118_prik156_31.03.1 / Приложение 2

2

Приложение № 2

к Порядку тушения пожаров подразделениями пожарной охраны

(рекомендуемый образец)

АКТ О ПОЖАРЕ¹

(составляется не менее чем в 2 экз.)

____________________ «___» ___________ 20___ г.

(город, село, район)

______________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

составил настоящий акт о пожаре, происшедшем «___» __________ 20___ г.

Наименование объекта__________________________________________________

Принадлежность объекта________________________________________________

______________________________________________________________________ Адрес объекта_________________________________________________________ Время обнаружения пожара_________ час. _______мин.

Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану ______________________________№ телефона_________________________

Дата_________ и время поступления сообщения о пожаре ____ час. ____ мин.

Время прибытия 1-го подразделения пожарной охраны _____ час. ____мин.

Дата _______и время локализации пожара в____ час. ___ мин.

Дата_______ и время ликвидации пожара в _____ час. ___ мин.

Обстановка к моменту прибытия подразделений пожарной охраны ______________________________________________________________________

(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям

______________________________________________________________________

животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)

Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:

______________________________________________________________________

Подразделения пожарной охраны и другие участники тушения пожара_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Количество основных и специальных отделений __________________________

Количество отделений ГДЗС ____________________________________________

Число участников тушения ______________________________________________

Тип, количество и принадлежность пожарной техники ____________________

Количество и вид поданных стволов: Л, РС-70,РС-50, ГПС, Пурга, СВП_____

__________________________________________________________________

Наличие и срабатывание установок пожарной автоматики_________________ _____________________________________________________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении пожара________________

______________________________________________________________________

Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ______________

______________________________________________________________________

Последствия пожара:

Погибло людей: всего ________, в т.ч. детей ______ , работников ПО _______

Сведения о погибших ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Получили травмы: всего ______ в т.ч. детей ______ , работников ПО ______ Сведения о травмированных ____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ Уничтожено (повреждено) пожаром:

строений __ /__ ед., жилых квартир __ /__ ед.,

комнат ____ /____ ед.; техники ___/_____ ед.;

с/х культур _______________________________________________________

(вид и количество)

^{________________________________________________________________________________________________________}

^{________________________________________________________________________________________________________}

погибло с/х животных _________________________________________________

(вид и количество)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Условия, способствовавшие развитию пожара ____________________________

Спасено на пожаре:

людей ____________ чел., техники _______________ ед., голов скота_______

Акт о пожаре направлен в ______________________________________________

______________________________________________________________________

Особые замечания, в том числе информация о страховании объекта_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт: _______________________________________

Экземпляры акта получили: ____________________________

_______________________________

1¹ Составляется не менее, чем в двух экземплярах, один из которых представляется собственнику объекта пожара, второй – в соответствующий орган государственного пожарного надзора