48. Мінімальна мозкова дисфункція

Мінімальна мозкова дисфункція (або гіперкінетичний хронічний мозковий синдром, або мінімальне пошкодження мозку, або легка дитяча енцефалопатія, або легка дисфункція мозку) відноситься до перинатальна енцефалопатія. Перинатальна енцефалопатія (ПЕП) - збірний діагноз, що припускає порушення функції або структури головного мозку різного походження, що виникає в перинатальний період (К перинатальному періоду відносяться антенатальний, інтранатальний і ранній неонатальний періоди. Антенатальний період починається на 28 тижні внутрішньоутробного розвитку та закінчується початком родового акту. інтранатальний період включає в себе безпосередньо сам акт пологів від початку пологової діяльності до народження дитини. Ранній неонатальний період відповідає першому тижні життя дитини та характеризується процесами адаптації новонародженого до умов зовнішнього середовища).

ММД - уповільнення зростання мозку, порушення дифузно-церебральної регуляції різних рівнів ЦНС, що приводить до порушення сприйняття і поведінки, до зміни в емоційних і вегетативних системах.

Мінімальні мозкові дисфункції - поняття, що означає легкі розлади поведінки і навчання без виражених інтелектуальних порушень, що виникають в силу недостатності функцій центральної нервової системи, найчастіше резидуально-органічної природи.

Мінімальні мозкові дисфункції (ММД) являють собою найбільш розповсюджену форму нервово-психічних порушень у дитячому віці. За даними вітчизняних і зарубіжних досліджень частота зустрічальності ММД серед дітей дошкільного та шкільного віку досягає 5-20%.

В даний час ММД розглядаються, як наслідки ранніх локальних ушкоджень головного мозку, що виражаються у віковій незрілості окремих вищих психічних функцій та їх дисгармонійному розвитку. При ММД спостерігається затримка в темпах розвитку функціональних систем мозку, які забезпечують такі складні інтегративні функції, як мова. увагу, пам'ять, сприйняття та інші форми вищої психічної діяльності. За загальному інтелектуальному розвитку діти з ММД знаходяться на рівні норми, але при цьому відчувають значні труднощі в шкільному навчанні та соціальної адаптації. Внаслідок вогнищевого ураження, недорозвинення або дисфункції тих чи інших відділів кори великих півкуль мозку, ММД у дітей виявляється у вигляді порушень рухового і мовного розвитку, формування навичок письма (дисграфія), читання (дислексія), рахунки (дискалькулія). Мабуть, найбільш поширеним варіантом ММД є синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ).

За своїм походженням і перебігом всі ураження головного мозку перинатального періоду умовно можна розділити на гіпоксично-ішемічні, що виникають внаслідок недоліку надходження кисню в організм плоду або його утилізації під час вагітності (хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду) або пологів (гостра гіпоксія плода, асфіксія), травматичні , найчастіше зумовлені травматичним пошкодженням голівки плоду в момент пологів і змішані, гіпоксично-травматичні ураження центральної нервової системи.

В основі розвитку перинатальних уражень центральної нервової системи лежать численні фактори, що впливають на стан плоду протягом вагітності та пологів і новонародженого в перші дні його життя, що обумовлюють можливість розвитку різних захворювань як на 1 року життя дитини, так і в більш старшому віці.

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ

Причини, що впливають на виникнення перинатальних уражень центральної нервової системи:

· Соматичні захворювання матері з явищами хронічної інтоксикації.

· Гострі інфекційні захворювання або загострення хронічних вогнищ інфекції в організмі матері в період вагітності.

· Порушення харчування і загальна незрілість вагітної жінки.

· Спадкові захворювання та порушення обміну речовин.

· Патологічне протягом вагітності (ранні та пізні токсикози, загроза переривання вагітності та ін).

· Шкідливі впливу навколишнього середовища, несприятлива екологічна обстановка (іонізуюче випромінювання, токсичні дії, в тому числі при застосуванні різних лікарських речовин, забруднення навколишнього середовища солями важких металів і промисловими відходами та ін.)

· Патологічне перебіг пологів (стрімкі пологи, слабкість пологової діяльності тощо) і травми при застосуванні родового допомоги.

· Недоношеність і незрілість плоду з різними порушеннями його життєдіяльності в перші дні життя.

Антенатальний період:

· Внутрішньоутробні інфекції

· Загострення хронічних захворюванні майбутньої матері з несприятливими змінами метаболізму

· Інтоксикації

· Дію різних видів випромінювання

· Генетична обумовленість

Має велике значення і невиношування вагітності, коли дитина народжується недоношеною або біологічно незрілим внаслідок порушення внутрішньоутробного розвитку. Незрілий ж дитина в більшості випадків еше не готовий до процесу пологів та при пологових навантаженнях отримує значні пошкодження.

Необхідно звернути увагу на те, що в першому триместрі внутрішньоутробного життя закладаються всі основні елементи нервової системи майбутньої дитини, а формування плацентарного бар'єру починається лише з третього місяця вагітності. Збудники таких інфекційних захворювань, як токсоплазмоз. хламідіоз, лістереллез, сифіліс, сироватковий гепатит, цитомегалія та інші, проникнувши через незрілу плаценту з організму матері, глибоко ушкоджують внутрішні органи плоду, і в тому числі формується нервову систему дитини. Ці пошкодження плоду на даній стадії його розвитку генералізовані, але в першу чергу страждає центральна нервова система. У подальшому, коли плацента вже сформувалася і досить ефективний плацентарний бар'єр, впливу несприятливих чинників вже не призводять до формування вад розвитку плода, але можуть викликати передчасне народження, функціональну незрілість дитини і внутрішньоутробну гіпотрофію.

У той же час є чинники, які можуть несприятливо вплинути на розвиток нервової системи плоду в будь-якому періоді вагітності і навіть до неї, впливаючи на репродуктивні органи і тканини батьків (проникаюча радіація, вживання спиртних напоїв, важкі гострі інтоксикації).

Інтранатальний період:

До інтранатальному ушкоджувальних чинників відносять всі несприятливі чинники процесу пологів, неминуче позначаються на дитині:

· Тривалий безводний період

· Відсутність або слабка вираженість сутичок і неминуча в цих випадках стимуляція

· Родової діяльності

· Недостатнє розкриття родових шляхів

· Стрімкі пологи

· Застосування ручних родопомічних прийомів

· Кесарів розтин

· Обвиття плоду пуповиною

· Велика маса тіла і розміри плоду

Групою ризику щодо інтранатальних ушкоджень є недоношені діти і діти з малою або занадто великою масою тіла.

Необхідно відзначити, що інтранатальних пошкодження нервової системи в більшості випадків не стосуються безпосередньо структур головного мозку, але їх наслідки в подальшому постійно впливають на діяльність та біологічне дозрівання мозку, що розвивається.

Постнатальний період:

· Нейроінфекції

· Травми

Симптоми ММД:

· Підвищена розумова стомлюваність;

· Відволікання уваги;

· Ускладнення у запам'ятовуванні нового матеріалу;

· Погана переносимість шуму, яскравого світла, спеки і духоти;

· Заколисування в транспорті з появою запаморочення, нудоти і блювання;

· Можливі головні болі;

Перезбудження дитини до кінця дня перебування в дитячому саду за наявності холеричного темпераменту і загальмованість при н6налічіі флегматичного темпераменту. Сангвініки порушуються і загальмовуються поти одночасно.

Вивчення анамнезу показує, що в ранньому віці у багатьох дітей з ММД виявляється синдром гіперзбудливості. Прояви гіперзбудливості виникають частіше в перші місяці життя, в 20% випадків вони відставлені на більш пізні терміни (старше 6-8 місяців). Незважаючи на правильний режим і догляд, достатню кількість їжі, діти неспокійні, у них відзначається безпричинний крик. Він супроводжується надлишковою руховою активністю, вегетативними реакціями у вигляді почервоніння або мармуровості шкірних покривів, акроціаноз, посиленою пітливості, тахікардії, почастішання дихання. Під час крику можна спостерігати підвищення м'язового тонусу, тремор підборіддя, рук, клонуси стоп і гомілок, спонтанний рефлекс Моро. Також характерні порушення сну (утруднене тривалий засинання, часте спонтанне пробудження, раннє пробудження, здригування), труднощі з годуванням і шлунково-кишкові порушення. Діти погано беруть груди, неспокійні під час годування. Поряд з порушенням ссання відзначається схильність до зригування, а при наявності функціонального неврогенного пілороспазма - блювота. Схильність до рідкого стільця пов'язана з підвищеною збудливістю кишкової стінки, що приводить до посилення перистальтики кишечника під впливом навіть незначних подразників. Проноси нерідко чергуються із запорами.

У віці від одного року до трьох років дітей з ММД відрізняють підвищена збудливість, рухове занепокоєння, порушення сну і апетиту, слабка надбавка в масі тіла, деяке відставання в психомовного і руховому розвитку. До трьох років звертають на себе увагу такі особливості, як моторна незручність, підвищена стомлюваність, відволікання, рухова гіперактивність, імпульсивність, впертість і негативізм. У молодшому віці вони нерідко спостерігаються затримка у формуванні навичок охайності (енурез, енкопрез).

Як правило, наростання симптомів ММД приурочено до початку відвідування дитячого саду (у віці 3-х років) або школи (6-7 років). Подібна закономірність може бути пояснена нездатністю ЦНС справлятися з новими вимогами, що пред'являються дитині в умовах збільшення психічних і фізичних навантажень. Збільшення навантажень на центральну нервову систему в цьому віці можуть призводити до порушень поведінки у вигляді впертості, неслухняності, негативізму, а також до невротичних розладів, уповільнення психомовного розвитку.

Крім того, максимальна вираженість проявів ММД часто збігається з критичними періодами психомовного розвитку. До першого періоду відносять вік 1-2 роки, коли відбувається інтенсивний розвиток кіркових мовних зон та активне формування навичок розмовної мови. Другий період припадає на вік 3 - х років. На цьому етапі у дитини збільшується запас активно використовуваних слів, вдосконалюється фразова мова, активно розвиваються увага і пам'ять. У цей час у багатьох дітей з ММД виявляються затримка розвитку мови і порушення артикуляції. Третій критичний період відноситься до віку 6-7 років і збігається з початком становлення навичок писемного мовлення (письмо, читання). Для дітей з ММД цього віку характерні формування шкільної дезадаптації і проблеми поведінки. Значні труднощі психологічного характеру нерідко зумовлюють різні психосоматичні порушення, прояви вегетативно-судинної дистонії.

Таким чином, якщо в дошкільному віці серед дітей з ММД переважають гіперзбудливість, рухова расторможенность або, навпаки, повільність, а також моторна незручність, неуважність, відволікання, непосидючість, підвищена стомлюваність, особливості поведінки (незрілість, інфантилізм, імпульсивність), то у школярів на перший план виступають труднощі в навчанні і порушення поведінки. Дітям з ММД властиві слабка психоемоційна стійкість при невдачах, невпевненість у собі, занижена самооцінка. Нерідко в них також спостерігаються прості і соціальні фобії, запальність, задерикуватість, опозиційний та агресивна поведінка. У підлітковому віці у ряду дітей з ММД наростають порушення поведінки, агресивність, труднощі у взаєминах у сім'ї та школі, погіршується успішність, з'являється тяга до вживання алкоголю і наркотиків. Тому зусилля фахівців мають бути спрямовані на своєчасне виявлення і корекцію ММД.

У максимальній мірі ознаки ММД проявляються в початкових класах школи. При ММД виникає комплекс порушеного поведінки: підвищена збудливість, непосидючість, розкиданість, розгальмування потягів, відсутність стримуючих начал, почуття провини і переживань, а також доступною віком критичності. Нерідко ці діти, що називається, "без гальм", ні секунди не можуть посидіти на місці, схоплюються, біжать, "не розбираючи дороги", постійно відволікаються, заважають іншим. Вони легко переключаються з одного заняття на інше, не доводячи розпочату справу до кінця. Легко даються і тут же забуваються обіцянки, характерні жартівливість, безтурботність, бешкетництво, невисока інтелектуальний розвиток. Ослаблений інстинкт самозбереження виявляється у частих падіннях, травмах, ударах дитини.

Далеко не обов'язково діти з ММД мають холеричний темперамент, як це може здатися на перший погляд. Швидше за їх непосидючість, відволікання і є прояви загальної ослаблення мозку. Разом з цим брак самоконтролю, стримуючих начал внаслідок вродженої, генетично зумовленої нерозвиненості лобових відділів головного мозку, відповідальних за функції контролю, вольового зосередження і критики. Безпосередньо органічно церебральної (мозкової) підгрунтям ММД в переважній кількості випадків буде хронічний алкоголізм батьків, який надає шкідливу дію на ембріональну стадію внутрішньоутробного розвитку. Разом генетичні та церебрально-органічні зміни мозку і створюють описані вище особливості характеру і поведінки цих дітей.

На першому році життя у деяких спостерігається відставання темпу психомоторного розвитку. До 2-3 років чітко виявляється мовленнєвий недорозвиток. У багатьох дітей вже у перші роки життя виявляється рухова расторможенность - гіперкінетичне поведінку. Для багатьох дітей характерна моторна незручність, у них слабо розвинені тонкі диференційовані рухи пальців рук. Тому вони з працею опановують навичками самообслуговування, довго не можуть навчиться застібати гудзики, зашнуровувати черевики.

Діти з мозковою дисфункцією - це дуже поліморфна група. Їх загальною властивістю є наявність в перші роки життя так званих "малих неврологічних ознак", що звичайно сполучаються з проявами психічного дизонтогенеза як в інтелектуальній, так і в емоційно-вольовій сфері, тобто у дітей з легкою мозковою дисфункцією часто має місце затримка психічного розвитку.

При ЗПР, на відміну від розумової відсталості, має місце оборотність інтелектуально дефекту. Крім того, на відміну від олігофренії у дітей з ЗПР відсутня інертність психічних процесів, так само для них характерна низька пізнавальна здатність. Особливістю психічного розвитку дітей з затримкою розвитку в дошкільному віці є недостатність у них процесів сприйняття, уваги, пам'яті. Однією з характерних особливостей дітей з ЗПР є відставання в розвитку в них просторових уявлень, недостатня орієнтування у частинах власного тіла, недостатня тонка моторика, у них спостерігається виражене порушення функцій активної уваги, обмеження його обсягу, фрагментарність уваги. Багато дітей з ЗПР володіють своєрідною структурою пам'яті. Це проявляється іноді у великій продуктивності мимовільного запам'ятовування. Такі діти емоційно нестійкі. Вони важко пристосовуються до дитячого колективу, їм властиві коливання настрою і підвищена стомлюваність. Спостерігаються також форму ЗПР, при яких емоційно-вольова та особистісна незрілість поєднується з недостатністю різних компонентів пізнавальної діяльності.

Вплив на спілкування і діяльність:

З такими дітьми важко спілкуватися, тому що дитина виявляє імпульсивну рухову і вербальну активність, він діє як би бездумно, базікає, не подумавши. Діти негативно впливають на однолітків, з якими діти, які страждають ММД агресивні і вимогливі. Часто батьки таких дітей скаржаться, що у них немає друзів.

Вторинні дефекти.

При наступних станах спостерігається ММД:

· Пошкодження мозку, ЦНС;

· Інфекції (енцефаліт, менінгіт);

· Травми голови;

· Церебральна гіпоксія;

· Отруєння свинцем;

Підвищена рухова активність, головні болі, запаморочення, порушення сну, гнівливість можуть супроводжуватися посттравматичним синдромом після черепно-мозкових травм, а також бути симптомами неврозів.