому називається вільним, непрямим.

Током крові непрямий білірубін транспортується в печінку, де сполучається з двома молекулами глюкуронової кислоти, утворюючи комплекси білірубін-діглюкуронід, котрі добре розчинні в воді і дають пряму реакцію з діазо реактивами.

Прямий білірубін потрапляє в жовчні капіляри і по загальному жовчному протоку поступає в дванадцятипалу кишку, де під дією ферментів та відновлюючої мікрофлори перетворюється в мезобіліноген (уробіліногенові тіла). Невелика частина цього всмоктується через стінку кишківника в кров і по системі зворотної вени знову ж потрапляє в печінку, де розщеплюється до діпіроллів. Вони затримуються печінкою і в загальний кровоток уже не поступають.

Більша частина мезобіліногену в кишківнику відновлюється мікроорганізмами до стеркобіліногену. В нижніх відділах товстого кишківника частина стеркобіліногену всмоктується в кров, через систему гемороїдальних вен потрапляє в великий круг кровообігу і потім виводиться з сечею. Це уробілін. Друга частина стеркобіліногену виділяється з каловими масами і на повітрі окислюється до стеркобіліну, який є пігментом калу і надає йому колір.

Поява жовчних пігментів в сечі може бути наслідком білірубінемії за рахунок збільшення прямого білірубіну в сироватці крові. Білірубін – це токсична речовина, збільшення його концентрації і проникнення в тканини та органи призводить до їх ураження. Особливо страждає центральна нервова система. Однією з зовнішніх ознак захворювання є жовте забарвлення шкіри та склери очей, яке є проявом гіпероілірубінемії.

Розрізняють жовтухи трьох видів: механічну, паренхіматозну, гемолітичну. При механічній жовтяниці частково або повністю припиняється відтік жовчі з печінки внаслідок закупорки загального жовчного протоку каменем або пухлиною головки підшлункової залози. Печінкові капіляри переповнюються жовчю, здавлені гепатоцити здатні пропускати зв’язаний білірубін в кров. За його рахунок збільшується загальний білірубін крові, котрий з током крові потрапляє в нирки і забарвлює сечу в зеленувато-бурий колір. А так як жовч не потрапляє в кишківник, то пігмент калу – стеркобілін і пігмент сечі – уробілін не утворюються. Кал не забарвлений, сірий, мазеподібний. Через наявність не переварених жирів. В сечі відсутній уробілін.

Паренхіматозна жовтяниця може бути викликана вірусами, сальмонелами, отруєнням токсичними речовинами. Уражені печінкові клітини на початку захворювання (дожовтушний період) не затримують мезобіліноген (уробіліногенові тіла). Він потрапляє в кровоток: через нирки виділяється з сечею, інтенсивно забарвлюючи її. Сеча набуває оранжево-коричневого кольору. Уробіліногенурія – перший і важливий признак початкової стадії ураження печінки. На висоті захворювання, коли уражається більшість печінкових клітин, зв’язаний білірубін поступає зразу в кров, а не в жовчні капіляри так як уражені клітини втрачають здатність проводити білірубін проти градієнта концентрації. З током крові прямий білірубін потрапляє в нирки і надає сечі зеленувато-бурого кольору. Стеркобілін та уробілін відсутні. Поява стеркобіліногену є доброю прогностичною ознакою.

При гемолітичних анеміях в організмі посилюється процес розпаду еритроцитів - гемоліз. В результаті цього в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи утворюється велика кількість вільного білірубіну. В печінці утворюється велика кількість зв’язаного білірубіну і як наслідок – стеркобіліногену в кишківнику. Тому кал має інтенсивне коричневе забарвлення, а сеча – оранжево-коричневий колір.

3. Кров та кров’яні пігменти.

Визначення крові в сечі проводять електроскопічним та мікроскопічним способами.

Наявність еритроцитів в сечі називають гематурією або еритроцитурією, а поява в сечі розчиненого кров’яного пігменту та його похідних – гемоглобінурією.

Гематурії спостерігаються частіше при патологічних станах і бувають істинні та додаткові. Істинна в свою чергу поділяється на ренальну, постренальну та змішану. Ренальна є органічна та функціональна. Органічна гематурія спостерігається внаслідок ураження паренхіми нирок (нефрозо-нефрит).

При гострому дифузному нефриті в перші дні захворювання гематурія є провідним симптомом і може бути виявлена макроскопічно.

При гострих вогнищевих нефритах гематурія виявляється мікроскопічно, при дослідженні осаду сечі.

Ниркова гематурія завжди супроводжується виділенням білка до 1 г/л і більше.

При хронічних нефрозах і нефритах гематурії носять помірний характер. Вони можуть бути наслідком навіть скарлатинозної інфекції. Застійна гематурія спостерігається при декомпенсованих захворюваннях серцево-судинної системи, внаслідок венозного застою в нирках. Вона виникає також при інфаркті міокарду, тромбозі ниркових вен, сепсисі.

Функціональні ниркові гематурії виникають внаслідок підвищення проникливості ниркового фільтру і частіше спостерігаються у дітей грудного та раннього віку. Причинами їх є перегрівання, струс мозку, токсикоінфекції, сепсис, пневмонії, рахіт, медикаментозна терапія.

Постренальні (позаниркові) гематурії виникають при пієлітах, пієлонефритах, піелоцистітах, сечокислому інфаркті нирки, пухлинах, травмах сечовивідних шляхів.

При пієлітах гематурія супроводжується піурією, тобто високою кількістю лейкоцитів і має вигляд “м’ясних помиїв”.

Гематурії змішаного характеру (ниркові і позаниркові) бувають при геморагічних діатезах, гіпо- і авітамінозі вітаміну С, анеміях, вроджених анатомічних дефектах нирок.

Додаткові гематурії – це коли еритроцити потрапляють в сечу із статевих органів при їх захворюваннях.

Гемоглобінурії ділять на первинні (ідіоматичні) та вторинні (симптоматичні). Вони можуть бути викликані високою гемоглобінемією (більш 100% мг). При цьому сеча набуває темно-червоного кольору, а в осаді не буде еритроцитів.

Ідіоматичні гемоглобінурії бувають при переохолодженні, посилених фізичних навантаженнях, епілептичних нападах.

Симптоматичні гемоглобінурії виникають при переливанні несумісної за резус-фактором крові, малярії, скарлатині, сепсисі, тифі, ангіні, отруєнні сульфаніламідами, сірководнем, соляною кислотою, аніліновими барвниками, при важких травмах, анеміях.

Крім того при патологічних станах в сечі можуть з’явитися міоглобін та гемосидерин. Всі хімічні реакції, котрі використовуються для виявлення крові в сечі, зводяться до визначення кров’яного пігменту шляхом гемолізу еритроцитів та звільнення з них гемоглобіну.

Міоглобін з’являється в сечі в результаті розпаду м’язової тканини і являється м’язовим пігментом, котрий за структурою близький до гемоглобіну. Нирковий поріг його складає 0,15 г/л. Міоглобін дає позитивну реакцію на кров. Диференціювати його можна лише методом спектрофотометрії або методом електрофорезу на папері.

Міоглобінурія виникає в більшості випадків при важких травмах з розчавленням м’язової тканини, електротравмах. Нетравматична міоглобінурія з’являється при м’язовій атрофії, міоглобіновому міозиті, отруєнні чадним газом, тромбозах судин м’язів.

Гемосидерин сечі – гемосидеринурія – спостерігається при гемолітичних анеміях, еритробластозі плоду та ін. Гемосидерин в сечі визначається реакцією з берлінською лазур’ю.

4. Індикан являється складовою частиною сечі, але звичайними методами не визначається через незначну його кількість, це токсична речовина, що утворюється в тонкому кишківнику при гнитті білків. При гнитті амінокислоти триптофану утворюють індол і скатол. Всмоктуючись в кров, вони потрапляють в печінку, де знезаражується сполучаючись з сірчаною та глюкуроновою кислотами, утворюючи індоксилсірчану та індоксилглюкуронову кислоти. Калієва сіль індоксилсірчаної кислоти називається індиканом.

В нормі в сироватці крові індикан знаходиться в кількості, що не перевищує 0,022-0,085 мг%. Збільшення його вище 0,140-0,160 мг% називається індіканемією, а поява в сечі – індіканурією.

Вони виникають при посилених гнилісних процесах в кишківнику, довго- тривких закрепах, непрохідності тонких кишок, туберкульозі кишківника, диспепсіях, тифах, абсцесах, пухлинах. Індіканемія може спостерігатись при захворюваннях печінки, хронічних ураженнях нирок, важких формах анемій.

Вміст індикану в крові вище 0,160 мг% є ранньою ознакою перед уремічних станів. При цьому кількість індикану в крові може досягати 4-7 мг%.

Тема 4: «Мікроскопічне дослідження осаду сечі»

Актуальність теми:

Мікроскопічне дослідження осаду сечі є невід’ємною і найважливішою частиною загально клінічного дослідження. Нирки є основним фільтром організму людини на рівні з печінкою. Тому лабораторні дослідження є основним джерелом даних в діагностиці патологічних станів нирок, сечовивідних шляхів.

Навчальна мета:

Дидактична: дати учням уяву про елементи організованого та неорганізованого осаду сечі, про кількісні методи дослідження осаду сечі та правила збирання та послідовність дослідження.

Виховна: лаборант повинен знати елементи організованого та неорганізованого осаду сечі та захворювання, для яких характерні ці елементи та патологічні складові.

Студент повинен :

Знати:

• техніку безпеки при роботі з центрифугою;

• будову мікроскопа;

• техніку виготовлення нативного препарату та його мікроскопію;

• морфологічні ознаки елементів організованого та неорганізованого осаду сечі та їх діагностичне значення.

Вміти:

• отримати осад сечі;

• виготовити нативний препарат;

• мікроскопувати нативний препарат;

• ідентифікувати елементи організованого та неорганізованого осаду сечі;

• записувати результати аналізу в бланк і пояснити їх.

ПЛАН

1. Неорганізований осад кислої та лужної сечі.

2. Організовані осади сечі:

• різні види епітеліальних клітин;

• лейкоцити та еритроцити;

• циліндри, їх види.

3. Кристали патологічної сечі.

4. Діагностичне значення дослідження осадів сечі.

5. Поняття про орієнтований та кількісний методи дослідження осадів сечі.

1. Мікроскопія осадів сечі є одним із основних компонентів аналізу сечі, особливо при діагностиці захворювань нирок і сечовивідних шляхів.

Нормальна сеча виділяється прозорою, а після нетривалого стояння утворюється на дні хмаринка, в якій є гомогенний слиз, поодинокі лейкоцити, епітелій слизової сечового міхура, а в жінок плоский епітелій зовнішніх статевих органів. При стоянні в сечі руйнується захисний колоїд і в більшій чи меншій мірі випадають осади солей.

Якщо виділена сеча мутна, то причиною можуть бути слиз, кров, гній, фосфати, бактерії. Осади сечі за кольором, зовнішнім виглядом, фізико-хімічними властивостями значно відрізняються один від одного.

За кольором осади бувають білими, рожевими, цеглово-червоними, золотистими, темно-бурими.

Консистенція буває, щільною, рихлою, тягучою.

Осади можуть бути гнійними, кристалічними, аморфними.

Білі, щільні і аморфні осади дають солі фосфатів. Цеглово-червоні та жовто-бурі – утворюють солі сечової кислоти.

Щільні, рожеві осади бувають при наявності сечокислих солей уратів; рихлі жовтуваті – від наявності в сечі великої кількості лейкоцитів, тягучі – від наявності слизу. Всі елементи сечових осадів поділяються на дві великі групи:

- організовані;

• неорганізовані.

До неорганізованих елементів осаду кислої та лужної сечі відносяться всі солі, які можуть випадати в осад у вигляді кристалів та аморфних тіл.

До неорганізованих осадів кислої сечі відносяться аморфні урати, сечова кислота, оксалати.

В нормі свіже зібрана сеча здається зовсім прозорою, але при стояні в ній з’являється муть, частіше за рахунок солей сечокислих утворень. Для отримання осаду сеча повинна відстоятись не менше 2 годин. Осад збирають скляною трубочкою з рівними краями. В центрифужну пробірку відбирають 10 мл сечі з дна склянки і центрифугують 5 хвилин при 1500-2000 обертів або при 500 обертах 10 хвилин.

Осад за допомогою пастерівської піпетки переносять на предметне скло і покривають покровним. Орієнтовну мікроскопію осаду проводять при малому збільшенні мікроскопа – 63-135 раз, а потім при більшому збільшенні – 300-500 раз.

Осади сечі за кольором, зовнішнім виглядом, фізико-хімічними властивостями значно відрізняються один від одного.

За кольором осади бувають білими, рожевими, цеглово-червоними, золотистими, темно-бурими.

Консистенція буває щільною, рихлою, тягучою.

Осади можуть бути гнійними, кристалічними, аморфними.

Білі, щільні і аморфні осади дають солі фосфатів. Цеглово-червоні та жовто-бурі – утворюють солі сечової кислоти.

Щільні, рожеві осади бувають при наявності сечокислих солей уратів, рихлі, жовтуваті – від наявності в сечі великої кількості лейкоцитів, тягучі – від наявності слизу.

Всі елементи сечових осадів поділяються на дві великі групи:

- організовані,

- неорганізовані.

До неорганізованих елементів осаду кислої та лужної сечі відносяться всі солі, котрі можуть випадати в осад у вигляді кристалів та аморфних тіл.

До неорганізованих осадів кислої сечі відносяться аморфні урати, сечова кислота, оксалати.

Урати – сечокислі солі, при стоянні сечі утворюють осад цеглово-червоного кольору. Випаданню уратів в осад сприяють зниження температури та різко кисла реакція сечі. Під мікроскопом мають вигляд мілких жовтуватих зерняток. При підігріванні – розчиняються, так як і від додавання краплі 10% КОН або NаОН. Додавання до осаду сечі соляної або оцтової кислоти приводить до утворення з уратів кристалів ромбовидної форми. Урати випадають в осад при гострих інфекційних захворюваннях, непомірному харчуванні, застійних явищах при декомпенсованих вадах серця. (див. кольор. вкл. мал. 55)

Сечова кислота випадає в осад у вигляді піску червонувато-буро-жовтого кольору або золотисто-жовтого кольору. Під мікроскопом має вигляд ромбічних або шестигранних кристалів жовтуватого кольору, розеток та ін. Сечова кислота дає характерну лише для неї мурексидну пробу. Нагрівання кристалів з краплею азотної кислоти дає червонуватого кольору масу, яка після додавання аміаку набуває пурпурно-червоного кольору, а від додавання 10% КОН – фіолетового. (див. кольор. вкл. мал. 53)

У здорових людей випадіння в осад сечової кислоти спостерігається після посиленого потовиділення, при малому вживанні рідини, а при патології – при сильному блюванні, проносах, лихоманках, застійних явищах, при наявності вад серця, посиленому розпаді клітин, важкій степені ниркової недостатності та при різко кислій реакції сечі.

Випадіння в осад кристалів сечової кислоти без уратів свідчить про наявність піску або каміння в нирках.

Оксалати – щавелевокислий кальцій – в нормі випадає в осад при тривалому стоянні сечі. В великій кількості виділяють при вживанні щавелю, спаржі, шпинату, буряка. (див. кольор. вкл. мал. 58)

Під мікроскопом мають вигляд поштових конвертів і добре переломлюють світло. Розмір кристалів може бути різним, при цьому мілкі важко відрізнити від еритроцитів.

Оксалати зустрічаються як в кислій так і в лужній сечі, при діабеті, подагрі, захворюваннях нирок.

При додаванні краплі концентрованої соляної кислоти розчиняються.

В лужній сечі зустрічаються аморфні фосфати, тріпельфосфати, сечокислий амоній, вуглекисле вапно.

Аморфні фосфати під мікроскопом зустрічаються у вигляді безбарвних мілких зерен, котрі розчиняються при додаванні кислот. З’являються при вживанні великої кількості рослинної їжі, після блювоти. (див. кольор. вкл. мал. 54)

Трипельфосфати – кристали фосфорнокислої аміак-магнезії – зустрічаються частіше в осаді з аморфними фосфатами. Під мікроскопом мають вигляд довгих безбарвних три-, чотири- або шестикутних призм, що нагадують гробові кришки. Трипельфосфати розчиняються від додавання навіть слабких кислот. З’являються в сечі при надлишковому вживанні мінеральних вод, рослинної їжі, при запаленні сечового міхура. (див. кольор. вкл. мал. 57)

Сечокислий амоній – єдина сіль сечової кислоти, яка зустрічається в лужній сечі. Під мікроскопом зустрічається у вигляді жовтувато-бурих куль, розміщених поодинці або в скупченні, для неї характерні відростки у вигляді шипів.

Сечокислий амоній розчиняється при нагріванні і знову випадає в осад при охолодженні. (див. кольор. вкл. мал. 56)

Вуглекисле вапно під мікроскопом виглядає як поодинокі або парні маленькі білуваті кульки, схожі на гімнастичні гирі.

До рідкісних осадів кислої та лужної сечі відносяться:

гіпюрова кислота, сірчанокислий кальцій, нейтральний фосфорнокислий магній, кристали сульфаніламідних препаратів, цистин, ксантин, лейцин, тірозін, жир та ліпоїди (холестерин), білірубін, гематоїдін, індіго, меланін та ін.

зустрічаються вони при патологічних станах.

Гіпюрова кислота – у вигляді ромбічних призм, зустрічається після довготривкого прийому препаратів саліцилової кислоти.

Сірчанокислий кальцій – у вигляді голок, розеток, зустрічається в дуже кислій сечі.

Кристали сульфаніламідних препаратів нагадують кристали сечової кислоти, сечокислого амонію, нейтрального фосфорнокислого магнію та ін.

Цистин – прозорі шестигранні пластинки, з’являються в сечі при порушенні білкового обміну. Сеча набуває зеленуватого кольору, мутна. (див. кольор. вкл. мал. 75)

Ксантін нагадує кристали сечової кислоти, з’являється при сечокам’яній хворобі. (див. кольор. вкл. мал. 75)

Лейцин та тірозін з’являється при важких ураженнях печінки, отруєнні фосфором. Лейцин – у вигляді округлих кристалів жовтувато-бурого кольору з радіальною або концентричною структурою. Тірозін – у вигляді тонких кристалів голкоподібної форми жовтуватого кольору. (див. кольор. вкл. мал. 74)

Жир знаходять в осаді сечі при тропічній хілурії, ліпоїдному та сифілітичному нефрозі. Крім нейтрального жиру, котрий добре забарвлюється суданом і її в оранжево-пунцовий колір, можна виявити голкоподібні кристали жирних кислот, холестерин.

Кристали гематоїдину і білірубіну – голкоподібні, пігментовані, виявляються при отруєнні фосфором, інфекційних захворюваннях. (див. кольор. вкл. мал. 78,79)

Індіго – кристали у вигляді тонких синіх голок ромбічної форми, можуть з’являтися при циститах, абсцесах печінки, гіпертрофічному цирозі печінки та гнилісних процесах в кишківнику.

Кристали меланіну зустрічаються при злоякісних пухлинах.

Отже, крім кристалів тірозіну, лейцину, ксантіну, цистіну, білірубіну, котрі з’являються в сечі при важких захворюваннях печінки та глибоких порушеннях обміну речовин, інші елементи неорганізованого осаду сечі не має великого діагностичного значення, так як залежить від кількості вжитої рідини та характеру харчування, стану водно-солевого обміну. За солями, які випали в осад не можна розрізнити природу каменя при сечокам’яній хворобі.

Кількісно неорганізований осад не оцінюється.

2. До організованого осаду сечі відносять: еритроцити, лейкоцити, епітелій, циліндри, тобто всі клітинні елементи.

Наявність їх дає змогу встановити порушення функцій нирок, виявити елементи, характерні для запалення та інших патологічних процесів в сечоутворюючих органах. Спочатку препарат дивляться під малим збільшенням, а потім під великим. Під малим збільшенням легше знайти циліндри, скупчення та групи еритроцитів і лейкоцитів, окремі кристали і друзи з них. При великому збільшенні чітко виділяється структура елементів, декотрі з них можна знайти лише при цьому збільшенні (еритроцити, що втратили гемоглобін, фрагментовані еритроцити).

Слід зазначити, що елементи організованого осаду дуже повільно осідають і не розчиняються ні при підігріванні, ні при додаванні кислот.

2.1 Епітелій розділяють на плоский, перехідний та нирковий. В нормі в осаді сечі допускається окремі клітини слизової оболонки сечового міхура, плоскі епітеліоцити, епітелій слизової оболонки піхви.

Плоский епітелій слизової оболонки піхви та зовнішніх статевих органів являє собою широкі, великі, округлі, а деколи полігональні клітини, чітко контуровані, з одним ядром, часто розміщені групами і пластами.

Епітелій сечовивідного каналу в нормі в сечі не зустрічається. При хронічному уретриті у чоловіків виявляють округлі клітини середньої величини з центрально розміщеними ядрами, погано видимими. У жінок епітеліоцити сечовивідного каналу схожі з плоским епітелієм, тому їх не розрізняють.

Епітелій сечового міхура в сечі представлений круглими полігональними сплющеними клітинами поверхневого шару слизової оболонки сечового міхура з одним, двома або більше ядрами, великими, піхуроподібними, в яких помітне маленьке, блискуче ядерце. В цитоплазмі видно зерна різного розміру.

Поряд з цими, зустрічаються поліморфні клітини середнього розміру, одно ядерної клітини верхнього ряду базального шару, а також мілкі клітини нижнього ряду базального шару, округлі або овальні, одно ядерні. Велика кількість клітин слизової оболонки сечового міхура в сечі буває при гострому цистіті. При хронічному цистіті зі значною кількістю гною, епітеліоцитів в сечі мало.

При патологічних процесах в сечовому міхурі, епітелій може бути зміненим процесом жирової дистрофії.

Епітелій ниркових лоханок має веретеноподібну, грушевидну чи овальну форму з хвостиком, зустрічається при катаральному піеліті.

Клітини перехідного епітелію сечівника біль вузькі, а деколи значно подовжені.

Епітелій нирок – кубічний епітелій ниркових канальців. Клітини цього епітелію частіше бувають неправильної форми – круглі, овальні, рідше полігональні, з ядром, що нагадує злужений еритроцит. Цитоплазма жовтуватого кольору з мілкими зернами. (див. кольор. вкл. мал. 61-64)

2.2 Еритроцити – клітини крові, в слабко кислому середовищі довго залишаються незмінними у вигляді круглих дисків жовтувато-зеленого кольору. В кислому середовищі вони вилужуються і мають вигляд безбарвних кілець різного розміру. Вони можуть набувати вигляду фрагментів. (див. кольор. вкл. мал. 60)

В нормі в ранковій порції сечі еритроцитів не має, поодинокі екземпляри можуть попасти випадково.

Гематурія – наявність еритроцитів в сечі. Свідчить воно про кровотечу в сечостатевій системі.

Макрогематурія – наявність великої кількості крові в сечі, що спричинює зміну її кольору (червонувата або бура).

Мікрогематурія – еритроцити виявляються лише мікроскопічно, при цьому колір сечі не змінюється.

Лейкоцити – клітини білої крові, частіше нейтрофільні гранулоцити, зазвичай зернисті, круглі, безбарвні, ядро складається з декількох сегментів. В кислому середовищі вони зморщуються, а в лужному набухають. В різко лужній сечі вони руйнуються, утворюючи тягучу слизову масу осаду. (див. кольор. вкл. мал. 59)

Окремі нейтрофільні гранулоцити зустрічаються у всякій сечі – 6-8 в п/з. Наявність їх в більшій кількості свідчить про запальні процеси в сечоутворюючих органах. Лейкоцитурія – збільшення кількості лейкоцитів від 20 до 60 клітин в полі зору спостерігається при цистіті, уретриті. Піурія – наявність лейкоцитів більше 60 в полі зору спостерігається при пієлонефриті. В препараті розташовуються окремо, групами різного розміру (від 15-20 до 100-200 на ½, ¼ п/з), скупченнями і на все поле зору.

Групи – це тісне нагромадження лейкоцитів в кілька шарів.

Скупчення – це не нашаровані клітини, що легко піддаються підрахунку. Еозинофільні гранулоцити зустрічаються при хронічних пієлонефритах специфічного (туберкульозного) або неспецифічного характеру.

Лімфоцити можуть виявлятися в сечі в пізніх стадіях лімфолейкозу, внаслідок лейкозної інфільтрації нирки, етіологію якої пов’язують з імунними факторами (гломерулонефрит).

В сечі виявляють при гострих та хронічних захворюваннях нирок разом з нирковими циліндрами та білком. Клітини ниркового епітелію піддаються білковій (зернистій) та жировій (ліпоїдній) дистрофії.

2.3 Сечові циліндри – це зліпки ниркових канальців циліндричної форми у вигляді прямих та звивистих утворень різної ширини та довжини. Один кінець заокруглений, інший обламаний. В кислій сечі здатні зберігатись довго, в лужній – руйнуються. В сечі майже завжди зустрічаються з білком та нирковим епітелієм. Краще всього виявляються в ранковій порції сечі.

Гіалінові циліндри – білкові зліпки канальців, прямі і звивисті, однорідної структури, майже прозорі. При геморагічному нефриті забарвлені в бурий або жовтуватий колір, а при жовтяницях – зеленувато-жовті, деколи покриті аморфними фосфатами, уратами, нирковим епітелієм, лейкоцитами, еритроцитами, зустрічаються в сечі при всіх захворюваннях нирок. (див. кольор. вкл. мал. 65)

Восковидні циліндри – широкі, матово-жовті, часто мають щілини. Їх поява свідчить про розширення ниркових канальців і затримці в них гіалінових циліндрів. (див. кольор. вкл. мал. 66, 71)

Епітеліальні циліндри – циліндроподібне скупчення епітеліальних клітин свідчать про захворювання нирок. (див. кольор. вкл. мал. 68 (а))

Зернисті циліндри короткі і товсті, деколи з поперечними перетинками. Зустрічаються при гострих та хронічних захворюваннях нирок. (див. кольор. вкл. мал. 67)

Лейкоцитарні циліндри – складаються з лейкоцитів і утворюються при гнійних процесах в нирках (пієлонефрит).

Кров’яні циліндри – з еритроцитів, частіше злужених або з циліндричних згортків крові, що утворились в ниркових канальцях. Зустрічаються, як і буро пігментовані, при гломерулонефритах. (див. кольор. вкл. мал. 68)

Жирно-зернисті циліндри зустрічаються в сечі при нефротичній формі хронічного гломерулонефриту, ліпоїдному нефрозі.

Гіаліново-крапельні циліндри складаються з матових білуватих крапель гіаліну. Є наслідком невиліковних змін. Спостерігаються при гломерулонефритах, нефротичному синдромі.

Вакуолізовані циліндри – це епітеліальні циліндри, епітеліоцити яких перебувають в стані вираженої вакуолізації. Зустрічаються при важких захворюваннях нирок.

Від гіалінових циліндрів слід розрізняти циліндроїди, слизові, довгі, смужкоподібні утворення. В нормі вони зустрічаються окремими екземплярами.

Фібрин у вигляді буро забарвлених утворень зустрічається на 2-3 день після макрогематурії.

Елементи новоутворень зустрічаються як в сечі так і в осаді, мілких щільних комках при раці сечового міхура, нирки, шийки матки та ін.

Гігантські клітини Лангганса зустрічаються в сечі при туберкульозі сечоутворюючих органів.

Уретральні нитки зустрічаються при хронічному уретриті і бувають слизові та слизово-гнійні.

Крім того в сечовому осаді можна бачити грибки у вигляді куликоподібних скупчень (гроно винограду), елементи сперми (рухливі сперматозоїди).

Локалізацію запального процесу виявляють на основі дослідження всього осаду в комплексі. Вищеописані дані отримують орієнтовним методом, котрий залежить від кількості сечі, від того як знято осад і приготовано препарат.

3. Для більш точної діагностики захворювань нирок використовують кількісний метод, який дозволяє точно підрахувати форменні елементи осаду в мл сечі або добовому її об’ємі. Кількісні методи за Нечипоренком та Каковським-Аддісом дозволяють контролювати лікування та спостерігати за прихованими та в’ялопротікаючими формами гломерулонефриту та пієлонефриту.

За методом Каковського-Аддіса рахують форменні елементи в лічильній камері Горєва і перераховують на добовий об’єм сечі. Сечу збирають за 10-12 годин з обмеженням питного режиму. Для центрифугування беруть сечу, виділену за 12 хвилин, центрифугують 3 хв. при 3500 об/хв.

У здорової людини за добу може виділитись до 2*106 лейкоцитів, до 1*106 еритроцитів та до 2*104 циліндрів.

Одначе цей метод має вади: довгий час збирання та зберігання сечі, що може привести до руйнування клітинних елементів.

Метод Нечипоренка не має вищеописаних вад і передбачає підрахунок клітинного складу на 1 мл свіжої сечі.

Для дослідження збирають до 50 мл сечі, середню її струю, центрифугують 10 мл при 3500 об/хв. 3 хвилини.

В нормі в 1 мл сечі виділяється до 2000 лейкоцитів, 1000 еритроцитів, циліндри відсутні.

4. Сеча при деяких захворюваннях.

Хронічна ниркова недостатність. Характерне помірне збіль­шення добового діурезу — поліурія. Сеча стає світло-жовтою — водянистою, прозорою. Важливим симптомом, що свідчить про порушення концентраційної функції нирок, є ізостенурія — відносна густина сечі впродовж доби не змінюється і становить 1,010—1,011. Може спостерігатися гіпостенурія — відносна гус­тина впродовж доби коливається у вузьких межах (1,008—1,013). Реакція сечі кисла, спостерігається протеїнурія (1—2 г/л). Під час мікроскопії осаду сечі виявляється збільшена кількість лей­коцитів (8—10 в полі зору) і поява змінених еритроцитів (3—4 в полі зору), поодинокі циліндри, незначна кількість клітин нирко­вого епітелію.

Цукровий діабет. Відзначається значна поліурія (до 3—4 л на добу й більше). Сеча світло-жовта, водяниста, прозора. Незважа­ючи на поліурію, відносна густина сечі підвищена (1,030—1,035 і вище) за рахунок глюкози, що в ній міститься. У сечі глюкозурія та кетонурія. Мікроскопічна картина сечі без особливостей.

Гострий гломерулонефрит. Характерною є олігурія, відносна густина сечі — 1,022—1,032. Постійною ознакою захворювання є гематурія різного ступеня вираженості. Вміст білка в сечі від 1,5—2 до 20—ЗО г/л. Реакція слабокисла, осад в деяких випадках бурий,пухкий.

Під час мікроскопічного дослідження кількість лейкоцитів може бути нормальною або підвищеною до 20—ЗО в полі зору. Еритроцити переважно вилужені, іноді фрагментовані, можуть зустрічатися й незмінені, особливо в разі вираженої гематурії. Клітини епітелію канальців нефронів виявляються в різній кіль­кості, в тяжких випадках з жировою дистрофією. Трапляються циліндри (гіалінові, зернисті й епітеліальні, частково буропіг- ментовані та кров’яні). Якщо напередодні спостерігалась макро- гематурія, у сечі хворого виявляється волокнистий забарвлений в бурий колір фібрин. Іноді виявляються гемосидерин і кристали сечової кислоти.

Гострий пієлонефрит. Характерна поліурія, особливо в разі двостороннього процесу. Сеча блідо забарвлена, з низькою віднос­ною густиною. Реакція її, як правило, кисла. У разі значної кіль­кості гною сеча стає каламутною з гнійним осадом. Вміст білка, як правило не перевищує 1 г/л.

Під час мікроскопічного дослідження осаду сечі виявляють піурію та бактеріурію — типові ознаки пієлонефриту. Лейкоцити вкривають все поле зору, розміщуються окремо або, що спосте­рігається найчастіше, скупченнями та тісними групами (гнійні згустки) різних розмірів. Кількість їх може бути й не значною. Майже завжди спостерігається мікрогематурія за рахунок вилу­жених еритроцитів.

При односторонньому ураженні за підвищеної температури тіла гній в сечі можна не виявити, після зниження температури з’являється піурія (зменшується запальний набряк сечоводу, по­кращується відтік гною).

У разі двостороннього процесу може спостерігатись тимчасо­ва анурія. На початку захворювання в осаді виявляється значна кількість клітин епітелію ниркових мисок, в розпал захворюван­ня, коли ниркові миски вкриті гноєм, виявляються поодинокі ек­земпляри, при цьому клітини зазнають жирової дистрофії. Для пієлонефриту характерною також є поява в осаді сечі клітин епі­телію нирок, гіалінових і зернистих циліндрів, невеликої кіль­кості солей.

Нефротичний синдром. Провідною ознакою є масивна проте- їнурія, що нерідко досягає 20—50 г за добу й більше. Характерна також ліпідурія, внаслідок чого сеча звичайно каламутна. Від­значається олігурія з високою відносною густиною сечі — 1,030—1,050. Реакція сечі часто лужна.

Під час мікроскопічного дослідження виявляють незначну кількість незмінених еритроцитів і лейкоцитів. Знаходять багато клітин епітелію канальців нефронів, переважно з жировою дис­трофією: клітини повністю заповнені дрібними та крупними кра­плинами жиру, можуть досягати великих розмірів. В осаді багато різноманітних циліндрів, але відсутні кров’яні та бурі. Можна виявити кристали холестерину та голки жирних кислот.

Нирковокам’яна хвороба. За відсутності приєднання інфек­ції в періодах між нападами сеча не змінена. Може спостерігатися мікрогематурія. Під час нападу ниркової кольки чи зразу після нього в сечі виявляють у більшій чи меншій кількості кров і бі­лок. Під час мікроскопічного дослідження виявляється нормаль­на або підвищена кількість лейкоцитів. Еритроцити вилужені, при макрогематурії — незмінені. Фібрин забарвлений у бурий ко­лір. Клітини перехідного епітелію ниркових мисок трапляються ізольовано та групами, іноді великими. Можуть спостерігатися гіалінові й зернисті циліндри, поодинокі клітини епітелію канальців нефронів, кристали сечової кислоти у вигляді розеток і зростків списоподібної та іншої форми. Іноді виявляються крис­тали гематоїдину. У разі приєднання пієлонефриту сеча має ха­рактерний осад. За безсимптомного перебігу хвороби в сечі можна виявити більшу чи меншу кількість еритроцитів і солей, особливо це може спостерігатися після фізичного навантаження.

Уретрит. Кількість сечі, колір, відносна густина та реакція сечі не змінюються. Кількість білка незначна або він не виявля­ється. Уретральні нитки, як правило, визначаються під час ма­кроскопічного дослідження сечі, оскільки вони перебувають в за­вислому стані і не потрапляють в центрифужну пробірку під час збирання осаду. їх дістають піпеткою і досліджують під мікроско­пом. При цьому виявляють тріаду ознак: слиз, лейкоцити та клі­тини епітелію сечівника, їх кількість і співвідношення залежить від вираженості запального процесу. Якщо в сечі переважають лейкоцити, уретральні нитки виявляються слизисто-гнійними, якщо ж клітини епітелію, — гнійно-слизистими та навіть слизис­тими (якщо лейкоцити поодинокі).

У разі гострого уретриту лейкоцитів в сечі більше, ніж при хронічному. Розміщуються вони найчастіше в уретральних нит­ках разом з клітинами епітелію сечівника або ж окремо. Подеку­ди можна виявити еритроцити. В уретральних нитках можна ви­явити збудників захворювання.

Цистит. Якшо хворий не вживає сечогінних препаратів, кіль­кість сечі при циститі не змінюється. За відсутності гематурії колір сечі також не змінюється. Каламутність різноманітна за­лежно від наявності крові та гною. Реакція сечі при циститах, що спричинені кишковою паличкою або мікобактеріями туберкульо­зу, майже завжди кисла, тих, що спричинені іншими збудника­ми, — лужна.

До первинних інфекцій легко приєднуються й інші мікроор­ганізми, що розщеплюють сечовину з утворенням аміаку, внаслі­док чого реакція сечі може змінюватись в лужний бік з характер­ним аміачним запахам і випаданням в осад аморфних фосфатів і трипельфосфатів.

Відносна густина сечі в разі нормального діурезу — в нормі.

Наявність білка в сечі пояснюється вмістом в ній запального ексудату. Кількість білка в разі гнійного циститу більша, ніж у разі катарального, але, як правило, не перевищує 1 г/л.

Мікроскопічна картина осаду сечі залежить від характеру циститу (катаральний, гнійний) — осад гнійний, кров’янисто-гнійний, при лужному хронічному циститі — слизисто-гнійний, тягучий або слизисто-кров’янисто-гнійний, тягучий. Якщо при го­строму циститі запальний процес захоплює всю слизову оболонку сечового міхура, лейкоцити вкривають все поле зору мікроскопа. Часто знаходять еритроцити, як правило, незмінені. Клітини епі­телію сечового міхура знайти важко. При ураженні окремих діля­нок слизової оболонки клітини епітелію сечового міхура знаходять в осаді в різній кількості, нерідко у вигляді пластів різної величи­ни. Кількість лейкоцитів і еритроцитів може змінюватись.

При хронічному циститі з різко лужною реакцією сечі лей­коцити набухають, збільшуються, частково або повністю руйну­ються, утворюючи слизистий, тягучий осад, в якому виявляється незначна кількість клітин, що збереглися. В такому разі сечу по­трібно досліджувати якомога швидше після її отримання. Крім того, в осаді такої сечі можна знайти невелику кількість незмінених еритроцитів і поодинокі клітини епітелію сечового міхура. Майже завжди в ньому знаходять аморфні фосфати та кристали трипельфосфатів.

У разі циститу з кислою реакцією сечі осад потрібно фарбува­ти за Грамом: при цьому в препаратах виявляють коротку товсту грам негативну кишкову паличку.

Іv. Інші дослідження

Тема 1: «Дослідження харкотиння»

Актуальність теми:

Мокротиння – це патологічний секрет, що виділяється з легень та дихальних шляхів.

Склад та пов’язані з ним властивості мокротиння залежать від характеру хвороби органів дихання. Фізико-хімічне та мікроскопічне дослідження його має велике значення, особливо для виявлення туберкульозу.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про важливість дослідження мокротиння для діагностики захворювань дихальної системи.

Виховна: лаборант повинен знати елементи мокротиння при різних патологічних процесах в системі бронхів та легенях.

Студент повинен :

Знати:

• Походження харкотиння

• Правила збирання харкотиння і робота з ним

• Методи знезараження відпрацьованого матеріалу та посуду

• Елементи, що зустрічаються при мікроскопії харкотиння

• Діагностичне значення дослідження харкотиння.

Вміти:

• Працювати з інфікованим матеріалом

• Описати фізичні властивості

• Виготовляти нативний та фарбовані препарати;

• Розрізняти в препараті мікобактерії туберкульозу, елементи злоякісних новоутворень та ін.

• Інтерпретувати дані дослідження;

ПЛАН.

1. Походження мокротиння та його склад.

2. Фізичні властивості мокротиння.

3. Діагностична цінність мікроскопічного дослідження мокротиння.

4. Мокротиння при різних легеневих захворюваннях.

1. Мокротиння – це патологічний продукт, що виділяється з легень при їх захворюваннях. У здорових людей воно не виділяється, крім шахтарів, співаків, викладачів, мукомолів та ін. За складом мокротиння не однорідне, може складатись з гною, слизу, серозної рідини, крові, фібрину. Слиз декретується багато чисельними залозами бронхів та трахеї. Гній утворює скупчення лейкоцитів на місці запального процесу. Запальний ексудат виділяється у вигляді серозної рідини. Кров з’являється при змінах в судинній стінці та пошкодженні судин.

Склад та пов’язані з ним властивості залежать від патологічного процесу в легенях.

2. Найчастіше мокротиння збирають для проведення загального клінічного дослідження, для дослідження під мікроскопом його морфологічної картини. Дуже часто мокротиння досліджують для виявлення мікобактерій туберкульозу.

У стаціонарі збирають і досліджують мокротиння часто. В амбулаторних хворих з хронічними захворюваннями органів ди­хання мокротиння треба досліджувати періодично, не менше ніж 1—2 рази на місяць, і при цьому дуже уважно стежити за змінами його характеру. Дослідження на мікобактерії туберкульозу теж проводять періодично. На клінічний аналіз треба відправляти свіжий матеріал, зібраний у чисту скляну посудину, що запобі­гає його окисленню та висиханню. Хворим зручніше збирати мо­кротиння в індивідуальні кишенькові градуйовані плювальниці з темного скла, кришки яких закручуються. Цей посуд легко мити й дезінфікувати, він зручний як для хворого, так і для доправлення матеріалу в лабораторію.

Мокротиння збирають зранку до їди (домішки їжі заважають дослідженню). У носовій частині носоглотки та порожнині рота до мокротиння примішуються слина, секрет носоглотки тощо, які заважають дослідженню. Для запобігання промішування цих домішок до мокротиння перед збиранням матеріалу пацієнт має ретельно прополоскати рот і зів перевареною водою. Спльовуючи мокротиння, пацієнт не повинен забруднювати зовнішні краї і стінки скляної посудини.

Бажано якомога швидше дослідити зібраний матеріал, якщо такої можливості немає, зберігати мокротиння слід в холодиль­нику або прохолодному місці.

Часто мокротиння є інфікованим матеріалом, тому після до­слідження його знезаражують, заливаючи 5 % розчином хлорамі­ну або 5 % розчином карболової кислоти і витримують не менше 4-х годин. Лабораторний посуд, плювальниці, робоче місце теж дезінфікують 5 % розчином хлораміну. Металеві шпателі та гол­ки дезінфікують над полум’ям пальника.

Клінічний аналіз мокротиння включає вивчення фізичних властивостей, мікроскопічне та бактеріоскопічне дослідження. Хімічне дослідження не має великого діагностичного значення, як правило, обмежуються мікрохімічною реакцією на гемосиде- рин.

Дослідження мокротиння включає макроскопічне, мікроскопічне та хімічне. Збір та дослідження мокротиння повинно проводитись з дотриманням правил особистої гігієни. Фізичні властивості мокротиння включають кількість, запах, колір, характер, патологічні домішки.

Під час збору слід звертати увагу на кількість за один кахлевий поштовх та за добу в цілому. Кількість буває від 1-2 до 1 л на добу. При деяких захворюваннях легенів (бронхоектатична хвороба, гангрена легені, наявність порожнини в легенях) потрібно визначати кількість мокротиння за добу. Якщо хворий виділяє багато мокротиння слід відзначати разову кількість, для цього його збирають в градуйовані флакони з темного скла.

Свіже мокротиння не має запаху. В свіжо зібраному мокротинні слід відзначити гнилісний або гангренозний запах. При виражених гнилісних процесах він посилюється навіть у відкритому посуді.

Колір мокротиння залежить від кількості лейкоцитів та еритроцитів. Слизове мокротиння має сірий або білувато-сірий колір. Гнійне має жовтий або зеленуватий колір. В залежності від кількості гною воно жовтувато-сіре або зеленувато-сіре. При описі кольору та характеру на другому місці ставлять ту ознаку, яка переважає. Сірувато-жовтий колір відповідає слизово-гнійному характеру, тобто переважає гній. Домішок еритроцитів надає мокротинню червоний, бурий, ржавий колір в залежності від змін, що стались з кров’яним пігментом. Воно може бути лише місцями забарвлене кров’ю, чи мати злегка червонуватий або бурий відтінок. Спостерігається при розпаді пухлин, туберкульозних каверн, крупозній пневмонії. Малиновий колір мокротиння буває при розпаді пухлин.

Жовтувате мокротиння виділяється при загальній жовтяниці та прориві печінкового абсцесу в легені.

Мокротиння з великою кількістю вугільної пилюки – чорного кольору. Коричневе мокротиння (шоколадне) виділяється при бронхоектазах, абсцесі легені, при прориві емпієми в бронх, внаслідок розпаду під дією ферментів, анаеробних бактерій, кров’яного пігменту.

Колір мокротиння може бути обумовлений домішками кави, вина, лікарських препаратів та ін.

За характером розрізняють серозне, слизове, гнійно-слизове, слизово-гнійне, кров’янисте, склоподібне мокротиння. Характер встановлюється після мікроскопії і повинен враховувати колір.

Мокротиння буває рідке, тягуче, студенисте, помірно-в’язке, в’язке. Деколи спостерігається неоднорідна консистенція. Наприклад, студениста з помірно-в’язкими або в’язкими комками, рідка з студенистими комками. При абсцесі легень мокротиння при стоянні ділиться на шари: нижній – гній, верхній – серозна рідина. При бронхоектатичній хворобі на три шари: гній, серозна рідина, слиз.

В мокротинні можуть бути домішки харчового походження, котрі не мають діагностичного значення, і домішки, безпосередньо з патологічного вогнища у вигляді тканинних клаптів різної щільності, забарвлених кров’ю та вугільним пігментом. Бувають також жовтуваті, розсипчасті, щільні комки, що складаються з фібрину, еозинофілів, білувато-сіруваті комки - пробки дітриха,сірі щільні рисовидні зерна, жовтуваті мілкі зерна у вигляді крупи – друзи актиноміцетів, білуваті смужки, обривки хітинової оболонки та ін.

3. Для приготування нативних препаратів для мікроскопії мокротиння виливають в чашки Петрі і розташовують тонким шаром. Чашку розміщують на темному фоні та білому почергово і препарувальною голкою чи платиновим вушком вибирають всі підозрілі елементи.

При мікроскопії нативного препарату виявляються клітинні елементи, волокнисті та кристалічні утворення. (див. кольор. вкл. мал. 81,82,83)

Лейкоцити виглядають як і в сечі і мають вигляд сіруватих клітин з зернистістю. Зустрічаються і більшій чи меншій кількості в будь-якому мокротинні.

Еозинофіли мають більш темне зернистість, що проломлює світло, більші за лейкоцити. Зустрічаються при алергічних станах.

Еритроцити округлі, жовтуваті, мілкі клітини, з’являються в великій кількості при легеневих кровотечах.

Епітеліальні клітини представлені плоским та циліндричним епітелієм. Плоский потрапляє в мокроту з порожнини рота і діагностичного значення не має. Циліндричний – це клітини слизової оболонки гортані, трахеї та бронхів. Вони мають витягнуту форму, звужену біля основи, де знаходиться звужене, ексцентрично розміщене ядро. Більш широка частина має війки і повернута в просвіт бронха. Зустрічається у вигляді скупчень при бронхітах, бронхіальній астмі, новоутвореннях.

Альвеолярні макрофаги – клітини ретикулогістілцитарного походження. Вільно пересуваються і мають здатність до фагоцитозу. Це великі круглі або овальні клітини з великим ядром і вакуолізованою цитоплазмою з різними включеннями. Зустрічаються у вигляді скупчень при бронхітах, пневмоніях. При хронічних запальних процесах підлягають жировому переродженню. Зернисті кулі забарвлюються суданом III в оранжевий колір.

При застійних явищах в малому колі кровообігу, інфарктні легені, з’являються макрофаги з гемосидерином (тканинний пігмент, що утворюється з гемоглобіну при розпаді еритроцитів).

Пухлинні клітини зустрічаються при злоякісних новоутвореннях. Атипові клітини великі, поліморфні, з великим ядром, з нуклеонами. Цитоплазма їх різко базофільна, вакуолізована. Різна форма та величина ядер, нерівномірне розміщення клітин в комплексі свідчать про злоякісне новоутворення.

Еластичні волокна з’являються при порушенні цілісності слизової оболонки та звільнення волокон з прошарувань сполучної тканини. Це блискучі, гілчасті сірі нитки, що деколи збираються в пучки. Вони з’являються при розпаді легеневої тканини – туберкульоз, абсцес, гангрена.

Коралоподібні волокна з’являються при туберкульозі легень з каверною. В її порожнині вони покриваються жирними кислотами і їх солями, стають грубі, бугристі, схожі на морські корали.

Запнені еластичні волокна такі ж самі лише покриті солями кальцію. Вони крихкі, ламкі і набувають вигляду пунктирної лінії, з окремих, сіруватих, приломлюючих світло паличок. При цьому зберігається форма еластичного волокна. З’являються при розпаді запненого вогнища легені.

Фібрин у вигляді білуватої маси чи волоконець з’являється при фібриозному бронхіті, бронхіальній астмі, крупозній пневмонії на початку захворювання.

Спіралі Куршмана утворюються при спастичних станах бронхів при наявності слизу. При кахлевому поштовху в’язкий слиз викидається в просвіт бронха, закручується спіраллю. Це осева нитка спіралі. При подальшому русі вона окутується більш рідким слизом – мантією. З’являється при бронхіальній астмі, пухлинах легенів, що стискають бронхи.

Кристали Шарко-Лейдена утворюються при розпаді еозинофілів, мають ромбічну форму, безбарвні, прозорі. Зустрічаються при бронхіальній астмі, еозинофільних бронхітах, глистних інвазіях легенів.

Кристали гематоідину утворюються при розпаді гемоглобіну в без кисневому середовищі – в глибині крововиливів. Це жовто-коричневі кристали, мають форму ромбів, голок, що збираються в пучки. Зустрічаються при розпаді легеневої тканини на фоні еластичних волокон і детриту.

Кристали холестерину тонкі, безбарвні, чотирикутної форми з обламаними у вигляді сходів кутами. Утворюються в порожнинах при розпаді жиру та жирно перероджених клітин при туберкульозі, новоутворенні, абсцесах, ехінококозі легені.

Кристали жирних кислот мають вигляд сіруватих голкоподібних утворень на фоні детриту та бактерій. З’являються при застої мокротиння в порожнинах при туберкульозі, абсцесі легенів, бронхоектазах.

Пробки Дітриха – комочки жовтувато-сірого кольору з неприємним запахом. Складаються з детриту, бактерій, жирних кислот, краплин жиру. З’являються при хронічних запальних процесах з розпадом легеневої тканини.

Тетрада Ерліха складається з запненого детриту, запнених еластичних волокон, кристалів холестерину та мікробактерій туберкульозу. З’являються при розпаді первинного туберкульозного вогнища в результаті пневмонії, новоутворення.

Крім того в легенях паразитують деякі види гельмінтів та простіших. Можна виявити елементи ехінокока, яйця легеневого смоктальника, трихомонади, пневмоцисти.

Друзи актіноміцета у виглядів ниток міцелію з колоподібним потовщенням виявляються при мікроскопії гнійно-кров’янистого мокротиння.

При тривалому лікуванні антибіотиками з’являються кандіди у вигляді клітин що брунькуються та ниток міцелію. З’являються в слизово-гнійному або кров’янистому мокротинні.

Крім нативного готують забарвлені препарати: за Цілем-Нільсеном для виявлення мікробактерій туберкульозу та за Грамом на гноеродну мікрофлору. Пневмококи зустрічаються при крупозній пневмонії, стрептококи та стафілококи – при пневмоніях, бронхітах, абсцесах, емпіємі, бронхектазах. Бактеріологічне дослідження має вагу тільки після посіву мокротиння на живильні середовища і отримання чистої культури.

4. Мокротиння при різних легеневих захворюваннях.

ГОСТРИЙ БРОНХІТ: кількість мокротиння збільшується з величиною патологічного процесу. Від в’язкої вона переходить до слизово-гнійної. Має багато циліндричного епітелію, лейкоцитів та еритроцитів.

ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ: багато слизово-гнійного мокротиння, деколи з прожилками крові, має лейкоцити, еритроцити, альвеолярні макрофаги, фібринові зліпки при фібринозному бронхіті, мікроорганізми.

БРОНХІАЛЬНА АСТМА: мало слизової, в’язкої, склоподібної мокроти із спіралями Куршмана. Має еозинофіли, циліндричний епітелій, кристали Шарко-Лейдена.

БРОНХОЕКТАТИЧНА ХВОРОБА: багато гнійного мокротиння, що при стоянні ділиться на три шари, гнійного, зеленувато-гнійного. Є пробки Дітриха, велика кількість лейкоцитів, кристали жирних кислот, деколи кристали гематоїдину і холестерину, різна мікрофлора.

КРУПОЗНА ПНЕВМОНІЯ: на початку захворювання виділяється мало в’язкої, клейкої ржавої мокроти. В період видужування її багато, слизисто-гнійного характеру. Ржаве має фібрин та змінену кров, мікроскопічно виявляються еритроцити, зерна гемосидерину, кристали гематоїдину, небагато лейкоцитів, пневмококи. В кінці захворювання кількість лейкоцитів збільшується, а еритроцитів зменшується, багато альвеолярних макрофагів.

АБСЦЕС ЛЕГЕНЬ: в момент прориву виділяється до 600 мл гнійного, зловонного мокротиння, що при стоянні ділиться на два шари. Мікроскопічно: багато лейкоцитів, еластичних волокон, обривків легеневої тканини, кристалів жирних кислот, гематоїдину, холестерину, мікрофлора.

ТУБЕРКУЛЬОЗ: кількість залежить від поширеності процесу. При розпаді каверн її багато, вона слизово-гнійна, деколи з кров’ю. Макроскопічно виявляються рисові тільця (лінзи Коха), що складаються з елементів розпаду легеневої тканини. Мікроскопічно: еластичні волокна, кристали гематоїдину, жирні кислоти. При розпаді запненого туберкульозного вогнища присутні елементи тетради Еріха.

РАК ЛЕГЕНІ: при розпаді пухлини кількість мокротиння значна, слизово-гнійно-кров’яниста. При огляді занодять обривки тканин. Мікроскопічно занодять типові клітини та їх комплекси.

Тема 2: «Дослідження випітних рідин»

Актуальність теми:

Серозна порожнина – це вузький простір, утворений покриваючим органи вісцеральним та парієтальними листками сирозної оболонки, котрі висилають внутрішні порожнини організму – грудну, черевну та порожнину перикарду.

В нормі в них є невелика кількість рідини, що зволожує їх. Рідина накопичується при різних патологічних процесах і за своєю природою може бути ексудатом або транссудатом.

Диференціація цих рідин за їх складом дає можливість прослідкувати характер патологічного процесу – запальний чи застійний. Ці дані дає лабораторне дослідження рідини.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття учням про показники, якими відрізняються один від одного ексудат і транссудат, механізми їх утворення та будову та значення серозних порожнин людського організму.

Виховна: лаборант повинен розуміти важливість знань, необхідних для дослідження випітних рідин, для точної постановки діагнозу та вибору правильного методу лікування.

Студент повинен :

Знати:

• Походження, види,та характер випітних рідин

• Правила забору випітних рідин

• Показники, які визначають при дослідженні випітних рідин;

• Методику проведення проби Рівальта.

Вміти:

• Визначати фізичні властивості

• Проводити пробу Рівальта

• Виготовляти нативний препарат

• Мікроскопувати його та диференціювати клітинні елементи

• Фарбувати препарати по Цілю-Нільсену

• Розрізняти в препараті мікобактерії туберкульозу

• Інтерпретувати дані дослідження;

ПЛАН.

1. Характеристика серозних порожнин.

2. Походження випітних рідин.

3. Фізико-хімічні властивості випітних рідин.

4. Характеристика різних видів ексудатів і транссудатів.

5. Клітинний склад випоту.

6. Диференційна діагностика ексудату і транссудату.

1. До серозних порожнин відносяться: плевральна, порожнини очеревини, перикардіальна. Це вузькі щілини, утворені вісцеральним листком серозної оболонки та паріетальним. Паріетальний листок, вистилаючи порожнини, переходить в вісцеральний, котрий загинаючись покриває життєво важливі органи. Серозні оболонки складаються з сполучнотканинної основи, покритої клітинами мезотелію. Вони виділяють невелику кількість серозної рідини, яка зволожує листки серозної оболонки і дозволяє їм уникати тертя при рухах людини. В нормі між серозними листками порожнини майже немає. Вона виникає при накопиченні рідини при різних патологічних станах. Рідини, які мають запальний характер називаються ексудатами. Рідини, що утворюються в результаті порушення загального та місцевого кровообігу, називаються транссудатами. Рідини кістозних порожнин також є транссудатами.

Рідина, накопичена в грудній порожнині, називається плевральною, в черевній – асцитичною, в перикардіальній – перикардіальною.

2. Випітні рідини з’являються через різні причини інфекційного та реактивного характеру: пневмонії, абсцеси, гангрену, туберкульоз, лімфогранулематоз, злоякісні пухлини, травми.

Рідину для дослідження отримують шляхом пункції або розрізу. Плевральну пункцію проводять товстою голкою з мандреном в VIII-IX міжреберні, черевну – по середній лінії живота, нижче пупка.

Рідину збирають в чисту суху посудину, при необхідності бактеріального дослідження – в стерильну. Для попередження зсідання на 100 мл рідини додають 2-5 мл 5% розчину цитрату натрію. Можна про полоснути посудину цим розчином. В лабораторію доставляють до 1 л рідини і зразу ж приступають до її дослідження.

3. Спочатку визначають фізичні властивості, які обумовлені складом випоту. В нього можуть входити серозна рідина, гній, кров, фібрин. Характер. Ексудат може бути серозним, серозно-фібринозним, серозно-гнійним, гнійним, гнилісним, геморагічним, хільозним, хілусоподібним. Транссудат завжди має серозний характер.

Консистенція рідка, але гнійний та гнилісний ексудат може бути напівв’язким або в’язким за рахунок великої кількості клітинних елементів та детриту.

Колір. Серозний ексудат блідий або золотисто-жовтий, гнійний – сірувато-жовтий, жовто-зелений, гнилісний – бурий, геморагічний – рожевий, темно-червоний або бурий, хільозний – молочного кольору.

Транссудат завжди майже блідо-жовтого кольору.

Прозорість обумовлена кількістю та характером домішок. Серозний ексудат прозорий або злегка опалесцирує. Серозно-гнійний, гнійний, гнилісний, геморагічний ексудати завжди мутні, через значну кількість еритроцитів і лейкоцитів. Хільозний та хілусоподібний ексудати мутні через наявність в них великої кількості жиру та детриту (зруйновані жирно переродженні клітини).

Транссудат завжди прозорий або трохи опалістує. (див. кольор. вкл. мал. 84)

Запах як правило відсутній і з’являється при гнилісних процесах. Відрізняють транссудат від ексудату за їх хімічним складом.

Ексудати мають велику кількість білка – 30-80 г/л, а в транссудаті білка значно менше – 5-25 г/л.

4. Склад білкових фракцій ексудату майже такий як в сироватці крові. Він має 0,5-1 г/л фібриногену, що обумовлює його здатність до зсідання.

Транссудат має велику кількість альбумінів і небагато глобулінів.

Крім того, відносна густина ексудатів коливається в межах 1,018-1,022, а транссудатів – 1,006-1,012. Вимірюється вона урометром як і відносна густина сечі.

Для мікроскопічного та бактеріоскопічного дослідження готують препарати як з осаду так і з фібринозних згустків та інших домішок. Осад збирають скляною трубкою, після 1-2 годинного відстоювання, для центрифугування. Якщо рідини багато, осад збирають з декількох пробірок, потім зливають в одну і центрифугують знову. Далі готують препарат. Якщо в рідині є фібринозні згустки або клапті, в аналізі описують їх кількість і об’ємність. З них теж готують нативні препарати. Для бактеріологічного дослідження препарати забарвлюють за Романовським чи Папенгеймом.

5. Для цитологічної діагностики необхідні слідуючи дані: звідки взято матеріал, яким методом, попередній діагноз, чи не отримував хворий променеву або хіміотерапію, котрі можуть травмувати оболонки клітин і викликати дегенеративно-деструктивні зміни.

Основними морфологічними елементами пункт атів із серозних порожнин є клітини крові, мезотелій, гістіоцити.

Еритроцити знаходять в різній кількості, в залежності від причин, що викликали їх появу – травма, пухлина, інфекція.

Лейкоцити в невеликій кількості, до 15-20 в п/з, завжди є в транссудатах. В ексудатах, особливо гнійних, вони покривають усе поле зору. Це в основному нейтрофільні гранулоцити з токсогенною зернистістю, гісперсегментацією, вакуолізацією цитоплазми.

Еозинофіли зустрічаються до 90% при алергічних реакціях.

Лімфоцити зустрічаються в будь-якій випітній рідині.

Моноцити є позитивним показником в прогнозі захворювання.

Плазмоциди з’являються при затяжному характері запального процесу в серозній порожнині.

Гістіоцити – тканинні моноцити – потенційні макрофаги. Вони різні за величиною, формою та забарвленням. Діаметр 10-30 мкм. Мають голубу або більш темну цитоплазму, ядро моноцитоїдне, лежить ексцентрично або центрально, має темну хроматинову сітку. В ядрі 1-2 ядерця, котрі не завжди можна побачити. Цитоплазма часто вакуолізована. Гігантські багатоядерні клітини з’являються внаслідок амітотичного поділу гістіоцитів. Вони великі, круглої чи овальної форми, ядра круглі, компактні, без ядерець, розміщені будь-як. Цитоплазма різко базофільна без включень.

Часто в клітинах макрофагів виявляються включення у вигляді еритроцитів, ядер лейкоцитів, клітинних залишків.

Мезотеліоцити – клітини одношарового плоского епітелію, що вистилає серозні оболонки. Діаметр 25-30 мкм. Ядро кругле, рідше овальні, розташоване центрально або ексцентрично, видно невелике ядерце. Цитоплазма забарвлюється за Папенгеймом в ніжно-блакитний колір.

6. СЕРОЗНІ та СЕРОЗНО-БРИНОЗНІ ЕКСУДАТИ (туберкульоз, ревматизм) жовті, прозорі, білок до 30 г/л при мікроскопії знаходять лімфоцити, еозинофіли, мезотелій, макрофаги.

СЕРОЗНО-ГНІЙНІ та ГНІЙНІ ЕКСУДАТИ (гнійні перитоніти, плеврити) жовто-зеленого кольору, мутні, в’язкі або напівв’язкі, білок до 50 г/л. Мікроскопічно: сегменто-ядерні нейтрофіли, детрит, краплі жиру, кристали холестерину, бактерії.

ГНИЛІСНИЙ ЕКСУДАТ (гангрена легенів, кишківника) зеленувато-коричневий, мутний, напрівв’язкий, з гнилісним різким запахом. Мікроскопічно: детрит, бактерії, кристали холестерину.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ЕКСУДАТ (злоякісні пухлини, геморагічні діатези, травми грудної та черевної порожнини), червонуватий, бурий, мутний, білок до 30 г/л і більше. Мікроскопічно: еритроцити, нейтрофіли, лімфоцити, еозинофіли, макрофаги, мезотелій.

ХІЛЬОЗНИЙ ЕКСУДАТ (розрив лімфатичних судин черевної та плевральної порожнин) молочного кольору, мутний, багато жирів, білок до 35 г/л. Мікроскопічно: жир, лімфоцити, еритроцити, небагато нейтрофілів.

ХІЛУСОПОДІБНИЙ ЕКСУДАТ (хронічне запалення серозних оболонок, туберкульоз, цироз печінки, пухлини) молочного кольору, мутний, білок 30 г/л. Мікроскопічно: жиро перероджені клітини, краплі жиру.

ТРАНССУДАТ (декомпенсація серцевої діяльності, важка наркова недостатність, здавлення судин пухлиною) серозний, блідо-жовтого кольору, прозорий. Мікроскопічно: еритроцити, лімфоцити, мезотелій

Тема 3: «Дослідження ліквору»

Актуальність теми:

Цереброспінальна рідина (ліквор) циркулює між оболонками мозку, в його цистернах та спинномозковому каналі. Утворюється в шлуночках мозку шляхом випотівання плазми крові через стінки судин, а також секрету, що утворюється клітинами судинних сплетінь. Ліквор виконує важливу роль в процесах життєдіяльності мозкової тканини: підтримує постійність її сольового складу, осмотичного тиску, приймає участь в живленні і процесі обміну речовин, запобігає механічним подразненням мозку.

Дослідження складу і властивостей цереброспінальної рідини має велике діагностичне значення при захворюваннях центральної нервової системи і мозкових оболонок, таких як енцефаліти, менінгіти, арахноідіти, сифіліс мозку, пухлини, травми.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про важливість досліджень ліквору при захворюваннях центральної нервової системи, котра контролює всі процеси, що проходять в організмі людини.

Виховна: лаборант повинен знати склад цереброспінальної рідини в нормі і при патології і проводити його дослідження з точки зору складності патологічних процесів, що проходять в тканинах мозку.

Студент повинен :

Знати:

• Будову головного та спинного мозку

• Утворення, склад та функції цереброспінальної рідини

• Методи забору цереброспінальної рідини на аналіз

• Методи дослідження цереброспінальної рідини. Морфологічні особливості елементів ліквору.

• Захворювання, при яких дослідження цереброспінальної рідини сприяє постановці діагнозу.

Вміти:

• Визначати фізичні властивості цереброспінальної рідини

• Визначати кількість білку на ФЕКу

• Проводити реакції Панді та Нонне-Апельта

• Виготовляти забарвленні препарати для підрахунку цитограми

• Визначати цитоз

• Проводити мікроскопію забарвлених препаратів з метою виявлення мікобактерій туберкульозу і менінгококів

ПЛАН.

1. Склад і фізіологічне значення цереброспінальної рідини.

2. Особливості дослідження ліквору.

3. Фізичні властивості ліквору.

4. Хімічне дослідження цереброспінальної рідини.

5. Визначення цирозу і морфологічна характеристика елементів ліквору.

6. Діагностичне значення дослідження.

1. Під цереброспінальною рідиною розуміють рідке середовище, що циркулює в шлуночках мозку і під його оболонками. Розрізняють внутрішнє вмістилище – шлуночки мозку, зовнішнє – під павутинний простір (між м’якою та павутинною оболонками). Під павутинний простір на випуклій поверхні мозку вузький, а в задній частині та основі мозку він розширюється утворюючи ряд цистерн. Найбільше значення має мозочково/подовгастомозочкова цистерна, яку в деяких випадках пунктують для отримання ліквору. В шлуночках головного мозку знаходиться судинне сплетіння та м’яка мозкова оболонка, які приймають участь в утворенні судинно-епітеліальної подушки і разом з епендемією, субепендімальною тканиною шлуночків глією, нервовою тканиною беруть участь в утворенні ліквору.

Фізіологічне значення цереброспінальної рідини велике. Він захищає мозок від механічних подразнень, забезпечує постійність внутрішнього середовища тканин ЦНС, незалежно від коливань стану крові, являється допоміжним середовищем в харчуванні мозку (головне – кров).

2. В лабораторію для дослідження доставляють ліквор, отриманий в строго асептичних умовах, шляхом поперекової – люмбальної, цистернальної – субокціпітальної, вентрикулярної – шлуночкової пункції. При підозрі на туберкульозний менінгіт рідину доставляють в двох пробірках. Одну з них залишають в вертикальному положенні для утворення сіточки фібрину, котра під час зсідання захоплює мікробактерії туберкульозу та клітини. Ліквор доставляється зразу ж після пункції і в умовах тепла для запобігання цитолізу. При охолодження менінгококи гинуть.

В лабораторії роблять посів на живильні середовища і проводять бактеріоскопічне дослідження. Крім того визначають фізичні властивості ліквору, проводять біохімічні та серологічні дослідження, вираховують кількість клітин в мкл (цитоз), вивчають морфологію клітин. (див. кольор. вкл. мал. 85)

3. Колір білуватий до безбарвного. Домішки крові надають червоного кольору. Якщо домішок незначний ліквор забарвлюється в сірувато-жовтуватий колір. Для того щоб відрізнити кров при крововиливі в оболонки мозку від тієї, що потрапила під час пункції, слід від центрифугувати рідину. Еритроцити, що потрапили під час пункції і осядуть в осад, а червонуватий колір буде обумовлений наявністю гемоглобіну – значить це ознака крововиливу. При давніх крововиливах, коли з гемоглобіну утворились білірубін та білівердін, ліквор буде мати зеленувато-жовте забарвлення. Отже забарвлення (ксантохромія) може зустрічатись при деяких захворюваннях ЦНС.

Кількість ліквору у дорослої людини складає 140-150 мл. В такому об’ємі він циркулює в субарахноїдальному просторі (спинного мозку 50-60 мл і головного мозку – 50-70 мл). У грудних дітей – 40-60 мл, а до 15 років – 60-120 мл. Для дослідження доставляють не більше 10 мл рідини, котру отримують частіше всього шляхом люмбальної пункції в III-IV міжреберцевій ділянці. Прокол роблять в операційній і хворий повинен лежати не встаючи ще 2-3 дні. Об’єм цереброспінальної рідини швидко відновлюється. В нормі в горизонтальному положенні вона витікає під тиском 13,3-26,7 кПа. При гнійному менінгіті, гідроцефалії, пухлинах мозку, тиск ліквору збільшується.

Прозорість визначається шляхом порівняння з дистильованою водою. Мутність є показником захворювання і може бути обумовлена наявністю еритроцитів, лейкоцитів, мікроорганізмів. Мутність, обумовлена наявністю мікроорганізмів не зникає при центрифугуванні, вони не випадають в осад.

Відносна густина в нормі 1,006-1,007, в шлуночках 1,002-1,004. Зменшення відносної густини спостерігається при гідроцефалії, а збільшення при запальних процесах в ЦНС – 1,012-1,015.

Реакція ліквору слабко лужна – рН 7,35-7,4. визначення її проводиться зразу ж після отримання під вазеліновим маслом, так як вуглекислий газ повітря знижує кислотність.

4. В нормі цереброспінальна рідина на 99% складається з води, а 1% складають щільні речовини, що знаходяться в розчиненому вигляді – білки, глюкоза, мінеральні солі, ферменти. Найбільше клінічне значення має визначення білка, глюкози, хлоридів. Зміна біохімічного складу ліквору, відображає патологічні процеси в ЦНС.

Для визначення підвищення рівня глобулінів ( в нормі 0,15-0,3 г/л) використовують реакцію Панді і Нонне-Апельта. Значне збільшення білка спостерігається при гнійних менінгітах і здавленні спинного мозку, а при інших захворюваннях ЦНС білок підвищується незначно. При цьому порушується альбуміно-глобулінове співвідношення – в нормі 0,2-0,3. Білкові фракції визначають методом електрофорезу.

Глюкози в лікворі здорової людини 2,8-3,9 ммоль/л або 0,5-0,7 г/л. збільшення спостерігається при енцефалітах та епілепсії. При наявності пухлин мозку рівень глюкози може як збільшуватись так і зменшуватись. При гострих та підгострих запаленнях мозкових оболонок, туберкульозному менінгіті, рівень глюкози падає і деколи повністю зникає. Частіше глюкоза відсутня при стрептококових ат менінгококових менінгітах.

Хлориди в нормі представлені хлоридом натрію і складають у здорової людини 195-215 ммоль/л або 7,0-7,5 г/л. Зменшення їх спостерігається при менінгітах, пухлинах мозку, а збільшення – при енцефалітах, уремії.

Холестерин або відсутній або є в наявності у вигляді слідів до 0,003-0,005 ммоль/л. Підвищення його рівня спостерігається при менінгітах, злоякісних пухлинах мозку.

Вміст залишкового азоту коливається в межах 8,6-17,1 ммоль/л, тобто на 50% нижче ніж у крові.

Серологічні реакції виконують при підозр на сифіліс – реакція Кона, реакція Закса-Вітебського.

5. В нормі ліквор бідний клітинними елементами. Вони представлені лейкоцитами. Кількість клітин в одиниці об’єму рідини називають цитозом. Цитоз здорової людини складає 1-3 • 106 л лейкоцитів. У дітей він вищий 7-10 • •106 л.

Збільшення кількості клітин називають плеоцитозом. Він спостерігається при гнійних запаленнях мозкових оболонок (до 50 • 106 л), менш виражений при туберкульозному менінгіті, енцефаліті, поліомієліті.

Нормальний клітинний склад представлений лімфоцитами – 2-4 клітини в 1 мкл. У дітей до 3 місяців – 20-23 в 1 мкл, до року – 14-15, до 2 р. – 11,14, від 2 до 5 р. – 10-12, старші 10 р. – 4-5 кл./1 мкл.

При патології зустрічаються всі види лейкоцитів периферичної крові, арахноендотеліальні макрофаги (різної величини клітини з круглим або овальним ядром і включеннями), пухлинні клітини, плазматичні, полібласти, гістіоцити, зернисті кулі.

Плеоцитоз може бути наслідком домішок крові та введення медикаментів, як реакція подразнення.

У хворих поліомієлітом збільшується спочатку кількість нейтрофілів,а пізніше лімфоцитів. При серозному та туберкульозному менінгітах відмічається лімфоцитарний плеоцитоз.

Макрофаги з’являються в лікворі після крововиливів в ЦНС, при розпаді пухлин, а деколи при запаленні мозкових оболонок.

Зернисті кулі – макрофаги з включенням в цитоплазму крапель жиру добре забарвлюється Суданом III і двояко заломлюють світло, з’являються при розм’якшенні мозкової тканини та її розпадом.

Еозинофіли з’являються при алергічних реакціях, при глистних інвазіях мозку (ехінококоз).

5. Дослідження складу і властивостей ліквору має діагностичне значення при захворюваннях ЦНС і мозкових оболонок, таких як енцефаліти (запалення головного мозку), менінгіти (запалення твердої шарової оболонки), сифіліс мозку, пухлини, травми та ін.

Тема 4: «Дослідження виділень із статевих органів»

Актуальність теми:

На сучасному етапі при катастрофічному зниженні рівня життя основної маси людей, венеричні хвороби стали соціальною проблемою. Високий рівень міграції населення та низький рівень культури, спричинили різкий ріст кількості венеричних хвороб. Все частіше зустрічаються хвороби, які не були поширені раніше в нашій країні і тому не налагоджена їх діагностика і не поставлене лікування. Дослідження виділень піхви, каналу шийки матки, сечівника, дають дані майже про всі венеричні хвороби. Лаборант повинен знати елементи норми та патології для обґрунтування результатів досліджень.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про найбільш поширені венеричні хвороби, методи їх діагностики та етичні правила поведінки з такими хворими.

Виховна: підвести учнів до думки, що венеричні хвороби є хворобами поведінки, а результати досліджень є медичною таємницею.

Студент повинен :

Знати:

• методику забору матеріалу на дослідження;

• морфологію елементів та мікрофлори виділень з піхви;

• критерії оцінки різних ступенів чистоти піхви;

• біологічні та морфологічні особливості збудників;

• правила взяття матеріалу;

• методи виготовлення мазків.

Вміти:

• виготовляти та забарвлювати препарати;

• мікроскопувати мазки виділень;

• розрізняти в мазках гонококи та трихомонади;

• визначати фізичні властивості та досліджувати нативний препарат еякуляту;

• визначити кінезисграму;

• визначити кількість сперматозоонів;

• мікроскопувати сік простати та диференціювати елементи;

• записувати результати в бланк аналізу;

• проводити первинний відбір результатів за схемою “норма-патологія”.

ПЛАН

1. Дослідження виділень із піхви на ступінь чистоти. Їх характеристика.

2. Лабораторна діагностика гонореї.

3. Лабораторна діагностика трихомоніазу.

4. Дослідження еякуляту. Фізичні властивості.

5. Мікроскопічне дослідження еякуляту.

6. Дослідження секрету передміхурової залози.

7. Діагностичне значення дослідження виділень зі статевих органів.

1. Ступінь чистоти – це тест функціонального стану піхви.

Для дослідження вмісту піхви, каналу шийки матки і сечовипускного каналу лікар робить забір матеріалу, а лаборант проводить дослідження.

При взятті матеріалу і приготуванні мазка з піхви рекомендують дотримуватися наступних показників:

1. Не проводити внутрішньопіхвових досліджень протягом 1-3 діб до взяття мазка.

2. Враховувати протипоказники до взяття матеріалу: наявність запальних захворювань піхви, лікування гормонами.

3. Отримувати матеріал за допомогою стерильного інструменту (довгою скляною піпеткою з резиновим балончиком, металевою петлею, ложкою Фолькмана, але не ватним тампоном!) з верхнебокового зводу піхви.

4. Брати матеріал, який вільно відділяється від стінок піхви, тільки не шляхом зіскобу.

Готоують мазки і забарвлюють за Грамом або метиленовим синім. Мікроскопують з використанням імерсійної системи.

У піхвових мазках можна знайти такі елементи:

1) клітини плоского епітелію;

2) різні мікроорганізми:

• товсті грампозитивні палички Дедерлейна;

• тонкі, трохи зігнуті грамнегативні палички Comma variable;

• гноєтворну флору;

3) лейкоцити;

4) еритроцити.

Бактеріальна флора піхви у зрілої та здорової в статевому відношенні жінки репродуктивного періоду складається виключно із грампозитивних паличок Дедерлейна, які розкладають глікоген, що виділяється поверхневими клітинами епітелію і розпадається до молочної кислоти, тому у піхві підтримується кисла реакція (рН 4,0-5,0). В такому середовищі палички Дедерлейна швидко розмножуються, випереджаючи інші мікроорганізми, які попадають у піхву, і зникають через 2,5 – 70 годин.

Секрет каналу шийки матки має бактерицидну дію. Незважаючи на це, самоочищення не може бути безмежним, тому при попаданні патогенних мікроорганізмів можуть виникати запальні процеси. Під час запальних процесів у піхві рН зростає до 5,5 і вище.

Залежно від паличкової флори розрізняють чотири ступені чистоти піхви.

І ступінь чистоти піхви: (див. кольор. вкл. мал. 86 (1))

В мазках виявляють чисту культуру грампозитивних паличок Дедерлейна, поодинокі клітини плоского епітелію, рН 4,0- 4,7. Макроскопічно виділення напіврідкі, білуваті, як добре зварений крохмал.

Така картина відповідає вмісту піхви здорової жінки, але зустрічається рідко.

ІІ ступінь чистоти піхви: (див. кольор. вкл. мал. 86 (2))

В мазках виявляють палички Дедерлейна, клітини плоского епітелію, поодинокі лейкоцити, палички Comma variable, слиз, рН 4,5-5,0.

Макроскопічно виділення напіврідкі, білуваті.

Така картина вмісту піхви відповідає нормальному станові жінки, зустрічається найчастіше.

ІІІ ступінь чистоти піхви: (див. кольор. вкл. мал. 86 (3))

В мазках виявляють плоский епітелій, поодинокі палички Дедерлейна, велику кількість лейкоцитів, гнійну флору, багато різних коків (у тому числі стрептококи і стафілококи), рН 5,0-6,5.

Макроскопічно вміст піхви рідкий, жовтуватий.

Така картина вмісту піхви характерна для запального процесу слизової оболонки піхви.

ІV ступінь чистоти піхви: (див. кольор. вкл. мал. 86 (3))

В мазках відсутні палички Дедерлейна, наявна велика кількість лейкоцитів, епітелію, гнійна флора, мікроорганізми, рН 6,5-8,5. Деколи можуть зустрічатися трихомонади та гонококи.

Макроскопічно вміст жовтий, гнійний, при трихомонадному кольпіті – пінистий.

Така картина характерна для яскраво вираженого запального процесу в слизовій оболонці піхви.

Виділяють також нульовий ступінь чистоти піхви – при якому немає мікроорганізмів, але є лейкоцити. Така картина спостерігається після лікування антибіотиками, сульфаміламідами і після спринцувань.

Піхва новонароджених в більшості випадків стерильна, потім з’являється бідна кокова флора і утримується до статевої зрілості.

З початком статевого життя вона міняється на паличкоподібну.

Визначення ступеня чистоти піхви має значення для діагностики та лікування пацієнтів.

Техніка взяття матеріалу, виготовлення препаратів та фарбування.

У чоловіків беремо виділення із сечівника, секрет передміхурової залози. Виділення поміщаємо на предметне скло і розподіляємо тонким шаром. У жінок беремо виділення з уретри, піхви, цервікального каналу, прямої кишки. На склі позначаємо У (уретра), П (піхва), С (цервікальний канал), Р (ректум). Можна досліджувати вранішню сечу 10-15 мл. Сечу центрифугуємо і виготовляємо нативні препарати та пофарбовані з осаду сечі. Забарвлення проводимо 1 % розчином метиленового синього, еозином, за методом Грама (у модифікації).

2. Гонокок відкритий Нейсером у 1879 році і є збудником – гонореї. Гонорея передається від людини людині, переважно статевим шляхом, уражає сечостатеві органи. Інкубаційний період 2-3 дні. Матеріалом для дослідження при цій хворобі служать виділення з піхви, уретри, шийки матки, прямої кишки. (див. кольор. вкл. мал. 87)

Фарбування 1 % розчином метиленового синього

Препарат фіксують над полум’ям пальника або протягом 3хв 96 % етиловим спиртом. Наливають 1 % розчин метиленового синього на 1 хв. Змивають барвник водою. Висушують і вивчають під мікроскопом.

Всі елементи в препараті набувають блакитно-синього забарвлення, гонококи забарвлюються в більш інтенсивний синій колір, ніж інші мікроорганізми.

Забарвлення за методом Грама (у модифікації)

Цей метод має основне диференціально-діагностичне значення і є обов’язковим при дослідженні виділень на виявлення гонореї.

Препарат фіксуємо над полум’ям горілки і накриваємо клаптиком фільтрувального паперу, заливаємо 1 % розчином генціанвіолету кристалічного фіолетового на 1хв, пізніше папір знімаємо, препарат промиваємо водою. Заливаємо розчином Люголя на кілька секунд і змиваємо його. Знебарвлюємо препарат у 96 % етиловому спирті. Промиваємо водою. Дофарбовуємо протягом 3 хв 1 % водним розином нейтрального червоного, промиваємо, висушуємо.

Препарат досліджуємо під мікроскопом з імерсійною системою. Грампозитивні гонококи забарвлюються в рожевий чи темно-рожевий колір.

Класичні гонококи мають форму коків, з’єднаних попарно (диплококи). Форму порівнюють із зернами кави. Гонококи грамнегативні, розташовані в лейкоцитах (внутрішньоклітинно) та позаклітинно (поза лейкоцитами), скупченнями у вигляді “бджолиного рою”.

При гострій гонореї в мазках багато лейкоцитів, гонококи розташовані внутрішньоклітинно та позаклітинно. Інша мікрофлора відсутня.

При хронічній гонореї можуть з’явитися дегенеративні форми гонококів, розміщенні внутрішньоепітеліально, та інші мікроорганізми.

Найчастішою причиною хронічних запальних процесів піхви, шийки матки і сечовипускного каналу є трихомонадна інфекція.

3. Трихомонада – це одноклітинний паразит, грушоподібної або овальної форми, більший від лейкоцита. Він має чотири джгутики, один кінець загострений, пересувається за допомогою індулюючої мембрани. Трихомонади можуть існувати у дівчаток і жінок у піхві, сечовипускному каналі та в прямій кишці. Встановлено, що трихомонади патогенні, вони є збудниками кольпіту, цервіциту, уретриту. (див. кольор. вкл. мал. 88)

Така хвора має в піхві неприємні відчуття, свербіння, виділення білувато-жовтого кольору, пінисті.

Захворювання протікає довго, та рецидивуюче, погано піддається лікуванню.

Техніка взяття матеріалу. Матеріал беруть у жінок із піхви, шийки матки, сечівника, у чоловіків – із сечівника. Готують нативні та пофарбовані препарати.

Виготовлення та мікроскопія нативного препарату:

1. На предметне скло наносять каплю теплого ізотонічного розчину натрію хлориду та краплю досліджуваних виділень.

2. Накривають покривним склом.

3. Мікроскопують (окуляр х 7, об’єктив х 40).

У нативному препараті трихомонади сіруваті, різної форми, розміром 14-30 мкм. Рухаються різкими поштовхами.

Виготовлення пофарбованих препаратів

Препарати фіксують та фарбують 1 % метиленовим синім та еозином, 0,5% брильянтовим зеленим, за методом Грама, Романовського, Цогікяна.

Фарбування за методом Цогікяна

1. Мазок фіксують над полум’ям пальника або протягом 3 хв 96 % етиловим спиртом.

2. Фарбують протягом 40 хв барвником такого складу: 100 мл дистильованої води, 15 крапель 1 % розчином натрію карбонату, 4 мл барвника Романовського.

У забарвлених препаратах трихомонади мають грушеподібну форму, веретеноподібну або неправильну форму, ядро сплющене, розташоване ексцентрично. Цитоплазма вакуалізована. Під час забарвлення за методом Цогікяна ядро трихомонади набуває рожево-фіолетового кольору, а цитоплазма та джгутики – рожевого.

4. Еякулят – секрет статевих залоз чоловіків, складається з сперматозоонів, рідкого секрету передміхурової залози та патологічних мікроорганізмів при захворюваннях сечостатевої системи.

Еякулят збирають у чистий посуд та негайно надсилають до лабораторії. Бажано починати дослідження через 30 хв після отримання матеріалу, тому що через 30 хв еякулят розріджується під дією ферменту гіалуронідази.

Аналіз сім’яної рідини складається із:

• визначення фізичних властивостей;

• мікроскопічного дослідження (дослідження нативних та пофарбованих препаратів, підрахунок кількості сперматозоїдів у лічильній камері), при необхідності назначають додаткові дослідження – біохімічні, біологічні та інші.

Фізичні властивості еякуляту

Визначають кількість, колір, прозорість, в’язкість, реакцію, запах.

Кількість вимірюють за допомогою мірної центрифугальної пробірки. У нормі – 3-4 мл.

Колір у нормі сірувато-білий. При патології колір може бути:

• жовтим (зумовлений наявністю великої кількості лейкоцитів - піоспермією), спостерігають при запальних процесах передміхурової залози, сім’яних пухирців тощо.;

• рожевим, червоним (зумовлений наявності еритроцитів - гемоспермією), спостерігають при кровотечі зі статевих органів.

Прозорість. У нормі еякулят каламутний. Прозорий еякулят містить малу кількість сперматозоїдів.

В’язкість (консистенцію) визначають після розрідження сім’яної рідини за допомогою скляної палички. Еякулят ретельно змішують скляною паличкою, яку потім повільно витягують. Якщо на поверхні палички залишається крапля еякуляту, то в’язкість нормальна, якщо за паличкою тягнеться нитка – в’язкість збільшена, якщо краплі на поверхні палички немає – в’язкість знижена.

Реакцію визначають за допомогою універсального індикаторного паперу. У нормі реакція становить від 7,2 до 7,6. При патології реакція може коливатися в кислий або лужний бік.

Запах в нормі нагадує запах свіжих квітів каштанів. Відсутність його спостерігається при закупорці вивідних передміхурових протоків. При гнійно-запальних процесах залежить від мікрофлори.

5. Мікроскопічне дослідження еякуляту

Мікроскопічне дослідження еякуляту проводять після розрідження, але не пізніше ніж через годину після еякуляції. Еякулят потрібно зберігати в термостаті за температури 37 С (охолодження сприяє зниженню рухомості сперматозоїдів).

Включає вивчення нативних препаратів, підрахунок кількості сперматозоїдів у камері Горяєва та вивчення елементів у забарвленому препараті.

Дослідження нативних препаратів

Сім’яну рідину наливають у чашку Петрі. За допомогою пастерівскьої піпетки переносять 1-2 краплі еякуляту на предметне скло, накривають покривним. Досліджують спочатку під малим потім під великим збільшенням мікроскопа.

У препаратах можна виявити такі елементи:

• велику кількість рухомих сперматозоїдів, які мають грушеподібну головку, шийку та хвіст;

• лейкоцити;

• еритроцити;

• епітелій передміхурової залози;

• лецитинові зерна;

• амілоїдні тільця;

• сім’яні кристали Бетхера.

При відсутності сперматозоїдів в нативному препараті еякулят центрифугують при 3000-4000 об/год протягом 5-10 хв і тоді готуємо нативні препарати, і встановлюємо наявність сперматозоїдів або їх відсутність. Пізніше препарати фарбуємо і досліджуємо сперматограму.

При різних захворюваннях статевих органів (простатит та ін.) можемо спостерігати аглютинацію сперматозоїдів, які відмічаються плюсами (+):

• при склеюванні поодиноких сперматозоїдів аглютинацію відмічаємо одним (+);

• при склеюванні половини сперматозоїдів тільки головками (++);

• при склеюванні половини сперматозоїдів і головками та хвостами (+++);

• при склеюванні всіх або майже всіх сперматозоїдів (++++).

Підрахунок сперматозоїдів у камері Горяєва

Для підрахунку сперматозоїдів у камері Горяєва в аглютинаційну пробірку наливаємо 0,4 мл розведеної рідини, до якої за допомогою піпетки Салі додаємо 0,02 мл розмішаного еякуляту. Вміст пробірки змішуємо і заповнюємо камеру Горяєва. Через декілька хвилин підраховуємо кількість сперматозоїдів у 5 великих квадратах по діагоналі (окуляр – х7, об’єктив – х40 з опущеним конденсором).

Підраховуємо ті сперматозоїди, головки яких розташовані всередині квадратів.

Розраховуємо кількість сперматозоїдів в 1 л за формулою:

Х = а ∙ 10⁶/л, де х – кількість сперматозоїдів в одному літрі ; а – кількість підрахованих сперматозоїдів у 5 великих квадратах; 10⁶ – перерахунок із мікролітрів у літри.

Кількість сперматозоїдів у всьому еякуляті визначають шляхом множення кількості сперматозоїдів в 1 мл на об’єм еякуляту в мілілітрах.

Діагностичне значення

Норма: в 1 л міститься 60-120 ∙ 10⁶ /л сперматозоїдів. При гіперспермії – сперматозоїдів більше 120 ∙ 10⁶ /л, при олігоспермії менше 60 ∙ 10⁶ /л. При олігоспермії необхідні 2-3 контрольні підрахунки через 3-4 тиж. Азооспермія – відсутність сперматозоїдів. Кількість сперматозоїдів може коливатися у великих фізіологічних межах.

Для підрахунку рухливих сперматозоїдів в лейкоцитарний меланжер набирають 0,5 еякуляту і до позначки теплого ізотонічного розчину хлориду натрію.

Рахують в камері Горяєва, як описано вище, розраховують за формулою:

Х = а ∙ 100

б

де а – нерухливі сперматозоїди

б – загальна кількість сперматозоїдів.

У здорових чоловіків нормальною рухливістю є 60-90 %, з ослабленою рухливістю – 10-12 %, нерухливих – 6-10 %. Ці показники об’єднує термін кінезісграма. При визначенні динамічної кінезісграми рахують рухливі сперматозоїди через 3, 6, 12, 24 год. після еякуляції. В нормі через кожні 2-3 год. нормокінезісспермія знижується на 20 %.

Виготовлення пофарбованих препаратів

1. Краплю ретельно змішаного еякуляту наносять на предметне скло, готують мазок так, як мазок крові.

2. Препарат висушують, фіксують протягом 3 хв фіксатором-барвником Мая-Грюнвальда.

3. Промивають дистильованою водою. Фарбують розведеним за титром барвником Романовського протягом 20-30 хв.

4. Барвник зливають. Препарат промивають водою та висушують.

5. Препарат вивчають під мікроскопом з імерсійною системою.

Елементи мікроскопії

Сперматозоїди – переважний елемент еякуляту. Це довгі клітини розміром 58-67 мкм, що мають головку грушеподібної форми, шийку та хвіст. Ядро займає більшу частину головки. Цитоплазма оточує ядро у вигляді тонкої оболонки. Крім нормальних сперматозоїдів зустрічаються і дегенеративні форми – з подвійною головкою, без шийки, з двома хвостами.

Лейкоцити. У нормі поодинокі екземпляри. Збільшену кількість – піоспермію – спостерігають при запальних процесах.

Еритроцити. У нормі відсутні або поодинокі екземпляри в препараті. Збільшення кількості еритроцитів – гемоспермію – спостерігають при запальних процесах, пораненнях тощо.

Епітеліальні клітини. У нормі зустрічається невелика кількість циліндричного епітелію сечівника та клітин протоки над’яєчка. Це клітини розміром 18-42 мкм, полігональної форми, з округлим гіперхромним ядром. Епітелій передміхурової залози – дрібні безбарвні або білуватого кольору, подовженої або круглої форми клітини, з великими округлими ядрам, які містять у собі краплі жиру.

Лецитинові зерна. Дрібні білуваті утворення круглої форми. У нормі містяться в еякуляті у великій кількості. Зменшується їх кількість при запаленнях передміхурової залози.

Кристали Беттхера. Безбарвні, подовженої форми кристали, схожі на кристали Шарко-Лейдена. Фарбують розчином Люголя в синій колір. Ці кристали є продуктами кристалізації сперміну (секрету передміхурової залози). Поява їх характерна для простатиту.

Амілоїдні тільця мають овальну або круглу форму та жовтувате забарвлення. Зустрічаються при захворюваннях передміхурової залози. У здорових чоловіків кількість нормальних сперматозоїдів становить 80-85%.

Клітини сперматогенезу. У нормальному еякуляті є сперматоцити та сперматиди, кількість яких не перевищує 2 %. Сперматоцити – круглі або полігональні клітини, розміром 17-19 мкм із великим, округлим ядром. Цитоплазма світла, дрібнозернита. У пофарбованих препаратах навколо ядра видно перинуклеарну зону.

Сперматиди – дрібні клітини округлої форми або подовженої форми з великими гіперхромними ядрами, розташованими центрально або ексцентрично. Зустрічаються багатоядерні клітини. Цитоплазма бліда, базофільна, може бути вакуолізованою. Зі сперматидів формуються сперматозоїди.

Для визначення сперматограми фарбуємо мазок за Пеппенгеймом і підраховуємо з імерсійною системою мікроскопа не менше 200 сперматозоїдів. В нормальній спермі – сперматозоїди нормальної форми і складають 80-85 %. При патологічному сперматогенезі ми бачимо сперматозоїди з патологією головки і шийки з подвійною головкою, без шийки, з двома хвостами. З клітин сперматогенезу в нормальній спермі можуть бути тільки сперматоцити, сперматиди, кількість яких не перевищує 2 %.

6. Дослідження секрету передміхурової залози

Анатомічно передміхурова залоза знаходиться біля місця виходу сечовивідного каналу з сечового міхура. Вивідні протоки вистеляє призматичний і частково перехідний епітелій. Секрет передміхурової залози та насіневих пухирців додається до насіневої рідини, надаючи їй запаху квітів каштану і консистенції мутнуватої слизової рідини.

Забір матеріалу проводить сексопатолог після масажу передміхурової залози.

Складається секрет з кислої фосфатази – передміхурова залоза є основним джерелом кислої фосфатази в організмі, лужної фосфатази, вже в меншій кількості, сперміну, що зумовлює запах сперми після домішування до неї під час еякуляції і має бактеріостатичний ефект.

Роль передміхурової залози велика. Вона здійснює розкладання фосфоліпідів насіння, постачає сперматозоїди енергією.

Визначають такі фізичні властивості, як кількість (у нормі 0-4 мл), реакцію (у нормі рН 6-6,4).

Мікроскопічне дослідження секрету передміхурової залози

Проводимо мікроскопічне дослідження нативного та забарвленого препаратів.

Під час мікроскопії можна виявити: лейкоцити – в нормі їх 0-10 в п/з; макрофаги та гігантські багатоядерні клітини (запальні процеси), епітеліоцити (при запаленнях), деколи з ознаками жирової дистрофії, амілоїдні конкременти – овальні, трикутні, довгасті, жовтуватого кольору з покресленістю (при аденомі та гіпертрофії передміхурової залози), кристали Беттхера – схожі на кристали Шарко-Лейдена (при простатореї), тільця Труссо-Лаллемана – жовтуваті, циліндричні, як восковидні циліндри; ліпоїдні зерна – білуваті, мають холестерин, зустрічаються в нормі в великій кількості (зменшення кількості спостерігається при простатитах, пухлинах) при аденомі простати, коли є явища застою, секрет має велику кількість макрофагів та багатоядерних гігантських клітин.

7. Діагностичне значення дослідження виділень зі статевих органів

Дослідження виділень зі статевих органів проводять для діагностики захворювань, які передаються статевим шляхом, визначення функціонального стану яєчників, виявлення елементів новоутворень.

Визначення ступеня чистоти піхви має значення в акушерській та гінекологічній практиці.

Дослідження еякуляту проводять для діагностики безплідності в чоловіків.

Дослідження секрету передміхурової залози – для діагностики захворювань передміхурової залози (простатиту, пухлин тощо).

Тема 5: «Дослідження шлункового вмісту»

Актуальність теми:

Кількість шлункового соку та його склад змінюються при функціональних та органічних захворюваннях шлунку, позики, кишківника. Кислотність, дебіт і дефіцит хлороводневої кислоти, оцінка ВАО, МАС, дають данні, необхідні для диференційної діагностики гастритів, виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки.

Мікроскопічне дослідження дає дані про стан слизової оболонки шлунку.

Велике значення має дослідження калових мас так як їх характер залежить від процесів ферментативного розщеплення харчових продуктів, всмоктуванню, функціонального стану кишківника та життєдіяльності кишкової флори.

Всі ці показники необхідні в лікарській практиці для правильної діагностики, лікуванню та профілактики захворювань шлунково-кишкового тракту.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття учням про різні показники кислотності шлункового соку, переваги та недоліки різних методів отримання його, про діагностичне значення елементів, що зустрічається при мікроскопії шлункового вмісту, про значення копрологічного дослідження, як основного при діагностиці ферментативної активності в кишківнику;

Виховна: лаборант повинен відчувати необхідність отримання знань так як є проміжною ланкою між хворим та лікарем і від якості його роботи залежить здоров’я людини.

Знати:

• Правила забору шлункового вмісту

• Фази секреції шлунка

• Показники фізичного дослідження шлункового вмісту

• Загальні правила титрування

• Методики визначення показників

• Діагностичне значення показників

Вміти:

• Визначати фізичні властивості шлункового соку

• Титрувати

• Проводити розрахунки

• Записувати результат в бланк

• Проводити первиний відбір результатів за схемою: «норма-патологія»

ПЛАН.

1. Фізичні властивості шлункового вмісту.

2. Хімічне дослідження: розрахунок кислотності, дебіту, дефіцму, ВАО, МАО.

3. Ферментативна активність шлунку.

4. Мікроскопічне дослідження шлункового вмісту.

5. Без зондові методи дослідження шлункового вмісту.

6. Внутрішньо шлункова рН-метрія, її переваги.

1. Вміст шлунку, добутий натще чи після пробних сніданків, досліджують макроскопічно, хімічно і мікроскопічно.

Спочатку визначають кількість, колір та наявність домішок.

Кількість вимірюють в кожній порції. На основі цих даних розраховують годинну напругу секреції. Натще виділяється 20-50 мл, після пробного сніданку – 100-120 мл. Збільшення шлункового вмісту до 200-300 мл, вказує на сповільнену евакуацію, а зменшення – на прискорену, котра спостерігається при зниженні кислотності. Збільшення шлункового соку до 500 мл вказує на застійні явища в шлунку.

Консистенція – вміст шлунку, відсмоктаний після пробного сніданку, при стоянні розшаровується на слиз, рідину мутно-сірого кольору, щільний білий осад. Співвідношення між щільною та рідкою частинами називають коефіцієнтом розшарування, якщо розшарування немає, то це вказує на секреторну недостатність – катаральні стани слизової оболонки.

Запах в нормі кислуватий, при застійних явищах – гострим, при уремії – запах аміаку.

Колір в нормі опалістуючий, білуватий. Від домішок жовчі стає зеленуватим, від домішок крові – червоний, бурий, коричневий, чорний.

Домішки. Слиз з носоглотки плаває на поверхні. Наявність тягучого слизу – ознака катару шлунку та застійних явищ в ньому. Пінистий слиз – при бродінні.

Перед початком визначення кислотності шлунковий вміст фільтрують через кілька шарів марлі. Її визначають методом титрування з 0,1 ИаОН. До складу загальної кислотності входять вільна та зв’язана НСІ, органічні кислоти, кисло реагуючі фосфати. В нормі загальна кислотність 40-60 титраційних одиниць, вільна НСІ – 20-40 т. с., зв’язана – 10-15 т. с. решта кислих валентностей (кислотний залишок) – 4-8 т. с.

2. Для визначення кислотності, дебіту, дефіциту хлороводневої кислоти, оцінки МАО, ВАО, користуються методом Міхаеліса.

До 5-10 мл шлункового соку додають 2 краплі 1% спиртового розчину фенолфталеїну, 1-2 краплі 0,5% спиртового розчину диметіламіноазобензолу і титрують 0,1 И розчином ИаОН. при цьому відмічають 4 моменти: I – червоне забарвлення до початку титрування, II – від початку титрування до появи кольору сьомги, III – перехід жовто-оранжевого кольору в лимонно-жовтий, IV – поява стійкого рожевого забарвлення.

Визначення вільної кислоти проводять за другим моментом, шляхом множення стриманої цифри на 20 (5 мл соку) чи 10 (10 мл соку).

Загальна кислотність визначається за IV моментом, тим самим розрахунком.

Зв’язана НСІ визначається за III моментом. Вираховується середнє арифметичне між III і IV моментами титрування і множаться на 20, 10. так отримується кількість всієї НСІ. Кількість зв’язаної НСІ дістають шляхом віднімання від усієї НСІ вільної НСІ.

Для більш об’єктивної оцінки кисло утворюючої функції шлунку введено поняття “дебіт-години” – це кількість НСІ, що виділяється за 1 год. виражена в мікро еквівалентах.

Відсутність в шлунковому вмісті вільної НСІ, вказує на пригнічення кисло утворюючої функції, котру оцінюють за дефіцитом НСІ. Дефіцит НСІ – це кількість 0,1 И соляної кислоти, котру треба додати до шлункового вмісту, щоб отримати позитивну реакцію на вільну НСІ. Визначають титруванням шлункового соку 0,1 N HCІ до появи вільної НСІ в присутності індикатора диметиламідоазобензолу. Дебіт-годину розраховують для кожної порції фракційного дослідження.

чи де

Д – дебіт НСІ в мг чи ммоль/л,

V – кількість шлункового соку за певний проміжок часу,

Е – вільна НСІ в ммоль/л,

36,5 – відносна молекулярна маса НСІ.

Після цього розраховують дебіт-годину для всіх порцій разом

Розрізняють дебіт вільної, зв’язаної НСІ, а також загальної кислотності.

Дебіт час НСІ базальної секреції.

ВАО – базальна кислотна продукція (від basal acid output)

САО – стимулююча кислотна продукція (від stimul acid output)

МАО – максимальна кислотна продукція (від maximal acid output), тобто дебіт-година НСІ при максимальній гістаміновій стимуляції.

РАО – пікова кислотна продукція тобто дебіт максимальної гістамінової стимуляції в порціях, що відрізняються найбільшим вмістом хлороводневої кислоти.

В лабораторній практиці для спрощення визначення дебіт-години НСІ, користуються номограмою Калініченко В. В. (1968 р.).

Норми дебіту хлороводневої кислоти в ммоль/л:

базальна – 1-4 ммоль/л,

стимульована – 1-4,5 ммоль/л,

стимульована гістаміном – 6,5-12 ммоль/л.

Показники дебіту соляної кислоти знаходяться в прямій залежності від маси обкладочних клітин, котрі забезпечують кисло утворюючу функцію шлунку.

Дефіцит НСІ вказує на наявність лужних компонентів. Його збільшення понад 20 ммоль/л свідчить про присутність продуктів розпаду, гною, крові в шлунку. Дефіцит вище 40 ммоль/л вказує відсутність НСІ, тобто повну ахлоргідрію.

2. Шлунковий сік має в собі групу протеолітичних ферментів – пепсин, гастрін, ренін, котрі розщеплюють білки. Пепсин виділяється в неактивному стані у вигляді пепсиногену головними клітинами слизової оболонки шлунку і активується соляною кислотою. Гастрин, крім гідролізу білків, стимулює кисло утворюючу функцію шлунку, секрецію підшлункової залози та жовчі.

При визначенні ферментоутворюючої функції шлункового вмісту частіше всього оцінюють активність пепсину. Одним з найбільш поширених є метод Туголукова, з допомогою якого визначають пепсин шлункового соку, пепсиноген крові, уропепсиноген. Співставлення даних дозволяє судити про кількість пепсину по кількості перевареного білка сухої плазми. Нормальні величини:

- у шлунковому вмісті натще – 0-21 г/л,

- після введення подразника – 20-40 г/л,

- дебіт-година пепсину при базальній секреції – 1-4 г/л,

- дебіт-година пепсину при субмаксимальній стимуляції гістаміном – 5-9 г/л.

Відсутність пепсину спостерігається при новоутвореннях.

Помилки у визначенні кислотності можуть бути за рахунок неточностей в індикаторному методі, а також через неповну аспірацію шлункового вмісту.

4. Значення мікроскопічного дослідження шлункового вмісту невелике, але його проводять у всіх порціях для отримання додаткових даних про стан слизової оболонки шлунку. Особливо ретельно вивчають вміст порції натще для виявлення елементів застою та новоутворень.

Всі елементи, що зустрічаються при мікроскопії, ділять на:

- елементи слизової оболонки,

- залишки їжі,

- мікрофлора.

Для мікроскопічного дослідження беруть три краплі шлункового соку, поміщають на предметне скло і забарвлюють другу розчином Люголя, третю – суданом III перша крапля не забарвлюється. Всі три краплі покривають покровним склом і мікро скопують при збільшенні в 40 раз.

Слиз є частиною шлункового вмісту і завжди виявляється при мікроскопії у вигляді напівпрозорих тяжів та комків.

Лейкоцити незмінені або у вигляді ядер нейтрофілів зустрічаються в слизу. В нормі їх близько 25% від усіх клітин. При використанні подразників кількість їх збільшується до 60%, а при гострих катарах шлунку – до 70%. Ядра лейкоцитів називають ядрами Яворського.

Підрахунок лейкоцитів в камері Горяєва проводиться після розведення шлункового вмісту 1:10. По Корту в нормі на 1 мм3 вмісту приходиться 14,6 лейкоцитів, при хронічних гастритах – 1985, при виразковій хворобі – 8187, при раці шлунку – 3849.

Еритроцити з’являються при кровотечах у вигляді незмінних елементів або їх останків – кілець. При цьому звільнений гемоглобін забарвлює слиз в коричневий колір (колір хлориду гематину). Незмінені клітини зустрічаються при ахілії.

Епітелій циліндричний, при нормальній кислотності має вигляд округлих ядер без цитоплазми, розміщених групами в слизу. При зниженій кислотності – це клітини конічної форми зі звуженим ядром.

Залишки їжі зустрічаються при застої в шлунку.

Крохмальні зерна зустрічаються у вигляді розшарованих утворень, котрі з розчином Люголя дають реакцію на йод.

Жир визначаться у вигляді крапель різного розміру або у формі кристалів жирних кислот, забарвлюється суданом III в оранжевий колір. М’язові волокна з поперечною смугастістю, жовтуватого кольору, знаходять при стенозах воротаря, сповільненій евакуації, зниженій секреції.

Непереварена рослинна клітковина під мікроскопом має вигляд грубих клітин різного розміру, забарвлених в жовтуватий або коричневий колір. З’являється при порушенні евакуаторної функції шлунку.

Переварена рослинна клітковина має вигляд округлих клітин з ніжною оболонкою, деколи з крохмалем, тому забарвлюється в синій колір.

Мікроорганізми знаходять в шлунковому вмісті при застійних явищах дріжджові грибки у вигляді заломлюючих світло утворень, спостерігаються в великій кількості при атонії шлунку, стенозі воротаря. Часто зустрічаються і вигляді вісімок.

Палички молочнокислого бродіння – бацили Боаса-Опплера – грубі, довгі, ниткоподібні, злегка зігнуті під кутом один до одного, зустрічаються при застої і вказують на молочнокисле бродіння в шлунку.

Сарцини-коки, що мають вигляд товарних тюків, зустрічаються при застої.

6. На сучасному етапі існує точний метод визначення кислотності – внутрішньо шлункова рН-метрія, для дослідження використовують зонд Лінара (1968 р.). Метод відноситься до функціональних методів дослідження.

Зонд Лінара має товщину 5 мм, довжину до 1,5 м, покритий м’яким пластиковим чохликом, оснащений двома електродами – каломельним – для визначення рН-середовища в воротаревій ділянці шлунку та сурм’яним – для визначення рН-середовища в тілі шлунку. За допомогою цього методу можливе динамічне спостереження за виділенням соляної кислоти під час їжі, після введення гістаміну, при наявності в шлунку крові, гною, жовчі. Метод є більш чутливим ніж титраційний, дозволяє визначати кислотність від 2,6 до 6,9, тобто коли титраційний метод дає анацидність. Анацидність встановлюється лише при рН 8.

В залежності від величини рН тіла шлунку виділяють 5 видів станів:

- сильно кислий шлунок – рН 0,9-1,9,

- середньо кислий – рН 2,0-2,9,

- помірно кислий – рН 3,0-4,9,

- слабко кислий – рН 5,0-6,9,

- лужний шлунок – рН 7,0-8,9.

В нормі в тілі шлунку рН 5,0-6,0, в воротаревій печері – 7,0, що вказує на фізіологічний спокій секреції.

20-40 т.с. вільної НСІ відповідають внутрішньошлуночковому рН 1,3-1,7.

За 12-14 год. припиняється прийом їжі. рН-метр вмикають за 30 хв. до дослідження, обробляють 70% спиртом. Вводять хворому в сидячому положенні. Для визначення базальної секреції, реєструють показники через кожні 5 хв. на протязі 20 хв.

6. Зондовий метод визначення кислотності дає обширну інформацію, але він нефізіологічний і важко переноситься хворими. Тому в певних випадках використовують без зондові методи, хоча вони і є менш точними.

Десмоїдна проба в 1911 році запропонована Салі і в даний час використовується як орієнтовний тест для виявлення ахлоргідрії. В тонкий еластичний мішечок зав’язують 0,15 г метиленового синього. Діаметр мішечка не більше 5 мм. Його поміщають в воду на 24 год. для перевірки герметичності. Хворий натще ковтає його, снідає. Сечу збирають через 3,5 і 20 годин. При нормальній секреції шлунку перша порція сечі не забарвлюється, друга – блідо-зеленого кольору, третя – інтенсивного синьо-зеленого кольору. При гіперхлоргідрії всі три порції забарвлені, при зниженій кислотності – забарвлена лише третя порція сечі. Сеча не забарвлюється при ахлоргідрії.

Проба рекомендована для поліклінічних та санаторних умовах.

Визначення кислотності шлункового соку за допомогою іонообмінних смол основане на здатності насичених хініном або борвником смол до обміну іонів в кислому середовищі, тобто іони насиченої речовини обмінюються на іони водню, при цьому індикатор звільнюється з смоли, всмоктується і виділяється з сечею. Смоли не токсичні для оранізму і випускаються промислово: “діагнесблю”, гастро тест, ацидотест, магентест, разом з кольоровою шкалою, для порівняння забарвлення сечі.

Без зондові методи використовуються у хворих з абсолютними протипоказами до зондування.

Тема 6: «Дослідження дуоденального вмісту»

Актуальність теми:

Дослідження вмісту дванадцятипалої кишки, отриманого за допомогою дуоденального зондування двоканальним зондом за участю відповідних подразників /33% сірчанокислої магнезії, холецистокініну/, проводиться для діагностики Дискінезії жовчних шляхів, захворювань дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, жовчного міхура і печінки. Сучасний лаборант повинен знати техніку дуоденального зондування та причини, котрі можуть зумовлювати певні патологічні зміни жовчі.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про методи отримання дуоденального вміст, їх діагностичне значення, про фізико-хімічне дослідження жовчі та елементи, що зустрічаються при мікроскопії.

Виховна: дослідження жовчі дає можливість судити про стан дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, печінки, жовчного міхура. Без лабораторних досліджень лікар цих даних не отримає, а значить не буде точно встановлено патогенез захворювання та методи і напрямки його лікування.

Знати:

• Будову та функцію печінки і жовчо-видільних шляхів.

• Склад і функції жовчі

• Методи отримання дуоденального вмісту

• Показники дослідження жовчі в нормі і при патології

Вміти:

• Проводити відбір матеріалу для мікроскопії

• Виготовляти нативні препарати

• Мікроскопувати їх

• Ідентифікувати елементи мікроскопічного дослідження жовчі

ПЛАН.

1. Структура та функції жовчного міхура та жовчних шляхів.

2. Трифазний метод отримання жовчі.

3. Фракційний метод зондування.

4. Фізико-хімічне дослідження жовчі.

5. Мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту.

6. Діагностичне значення дослідження жовчі.

1. Дослідження вмісту 12-палої кишки, отриманого шляхом дуоденального зондування за участю відповідних подразників, проводять для діагностики захворювань печінки, підшлункової залози, 12-палої кишки та жовчних шляхів.

Жовчовивідні шляхи складаються з внутрішньо- та зовнішньо печінкових протоків. Жовч, що продукується гепатоцитами, виділяється в жовчні капіляри, далі потрапляє у внутрішньо печінкові протоки. З печінки вона виділяється через правий і лівий печінкові протоки і накопичується в жовчному міхурі. Невелика її кількість може проходити з загального печінкового протоку прямо в загальний жовчний проток, минаючи жовчний міхур. Загальний жовчний проток починається від місця злиття загального печінкового та мішурного протоків. З нього жовч виділяється в 12-палу кишку. В жовчному міхурі вона концентрується і набуває темного оливково-жовтого кольору. Об’єм жовчного міхура 40-60 мл.

Функція жовчовивідних шляхів відбувається під контролем нейрогуморальної регуляції.

Функції жовчі:

1) емульгування жирів;

2) стимулює виділення травних соків підшлункової залози;

3) сприяє засвоєнню вітаміну К, необхідного для зсідання крові;

4) пригнічує життєдіяльність патогенної мікрофлори

Методика дуоденального зондування.

Дорослим зондування проводять гумовим зондом з оливою. Більш досконалим є двоканальний зонд: один виводить дуодентальний вміст, другий – шлунковий. Для дітей використовують нелатонові катетери.

Протипоказаннями до зондування є: звуження стравоходу та варикозне розширення вен стравоходу, кровоточиві пухлини та виразки шлунку та 12-палої кишки, аневризма аорти, декомпенсація серцевої діяльності. Хворим з закрепами за добу до дослідження рекомендується зробити очисну клізму.

Зондування проводять вранці, через 12 год. після легкої вуглеводної вечері. Зонд стерилізують кип’ятінням 40 хвилин. Одночасно стерилізують 2 шприци, котрі необхідні для введення жовчогінних речовин (магнію сульфат, сорбіт, оливкове масло, яєчний жовток) і відсмоктування вмісту при непрохідності. Грілка, жовчогінні речовини, лоток для шлункового соку повинні бути розміщені на столику поряд з кушеткою.

Процес зондування продовжується 30-60 хв.

Зонд має довжину 1,5 м, та поділки:

0,45-0,5 – відстань до кардіального відділу шлунку,

0,65-0,7 – вхід до воротаря,

0,9 – відстань до 12-палої кишки.

2. Класичний метод зондування – трифазний.

I фаза – порція А – жовч з загального жовчного протоку. Вона прозора, солом’яно-жовтого кольору, при застійних явищах – темна, лужної реакції. Помутніння може обумовлюватись домішками шлункового соку. Слиз та хлоп’я, знайдені при мікроскопії, вказують на патологію 12-палої кишки.

II фаза – порція В – міхурова жовч. Вона виділяється рефлекторно псля введення жовчогінних речовин – 30-50 мл 33% магнезії, 10% р-н пептону, 10% р-н сорбіту, 40% р-н глюкози, 10% р-н NaCl. Зразу після введення однієї з цих речовин зонд зав’язують. Через 5-8 хв. збирають жовч на протязі 25-35 хв. Міхурові жовч темно-коричневого або зеленувато-коричневого кольору при застійних явищах в міхурі. В нормі – коричнева або темно-жовта, прозора, в’язка, лужної реакції. При запаленні жовчного міхура має комки слизу. При хронічних запальних процесах, коли порушується концентраційна здатність жовчного міхура, вона прозора, світло-жовта, не відрізняється від порції А.

При наявності каменів жовч не виділяється (негативний рефлекс).

III фаза – загального жовчного протоку та міхурові змінюється печінковою жовчю – порція С. Вона золотистого кольору, прозора. Досліджують її зразу ж, так як лямблії гинуть на протязі 30 хв.

Якщо є необхідність в бактеріологічному дослідженні, жовч збирають в стерильні пробірки.

3. Для дослідження функціонального стану жовчовивідних шляхів та жовчного міхура використовують фракційний метод зондування, при якому реєструється ритм поступання жовчі в 12-палу кишку. Враховують 5 фаз зондування через кожні 5 хв.

I фаза – загального жовчного протоку. Олива зонду механічно подразнює сфінктер загального жовчного протоку і через 5-7 хв. починає виділятись світло-жовта, прозора, без хлоп’їв рідина, що складається з дуоденально-панкреатичного соку і жовчі. У здорової людини ця фаза продовжується 20-30 хв. і отримують 20-35 мл жовчі.

II фаза – закритого сфінктера загального жовчного протоку. У відповідь на ведення 33% р-ну магнезії чи іншого подразника, наступає спазм сфінктера загального жовчного протоку, який продовжується 4-6 хв., закінчується появою золотисто-жовтої жовчі. Це свідчить про розслаблення сфінктера і початок III фази зондування.

III фаза – отримання порції А. Починається з моменту відкриття сфінктера загального жовчного протоку і закінчується виділенням темної міхурової жовчі. В нормі продовжується 3-6 хв. і отримують 3-5 мл світло-жовтої жовчі.

IV фаза – отримання порції В.

Сума часу II та III фаз, тобто проміжок часу між дією подразника і появою міхурового рефлексу, називають латентним часом. В нормі він складає 7-12 хв.

Міхурові жовч темно-коричневого кольору. В нормі на протязі 20-25 хв. виділяється 35-50 мл міхурової жовчі.

V фаза – отримання порції С. Починається появою золотисто-жовтої жовчі зпечінкових протоків і внутрішньо печінкових жовчовивідних шляхів. Беруть 2-3 пробірки цієї жовчі, ще раз вводять жовчогінну речовину для перевірки повного витікання жовчі.

Всі порції доставляються в лабораторію де досліджуються макроскопічно, хімічно і мікроскопічно.

4. Фізичні властивості жовчі – це визначення кількості, кольору, прозорості, консистенції, реакції, відносної густини.

В нормі колір жовчі порцій А і С світло-жовтий, В – жовто-коричневий. Колір залежить від вмісту пігментів - білірубінглюкуроніду та білівердіну.

В нормі всі три порції прозорі. Мутність може обумовлюватися домішками лейкоцитів, бактерій, слизу, гною, при дуоденітах, холециститах, холангітах, ангіохолітах. Діагностичне значення має мутність порцій В і С.

Консистенція порцій А і С злегка в’язка, жовч порції В – більш в’язка, що пояснюється вищою концентрацією її (в 4-10 раз).

Відносна густина вимірюється ареометром так як і в сечі.

А-1, 007-1, 015, В-1, 016-1, 034, С-1,007-1,010. Збільшується вона при застійних явищах в жовчному міхурі і протоках. Знижується при пониженій концентраційній здатності жовчного міхура, що спостерігається при запаленнях, жовчнокам’яній хворобі.

При хімічному досліджені визначають білірубін, холестерин тими ж методами, що і в сироватці крові. В нормі його (білірубіну) в порції А і С – 513,12-1026,24 ммоль/л, а в порції В – 1710,4-3420,8 ммоль/л.

Підвищення його концентрації в порціях А і В вказує на застій та згущення жовчі, а зниження – на порушення концентраційної функції жовчного міхура.

Холестерин визначають реакцією Лібермана-Бурхарда. В нормі його в порції А і С – 1,04-2,08 ммоль/л, а в порції В – 5,2-10,4 ммоль/л.

Підвищення його концентрації в порціях В і С свідчить про хронічний без кам’яний холецистіт, жовчнокам’яну хворобу.

Крім того визначають холато-холестериновий коефіцієнт /х/х/ - відношення концентрації жовчних кислот до концентрації в порції В. В нормі він 10. зниження його свідчить про здатність до каменеутворення.

В останній час входять в практику методи визначення жовчних кислот, ліпідного комплексу, кількості мукоїдних речовин.

5. Для приготування препаратів для мікроскопічного дослідження жовч виливають в чашку Петрі і вибирають слизові комочки. При їх відсутності препарат готують з осаду після центрифугування. В нормі в жовчі є невелика кількість епітеліальних клітин, а при патології зустрічаються лейкоцити, еритроцити, слиз, вегетативні форми лямблій, клітини печінкового епітелію, жовчних ходів та жовчного міхура, імбібовані жовчними пігментами, детрит.

Печінкові клітини мають грубозернисту протоплазму з 1-2 овальними ядрами.

Епітеліальні клітини жовчних ходів – кубічні та циліндричні, крупні, бокалоподібні, з великим ядром.

Лейкоцити поодинокі зустрічаються в жовчі здорової людини. Збільшення їх кількості свідчить про запалення в жовчовивідній системі. Вони можуть попасти з ротової порожнини, тому лейкоцити жовчного походження частіше розміщені в слизу з великою кількістю циліндричного епітелію.

Кристалічні утворення представлені білірубіном кальцію у вигляді аморфних крупинок золотистого кольору і свідчать в великій кількості про наявність жовчного піску. Деколи він зустрічається разом з кристалами холестерину, котрі в нормі є в порції В і мають вигляд тонких, безбарвних чотирикутних пластинок з обламаним кутом.

При порушенні колоїдних властивостей жовчі можна побачити мікроліти – мікроскопічні камені, компактні, багатогранні, що складаються з холестерину, слизу та вапна.

З паразитів в жовчі можна знайти лямблії – простіші. Вони рухливі і мають грушоподібну форму. Вегетативні форми можна знайти деколи у всіх порціях. При стоянні лямблії втрачають рухливість. Цисти лямблій можна знайти в калі.

Значення цих простіших у виникненні холециститів не вияснене. Вважають, що вони підтримують запальний процес в жовчовивідних шляхах та жовчному міхурі.

Крім того, в жовчі можна знайти личинки вугриці, яйця глистів-аскарид, печінкової та котячої двувустки.

Тема 7: «Копрологічне дослідження»

Актуальність теми:

Дослідження калових мас має велике діагностичне значення для діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту. Виявляючи неперетравлені частки їжі, клітини, слиз, лаборант виставляє діагноз недостатності травної функції підшлункової залози, ентериту, коліту, дизентерії, диспепсій, діскінезій.

Навчальна мета:

Дидактична: дати поняття про особливості збору матеріалу для дослідження, важливість оцінки фізичних властивостей, виявлення прихованої крові, елементи копрограми.

Виховна: сучасний лаборант повинен вміти розпізнати будь-який копрологічний синдром, нести відповідальність за оцінений ним результат, адже на ньому базується лікування.

Знати:

• Будову та функції кишківника

• Методику дослідження калу

• Діагностичне значення показників

• Захворювання органів травного каналу, які можна продіагностувати на основі копро логічного дослідження

Вміти:

• Визначати фізичні властивості калу

• Виготовляти нативний та забарвленні препарати та проводити їх мікроскопію

• Розрізняти елементи калу в препараті

• Записати результати в бланк аналізу та проводити їх первинний відбір.

ПЛАН

1. Склад калу в нормі. Правила взяття матеріалу та доставки його в лабораторію

2. Макроскопічне дослідження калу: кількість, колір, консистенція, форма, запах, залишки неперетравленої їжі, слиз, кров тощо.

3. Хімічне дослідження калу: реакція, кров, стеркобілін, білірубін, білок і муцин.

4. Мікроскопічне дослідження калу: залишки їжі, елементи кишкової стінки, кристали тощо.

5. Копрологічні синдроми

Дослідження калу має велике значення для виявлення захворювань шлунково-кишкового тракту, пов’язаних з порушенням секреторної, моторної, травної та всмоктуючої функції кишківника та шлунку, допомагає в діагностиці виразкових, загальних процесів, порушень функції печінки, підшлункової залози.

Дослідження калу дає уяву про функціональний стан шлунку і кишківника і має велике діагностичне значення для гастроентерології.

Копрологія включає макроскопічне, хімічне та мікроскопічне дослідження.

Кал доставляється в лабораторію в сухій чистій посуді. Дослідження калу виконують не пізніше 8-12 год. після його виділення, так як в ньому виникають зміни під дією мікроорганізмів і ферментів.

Не досліджують кал після клізми, використання ректальних свічок, прийому послаблюючих та барвників, настою беладони, пілокарпіну, препаратів заліза, вісмуту, барію. Кал не повинен мати домішок сечі, дезінфікуючих речовин.

Копрологічне дослідження проводять після підготовки хворого – призначення на протязі 3-4 діб пробної дієти Шмідта або Певзнера з дозованим вживанням білків, жирів та вуглеводів.

ДІЄТА ШМІДТА: 1-1,5 л молока, 2-3 яйця всмятку, 125 г слабо прожареного м’яса, 200-250 г картопляного пюре, слизового відвару вівсяної крупи (40 г), 100 г білого хліба, 50 г масла.

Це легка дієта і при нормальному травленні залишки неперервної їжі в калі не знаходять.

ДІЄТА ПЕВЗНЕРА: 200 г чорного і 200 г білого хліба, 250 г жареного куском м’яса, 40 г цукру, гречана і рисова каші, жарена картопля, морква, салат, квашена капуста, компот з сухофруктів, свіжі яблука.

Ця дієта дає велике навантаження на травну систему, тому при ній легше виявити невеликі степені недостатності травлення.

При підготовці хворого до обстеження на приховану кров в калі, з раціону на період 3-4 дефекацій виключають м’ясо, рибу, всі зелені овочі, помідори, яйця весняної кладки, ліки, що мають залізо, мідь, інші важкі метали, так як ці харчові та лікарські речовини є каталізаторами реакцій, що використовуються для виявлення крові.

В шлунку відбувається перший етап розщеплення білків і молочних жирів. У дванадцятипалій кишці процес щеплення проходить більш інтенсивно. Тут повністю розщеплюються жири, деяка частина білків і вуглеводів (часткове розщеплення вуглеводів починається у порожнині рота).

У тонких кишках процеси всмоктування починають переважати над процесами розщеплення. Кінцеві продукти розщеплення жирів, білків, вуглеводів, всмоктуються у кровоносні судини, а жир – у лімфатичні.

В товстих кишках процеси всмоктування припиняються, із харчових речовин що залишились нерозщепленими, залишків травних соків, секрету кишкових залоз та детриту починають формуватись калові маси.

Формування калових мас проходить в дистальному відділі товстого кишківника. В нормі кал – це густа маса, на 80% складається з води і 20% з щільних речовин, до яких відносяться залишки їжі, травних соків, слизу, відторгнутого епітелію, лейкоцитів, холевих кислот, ферментів, холестерину, солей, мил, стеркобіліну і великої кількості живих та мертвих бактерій. Переважають бактерії групи кишкової палички, ентерококи. В 1 г калу близько 1 млрд. мікробів.

Загальні властивості калу визначають мікроскопічно.

Кількість залежить від характеру та кількості прийнятої їжі. Коли переважає білкова їжа, кількість його зменшується, а коли рослинна – збільшується. Зменшується при голоданні і закрепах, збільшується при ентероколітах та бродильній диспепсії.

Форма – ковбасоподібна, достатньої щільності, пластичності. При спастичних колітах, геморої, кал виглядає смужкоподібно, при закрепах – вигляд сухих комків – “овечий”, при розширенні сігми – щільних, широких, довгих комків.

Консистенція залежить від вмісту води. В нормі виділяється 60-120 мл води, що складає 70% усієї ваги калу. При закрепах кал має 4-50% води, при ентероколітах – 90% і більше. Зневоднений кал буває при атонії кишківника, спастичних колітах, голоданні, туберкульозному перитоніті, ракових пухлинах товстого кишківника, злуковій хворобі.

Кашицеподібна консистенція калу буває при значному вживанні рослинної клітковини, при посиленій перистальтиці кишківника, при вживанні послаблюючих речовин. Пінистий кал характерний для бродильної диспепсії. Мазеподібний, тістоподібний, з великою кількістю жирів – при ураженні підшлункової залози і закупорці загального жовчного протоку. В’язкий – при жовтяницях (велика кількість не перевареного жиру), рідкий – при ентероколітах, водянистий – при холері, лямбліозі.

Запах залежить від присутності індолу і скатолу, які є продуктами гниття білків, летучих жирних кислот. Ахолічний кал, меконій (кал новонароджених), запаху не мають. При рослинно-молочній дієті – запах кислуватий, при м‘ясній – різкий, неприємний. Різко-кислий запах спостерігається при бродильній диспепсії, різко гнилісний – при гнилісній диспепсії, розпаді пухлин.

Колір залежить від наявності стеркобіліну: похідного білірубіну. На повітрі кал темнішає. При молочно-рослинній їжі – світлий, при м’ясній – темний. Зеленуватого відтінку набуває після вживання чорниць, чорної смородини, карболену, препаратів вісмуту, червонуватого від малини, буряка, сантоніну, карміну. Каломель та препарати залізі надають калу зеленувато-чорного кольору. Ахолічний (глинистий, сіруватий) кал спостерігається при закупорці жовчного протоку (механічна жовтяниця), світлий, жовтувато-білий – при прийомі барію, світло-жовтий – при червоному тифі, чорний, дьогтеподібний – при кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але кров виділяється при кровотечах з нижніх відділів кишківника і профузних кровотечах з більш високих відділів.

Домішки – слиз, кров, конкременти, гельмінти, обривки тканин і залишки грубої неперевареної клітковини.

Слиз виділяється у вигляді комків, смужкоподібних тяжків, склоподібної маси (при запаленях, закрепах, колітах).

Гній виділяється при туберкульозі кишківника, дизентерії, розпаді пухлин, в суміші з кров’ю.

Конкременти (каміння) – холестеринові, білірубінові, змішані, виділяються після нападу жовчної коліки. Вони гладкі. Панкреатичне каміння (копроліти) складається з вуглекислих та фосфорнокислих солей. Воно нерівне, пористе. Кишкові конкременти темно-коричневого кольору, величиною з грецький горіх.

Гельмінти – остриці, волосоголов, аскариди (яйці), членики смужкових глистів.

Хімічне дослідження калу включає визначення реакції, прихованої крові, стеркобіліну, білка та муцину.

В нормі реакція калу слабко лужна, рідше слабко кисла або нейтральна.

Орієнтовно визначають лакмусовим папером. Кисла реакція характерна для вуглеводної їжі, різко кисла – для бродильної диспепсії, лужна – для гнилісної диспепсії, загальних процесів.

Визначення прихованої крові проводять для діагностики прихованих кровотеч. Для цього використовують речовини, котрі легко змінюють колір при окисленні – бензидин (проба Грегерсена), амідопірин.

Жовчні пігменти – білірубін, стеркобілін, уробіліноген – спостерігаються при порушені білірубін видільної функції печінки, при механічному перешкоджанні відтоку жовчі. Реакцію на стеркобілін ставлять лише в тих випадках, коли кал не має характерного йому забарвлення. Найбільш поширена проба Шмідта з розчином сулеми.

При наявності в кишківнику процесів, пов’язаних з клітинним розпадом, кровотечами та ексудацією тканинної рідини, в калі з’являються нуклеопротеєди – білки, що входять до структур ядер та цитоплазми. В період загострення виразкових та запальних процесів реакція на білок та муцин (слиз) буде позитивною. Це реакція Трибуле-Вишнякова.

Мікроскопічне дослідження калу дає велику інформацію про стан слизової оболонки кишківника і дозволяє судити про травну та моторну функції шлунку та кишківника.

Готують 4 препарати: нативний, забарвлений розчином Люголя, забарвлений Суданом III, з гліцерином. В нативному препараті можна виявити елементи норми і патології: м’язові волокна, рослинну клітковину, кишковий епітелій, лейкоцити, слиз, яйця гельмінтів, простіші, кристали, мікроорганізми.

Детрит складає основну масу калу і під мікроскопом має вигляд аморфних утворень, частіше сірувато-жовтого кольору.

Залишки їжі можна розділити на три групи6 білкової, вуглеводневої, жирної.

М’язові волокна в нормі зустрічаються у вигляді жовтуватих або округлих утворень без покресленості. Це переварені волокна. Непереварені зустрічаються у вигляді циліндричних утворень з вираженою поперечною покресленістю. Наявність їх свідчить про порушення переварювання білкової їжі, при пониженій секреції шлунку, порушенні функції підшлункової залози, прискореній евакуації з шлунку та кишківника. Сполучна тканина, у вигляді непрозорих волокон з грубою поздовжньою покресленістю, зустрічається при ахілії, порушенні функції підшлункової залози.

Рослинна клітковина зустрічається у вигляді плоских кусків, переварювана клітковина у вигляді великих груп клітин з крохмалем, з’являється при ахілії, ахлоргідрії.

Крохмальні зерна в калі теж не виявляються. Поява їх свідчить про порушення амілолітичного або бактеріального розщеплення крохмалю. При додаванні розчину Люголя в залежності від ступеню переварення вони забарвлюються в фіолетовий або червонуватий колір.

В калі здорової людини завжди присутні жирні кислоти та їх солі. Нейтральні жири відсутні.

Жирні кислоти мають вигляд довгих голок, глибок чи крапель. При нагріванні вони сплавлюються в краплі, а при охолодженні знову діляться на голки. При ураженні підшлункової залози, коли порушується дія ліпази, в калі з’являється велика кількість нейтрального жиру – стеаторея.

В нативному препараті він має вигляд безбарвних крапель. При забарвленні метиленовим синім нейтральні жири залишаються безбарвними, а жирні кислоти синіють.

Збільшення кількості жирів спостерігається при порушенні жовчовиділення, прискореній евакуації з кишківника.

Серед клітинних елементів в калі зустрічаються слиз, клітини циліндричного епітелію, еритроцити, лейкоцити.

Слиз має вигляд сіруватих безструктурних тяжів з поодинокими клітинами циліндричного епітелію.

Циліндричний епітелій зустрічається в великій кількості. При катарах слизової оболонки кишківника він скупчується в пласти. Плоский епітелій потрапляє в кал з зад непрохідного отвору і як і циліндричний не має діагностичного значення.

Лейкоцити знадять в слизу окремо. Кількість їх збільшується при запальних і виразкових процесах в нижніх відділах кишківника.

Еритроцити знаходять незміненими або у вигляді тінів. Присутність їх вказує на виразковий процес.

Неорганізовані складові частки калу: кристали трипельфосфатів – з’являються при застійних явищах, оксалати – при перевазі рослинної їжі, кристали жовчних кислот – при закупорці жовчного протоку, холестеринові – при глистних інвазіях, кристали гематоідину – при кровотечах, кристали Шарко-Лейдена, у вигляді ромба з’являються при алергічних процесах в кишківнику.

В кишківнику людини є велика кількість мікроорганізмів. Кал на 40-50% складається з відмерлих мікробів. При посиленні процесів бродіння в калі можна знайти йодофільну флору. Це палички, коки, дріжджові грибки, що розміщені поодинці і групами. Розчином Люголя забарвлюється в чорний або синій колір. В нормі не зустрічається, є проявом дисбактеріозу.

Отже: при нормальному харчуванні характер калу залежить від ферментативного розщеплення харчових продуктів, всмоктування в кишках, стану товстого кишківника, життєдіяльності кишкової флори.

Порушення цих ланок веде до копрологічних синдромів.

КАЛ ПРИ НОРМАЛЬНОМУ ТРАВЛЕННІ.

Коричневий, слабко лужної або нейтральної реакції, м’який, циліндричної форми. Мікроскопічно: неперервна рослинна клітковина в незначній кількості мало змінених м’язових волокон, мила.

НЕДОСТАТНІСТЬ ШЛУНКОВОГО ТРАВЛЕННЯ.

Темно-коричневий, лужної реакції. Щільний або кашицеподібний, оформлений або неоформлений. Мікроскопічно: в незначній кількості непереварена клітковина, переварювана клітковина в великій кількості, пласти, крохмаль (внутрішньоклітинно в великій кількості, незмінені м’язові волокна в великій кількості, небагато обривків сполучної тканини, мала в помірній кількості, небагато йодфоільної флори).

НЕДОСТАТНІСТЬ ШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.

До 1 кг, сірувато-жовтого кольору, реакція лужна, мазеподібний. Мікроскопічно: рослинна клітковина переварювана та непереварювана в великій кількості, крохмаль (поза- і внутрішньоклітинно) в помірній кількості, незмінені м’язові волокна, нейтральні жири – багато, небагато йодофільної флори.

КАЛ ПРИ ВІДСУТНОСТІ ЖОВЧІ.

Сірувато-білий, кислої реакції, твердий, оформлений, реакція на стеркобілін – негативна.

Мікроскопічно: переварювана клітковина, крохмаль-небагато, може взагалі не бути, м’язові волокна недостатньо переварені, нейтральний жир – небагато, жирні кислоти в великій кількості, мил небагато.

НЕДОСТАТНІСТЬ ТРАВЛЕННЯ В ТОНКІЙ КИШЦІ.

Жовтий, лужної реакції, рідкий або напіврідкий, реакція на білірубін – позитивна.

Мікроскопічно: переварювана клітковина – багато, багато крохмалю, м’язові волокна, нейтральний жир, жирні кислоти, мила - в помірній кількості, небагато йодофільної флори.

НЕДОСТАТНІСТЬ ТРАВЛЕННЯ В ТОВСТІЙ КИШЦІ.(бродильна диспепсія)

Жовтий або світло-коричневий, різко кисла реакція, кашицеподібний, пінистий, трохи слизу.

Мікроскопічно: переварювана клітковина, йодофільна флора – багато, (бродильна диспепсія)

Жовтий або світло-коричневий, різко кисла реакція, кашицеподібний, пінистий, трохи слизу.

Мікроскопічно: переварювана клітковина, йодофільна флора – багато, м’язові волокна, мила – небагато.

ГНИЛІСНА ДИСПЕПСІЯ.

Темно-коричневий, лужної реакції, рідкий, багато слизу.

Мікроскопічно: переварювана клітковина – помірно, крохмаль – зрідка, змінені м’язові волокна – небагато, мила – в помірній кількості.

ЗАПАЛЬНИЙ ПРОЦЕС В ТОВСТІЙ КИШЦІ.

Коліт з закрепом.

Темно-коричневий, лужної реакції, твердий.

Мікроскопічно: слиз – помірно, м’язові волокна – місцями, мила – небагато.

Коліт з проносом. (недостатність травлення в товстій кишці).

ДИЗЕНТЕРІЯ, ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ.

Слизово-кров’яниста в’язка маса з гноєм, реакція кисла.

Мікроскопічно: лейкоцити, еритроцити, циліндричний епітелій, розміщені в слизу. Елементів нормального калу немає. Позитивні реакції Грегерсена та Трибуле-Вишнякова.

Література

1. Манастирська О.С. Клінічні лабораторні дослідження. – Вінниця. Нова книга 2007.-168 с.

2. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. – Київ. Медицина. 2007.- 686 с.

3. Плотнікова К.С. Практикум з клінічних лабораторних досліджень. – Київ. Здоров’я. 2002.- 240 с.

4. Альтгаузен А.Я. Лабораторные клинические исследования. – М.: Медгиз, 1956.-232 с.

5. Денисюк В.Г. Посібник з клінічної лабораторної діагностики. – К.: Здоровя. 1992. 295 с.

6. Базарнова М.А. Руководство по клинической лабораторной диагностики. В 3г. – К.: Вища шк., 1982. 309-317 с.

7. Любина А.Я. Клинические исследования. – М.: Медицина. 1984.-287 с.

8. Макалкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. 1984. -232 с.

9. Меншиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. – М.: Медицина. 1987.-364 с.

10. Неменова Ю.М., Любина А.Я. Руководство к практическим занятиям по метолам клиническиз лаборатоных исследований. М.: Медицина 1983.-422 с.

ЗМІСТ

І. ВСТУП

1. Зміст дисципліни і мета дослідження……………………………………………… 3

ІІ. ГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Схема кровотворення………………………………………………………………...8

2. Фізіологічна роль формених елементів. Гематологічна норма……....………….11

3. Патологічні зміни складу крові…………..………………………………………...14

4. Еритропоез. …………………………………………….……………………………19

5.Тромбоцитопоез…………………………………………………………………..….24

6. Анемії……………………………………………………………………………...…28

7. Лейкози……………………………………………………………………………....34

8. Групи крові, резус – фактор…………………………………………………...……49

ІІІ. ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ

1. Сеча. Будова нирок. Фізичне дослідження ……………………………………….52

2. Хімічне дослідження………………………………………………………………..54

3. Пігменти сечі………………………………………………………………………...57

4. Мікроскопічне дослідження………………………………………………………..59

ІV. ІНШІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Дослідження харкотиння…………………………………………………………...63

2. Дослідження випітних рідин……………………………………………………….69

3. Дослідження ліквору……………………………………………………………......70

4. Дослідження виділень із статевих органів………………………………………...75

5. Дослідження шлункового вмісту……………………………………………….….80

6. Дослідження дуоденального вмісту……………………………………………….85

7. Копрологічне дослідження………………………………..………………………..92

3

102

4

101

5

100

6

99

7

98

8

97

9

96

10

95

11

94

12

93

13

92

14

91

15

90

16

89

17

88

18

87

19

86

20

85

21

84

22

83

23

82

24

81

25

80

26

79

27

78

28

77

29

76

30

75

31

74

32

73

33

72

34

71

35

70

36

69

37

68

38

67

39

66

40

65

41

64

42

63

43

62

44

61

45

60

46

59

47

58

48

57

49

56

50

55

51

54

52

53