Глава 4 Ваш врач-эндокринолог: на что жалуемся?
К врачу-эндокринологу пациент приходит с какими-либо жалобами, которые зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз), а также степени увеличения органа. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство «кома в горле», ощущение инородного тела при глотании, может появиться осиплость голоса, сухой кашель, дисфагия (расстройство акта глотания). Задача компетентного специалиста – проанализировать жалобы пациента и направить его на обследование, далее назначить соответствующее лечение.
При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить, в какой местности он проживает. Это позволит выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию ионизирующей радиации.
Выделим несколько групп жалоб, связанных с различными заболеваниями щитовидной железы.
Жалобы, связанные с увеличением размера щитовидной железы (в этом случае щитовидная железа увеличивается в размерах и начинает давить на близлежащие органы):
• тяжело носить водолазки, рубашки с галстуком (см. рис. 11);
• шея становится толще, деформируется;
• образуется зоб;
• появляется затруднение дыхания, если сдавлена трахея;
• возникает одышка – и инспираторная, и экспираторная, то есть больному трудно и вдыхать, и выдыхать;
• возможно затруднение прохождения пищи, появляются поперхивания. Пищевод расположен рядом с щитовидной железой, и ее увеличение приводит к его сужению.
...
Незначительные увеличения щитовидной железы бессимптомны, и пациент может не иметь никаких жалоб. Часто заболевания щитовидной железы являются случайной находкой – при диспансеризации, лечении совсем другого заболевания. Проблемы в функционировании щитовидной железы выявляются чаще всего в результате целенаправленного обследования.
Рис. 11. При увеличении размеров щитовидной железы обычно становится трудно носить водолазки
Жалобы, связанные с нарушением функций щитовидной железы. Повышенная или пониженная выработка гормонов щитовидной железы провоцирует целый комплекс жалоб. Рассмотрим их более подробно.
При тиреотоксикозе (повышении функции щитовидной железы) возникают следующие симптомы:
• учащенное сердцебиение;
• снижение массы тела при неизменном режиме питания, повышенная потливость;
• дрожь в руках и во всем теле, так называемый тремор. Такую дрожь называют синдромом телеграфного столба – больной чувствует вибрацию во всем теле, которую сравнивают с вибрацией телеграфного столба;
• расстройства стула;
• изменения в психоэмоциональной сфере: появление раздражительности, больной начинает болезненно реагировать на незначительные мелочи, он как бы перестает быть хозяином собственных эмоций.
При гипотиреозе (понижении функции щитовидной железы) характерны следующие симптомы:
• зябкость;
• сонливость;
• вялость;
• апатия, безразличие к окружающим;
• отечность;
• увеличение веса;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• ощущение, как будто язык не умещается во рту;
• изменение тембра голоса;
• брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений). Если же гипотиреоз выражен слабо, человек просто быстрее обычного устает, часто возникает желание прилечь,
поспать. Обычно такие проявления сравнивают с симптомом хронической усталости, который, конечно, не редкость при современном темпе жизни. Однако если у тех, кто находится в таком состоянии «постоянной усталости», в роду был гипотиреоз, рекомендуется сдать анализ на тиреотропный гормон и либо исключить заболевание щитовидной железы и просто отдохнуть, либо же начать лечение.
Жалобы, связанные с воспалительным заболеванием щитовидной железы, могут быть следующими:
• ощущение боли в области шеи;
• возникает стреляющая боль в области шеи;
• повышается температура тела.
Жалобы, возникающие при раке щитовидной железы, длительное время могут отсутствовать. Больной не чувствует ни боли, как при воспалении железы, ни усталости, как при гипотиреозе. В щитовидной железе существует лишь узел, который никак себя не проявляет. Тем и коварно это заболевание. Проявиться рак щитовидной железы может уже при метастазировании, когда по лимфатическим путям разносятся метастазы и увеличиваются лимфатические узлы в области шеи (они лежат ближе всего к зоне щитовидной железы). Происходит деформация шеи в области лимфатических узлов, которые расположены по ходу кивательной мышцы. Уплотнения бугристого типа в ней могут быть сигналом о серьезном заболевании.
На приеме у эндокринолога
Обычно щитовидная железа легко прощупывается. Исключением будут только пациенты с хорошо развитой шейной мускулатурой или с большим слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако увидеть этот маленький орган невооруженным глазом можно только у очень худых людей и больных, страдающих гиперфункцией щитовидной железы.
Пальпация – самый простой метод осмотра пациента. Врач тщательно прощупывает шею пациента и оценивает размер щитовидной железы, наличие или отсутствие уплотнений, например узловых образований. Врач-эндокринолог определяет, смещается ли железа при глотании, уходят ли доли вниз, за грудину. Кроме того, врач будет прощупывать и лимфатические узлы шеи, которые находятся рядом с щитовидной железой, поскольку при заболеваниях щитовидки могут быть изменения узлов, куда происходит лимфоотток.
При осмотре доктор обратит внимание и на голос пациента, поскольку при заболеваниях щитовидной железы, особенно при опухоли, когда происходит прорастание ткани, например, в трахею, голос человека изменяется.
Как правильно осуществлять пальпацию? Пальпация щитовидной железы выполняется в положении больного лицом к врачу. Пациент может сидеть, стоять или лежать – это не принципиально. Пальпируя щитовидную железу, врач попросит вас проглотить слюну, это поможет ему оценить подвижность щитовидной железы.
О чем говорят анализы и исследования
Анализ крови
Анализ крови на ТТГ – «золотой стандарт», с которого начинается диагностика заболеваний щитовидной железы.
Тиреотропный гормон (ТТГ) может быть:
• в норме, что означает – щитовидная железа работает хорошо, и никаких других гормональных анализов выполнять нет необходимости;
• повышенный – щитовидная железа работает плохо, следует посмотреть уровень свободных фракций гормонов щитовидной железы. Берется анализ крови на свободный ТЗ и свободный Т4. При повышенном ТТГ уровни ТЗ и Т4 чаще всего будут пониженными;
...
Иногда может быть так, что уровень ТТГ повышен, а уровни ТЗ и Т4 – в норме. Это говорит о том, что некоторое время назад функция щитовидной железы была понижена по каким-либо причинам, а сейчас работает адекватно, и нет необходимости спешить с назначением лечения. Такая ситуация может быть связана с приемом каких-либо лекарств, которые оказывали влияние на функцию щитовидной железы. И поскольку уровень ТТГ меняется в течение 3–6 месяцев, показатель еще не пришел в норму.
• пониженный – щитовидная железа работает активно, и уровни ТЗ и Т4 будут, как правило, выше нормы. Таким образом проявляется тиреотоксикоз. Но опять же ситуация подавленного ТТГ и нормальных ТЗ и Т4 может быть вызвана рядом причин, возможно, и транзиторным нарушением, и тогда постепенно уровень ТТГ придет в норму.
УЗИ
Безопасность, широкая доступность, безболезненность, четкое изображение в режиме реального времени – все это преимущества УЗИ!
Данный метод исследования необходим при любом подозрении на патологию щитовидной железы. УЗИ позволяет проверить данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба. Для УЗИ щитовидной железы не требуется специальная подготовка.
Исследование щитовидной железы проводится в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и выгнутой шеей. Врач начинает с осмотра передней поверхности шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости. Сначала – правая доля, затем – левая. Отдельно измеряется толщина перешейка.
При обследовании щитовидная железа оценивается по строению, размеру, объему. Объем, измеренный в миллилитрах, – основной критерий, по которому определяется наличие или отсутствие отклонений. Во время УЗИ врач выясняет высоту, ширину и длину каждой из долей. Затем перемножает эти показатели и с учетом коэффициента поправки на эллипсоидность (существует оределенная математическая формула) вычисляет объем щитовидной железы. Врач обязательно должен указать в результате УЗИ объем щитовидной железы!
При УЗИ щитовидной железы оцениваются:
• расположение железы;
• контуры;
• размеры;
• эхоструктура и эхогенность;
• наличие очаговых изменений и объемных образований с указанием их количества, контуров, размеров;
• размер и структура лимфатических узлов шеи.
Также в ходе УЗИ определяется наличие узловых образований в щитовидной железе. Но по УЗИ невозможно определить, доброкачественные они или же злокачественные! Однако выявить специфические признаки все-таки можно (см. таблицу 4).
При проведении УЗИ с допплеровским картированием (метод, который позволяет выявить скорость движения крови по сосудам) врач может оценить особенности кровотока и в щитовидной железе, и в узловом образовании.
УЗИ показывает и динамику в процессе лечения многих заболеваний щитовидной железы.
Если речь идет о ребенке, тогда принимаются во внимание его возраст, рост, вес, и расчет нормативов осуществляется на площадь поверхности тела. Существуют специальные таблицы, с которыми врач может сопоставить те данные, которые он получил в ходе обследования.
Если объем больше нормы, тогда можно говорить, что у пациента есть зоб.
Сцинтиграфия щитовидной железы
Это исследование с использованием радиофармпрепарата. Внутривенно в организм человека вводится метка. Железа активно ее захватывает.
Сцинтиграфия проводится для того, чтобы выявить «горячие» образования в щитовидной железе. Также данный метод применяется, когда щитовидная железа находится не в типичном месте, а, например, в корне языка.
Как проводится сцинтиграфия? Небольшое количество радиоактивного вещества (технеций 99) вводится в вену на руке и концентрируется в железе.
Через 20–30 мин. радиокамерой (гамма-камерой) производятся снимки.
Продолжительность снимков составляет 5-15 мин., после чего пациент может быть свободен.
Таблица 4
УЗИ
Исследование неинвазивное и не сопровождается болевыми ощущениями. Побочных эффектов у сцинтиграфии нет – бояться не стоит!
Сцинтиграфия позволяет судить о расположении щитовидной железы, ее форме, размерах, контурах. Очень маленькие узлы при этом обследовании увидеть не получится. Минимальный размер приметного на нем узла – 1 см.
Сцинтиграфия не является скрининг-тестом и проводится по определенным показаниям:
• предположительно автономный узел;
• рецидив зоба или тиреотоксикоза после операции на щитовидке;
• аномалии развития щитовидной железы;
• наличие опухоли на шее;
• выявление количества тиреоидной ткани, которая осталась после операции.
Исследование щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия
Данный метод диагностики требует подготовки! В течение 3 месяцев перед проведением исследования пациентам запрещается:
• проведение рентгеноконтрастного исследования;
• прием препаратов, содержащих йод;
• за 10 дней до исследования отменяются седативные препараты, содержащие йод в высоких концентрациях.
Биопсия
Существует мнение, что биопсия – это уже приговор. Многие пациенты, получив направление на этот анализ, начинают паниковать и отказываются не только от него, но и от лечения в принципе. Это неправильно! Тонкоигольная пункционная биопсия – это гарантия того, что диагноз будет поставлен правильно, следовательно, будет назначено правильное лечение. Лечить пациента, который никогда не делал пункцию, бесполезно. Нет смысла лечить объемное образование, не зная точных его характеристик. И не стоит откладывать биопсию. Чем раньше пациент сделает ее, тем раньше ему будет назначено лечение или же подозрения врачей не подтвердятся, что тоже бывает.
Тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) – единственный дооперационный метод прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров ткани щитовидной железы.
Показания к проведению ТПБ следующие:
• узловые образования щитовидной железы, превышающие в диаметре 1 см;
• подозрение на злокачественную опухоль (даже если образование в железе меньше 1 см);
• клинически значимое увеличение ранее выявленного узла при динамическом наблюдении.
По болезненности биопсия напоминает забор крови из вены. Согласитесь, потерпеть можно. Биопсия выполняется в обычном процедурном кабинете. Пациенту на шею ставится датчик УЗИ, таким образом, врач видит, куда идет иголка, промахнуться невозможно.
Проведение биопсии под контролем УЗИ позволяет врачу выбрать наиболее подозрительные части в узле. Полученный материал попадает на предметное стеклышко – цитологический препарат. Врач-цитолог исследует под микроскопом и делает заключение.
Какие заключения могут быть сделаны в результате биопсии? Следующие:
• узловой коллоидный зоб – зоб, связанный чаще всего с йододефицитом. Это не опухоль и в опухоль не переродится;
• опухоль щитовидной железы: рак или фолликулярная неоплазия. Если количество материала недостаточное, то есть неинформативный пунктат, пункцию необходимо повторить. Повторную процедуру можно делать не раньше чем через 2 недели.
Почему врач предлагает повторить пункцию? Как уже было сказано ранее, возможно, было получено недостаточное количество материала или неинформативный пунктат. Из-за чего пункция может быть неинформативной? Щитовидная железа – орган, который очень хорошо кровоснабжается, и пунктат может быть сильно разбавлен кровью.
Если во второй раз пунктат вновь оказывается неинформативным, то по всем международным рекомендациям этому пациенту необходимо хирургическое лечение.
При неузловых заболеваниях щитовидной железы пункционная биопсия не проводится. В этих случаях достаточно показаний анализов и заключения УЗИ.