Наиболее распространен рентгенологический метод определения

рабочей длины зуба. Условиями его осуществления должны

быть: наличие хорошо прослеживаемого канала надоопераци-

онной диагностической рентгенограмме; хороший доступ к нему;

наличие информации о средней длине и расположении канала, а

также о возможной его длине у данного конкретного пациента

(по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование коронковой

части зуба, предотвращающее возможность различной

глубины фиксации ограничителя за счет скосов коронки и тонких

стенок эмали; применение размера диагностического файла

или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста —

еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное

отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рентгенограмме.

Наиболее распространен рентгенологический метод определения

рабочей длины зуба.

Методика:

1. Измерить длину зуба на предоперационной рентгенограмме.

2. Из полученной длины вычесть 1 мм.

3. Установить ограничитель на диагностическом инструменте

на полученной длине.

4. Ввести инструмент в канал и произвести с ним рентгенографию.

5. Измерить расстояние между верхушкой зуба и верхушкой

инструмента на рентгенограмме.

6. Суммировать полученную разность и начально отмеченную

длину инструмента.

7. Из полученной суммы вычесть 1 мм.

8. Установить ограничитель на полученной длине.

9. Провести повторную рентгенографию.

10. При необходимости провести повторное измерение длины

зуба. При наличии периапикальной резорбции кости вычитают

не 1, а 1,5 мм, при резорбции и кости и корня - 2 мм из-за смещения

апикального сужения. В изогнутых каналах длину необходимо

перепроверить после инструментальной обработки. В пре-

молярах следует измерять отдельно длину каждого канала или

использовать косое направление луча.

Широкое применение приобрел электрический метод апекс-

локации.

При работе в корневых каналах обычно используют следующие

приемы:

1. Р и м и н г — работа римерами и К-файлами, включающая

последовательное введение инструмента в канал, его вращение

и выведение. Наиболее частое осложнение риминга - перелом

инструмента.

2. Ф а й л и н г — работа с помощью К- и Н-файлов, включающая

соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями

вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование

ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания

инструмента.

Требования к обтурирующим материалам

1. Легкость введения в канал.

2. Обеспечение латеральной и апикальной герметизации канала.

3. Отсутствие усадки после введения.

4. Нечувствительность к влаге.

5. Бактериостатичность или неспособность поддерживать рост

бактерий.

6. Рентгенконтрастность.

7. Отсутствие окрашивания тканей зуба.

8. Отсутствие раздражения околокорневых тканей.

9. Стерильность или легкость стерилизации перед введением.

10. Легкость выведения из канала.

Требования к силлерам:

1. Липкость, адгезия к стенкам канала.

2. Легкость введения в канал.

: 3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и

его ответвлений.

4. Рентгеноконтрастность.

237

5. Отсутствие усадки после отвердевания.

6. Достаточно мелкий размер частиц наполнителя.

7. Отсутствие окрашивания тканей зуба.

8. Бактериостатичность или неспособность быть питательной

средой для бактерий.

9. Медленное затвердевание.

10. Нерастворимость в тканевых жидкостях.

11. Толерантность к тканям, отсутствие раздражающих

свойств.

12. Свойство растворимости в определенных растворителях для

извлечения из канала.

13. Неспособность провоцировать иммунный ответ.

14. Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств

В настоящее время признано неэффективным самостоятельное

использование паст для обтурации корневых каналов. Оно может

привести к неконтролируемому выведению материала за верхушечное

отверстие при избыточном давлении, к неудовлетворительной обтурации

при недостаточном давлении, а также к последующему

вымыванию из корневого канала. Поэтому силлеры используются

со штифтами. Без применения силлера

Без применения силлера гуттаперча неплотно запечатывает канал,

не происходит обтурации его боковых ответвлений.

Самостоятельное использование паст для обтурации корневых

каналов допустимо только на короткое время, во временных

зубах и в постоянных

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ У ДЕТЕЙ

Эндодонтия временных зубов

Эндодонтическую обработку корневых каналов временных

зубов производят намного реже, чем постоянных, — преимущественно

на стадии стабилизации корня. На всех этапах эндодон-

тического лечения необходимо обращать внимание на анатомо-

физиологические особенности временных зубов. На этапе клини-

249

ческой диагностики должны учитываться особенности течения

пульпитов и периодонтитов во временных зубах и их дифференциальной

диагностики, завышенные в норме показатели элект-

роодонтометрии при несформированных или рассасывающихся

корнях, возможную неадекватность реакции ребенка на стандартные

пробы и методы. Особенно тщательно необходимо подходить

к оптимальному выбору лечебной тактики. Обезболивание

следует проводить с учетом возраста ребенка и выполнения необходимых

условий проведения анестезии у детей. При раскрытии

полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный

размер во временных зубах при меньшей толщине и плотности

твердых тканей, а также пульповой полости по сравнению с постоянными

зубами. Следует помнить о большой вариабельности

анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении

корней в молярах. При определении рабочей длины

зуба необходимо учитывать топографо-анатомические особенности,

что инструментальную обработку канала временного зуба следует

завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической

верхушки.

Инструментальную обработку каналов во временных зубах

следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок

канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого

верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют ща-

дяще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора

через широкое апикальное отверстие. В качестве раствора для

промывания канала можно использовать стерильный изотонический

раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит.

Требования к обтурирующим материалам, применяемым для

лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам

для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными

по отношению к зачатку постоянного зуба и рассасываться

вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвге-

нольную пасту, йодоформную пасту, материалы на основе

гидроксида кальция.

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола имеют такие

недостатки, как вероятность выведения за пределы канала с последующим

раздражением периапикальных тканей, степень рассасывания,

отличающуюся от тканей корней зуба степень рассасывания.

Иногда остатки пасты могут длительное время находиться

в альвеолярной кости после рассасывания корней молочного

зуба.

250

Йодоформная паста (KRI-паста Pharmacheinie, Швейцария) содержит

йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker В.С, W.

et aL, 1971; Rifkin А., 1982). Быстро резорбируется (иногда даже

внутри канала), нетоксична. Паста Maisto, кроме указанных компонентов,

содержит также окись цинка, тимол и ланолин.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют

во временных зубах, однако применяют Са(ОН)2-йодоформную

смесь (Nishino М., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas,

США).

Пломбирование широких каналов во фронтальных зубах начинают

с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью

плаггера или амальгамового конденсора вводят материал более

плотной консистенции. Используют также каналонаполнитель,

для конденсации материала — бумажный штифт.

Эндодонтия постоянных несформированных зубов

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении постоянных

зубов с несформированным корнем относятся более

широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения,

тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании

плотного барьера верхушки корня, носящее название апексифи-

кация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется

сообщение между полостью зуба и периапикальными

тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения

функциональной активности зоны роста, обозначается термином

апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J. L.t 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы:

пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка

и метакрезилацетат -камфорный парахлорфенол, трикальцийфос-

фат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирую-щийся три-

кальцийфосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось

даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее

время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замеша-

ному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда - на

местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку

он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и

апексификации заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая

наличием гидроксильных ионов, обеспечивает

остеобласты (нейтрализация молочной

кислоты данных клеток); стимуляцию

ко-стеобразования путем влияния на

активность остеобластов; антибактериальный

и лизирующий эффект по отношению

к некротическим тканям; при

покрытии живой пульпы — формирование

коагуляционного некроза с последующей

дистрофической кальцификаци-

ей ее волокон и образованием поверхностного

дентинного барьера.