- •1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки
- •Плевральные пункции (асс.)
- •2. Дренирование плевральной полости (асс.)
- •3. Промывание полостей абсцесса (асс.)
- •4. Межреберная спирт-новокоиновая блокада (асс.)
- •5. Вагосимпатическая блокада (асс.)
- •6. Загрудинная блокада (асс.)
- •7. Чтение рентгенограмм и бронхограмм
- •8. Знакомство с ктг органов грудной клетки
- •10. Перевязка и снятие швов (асс.)
- •11. Участие в операциях (асс.):
- •II Заболевания пищевода
- •Бужирование рубцовых структур (ретроградное)
- •Кардиодилятация
- •Чтение рентгенограмм
- •Эндоскопические методы (фгс, лапароскопия)
- •5. Участие в операциях (асс.):
- •III Заболевания органов средостения
- •Чтение рентгенограмм тмг;
- •Кт средостения;
- •3.Пункционная биопсия новообразований;
- •4.Тораковидеоскопия с пункционной биопсией;
- •5. Ассистирование на операциях:
- •IV. Артериальная патология нижних конечностей
- •1.Выявление синдрома перемежающейся хромоты.
- •2.Пальпаторное определение пульсации на магистральных сосудах (бедренной, подколенной и др.)
- •3. Дополнительные методы диагностики артериальной патологии (допплерография, ангиография и т.Д.)
- •VII. Схема обследования больного.
- •4. Аускультация магистральных сосудов
- •5. Виды ангиографии
- •6. А) аорто-бедренное протезирование
- •4. Чтение флеброграмм.
- •5. Показатели свертывающей системы крови, чтение коагулограмм.
- •6. А) венэктомия
- •VI. Ишемическая болезнь сердца
- •1.Чтение экг,
- •2.Проведение велометрии – участие
- •3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии
- •VII. Полная аv блокада
- •Чтение экг
- •Методы кардиостимуляции – ответы
- •5.Знакомство с рентген-операционной и методами исследования полостей сердца (зондированием, измерением давления и т.Д.)
- •6. Пункции перикарда (асс.)
- •7.Знакомство с методами гипотермии, искусственного кровообращения.
- •IX. Заболевания желудка
- •1. Чтение ретгенограмм: язвенная ниша, газ в брюшной полости
- •2. Определение печеночной тупости
- •3. Синдром «шум плеска»
- •4. Определение жидкости в брюшной полости
- •5. Пальпация опухоли (размеры, подвижность)
- •6. Наличие отдельных метастаз: Вирхова, Крукенберга
- •7. Фгс, лапароскопия, лапароцентез
- •Глава 10. РН-метрия в хирургической практике
- •10. 1. Обоснование методов лечения
- •10.2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия
- •10.3. Оценка результатов оперативного вмешательства
- •9. Зондирование и промывание желудка
- •10. Паранефральная блокада
- •X. Перитонит
- •1. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя
- •2. Аускультация брюшной полости (отсутствие перистальтики)
- •3. Перкуссия живота (наличие выпота, отсутствие печеночной тупости)
- •4. Ректальное и вагинальное исследование для определения Дуглас-абсцесса
- •5. Чтение рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе и газе над куполом диафрагмы
- •6. Фистулография (асс.)
- •7. Участие в операциях:
- •XI. Заболевания щитовидной железы
- •1. Пальпация щитовидной железы
- •2. Симптомы тиреотоксического зоба
- •3. Чтение и трактовка узи щитовидной железы
- •4.Трактовка результатов исследования гормонов (т3, т4, ттг), иммунной системы (иммунограммы)
- •5.Ассистирование на операциях
- •XII. Заболевание печени и желчных путей
- •2. Чтение, трактовка клинических и биохимических показателей крови
- •3. Знакомство с рентгенконтрастными методами исследованиями:
- •4. Узи печени
- •5. Ктг органов брюшной полости с контрастированием
- •6. Участие в операциях:
- •Экстренные
- •Плановые
- •7. Ведение послеоперационного периода:
- •XIII. Заболевание поджелудочной железы
- •1. Симптомы: Курвуазье, Керте, Бонде, Воскресенского, Мейо-Робсона
- •3. Рхпг при механической желтухи
- •4. Участие в операциях:
- •XIV. Грыжи передней и брюшной стенки
- •1.Определение размеров грыжевых ворот
- •2.Симптом «кашлевого толчка»
- •3. Участие в операциях: (асс.)
- •4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота скальпелем и ножницами.
- •XV. Заболевания кишечника
- •1.Симптомы непроходимости кишечника (Валя, Склярова, Кивуля, Дансе, «падающей капли»,Обуховской больницы)
- •2.Чтение рентгенограмм (чаша Клойбера), контрастное исследование тонкого кишечника
- •3.Ирригоскопия.
Глава 10. РН-метрия в хирургической практике
Вопросы хирургии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, так называемой группы кислотозависимых и опухолевых заболеваний, остаются актуальной проблемой в связи с высокой частотой их поражения и техническими трудностями, возникающими при хирургическом лечении. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое пособие остается весьма заметным и необходимым на фоне консервативного лечения, особенно в последние годы. Необходимость в нем возникает в случаях прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, а также возросшим числом опухолевых поражений пищевода и желудка. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза. Соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%. Не касаясь причин этого феномена, которые постоянно обсуждаются медицинской общественностью, эти патологические состояния диктуют необходимость дальнейшей разработки как хирургических подходов, так и методов обследования данной группы больных.
В план обследования больных с вышеназванной патологией, как правило, входит и рН-метрия пищевода и желудка. Видное место рН-метрия занимает при обосновании различных оперативных подходов в диагностике и лечении патологии верхних отделов пищеварительного тракта, профилактике осложнений, в том числе после хирургических пособий.
рН-метрия стала столь же важным и необходимым инструментом врача, как рентгеновское и эндоскопическое исследование.
10. 1. Обоснование методов лечения
Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение в выборе метода лечения, в том числе показания к операции. Выбор вида и способа оперативного лечения также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке.
Г.К.Жерлов (2003) считает показанием к выполнению органосохраняющих операций наличие нормацидного и умеренного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. По его мнению, грубой тактической ошибкой является выполнение операции по поводу язвенной болезни без доопе-рационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и еёизменении под воздействием фармпрепаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.
В том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с хирургической коррекцией кардии.
По мнению Ю.М. Панцырева и С.А. Чернякевич ссоавт. (1999, 2003), при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время не более 10 минут) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гис-тамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывном кислотообразовании с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.
Практика показала, что мониторирование рН пищевода также является неотъемлемой частью обследования у больных с заболеваниями пищевода, нуждающихся в оперативном лечении (T.R. DeMeester, 1990). Так, в частности, пре- и постоперационное измерение рН пищевода и желудка у патологически тучных больных, перенесших вертикальную гастропластику, продемострировало отсутствие влияния операции на эти показатели (T.S. Papavramidis, 2004). По данным других исследователей, вертикальная гастропластика у больных с ожирением, не оказывает влияния на противорефлюксную функцию нижнего пищеводного сфинктера, что доказано рН-метрией и манометрией пищевода (Е. Naslund и соавт., 1996).
По В.А. Кубышки ну с соавт. (1998), именно 24-часовая рН-метрия является наиболее информативным методом в диагностике ГЭРБ. По данным рН-метрии и др. исследований, проводимых до и после курса антирефлюксной терапии больных в амбулаторных условиях, выявлялись случаи неэффективности консервативной терапии и показаний к оперативному вмешательству при ГЭРБ.