- •1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки
- •Плевральные пункции (асс.)
- •2. Дренирование плевральной полости (асс.)
- •3. Промывание полостей абсцесса (асс.)
- •4. Межреберная спирт-новокоиновая блокада (асс.)
- •5. Вагосимпатическая блокада (асс.)
- •6. Загрудинная блокада (асс.)
- •7. Чтение рентгенограмм и бронхограмм
- •8. Знакомство с ктг органов грудной клетки
- •10. Перевязка и снятие швов (асс.)
- •11. Участие в операциях (асс.):
- •II Заболевания пищевода
- •Бужирование рубцовых структур (ретроградное)
- •Кардиодилятация
- •Чтение рентгенограмм
- •Эндоскопические методы (фгс, лапароскопия)
- •5. Участие в операциях (асс.):
- •III Заболевания органов средостения
- •Чтение рентгенограмм тмг;
- •Кт средостения;
- •3.Пункционная биопсия новообразований;
- •4.Тораковидеоскопия с пункционной биопсией;
- •5. Ассистирование на операциях:
- •IV. Артериальная патология нижних конечностей
- •1.Выявление синдрома перемежающейся хромоты.
- •2.Пальпаторное определение пульсации на магистральных сосудах (бедренной, подколенной и др.)
- •3. Дополнительные методы диагностики артериальной патологии (допплерография, ангиография и т.Д.)
- •VII. Схема обследования больного.
- •4. Аускультация магистральных сосудов
- •5. Виды ангиографии
- •6. А) аорто-бедренное протезирование
- •4. Чтение флеброграмм.
- •5. Показатели свертывающей системы крови, чтение коагулограмм.
- •6. А) венэктомия
- •VI. Ишемическая болезнь сердца
- •1.Чтение экг,
- •2.Проведение велометрии – участие
- •3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии
- •VII. Полная аv блокада
- •Чтение экг
- •Методы кардиостимуляции – ответы
- •5.Знакомство с рентген-операционной и методами исследования полостей сердца (зондированием, измерением давления и т.Д.)
- •6. Пункции перикарда (асс.)
- •7.Знакомство с методами гипотермии, искусственного кровообращения.
- •IX. Заболевания желудка
- •1. Чтение ретгенограмм: язвенная ниша, газ в брюшной полости
- •2. Определение печеночной тупости
- •3. Синдром «шум плеска»
- •4. Определение жидкости в брюшной полости
- •5. Пальпация опухоли (размеры, подвижность)
- •6. Наличие отдельных метастаз: Вирхова, Крукенберга
- •7. Фгс, лапароскопия, лапароцентез
- •Глава 10. РН-метрия в хирургической практике
- •10. 1. Обоснование методов лечения
- •10.2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия
- •10.3. Оценка результатов оперативного вмешательства
- •9. Зондирование и промывание желудка
- •10. Паранефральная блокада
- •X. Перитонит
- •1. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя
- •2. Аускультация брюшной полости (отсутствие перистальтики)
- •3. Перкуссия живота (наличие выпота, отсутствие печеночной тупости)
- •4. Ректальное и вагинальное исследование для определения Дуглас-абсцесса
- •5. Чтение рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе и газе над куполом диафрагмы
- •6. Фистулография (асс.)
- •7. Участие в операциях:
- •XI. Заболевания щитовидной железы
- •1. Пальпация щитовидной железы
- •2. Симптомы тиреотоксического зоба
- •3. Чтение и трактовка узи щитовидной железы
- •4.Трактовка результатов исследования гормонов (т3, т4, ттг), иммунной системы (иммунограммы)
- •5.Ассистирование на операциях
- •XII. Заболевание печени и желчных путей
- •2. Чтение, трактовка клинических и биохимических показателей крови
- •3. Знакомство с рентгенконтрастными методами исследованиями:
- •4. Узи печени
- •5. Ктг органов брюшной полости с контрастированием
- •6. Участие в операциях:
- •Экстренные
- •Плановые
- •7. Ведение послеоперационного периода:
- •XIII. Заболевание поджелудочной железы
- •1. Симптомы: Курвуазье, Керте, Бонде, Воскресенского, Мейо-Робсона
- •3. Рхпг при механической желтухи
- •4. Участие в операциях:
- •XIV. Грыжи передней и брюшной стенки
- •1.Определение размеров грыжевых ворот
- •2.Симптом «кашлевого толчка»
- •3. Участие в операциях: (асс.)
- •4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота скальпелем и ножницами.
- •XV. Заболевания кишечника
- •1.Симптомы непроходимости кишечника (Валя, Склярова, Кивуля, Дансе, «падающей капли»,Обуховской больницы)
- •2.Чтение рентгенограмм (чаша Клойбера), контрастное исследование тонкого кишечника
- •3.Ирригоскопия.
6. Наличие отдельных метастаз: Вирхова, Крукенберга
Лимфогенное метастазирование[править | править вики-текст]
Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной — регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.
Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:
Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;
Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;
Метастазы Крукенберга — в яичники.
Первые два вида можно выявить пальпаторно и при УЗИ; для подтверждения используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция[10].
Указанные виды метастазов свидетельствуют о поздней стадии рака, когда резектабельность опухоли сомнительна.
7. Фгс, лапароскопия, лапароцентез
Лапароцентез — прокол передней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения наличия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими исследованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.
Показания к лапароцентезу
— Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
— Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
— Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
— Закрытая травма живота и сочетанная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и наркотического оглушения.
— Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальгетика на догоспитальном этапе.
— Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждениями головы, груди и конечностей.
— Проникающее ранение груди с вероятным ранением диафрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показаний к экстренной торакотомии.
— Невозможность исключить травматический дефект диафрагмы торакоскопией, рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны грудной стенки.
— Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подозрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.
По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудочного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное содержание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.
Необоснованная диагностическая лапаротомия по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоянии больного. Диагностическая лапаротомия у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеоперационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.
К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особенности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тщательное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабильной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартного диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез может быстро подтвердить повреждение органов брюшной полости. Быстрота, несложность, достаточно высокая информативность лапароцентеза, минимальный набор инструментов являются его преимуществами в случае массового поступления пострадавших.
Противопоказания к лапароцентезу
— выраженный метеоризм, спаечная болезнь брюшной полости, послеоперационная вентральная грыжа — ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.
Методика лапароцентеза
В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота для создания в брюшной полости безопасного пространства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.
Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологические примеси. Некоторые отрицательно относятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.
О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% раствора йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с целью обнаружения возможного появления крови и экссудата.
Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полости. Диагностический металлический зонд с отверстиями продвигают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового канала. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.
Достоверность и осложнения лапароцентеза
Лапароцентез неинформативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особенно в первые часы после травмы — ложноотрицательный результат исследования. Спустя 5—6 и более часов после травмы поджелудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.
Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отграниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.
Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении следует рассматривать как ложноположительный результат. Таким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреждениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.
Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухолей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в частности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.
Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюшного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой постепенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие — поперечную фасцию и париетальную брюшину — ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3—5 мл раствора новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свидетельствует о правильном положении иглы. С помощью аппарата для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300—500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафрагмой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их топографические отношения со смежными органами брюшной полости.
Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фатальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опасности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1—2 минуты.
8. РН-метрия пищевода и желудка