Невідкладні стани

51

Невідкладна допомога. Надається на догоспітальному етапі симптоматична та здебільшого направлена на підтримання життєвих функцій загальноприйнятими реанімаційними заходами.

Ускладнення при проведенні ін’єкцій та їх профілактика

Відлом голки. Виникає здебільшого унаслідок дефекту голки або при різкому рухові пацієнта.

Профілактичні заходи:

-перед ін’єкцією пацієнт повинен сидіти у зручній позі та бути попередженим про ін’єкцію;

-перевіряйте якість голки перед проведенням ін’єкції;

-використовуйте голки необхідної довжини, вводьте голку не більше ніж на 1/3 її довжини, контролюючи кут нахилу.

Інфільтрат. Затужавіння в ділянці ін’єкції, яке визначається пальпаторно, може виникнути як результат реакції клітин тканини навколо травмованої ділянки.

Профілактичні заходи:

-голка, яка використовується повинна бути гострою;

-правильно вибирайте місце ін’єкції;

-якщо ін’єкція проводиться декілька разів в одній ділянці змінюйте місце введення;

-дотримуйтесь правил асептики.

Абсцес. Гнійне запалення м’яких тканин з утворенням порожнини заповненої гноєм.

Профілактичні заходи:

-голка, яка використовується повинна бути гострою;

-правильно вибирайте місце ін’єкції;

-якщо ін’єкція проводиться декілька разів в одній ділянці змінюйте місце введення;

-дотримуйтесь правил асептики

Гематома. Крововилив в м’які тканини. Профілактичні заходи:

-користуватись тільки гострими голками;

-перед початком введення лікарського препарату переконайтесь, що голка не потрапила в кровоносну судину проведенням

аспераційної проби.

Некроз. Відмирання тканин. Може бути септичним, при попаданні інфекції, або асептичним, при введенні препаратів некротизуючої дії.

Профілактичні заходи:

-дотримуйтесь правил асептики;

-перед введенням препарату перевіряйте – який препарат ви вводите.

Алергічна реакція. Частіше проявляється кропивницею, набрякком Квінке, алергічним ринітом.

Профілактичні заходи:

52

-ретельно збирайте алергологічний анамнез;

-обов’язково проводьте пробу на індивідуальну переносимість препарату;

-при введенні лікарського препарату завжди майте необхідний

набір засобів та інструментарію, який необхідний для надання необхідної допомоги при анафілактичному шокові.

Помилкове введення ліків.

Профілактичні заходи:

-дотримуйтесь правил збереження лікарських препаратів;

-перед тим як набрати розчин лікарського препарату в шприц уважно голосно прочитайте назву лікарського засобу, концентрацію його розчину;

-при роботі з медичною сестрою вимагайте від неї дотримання цього правила;

-ніколи не користуйтесь шприцами, які наповнювали без вашої присутності.

Парентеральне інфікування кров’яними інфекціями (вірусним гепатитом, ВІЛ).

Профілактичні заходи:

-суворе дотримання правил асептики;

-повторне використання разового інструментарію не допустимо.

Отруєння та опіки кислотами і лугами

Найбільш часто використовують розчини кислоти у ортопедичній стоматології в зуботехнічних лабораторіях, як відбіли при обробці металевих штамповано-паяних ортопедичних конструкцій.

Найбільш розповсюджені луги – це хлорне вапно, рідини для очищення від іржі та фарби.

Клінічна картина: опіки відкритих ділянок шкіри, частіше руки, обличчя, шия, голова, біль у місцях дії реагенту, слинотеча. При попаданні у шлунок та кишечник – блювання з кров’ю та частками слизової оболонки, на тканинах порожнини рота можуть виникати виразки. Мала вираженість ураження порожнини рота не означає, що стравохід не постраждав від дії активних хімічних агентів.

Невідкладна допомога полягає в змиванні та вимиванні великою кількістю води та водних розчинів. При опіках кислотою використовують лужно-водну суміш, для приготування якої використовують харчову соду у розведенні столова ложка соди на 250 мл води.

При опіку лугом місце ураження потрібно дезактивувати кислотним розчином, який готують з лимонної або оцтової кислоти у співвідношенні 2 частки води до 1 частки кислоти. Не пізніше 1-2 годин необхідно призначити глюкокортикоїди та продовжувати їхнє застосування протягом 3 тижнів. При опіку шлунка застосовують антациди.

53

Розділ 3

ВИДИ УСКЛАДНЕНЬ, ЗУМОВЛЕНИХ МІСЦЕВИМ ЗНЕБОЛЕННЯМ

Ускладнення від місцевого знеболення у клінічній стоматології зазвичай пов'язані з відсутністю належної підготовки пацієнтів до блокади та порушенням техніки її виконання. Не останню роль, звісно, відіграють висока алергізація населення, його медикаментозна перенасиченість, значне ослаблення імунітету, погіршання рівня здоров'я дітей та дорослих у цілому. Не завжди, на жаль, і професійна підготовка лікарів стоматологів-ортопедів відповідає сучасним вимогам у такому важливому аспекті медицини, як клініка локальних та загальних ускладнень, зумовлених проведенням місцевої анестезії.

Аналіз ускладнень дає підстави стверджувати, що блокада больових імпульсів при стоматологічних маніпуляціях доволі часто здійснюється без урахування низки важливих чинників. Тому, з огляду на безпеку втручання, стоматолог-ортопед повинен добре знати перші прояви ускладнень, уміти їх попередити і мати в кабінеті належні обладнання, інструменти та медикаменти для надання невідкладної медичної допомоги. Проте, як і завжди, головним фактором при усуненні тяжкого ускладнення залишається вміння лікаря надати потерпілому кваліфіковану допомогу.

Такий підхід до хворого не лише сприяє проведенню безпечних, оптимально виконаних лікарських маніпуляцій, а й унеможливлює виникнення в пацієнта негативних емоцій. У нього не залишаються на все життя прикрі спогади про лікування, адже відомо, що кожна третя людина насторожено, а то й з панічним страхом очікує стоматологічних втручань.

Професійно виконане місцеве знеболення є досить безпечним. Навіть уразі виникнення непередбачених побічних проявів підготовлений лікарстоматолог зможе усунути загрозу для здоров'я чи життя пацієнта, а також запобігти розвиткові різноманітних ускладнень у самого себе.

Причини місцевих ускладнень

До основних причин місцевих ускладнень, які виникають після локального знеболення у стоматологічних хворих, належать:

•поверхове збирання анамнезу щодо перенесених і супровідних хвороб пацієнта, його реакцій на медикаменти, а також неретельний аналіз отриманої інформації;

•відсутність належної психологічної та медикаментозної підтримки хворого напередодні лікарського заходу;

•недостатня поінформованість пацієнта щодо його поведінки до проведення маніпуляції під місцевим знеболенням (неприпустимість вживання ним у день втручання кофеїну в чистому вигляді та ліків, до складу яких входить ця речовина, препаратів, що стимулюють ЦНС, кави, міцного чаю, напоїв типу кока-кола, фанта та ін., а також паління цигарок);

•порушення правил асептики й антисептики;

•помилкове введення замість анестетиків інших речовин;

54

•неправильний вибір способу блокади або порушення техніки його проведення (ушкодження судин, травми нервів та ін.);

•невдалий підбір знеболювального засобу, його дози та концентрації;

•застосування препаратів з консервантами або з судинозвужувачами при певних супровідних хворобах (бронхіальна астма, тяжка форма гіпертонії, вузькокутова глаукома, тиреотоксикоз та ін.);

•використання неампульованих (некарпульованих) розчинів або карпул з порушенням терміну їх зберігання, невідповідною для організму температурою тощо;

•неефективність блокади, яка через неспокійну поведінку пацієнта (мимовільні рухи при проведенні лікарських маніпуляцій чи під час повторної анестезії) може призвести до травм щелепно-лицевої ділянки;

•недотримання засад медичної деонтології при спілкуванні з хворим;

•відсутність необхідного контролю за роботою асистента лікаря (медичної сестри);

•недбалий нагляд за станом хворого при проведенні маніпуляції та безпосередньо після неї;

•неподання пацієнтові лікарських рекомендацій щодо його поведінки під час дії знеболення, наприклад, консультування про можливість травмування чи опіку знеболеної ділянки при вживанні їжі тощо;

•недостатня обізнаність лікаря з проявами ускладнень при проведенні блокади: їх профілактикою, та невідкладною допомогою. Отже, майже всі ускладнення, що виникають під час та після проведення місцевої анестезії, зумовлені помилками лікаря. Оскільки професійно здійснене місцеве знеболення має надійний рівень безпеки, випадки побічних ефектів чи ускладнень у практиці стоматолога високої кваліфікації трапляються надзвичайно рідко.

Ускладнення, що можуть виникати до і під час проведення місцевої анестезії

Класифікації ускладнень від місцевої анестезії, наведені у більшості підручників чи навчальних посібників для лікарів-стоматологів, є надто спрощеними і не відповідають вимогам сьогодення. Такий стан певною мірою можна пояснити тим, що окреслити діапазони побічної реакції чи ускладнення, зумовленого непрофесійним збиранням анамнезу, неврахуванням психоемоційного та фізичного стану пацієнта, підбором невідповідного для даної клінічної ситуації анестетика, невдало вибраним способом блокади та ін., практично дуже складно.

У пацієнта інколи розвивається запаморочення від психоемоційного перенапруження як в очікуванні лікування у стоматолога, такі при спогляданні процесу підготовки до проведення знеболення. Відомо, що очікування перед тими чи іншими маніпуляціями нерідко супроводжується значними змінами фізіологічних показників (підвищення частоти, серцевих скорочень на 10-25 ударів за 1 хв., прискорення частоти дихальних екскурсій у 1,5-2 рази, підви-

55

щення АТ на 10-25 мм рт.ст., зростання концентрації глюкози й біологічно активних речовин у крові, посилення функціональної активності симпатикоадренсигової та гіпофізарно-наднирникової систем, незначне підвищення температури тіла. посилення потіння тощо).

Найчастіше ускладнення розпочинаються під час проведення місцевої анестезії або виникають через певний проміжок часу після її виконання, хоча не виключені й інші варіанти. Прикладом загальної реакції організму хворого може бути непритомність, яка нерідко настає до, під час або після локальної блокади.

Упроцесі ін'єкції можливе поранення судини з виникненням гематоми, пошкодження нерва з розвитком невриту, невралгії, парестезії чи навіть парезу. Травмування голкою окістя або жувальних м'язів при недотриманні лікарем засад асептики й антисептики призведе до асептичного запалення, при занесенні інфекції – зумовить септичний запальний процес.

Уведення анестетика може викликати миттєву анафілактичну реакцію. При потраплянні кінчика ін'єкційної голки в стінку артерії можливі як місцеві прояви у вигляді ішемії шкіри, так і загальна реакція - непритомність.

Уклінічній практиці спостерігаються випадки, коли впорскування надмірного об'єму знеболювального засобу при виконанні інфраорбітальної анестезії призводить до диплопії. У такому чи іншому разі прояви ішемії шкіри лиця можуть виникати і від безпосередньої дії анестетика (особливо з високою концентрацією судинозвужувача), і від стискання кровоносних судин розчином, уведеним у надто великому об'ємі.

Ускладнення, що настають після проведення місцевого знеболення

За наявності у хворого гіпертензії чи серцевих недуг застосування анестетиків з судинозвужувачами здатне спричинити розвиток тяжких станів

— гіпертонічної кризи, гострого нападу стенокардії та інші порушення загального генезу.

При виникненні тривалих парестезій окремі пацієнти (найчастіше діти дошкільного віку) можуть заподіяти собі значну травму, кусаючи затерплу ділянку щоки, губу або язик.

Загальний стан хворого, зокрема наявність у нього одонтогенної патології, теж впливає на перебіг знеболення. Так, при генералізованому гострому запальному процесі різко знижується ефективність блокади больових імпульсів. Це, в свою чергу, призводить до ускладнень через болючість лікарського втручання. Недосвідчений лікар часто замість проведення необхідного у такому разі провідникового центрального (стовбурового) знеболення старається досягнути позитивного результату додатковим уведенням анестетика (2-3 терапевтичні дози), що нерідко зумовлює інтоксикацію організму.

Через якийсь час після проведення анестезії у пацієнта може спостерігатися анафілактична реакція сповільненого типу (кропив'янка, легка форма ангіоневротичного набряку та ін.).

56

Причиною ускладнень буває і помилкове введення замість анестетика інших препаратів, наприклад, клітинних отрут чи речовин, не ізотонічних до осмотичного тиску тканин людського організму. Іноді за короткий проміжок часу можуть настати парез лицевого нерва, змертвіння тканин у ділянці ін'єкції та ін., а відтак, через 5-10 тижнів, – не виключена й контрактура. Найнебезпечнішим, звісно, є швидкий розвиток тяжкої інтоксикації, у тому числі з летальним кінцем.

Непросто в класифікації ускладнень знайти, наприклад, місце, для тризму, що може спричинитись рефлекторною захисною реакцією організму, механічним асептичним ураженням внутрішнього крилоподібного м'яза (травма) або ж інфекцією, занесеною ін'єкційною голкою чи запальним процесом з навколишніх тканин у жувальні м'язи. Тому ускладнення місцевого та загального характеру доцільніше описувати рівночасно з причинами, які їх викликають.

Не можна забувати і про так звані віддалені ускладнення: через декілька тижнів чи місяців після втручання у пацієнта може виявитися зараження інфекційним гепатитом А, В, С чи вірусом імунодефіциту людини, що сталося при порушенні відповідних засад їх профілактики під час проведення анестезії.

Неефективність місцевої блокади та її наслідки

Різного роду ускладнення досить часто виникають через неефективність місцевого знеболення. Вона зумовлена неґрунтовними знаннями лікаремстоматологом топографічної анатомії ділянок, де проводиться блокада, застосуванням анестетиків, термін чи умови зберігання яких порушено, впорскуванням знеболювальних розчинів у тканини із запальним процесом тощо.

Особливо помітно знижується ефективність місцевого знеболення, коли пацієнту день втручання вживав у чистому вигляді кофеїн або ліки, до складу яких входить ця речовина. Протипоказане також приймання деяких стимуляторів ЦНС (коразол, кордіамін, етимізол, фенамін, препарати коки, лимонника, женьшеня та ін.), які є антагоністами анестезуючих, наркотичних засобів, що застосовуються для потенційованого знеболення.

Наведені тонізуючі препарати замість ефективної блокади матимуть протилежну дію — не тільки відновлять функцію знеболювальних (пригнічених) нервових структур, а й пришвидшать передачу збудження до кори великих півкуль мозку.

Подібний антианестезуючий вплив справляють кава, міцний чай, какао, кока-кола, фанта, шоколад, які пацієнт випив чи з'їв перед лікуванням у стоматолога, а також 3-4 цигарки, випалені "для заспокоєння". За таких умов організм хворого стає збудженим і сильніше реагує на подразники больових рецепторів, бо знижується поріг болю. Після такої "підготовки" пацієнта до втручання анестезія звичайно виявляється малоефективною, а при високих дозах вживання наведених ліків, продуктів та речовин і зовсім марною. Тому й не виключені непередбачені ускладнення.

57

Профілактичні заходи для застереження ускладнень

Клінічний досвід показує, що доволі часто лікарі-стоматологи не враховують низки чинників (або якихось із них), що дуже важливі з огляду на безпеку місцевої анестезії, а саме:

•вік пацієнта;

•його психоемоційний та загальний стан;

•анамнез життя і хвороби (основні та супровідні недуги, ступінь їх тяжкості; вживання в даний час ліків; реакція на місцеві анестетики, медикаменти, продукти);

•дотримання показань та протипоказань щодо локального знеболення;

•важливість психологічної підтримки та седативної або іншої медикаментозної підготовки пацієнта;

•обсяг, ступінь травми тканин ротової порожнини і тривалість запланованого втручання;

•стан підготовки інструментів (якість, кількість, стерильність);

•вибір оптимального способу анестезії для конкретного хворого;

•підбір відповідного знеболюючого засобу (терапевтична доза, наявність чи відсутність консервантів; доцільність застосування судинозвужувачів, відповідність їх концентрації для даної клінічної ситуації та ін.);

•дотримання правил асептики й антисептики;

•режим проведення блокади (місце вколу, зона та швидкість введення препарату);

•дотримання засад медичної деонтології;

•присутність або відсутність у кабінеті помічників лікаря (асистент, медсестра);

•контроль за станом пацієнта з боку лікаря та його помічника;

•знання показань щодо загальної анестезії (більшість дітей, а також дорослих неврастеніків та психастеніків потрібно оперувати під загальною анестезією).

Врахування лікарем перелічених чинників відіграє вирішальну роль у проведенні безпечного й високоефективного втручання, яке має бути не тільки безболісним і вчасним, а й психологічно комфортним, аби не залишати у пацієнта від'ємних спогадів про лікування у стоматолога. Слід наголосити на ще одному суттєвому недолікові існуючих класифікацій ускладнень після місцевого знеболення: навіть у найновіших підручниках та посібниках зі стоматології їх автори з незрозумілих причин не згадують про професійні недуги, які можуть виникати у лікаря-стоматолога, котрий виконує анестезію. Небезпека їх появи, зростаюча кількість та тяжкі наслідки щораз більше насторожують.

Основні локальні ускладнення у пацієнтів залежно від способу блокади

Неін’єкційні ускладнення

58

Локальні ускладнення від місцевої анестезії у пацієнтів, як відомо, поділяються на неін'єкційні та ін'єкційні. До найпоширеніших неін'єкційних належать:

•немедикаментозні, зумовлені неправильним показанням щодо застосування саме того, а не іншого способу знеболення або недотриманням техніки його виконання;

•місцеве ураження електричним струмом при електроанестезії через порушення правил користування і заземлення апарата;

•локальні прояви алергічної реакції (дерматит лиця та шиї) від контакту латексних рукавиць лікаря зі шкірою обличчя сенсибілізованого пацієнта;

•недостатній рівень знеболення через відсутність належної підготовки пацієнта до цієї маніпуляції чи неправильний спосіб блокади;

•медикаментозні, викликані невдалим підбором анестезуючого засобу поверхневої дії чи порушенням техніки знеболення;

•запальні стани і змертвіння тканин у ділянці застосування анестетиків, зокрема при надто тривалій експозиції чи вживанні висококонцентрованих (токсичних) розчинів, мазей, гелів;

•некроз м'яких тканин при порушенні техніки знеболення за допомогою препаратів типу хлоретил;

•спазм, відчуття "грудки" в горлі й сиплість голосу, спричинені вдиханням анестетика в аерозолю;

•ковтання знеболювального засобу разом зі слиною (невміле застосування лікарем аерозольних анестетиків);

•травма слизової, ушкодження окістя й утворення гематом внаслідок струменевого введення знеболюючого засобу за допомогою безголкових пристроїв, зокрема в ділянках, де відсутній підслизовий шар (піднебіння, окремі зони нижньої щелепи).

Ускладнення у пацієнтів від місцевого ін 'єкційного знеболення

До основних локальних ускладнень у пацієнтів, спричинене місцевою ін'єкційною анестезією, належать:

•асептичні запальні процеси щелепно-лицевої ділянки (пульпіт, періодонтит, періостит, остеомієліт та ін.), найчастіше зумовлені застосуванням інфільтраційного знеболення з передозуванням судинозвужувача (небезпека застосування неампульованих розчинів), зокрема в ділянках, де відсутній підслизовий шар, який так необхідний для впорскування терапевтичної дози анестетика;

•септичні запальні процеси тканин щелепно-лицевої ділянки (періостит, остеомієліт, абсцес, флегмона та ін.), спричинені порушенням правил асептики й антисептики;

•ішемія ділянок шкіри лиця, диплопія, неврити, парестезії, функціональні парези мімічних м'язів, викликані безпосереднім впливом уведених анестезуючих речовин м'язів, судин та нервів через порушення техніки проведення блокади;

59

•змертвіння ділянок м'яких і твердих тканин, тривалі гнійно-некротичні процеси, рубці, стійкі контрактури та ін., спричинені помилковим уведенням замість знеболюючого засобу інших речовин (особливо плазматичної отрути чи неізотонічного до тканинного середовища засобу);

•незсідання крові в альвеолі після видалення зуба при застосуванні анестетика з надто високою дозою судинозвужувача;

•травма або опіки нижньої губи від мимовільного накушування чи під час приймання гарячої їжі, викликані тривалою анестезією м'яких тканин.

Отже, основними причинами наведених ускладнень є:

•порушення показань та протипоказань щодо застосування місцевої блокади;

•недостатня психологічна підготовка пацієнта до втручання;

•недотримання правил асептики й антисептики;

•помилки при порушенні техніки анестезії;

•руйнівна дія знеболюючих засобів, зокрема з високою концентрацією судинозвужувачів;

•помилкове введення замість анестетика іншої речовини.

НЕПРИТОМНІСТЬ ТА ЇЇ ОСНОВНІ ВИДИ Загальні положення

Непритомність – це раптова короткочасна (до 8-10 секунд) втрата свідомості, зумовлена зменшенням мозкового кровопостачання, порушенням психічних та сенсорних функцій організму. Паралельно з цим знижується фізіологічний тонус мускулатури, що найчастіше зумовлює падіння людини. Характерною ознакою непритомності є подальше порівняно швидке повернення хворого до тями.

Тимчасове зменшення мозкового кровопостачання, яке спричинює непритомність, є надмірною або, навпаки, недостатньою відповіддю організму на фізіологічно-регуляторні чинники.

Гострота перебігу клінічної картини непритомності визначається її етіологією, патогенезом, а також силою того подразника, який є джерелом рефлексів, що скеровуються до вазомоторного центру. Крім того, стан організму залежить від його індивідуальної реактивності (непритомність найчастіше виникає у людей замкнутого характеру, дещо рідше в осіб з лабільною нервовою системою). Втрата притомності інколи настає у випадку, якщо людина голодна, виснажена або ослаблена хворобою.

Прискорити розвиток непритомності можуть тепла або тісна одежа пацієнта, а також поява болю, який накладається на занепокоєння. Виникнувши на несприятливому фоні (пригнічений імунітет, голод, перевтома і т.п.), цей стан може перейти у гіповолемію (колапс) або навіть кому.

Такі прояви, як загальна слабість, запаморочення, розумові розлади, судоми, шок чи кома, не треба плутати з непритомністю.

Етіологія

Основні реакції, що спричинюють стан непритомності такі:

60

∙психогенні (рефлексогенні, неврокардіогенні, вазопресорні, надмірна чутливість каротидного клубочка та ін.);

∙рефлекторні, зумовлені посиленим подразненням рецепторів, що задіянні в регулюванні гомеостазу: інтоксикації анестетиками та судинозвужувальними засобами, алкогольні та харчові отруєння, хвороби з гострим перебігом (інфекційні, пневмонія), голод, перевтома та ін.;

∙кардіогенного характеру (перепони кровоплину в камерах серця, стеноз легеневої артерії, скоротлива недостатність, гострий інфаркт міокарда, тампонада серця, брадиаритмії, тахиаритмії і т.д.);

∙психічного походження (панічні розлади, реакція конверсії, епілепсія та ін.);

∙ортостатична гіпотензія (вегетативна дисфункція, зменшення об'єму циркулюючої крові, т.д.);

∙ситуаційні (під час кашлю, чхання, сечовиділення, дефекації, інструментальних процедур тощо );

∙медикаментозного походження (безпосередній вплив на організм; взаємодія препаратів МАО або фенотіазинів з вазоконстрикторами, що входять до складу місцевих анестетиків чи літичних коктейлів);

∙поліетіологічного характеру нез'ясованого походження.

Клінічні прояви непритомності

Найчастіше розвиток непритомності розпочинається з таких провісників:

∙раптова загальна слабість;

∙запаморочення;

∙шум або дзвін у вухах;

∙потемніння в очах, затуманення зору або його тимчасова втрата;

∙нудота (інколи переходить у блювання).

До об'єктивних симптомів непритомності належать:

∙звуження зіниць;

∙блідість шкірного покриву, особливо на обличчі;

∙посилене потіння;

∙прискорений, слабкого наповнення та напруження пульс;

∙поверхневе дихання;

∙низький артеріальний та венозний тиск;

∙зниження тонусу скелетної мускулатури;

∙похолодіння кінцівок.

Описані симптоми при легких формах цього ускладнення нерідко

викликають запаморочення з частковим збереженням свідомості, але частіше все-таки настає втрата притомності з повним виключенням тонусу мускулатури.

У деяких пацієнтів можуть проявлятися нетипові форми непритомності, подібні до тих, що мають місце при інтоксикації, клонічні конвульсії,