Тема №2 Туберкулез и новообразования кожи.

Туберкулез - хроническое заболевание, протекающее с обострениями и рецидивами. Факторами, способствующими развитию обострения и рецидивов, являются недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, развивающаяся устойчивость к ним штаммов микобактерий. Иными словами, туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися синдромами внелёгочного туберкулёза. Это обстоятельство определяет единство их патогенетических механизмов. Этим же объясняются другие особенности туберкулёза кожи, а именно - многообразие и «размытость» форм, периодически наблюдаемое резкое снижение заболеваемости. Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм и патогенетическими представлениями о периодах развития болезни не позволяет разработать единую общепринятую классификацию туберкулёза кожи.

Туберкулёз кожи отличается длительностью течения. Нередко его поздно диагностируют, и он плохо поддаётся лечению, что приводит к накоплению контингентов больных. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным косметическим дефектам и даже к обезображиванию. Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи диагностируют в сроки более 5 лет от начала заболевания. Причина этого в том. что врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулёза кожи. И если последнее справедливо относительно внелёгочного туберкулёза в целом, то фтизиодерматология находится в наихудшем положении.

Причины и патогенез туберкулеза кожи. Туберкулез кожи чаше всего является результатом лимфогенного или гематогенного распространения инфекции, per conutuitatem, реже - экзогенного.

Провоцирующую роль в развитии туберкулеза играют снижение неспецифической резистентности организма, острые инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройства, в первую очередь сахарный диабет, недостаточное питание, гиповитаминозы, беременность, кортикостероидная и цитостатическая терапия.

На основании данных о путях инфицирования и распространения туберкулезной инфекции, состояния иммунитета и аллергии с учетом периода болезни ученые разделили различные проявления кожного туберкулеза на две группы:

1. туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц, включающий и себя первичный аффект. первичный комплекс, первичный аффект на месте прививки БЦЖ, милиарный туберкулез, коллективный туберкулез (первичная гематогенная скрофулодерма), и

2. туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц, включающий преимущественно локальные формы, например туберкулезную волчанку, бородавчатый туберкулез, скрофулодерму, язвенный периорифициальный туберкулез, преимущественно диссеминированные - папулонекротический туберкулез, лишай золотушных, эритему уплотненную, волчанку милиарную диссеминированную.

В настоящее время имеются 4 типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенными являются человеческий и бычий типы. Туберкулезом болеют мужчины и женщины в равных соотношениях. Но мужчины болеют, как правило, бородавчатой, а женщины - волчаночной формами туберкулеза. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий. Развитию туберкулеза кожи, как правило, способствуют: гормональная дисфункция, гипо- или авитаминоз, заболевания нервной системы, нарушение обмена веществ (водного и минерального), неудовлетворительные социально-бытовые условия и инфекционные заболевания. Туберкулез рецидивирует в зимний и осенний периоды. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже - у пациентов с папулонекротическим туберкулезом. Все вышеперечисленные факторы снижают иммунную систему и восприимчивость к микобактериям туберкулеза. Туберкулез кожи - самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных больных, особенно в развивающихся странах. Заражение происходит эндоэкзогенным путем и путем аутоинокуляции (случайный перенос живой вакцины с места первичного введения на другие участки кожи и слизистых оболочек).

В зависимости от способа заражения туберкулез кожи классифицируется следующим образом:

Экзогенное заражение:

1. первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) развивается на месте внедрения возбудителя в кожу у невакцинированных и не болевших туберкулезом людей;

2. бородавчатый туберкулез кожи развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, переболевших или болеющих туберкулезом.

Эндогенное заражение:

1. туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез);

2. скрофулодерма (вторичная скрофулодерма);

3. колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма);

4. милиарный туберкулез кожи;

5. язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша-Киари).

Иногда туберкулез кожи развивается после вакцинации БЦЖ и называется поствакцинальным.

Причины и Классификация

Все многочисленные формы заболевания делятся на две достаточно чётко очерченные группы.

Истинный туберкулёз кожи, называемый также локализованным, истинным, бактериальным или гранулематозным. Поражения кожи в результате аллергического («параспецифического» по А.И. Струкову) иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемые диссеминированным, гиперергическим кожным туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье как «туберкулиды».

Подавляющее большинство (более 70%) случаев туберкулёза кожи относится к 1-й группе; Следует отметить, что лихеноидный туберкулёз кожи (lichen scrofulosorum) занимает промежуточное положение и нередко помещается в группу туберкулидов. Заболевания, входящие во 2-ю группу, представляют собой хорошо известные аллергические васкулиты, лишённые специфических черт. Патоморфологическая и клиническая картина этих форм отличается определённым своеобразием, и наряду с изменениями неспецифического характера гистологически могут быть обнаружены и туберкулёзные бугорки. Особняком стоит недостаточно изученная милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatits). близкая к 1-й, но относимая некоторыми авторами ко 2-й группе. Имеются также кожные заболевания, туберкулёзная этиология которых не доказана. Это острая или хроническая узловатая эритема, узелковый васкулит, кольцевидная гранулёма, розацеоподобный туберкулёз Левандовского и ряд аллергических васкулитов, связанных с туберкулёзной инфекцией опосредованно.

В отечественной литературе для удобства практических врачей туберкулез кожи классифицируется следующим образом: локализованные формы (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарно-язвенный туберкулез), диссеминированные формы (папулонекротический, индуративный, лихеноидный).

1.Туберкулез первичный кожи (син.: туберкулезный шанкр; первичный туберкулезный аффект). Болеют преимущественно дети. Обычно на месте внедрения инфекции через 2-4 нед после заражения появляется бессимптомная красновато-коричневая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в поверхностную безболезненную язву, которая у части больных принимает шанкриформный вид (туберкулезный шанкр). Через 2-4 нед появляются лимфангит и лимфаденит. Через несколько месяцев наступает заживление первичного очага с образованием рубца, но может быть и генерализация процесса с развитием диссеминированных форм. Патоморфология. На ранней стадии процесса изменения неспецифичные, характеризуются деструкцией ткани, в которой находят многочисленные микобактерий, инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами. Позднее в инфильтрате доминируют моноциты и макрофаги, затем появляются эпителиоидные клетки, среди них обнаруживают гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Количество эпителиоидных клеток увеличивается, а микобактерий - уменьшается, через некоторое время происходит фибропластическое превращение очага и образование рубца.

2.Туберкулез кожи острый милиарный диссеминированный - очень редкая форма, возникает на фоне общего диссеминированного туберкулеза как результат гематогенной диссеминации. Характеризуется появлением на коже туловища и конечностей симметричных мелких красновато-бурых или синюшных пятнисто-папулезных высыпаний, пустулезных, везикулезных, геморрагических элементов, иногда - нодулярных образований, в том числе и подкожных. Патоморфология. Центральная часть папулы представляет собой микроабсцесс, содержащий нейтрофильные гранулоциты, некротические остатки клеток и большое число микобактерий туберкулеза, окруженных зоной макрофагов.

3.Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) является одной из самой распространенной формы туберкулеза кожи. Заболевание часто начинается в школьном возрасте и у женщин. Характеризуется появлением нескольких специфических мягких бугорков (люпом), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2-3 мм. Элементы часто локализуются на лице (нос, верхняя губа, ушные раковины), но также могут встречаться и на других участках. Люпомы имеют склонность к периферическому росту, образуя сплошные очаги поражения (плоская форма). При диаскопии (надавливание предметным стеклом) цвет бугорка становится желтоватым (феномен «яблочного желе»), а при надавливании на бугорок пуговчатым зондом обнаруживается чрезвычайная мягкость и он легко проваливается, оставляя углубление в бугорке (симптом «зонда» или симптом Поспелова). Люпома может разрешиться либо сухим путем, когда бугорки подвергаются фиброзированию с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии, напоминающей смятую папиросную бумагу, либо под действием различных травм, когда бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных с мягкими неровными краями и легко кровоточащих язв. В клинической практике встречаются опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки. У некоторых больных поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десен. Вульгарная волчанка протекает хронически, торпидно, с ухудшением состояния в холодное время и может осложниться развитием люпускарциномы.

4.Туберкулез кожи колликвативный (син. скрофулодерма) встречается у лиц, особенно среди детей, страдающих туберкулезом подкожных лимфатических узлов, откуда микобактерии заносятся в кожу. В подчелюстной области, на шее, конечностях появляются плотные малоболезненные залегающие в глубоких слоях кожи и быстро увеличивающиеся в объеме узлы, достигающие 3-5 см в диаметре и плотно спаянные с надлежащими тканями. Кожа над узлами приобретает синюшный оттенок. Затем центральная часть элементов размягчается и образуются глубокие мягкие почти безболезненные язвы, соединяющиеся между собой свищевыми ходами, из которых выделяется кровянистое содержимое с включением некротизированной ткани. Язвы имеют подрытые края, вялые грануляции. После заживления язв остаются весьма характерные «рваные», «мостико-образные» рубцы неправильной формы.

5.Скрофулодерма (вторичная). В отличие от гематогенного колликвативного туберкулеза скрофулодерма возникает вторично из пораженных туберкулезом лимфатических узлов или других внелегочных форм туберкулеза. Чаще наблюдается у детей. Узлы располагаются глубоко, в местах локализации лимфатических узлов, наиболее часто шейных, или вокруг свищей при костно-суставном туберкулезе. При вскрытии их образуются глубокие язвы, после заживления которых остаются втянутые мостикообразные, бахромчатые рубцы. На рубцах нередко появляются бугорки, могут наблюдаться веррукозные (фунгозные) очаги. Патоморфология первичной и вторичной скрофулодермы сходна. В верхних отделах дермы изменения преимущественно неспецифические (очаги некробиоза, окруженные мононуклеарным инфильтратом), в более глубоких ее отделах и в подкожной клетчатке отмечаются туберкулоилные структуры с выраженным некрозом и значительной воспалительной инфильтрацией. Микобактерии обычно находятся в поверхностно расположенных отделах пораженного участка.

6.Туберкулез кожи бородавчатый часто возникает при экзогенном попадании инфекции в кожу и встречается у патологоанатомов, рабочих на бойнях, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными. Клинически начинается с появления мелких безболезненных серовато-красных веррукозных элементов, окруженных узкой воспалительной каймой, округлых, овальных или полициклических очертаний, покрытых тонкими чешуйками. Постепенно увеличиваясь в размерах и сливаясь, они образуют сплошной бородавчатый, иногда папилломатозный очаг поражения, резко очерченный, неправильных, полициклических очертаний коричневато-красного цвета с роговыми наслоениями, окруженный венчиком синюшно-красной эритемы. При регрессировании на месте очага образуется рубец. Редкие варианты - келоидоподобный, склеротический, вегетирующий, сходный с бородавчатой туберкулезной волчанкой. На пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах появляются безболезненные узелки (или бугорки) розовато-синюшного или красноватого цвета с синюшным опенком, окруженные узкой воспалительной каймой. В центральной части имеются бородавчатые разрастания с роговыми массами. Патоморфология. Выражены гиперкератоз и папилломатоз. Под эпидермисом - острый воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, отмечаются абсцессы в верхних отделах дермы и внутри эпидермиса. В средней части дермы находятся туберкулоидные структуры с небольшим казеозом в центре. Микобактерий значительно больше, чем при туберкулезной волчанке, их можно легко найти в срезах, окрашенных по методу Циля-Нильсена.

7.Туберкулез милиарно-язвенный возникает у ослабленных больных с активным туберкулезом легких, кишечника и других органов. В результате аутоинокуляции мочой, калом, мокротой, содержащих большое количество микобактерий, происходит поражение кожи. Обычная локализация - слизистые оболочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа. Возникают мелкие желтовато-красные бугорки, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой, образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном и мельчайшими абсцессами («зерна Треля»).

8.Туберкулез кожи папулонекротический возникает чаще у женщин. Характеризуется диссеминированными мягкими округлыми полушаровидными папулами (точнее, бугорками) размером oт булавочной головки до горошины, коричневато-красноватого или синюшно-красноватого цвета. Элементы безболезненны, имеют плотноватую консистенцию, гладкую или слегка шелушащуюся поверхность. Они локализуются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов.В центральной части элементов образуется некротический струп, после отпадания которого остаются «штампованные» рубчики.

9.Туберкулез кожи индуративный (син. эритема индуративная Базена) чаще наблюдается у молодых женщин. На голенях, бедрах, верхних конечностях, животе появляются плотные, спаянные с кожей, малоболезненные узлы диаметром 1-3 см. Вначале кожа над узлами не изменена, затем становится красноватого цвета с синюшным оттенком. Со временем узел рассасывается и на его месте остается запавший коричневатый участок рубцовой атрофии. У некоторых больных наблюдается изъязвление узлов и образуются болезненные неглубокие язвы, которые отличаются торпидным течением.

10.Туберкулезная волчанка (син. туберкулез кожи люпоидный). Возбудитель попадает в кожу лимфо-гематогенным путем из других очагов туберкулезной инфекции в организме. Первичным элементом является бугорок (люпома). Характерным признаком является мягкая консистенция, выявляемая при надавливании зондом, который как бы разрывает бугорок, проваливаясь в него ("симптом зонда"). При диаскопии цвет люпом меняется на желтовато-бурый (феномен "яблочного желе"). Наиболее частой формой является плоская волчанка. Поверхность очага обычно гладкая, но могут быть бородавчатые разрастания, напоминающие бородавчатый туберкулез кожи, резко выраженный гинсркератоз, напоминающий кожный рог. Довольно часто наблюдается изъязвление. При склонности к распространению по поверхности появляются новые элементы. серпигинирующие очаги, а вглубь - разрушения подкожной клетчатки, хрящевой части носа, ушей, отторжение фаланг пальцев и др. Осложнением туберкулезной волчанки может быть люпус-карцинома. Па месте регрессировавших очагов остается поверхностный рубец, в зоне которого, а также вокруг характерно появление новых люпом. Редкие варианты туберкулезной волчанки - опухолевидная, веррукозная, ранняя инфильтративная, эритематозонодобная, саркоидоподобная. Патоморфология. В дерме чаше всего обнаруживают специфические изменения в виде туберкулезных бугорков и туберкулоидных инфильтратов. Туберкулезные бугорки состоят из скоплений эпителиоидных клеток с различной степенью некроза, окруженных валом мононуклеарных клеток. Как правило, среди эпителиоидных элементов находится различное количество гигантских клеток типа Пирогова-Лангханеа. Туберкулоидный инфильтрат представляет собой диффузную инфильтрацию дермы мононуклеарными элементами. среди которых располагаются эпителиоидные бугорки различных размеров. Иногда инфильтрат распространяется в глубокие отделы дермы и подкожный жировой слой. При этом наблюдаются деструкция придатков кожи и некроз в эпителиоидных бугорках. В некоторых случаях, особенно при изъязвлении. В дерме преобладает неспецифический воспалительный инфильтрат, туберкулоилные гранулемы встречаются реже. Изменения эпидермиса вторичные, наблюдаются его атрофия и деструкция, гиперкератоз, иногда паракератоз. По краям язвенных поражений возможны псевдоэпителиальная гиперплазия, развитие рака. Микобактерий в очагах поражения при этой форме туберкулеза очень мало, они не всегда видны в срезах. Даже у зараженных морских свинок не всегда развивается туберкулез.

11.Туберкулез кожи и слизистых оболочек язвенный периорифициальный - редкая, экзогенно возникающая форма туберкулеза слизистых оболочек и прилежащих к ним участков кожи вследствие массивной аутоинокуляции инфекции при прогрессивном экссудативном туберкулезе внутренних органов (легких, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы). Чаще болеют мужчины. На слизистых оболочках, вокруг естественных отверстий, реже на операционных ранах обнаруживают множественные милиарные узелки, быстро распадающиеся с образованием небольших поверхностных, но резко болезненных язв, с неровным зернистым дном, окруженных воспалительным ободком. Язвы могут сливаться. Патоморфология. Вокруг язвы обнаруживают неспецифический воспалительный инфильтрат с преобладанием в нем нейтрофильных гранулоцитов. В более глубоких отделах дермы в большинстве случаев выявляют туберкулоидные гранулемы, как правило, с некрозом в центре.

12.Туберкулез кожи уплотненный (син. уплотненная эритема Базена). В основе этой формы лежит дермо-гиподермальный аллергический васкулит, обусловленный повышенной чувствительностью к микобактериям туберкулеза, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Развивается преимущественно у девушек и молодых женщин, страдающих нарушением периферического кровообращения и гипофункцией половых желез. Клинически характеризуется наличием преимущественно на голенях в области икроножных мыши симметричных, глубоко расположенных, немногочисленных узлов тестоватой или плотно-эластической консистенции диаметром 1-5 см. Нередко наблюдаются лимфангоиты, связанные с очагами поражения. После регрессирования узлов остается пигментация и уличной степени атрофия. Приблизительно в 30 % случаев узлы изъязвляются. После заживления остаются втянутые рубцы с гиперпигментацией по периферии. Патоморфология. В свежих элементах изменения ограничиваются подкожным жировым слоем, хотя инфильтрат может находиться и в дерме. Характерны гранулематозное строение инфильтрата, изменения сосудов и очаги некроза. Иногда инфильтрат может быть неспецифическим, однако среди воспалительных элементов можно видеть мелкие туберкулоидного типа очажки. Отмечаются выраженные изменения в сосудах в виде тромбоваскулитов мелких артерий и вен, что часто приводит к некрозу. Дифференцируют уплотненную эритему от узловатой по наличию более массивного инфильтрата и очагов казеозного некроза, чего нет при узловатой эритеме.

13.Туберкулезная гранулема состоит преимущественно из эпителиоидных клеток, среди которых находятся гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные валом из мононуклеарных элементов, содержащих лизосомальные ферменты, развивающихся затем в макрофаги. В фагосомах последних при электронно-микроскопическом исследовании выявляют микобактерий. В центре туберкулезной гранулемы часто находится казеозный некроз, являющийся также выражением гиперчувствительности замедленного типа. Следует отметить, что гранулематозное воспаление наблюдается не на всех этапах развития туберкулезного процесса, не при всех клинических формах туберкулеза кожи. Так, специфический бугорковый инфильтрат наиболее характерен для туберкулезной волчанки. При других же формах гранулематозные структуры обычно сочетаются с неспецифическим воспалительным инфильтратом. В ранней фазе воспалительной реакции в коже на месте внедрения микобактерий наиболее выражены неспецифические явления экссудации и альтерации, в инфильтратах преобладают нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты немногочисленные. Полиморфизм клинических и гистологических проявлений туберкулеза кожи в значительной мере зависит от общего состояния организма, прежде всего от его иммунитета, возраста больных, наличия или отсутствия очагов инфекции в других органах и системах, свойств кожи, в первую очередь микроциркуляторных нарушений. Не исключено, что каждая форма туберкулеза кожи может контролироваться генетическими факторами, которые, действуя на фоне предрасположенности к туберкулезу, могут приводить к развитию его в определенной области, например в коже.

Лечение:

• Химиотерапия туберкулёза

• Противотуберкулезные препараты

• Искусственный пневмоторакс

• Пневмоперитонеум

• Хирургические методы лечения туберкулеза

• Общие принципы и методы внелёгочного туберкулёза

• Патогенетическая терапия туберкулеза

• Иммунотерапия в лечении туберкулеза

• Физические методы лечения туберкулеза

• Методы экстракорпоральной гемокоррекции при туберкулезе

Лечение туберкулеза кожи. Проводят комплексную терапию с применением туберкулостатических средств, препаратов, направленную на повышение системы иммунитета, нормализацию обменных нарушений. Туберкулостатические препараты по терапевтическому эффекту делятся па следующие группы: наиболее эффективные средства: изониазид, рифампицин;

препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразииамид, канамиции, флоримицин (виомицин); препараты умеренной активности: ПАСК, тибон (тиоацетазон). Особенно эффективно одновременно с противотуберкулезными препаратами применение витаминов (особенно группы В), антиоксидантов (а-токоферол, тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторов (иммуномодулин, нуклеинат натрия, тималин), анаболических стероидов, физиотерапевтических мероприятий (УФ-облучение в субэритемных дозах, электрофорез) и лечебное питание.