65 Профилактика боли и стрессовых состояний у пациентов при амбулаторных вмешательствах

Профилактика боли и эмоционального стресса являют­ся одной из актуальных проблем в стоматологии.

Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, его осложнений и других стоматологических заболе­ваний вынуждает практически каждого человека обращать­ся за помощью к стоматологу. Нередко проводимое лече­ние сопровождается страхом пациента перед стоматологи­ческим вмешательством, неприятными ощущениями и болью. Все это может провоцировать появление во время вмешательства различных осложнений общего характера, а также обострение в дальнейшем хронических и сопутству­ющих заболеваний пациентов.

Боль — это многокомпонентная реакция организма, воз­никающая при действии на его ткани сильных раздражите­лей. Основными условными характеристиками боли явля­ются: сенсорная, психоэмоциональная, вегетативная, пси­хомоторная.

С помощью воздействия на основные компоненты боли возможно достижение эффективного обезболивания, снятия психоэмоциональной и психомоторной реакции, нормализа­ции вегетативной системы организма пациента, в результате чего снижается частота и тяжесть осложнений, повышается эффективность обезболивания, облегчается работа врача.

При воздействии на сенсорный компонент необходимо учитывать травматичность вмешательства, особенности чувствительности тканей, подвергающихся воздействию, состояние внутренних систем регуляции болевой чувстви­тельности.

Сенсорный компонент болевой реакции можно блоки­ровать с помощью анальгезирующих веществ центрального действия, местнообезболивающих препаратов, а также пу­тем активации внутренней противоболевой системы.

Самый действенный метод воздействия на боль — это местное обезболивание, которое, однако, не всегда эффек­тивно, что может быть связано с недостаточностью владе­ния техникой обезболивания, высокой степенью психо­эмоционального напряжения пациента, вариабельностью расположения ветвей тройничного нерва, низкой эффек­тивностью анестезирующего вещества, особенностями стро­ения твердых тканей зубов, наличием воспаления.

Для повышения эффективности местного обезболивания, а, следовательно, и профилактики боли и психоэмоцио­нального стресса при выборе анестетика предпочтительно пользоваться амидными анестетиками (тримекаин, лидокаин, ультракаин, ксилокаин и др.), которые обладают зна­чительно более выраженным анестезирующим эффектом, по сравнению с эфирными анестетиками (новокаин).

Для усиления действия анестетика необходимо добавле­ние вазоконстриктора, особенно при наличии воспалитель­ного процесса, когда, помимо снижения активности анес­тетика, отмечается и его быстрое всасывание. Однако, при­менение вазоконстрикторов должно быть

66

оправдано, и, если имеется повышенная чувствительность к адреналину (у боль­ных с эндокринными, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями), необходимо использовать норадреналин, вазопрессин и обязательно проводить соответствующую премедикацию. Кроме того, для уменьшения побочных явлений нужно стремиться к снижению количества анестетика (и, соответственно, вазоконстриктора) путем изменения техники обезболивания, применяя, например, интралигаментарную анестезию (по показаниям).

Большое значение в повьтшении эффективности местного обезболивания имеет оптимальный выбор метода в каждом конкретном случае. Повышению эффективности обезболи­вания, снижению количества одномоментно вводимого пре­парата, а, следовательно, и снижению количества осложне­ний способствует и применение новейшего инструмента­рия и шприцов.

Во многих случаях неэффективность местного обезболи­вания объясняется психоэмоциональным напряжением больного перед стоматологическим вмешательством. В ре­зультате стресса в организме может развиться состояние гиперальгезии, и тогда даже слабое раздражение может ото­ждествляться с болью. Поэтому первоначально перед анес­тезией и вмешательством необходимо устранить психоэмо­циональное напряжение пациента с помощью медикамен­тозных и других средств. Это позволит, помимо повыше­ния эффективности обезболивания, снизить частоту и тя­жесть психовегетативных осложнений.

В качестве воздействия на психоэмоциональный фактор болевой реакции применяют седативные препараты, облада­ющие слабым успокаивающим эффектом, и транквили­заторы, которые избирательно подавляют страх и тревогу. Препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, аподиазепам, сибазон), относящиеся к транквилизаторам, вызывают эмоциональный покой, купируют психомотор­ное возбуждение, незначи-тельно снижают артериальное дав­ление, обладают антигипоксическим действием, а также нормализуют работу противоболевой системы, тем самым создавая надежную нейровегетативную защиту. При резко выраженном психоэмоциональном состоянии транквилизаторы назначаются с анальгетиками и холинолитиками.

Стрессовое состояние больного на стоматологическом приеме, обусловленное страхом перед вмешательством и болью, приводит к повышению реактивности вегетативной системы, что проявляется, в первую очередь, неустойчи­востью сосудистого тонуса. Для профилактики возникно­вения вегетативных осложнений в стоматологической прак­тике решающее значение имеют тщательно собранный анам­нез и данные объективного обследования общего состоя­ния на момент вмешательства, которые позволяют врачу выявить у пациента преобладание проявлений симпатичес­ких или парасимпатических реакций.

У пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипото­ническому типу во время вмешательства могут возникнуть обморок, коллапс. Для профилактики этих осложений та­ким больным в состав премедикации, помимо транквили­заторов, необходимо вводить препараты группы холино-

67

литиков (сульфат атропина 0,1%, метацин), которые позволя­ют избежать нарушений кровообращения и бронхоспазма.

При наличии у пациентов повышенного артериального давления, гипертонической болезни в состав премедикации вводят, помимо транквилизатора, препараты спазмолити­ческого действия.

Поскольку значительное количество пациентов на стоматологическом приеме имеют сопутствующие заболе­вания, врачу-стоматологу необходимо предупредить различ­ные осложнения, которые могут возникнуть во время и после стоматологической помощи этим больным.

В связи с этим пациентам с аллергическими, эндокрин­ными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, эпилепсией показана премедикация, основой ко­торой является воздействие на психо-эмоциональную реак­цию (транквилизаторы). В премедикации нуждаются также беременные женщины. Обязательна премедикация (транквилизаторы, анальгетики и сердечные средства) больным с воспалительными заболе-ваниями челюстно-лицевой об­ласти.

Необходимо осуществлять премедикацию у детей, что позволяет повышать порог болевой чувствительности, сни­мать психоэмоциональное напряжение и тормозить вегета­тивные проявления.

Для профилактики боли в стоматологии большое значе­ние имеет применение новых методов обезболивания, та­ких как рефлекторное обезболивание. Раздражение нейрорецепторов вызывает активацию эндогенной проти­воболевой системы, которая блокирует передачу болевой чувствительности. В стоматологии наиболее распространен метод электрического воздействия, который, наряду с болеутоляющим, обладает иммуностимулирующим и регенерирующим действием.

С помощью метода чрезкожной электронейростимуляции можно заблаговременно предотвратить развитие боли или при появлении первых признаков (во время пломбиро­вания каналов, при травматичном удалении зуба) не дать им развиться. Этот метод может быть методом выбора обез­боливания в амбулаторной стоматологии, особенно у боль­ных с аллергией на местные анестетики, при обострении психоэмоциональной реакции на инъекционную анестезию, у пациентов со стоматоневрологической патологией и дру­гими состояниями.

68