6. Фистулография (асс.)

Фистулография

Хронический гнойный коксит, осложнившийся некрозом части головки бедренной кости и образованием свища: 1 — контрольнаярентгенограмма (до фистулографии); 2 — фистулограмма.

Фистулография — методика рентгенологического исследования свищевых ходов путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией (рис.). Основной задачей фистулографии является детальное изучение характера и направления свищевых ходов и их разветвлений, а также установление наличия или отсутствия связи между свищевыми ходами и очагами деструкции (в частности в костях) и инородными телами,секвестрами, абсцессами и другими полостями, расположенными в соседних со свищевым ходом органах. Контрастноерентгенологическое исследование полости абсцесса называется абсцессографией.
В качестве контрастных веществ при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липийодол) или его водорастворимыми соединениями (дийодон, дийодраст, кардиотраст, урографин и т. п.). При широких свищевых ходах, из которых контрастное вещество может быть легко удалено после фистулографии, пользуются масляными и водными взвесями химически чистого сернокислого бария.
Перед фистулографией производят обзорную контрольную рентгенографиюисследуемой области, по возможности в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Затем наружные края свищевого отверстия смазывают 5— 10% спиртовым раствором йода и с помощью шприца отсасывают содержимое свища, после чего вводят контрастное вещество, предварительно подогретое до температуры тела. Если процедура болезненна, следует проводить ее под местным обезболиванием. Добившись по возможности тугого заполнения свищевых ходов (без применения грубого давления), зажимают свищевое отверстие марлевым шариком, извлекают канюлю шприца и быстро заклеивают отверстие вместе с марлевым шариком липкимпластырем или клеолом. Затем производят рентгенографию в необходимых проекциях, выявляющих расположение свищевых ходов, после чего открывают наружное отверстие свища и освобождают свищ от контрастного вещества путем отсасывания, а если этого недостаточно, то путем промывания изотоническим раствором хлорида натрия, 2% раствором соды или стерилизованной водой.

7. Участие в операциях:

А) пункция абсцессов брюшной полости под УЗ-контролем

МЕТОДИКА ЧРЕСКОЖНЫХ ПУНКЦИЙ ПРЕНИРОВАНИЙ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ

Г. С. РЫБАКОВ, М. Г. БАРСУКОВ, М. А. ПРОСПЕРОВ

Высокая разрешающая способность УЗИ создаёт условия для практически безопасной чрескожной пункции гнойного очага. В зависимости оТ расположения абсцесса по изображению на экране монитора, выбирают зону пункции и определяют оптимальную траекторию канала с тем, чтобы избежать повреждения расположенных рядом органов (стенка кишки, желудок, желчный пузырь, крупные кровеносные сосуды и др.), с условием хорошей визуализации абсцесса.

При забрюшинных абсцессах чрескожное дренирование осуществляется только через забрюшинное пространство.

Все вмешательства мы выполняли на аппарате Bruel & Kjer 1846 с секторным датчиком, работающим в режиме 3,5 МГц, со съёмной пункционной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей, предназначенной для наведения иглы на орган-мишень и задающий траекторию пункции. Угол наклона, задаваемый пункционной приставкой, а следовательно, и ход иглы, совпадают с маркерной линией на экране телемонитора.

Пункционные вмешательства выполняли иглой диаметром 1,3 мм, длиной 15 см со стилетом.

Для чрескожного дренирования используют разные модификации катетеров с диаметром просвета 5-14 F по шкале Шарьера.

Катетер должен обеспечивать:

1) адекватный дренаж жидкостного образования; качество дренажа прежде всего определяется его диаметром, числом и размером боковых отверстий;

2) хорошую фиксацию в патологической полости с помощью разных приспособлений на дистальном конце катетера;

3) простую установку, удаления и замену благодаря своей конструкции.

Разработаны десятки видов катетеров, но чаще всего используются 3-4 вида. Наиболее популярен Pigtail-катетер, суживающийся кончик которого закручен в виде «свиного хвостика», что не даёт дренажу выпасть из патологической полости. В то же время при необходимости удаления потягивание за дренаж обеспечивает беспрепятственное раскручивание кончика и легкое отхождение катетера. На конце катетера имеется отверстие. Овальные отверстия расположены так же по боковой его поверхности. Дренаж является рентгенконтрастным.

Accordion-катетер, или «катетер - гармошка», разработан для иглы Hawkins (22g), выполняющей функции стилета, и предназначен для одномоментного дренирования. От S-образного конца катетера через его просвет и боковые отверстия проведена нить, при натягивании которой кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, что препятствует его смещению. На конце катетера имеется отверстие диаметром 0,71 мм, которое пропускает кончик иглы. На S-образной части дренажа имеются множественные боковые отверстия. После дренирования иглу Hawkins удаляют, при натяжении нити кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, нить фиксирует путем завязывания на катетере. Для удаления дренажа нить разрезают, кончик катетера приобретает линейную конфигурацию и дренаж легко извлекается. Указанный катетер предназначен для длительного дренирования желчных протоков, желчного пузыря, абсцессов.

Баллонный катетер МсGahan-Phillips имеет дистальные боковые отверстия и проксимальнее их раздувающийся баллон. После чрескожного дренирования стоящий в патологической полости баллон раздувается по специальному каналу воздухом, что препятствует смещению катетера. При удалении дренажа воздух из баллона эвакуируют, катетер легко отходит.

Отечественная промышленность выпускает полиэтиленовые стилет-катетеры с корзинкой на конце с наружным диаметром 1,5; 3; 5 мм с соответствующими стилетами (разработчик С. А. Волков, опытное производство при Горьковском институте травматологии и ортопедии). Конец катетера имеет конусовидное сужение, позволяющее фиксировать его на утолщении стилета. При фиксации и натяжении катетер на стилете лопасти корзинки распрямляются и не препятствуют проведению катетера в патологическую полость. После удаления стилета корзинка возвращается в исходное положение за счет «памяти материала», что препятствует выпадению катетера из полости. Удалить катетер можно, лишь введя в него стилет и растянув им корзинку.

Мы располагаем значительным личным опытом применения описанного стилет-катетера с корзинкой отвечает всем перечислен выше требованиям, предъявляемым к катетерам для чрескожного дренирования под контролем УЗИ.

Все инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли в специально оборудованной операционной в асептических условиях. Датчики ультразвукового операционного аппарата, пункционные приставки и рабочий инструмент подвергали стерилизации 0,5% раствором хлоргексидина.

Больного натощак подавали для манипуляции на лежачей каталке после премедикации, включающей 1-2% раствор наркотических анальгетиков и седативные препараты.

Кожу живота больного трижды обрабатывали 3% раствором йода. В области предполагаемой точки пункции выполняли местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки, используя для этого 0,25% раствор новокаина или лидокаина (с учётом лекарственной непереносимости). С целью беспрепятственного прохождения стилет - катетера, кожу, подкожную клетчатку и апоневроз рассекали специально изготовленным обоюдоострым скальпелем на протяжении 1-1,5 см.

 Приглашаем Вас бесплатно открыть свой сайт, который будет размещен внутри портала.

Размещайте новости и пресс-релизы бесплатно, добавляйте фото целыми галереями! Открыть сайт!

 Сайт знакомств, с возможностью продвижения анкеты.

Размещайте анкету и продвигайте ее среди других участников! Будьте первыми!

  Размести свой сайт на хостинге AGAVA! Удобно и Просто!

2gb от 120 руб., 4gb от 240 руб., 10gb от 400 руб., в месяц!

Дренирования абсцессов осуществляли одним плавным движением при задержке дыхания пациентом, контролируя положение дистального конца стилет — катетера по монитору ультразвукового аппарата, работающего в режиме реального времени.

После того, как «корзинка» дренажа оказывалась в просвете абсцесса, дальнейшее продвижение инструмента прекращали и, удерживая в этом положении катетер, удаляли стилет.

Катетеры всегда фиксируют к коже, чаще всего путём подшивания завязывания нитей на лейкопластыре вокруг дренажа. Фиксация должна обеспечивать катетеру возможность совершать свободные колебательные движения вместе с окружающими его органами.

Точка для выполнения инвазивных вмешательств выбирается ивидуально, в зависимости от расположения гнойной полости и соотношения с внутренними органами.

Поскольку по эхографической картине затруднительно судить о содержимом жидкостного образования, чрескожному дренированию часто предшествует диагностическая пункция тонкой иглой под контролем УС с последующим изучением аспирата с помощью описанных выше методик. При этом не следует полностью эвакуировать содержимое, так как после этого полость коллабируется, что затрудняет ее визуализацию, а следовательно, и дренирование.

Пункция абсцесса сопровождается лечебной манипуляцией, которая заключается в аспирации гнойного содержимого с направлением полученного материала для бактериологического исследования к промывании полости абсцесса антисептическим раствором. При этом количество вводимого раствора по своему объёму не должно превышать количество эвакуированного гноя, чтобы избежать растяжения полости гнойника и возможного нарушения целостности его капсулы и стенки, отграничивающих гнойную полость.

При внутрибрюшных гнойниках это более важно чем при абсцессах паренхиматозных органов.

Иногда после пункции сразу же отделяется небольшое количество крови. Это связано с травматичностью манипуляции. Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.

Показания к завершению лечебной манипуляции только пункцией с аспирацией гноя или чрескожному дренированию определяется каждый раз индивидуально. Они зависят от величины, локализации формы гнойной полости, характера её стенок и содержимого.

При небольших абсцессах или очагах деструкции объёмом до 5,0-6,0 мл можно ограничится пункцией с максимальной аспирацией содержимого и промыванием полости. Степень опорожнения гнойной полости контролируется по изображению на экране телемонитора. Контрольные исследования и при необходимости повторные пункции осуществляют с учетом клинической симптоматики через 2-3 дня.

При крупных абсцессах, содержащих значительное количество вязкого гноя или примесь детрита и казеозных масс, при визуализации утолщенных стенок выявленного абсцесса, мы считаем необходимым выполнить дренирование гнойной полости стилет — катетеров по описанной ранее методике.

После возможно полной аспирации содержимого абсцесса его полость промывают антисептическим раствором и повторяют это 3-4 раза в сутки. В последующие дни осуществляется визуальный контроль за размерами и формой полости, повторно исследуют в бактериологической лаборатории, а при длительно сохраняющейся полости осуществляют контрольные фистулографии, которые могут выявить дополнительные признаки, имеющие значение для дальнейшей лечебной тактики.

Наш опыт позволяет использовать метод чрескожных пункций и дренирований в случаях выявляемого при ультрасонографии скопления жидкости в брюшной полости без чёткого отграничения. В наших наблюдениях при наличии скопления желчи или жидкой крови, удалось успешно дренировать и аспирировать эту жидкость и избежать повторных операций.

Существуют следующие критерии эффективности дренирования и удаления катетера:

1) клинические: нормализация температуры тела в течение 2-3 дней после чрескожного дренирования, нормализация общего анализа крови, исчезнавение клинических симптомов;

2) рентгенологические: резкое уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ, фистулографии, компьютерной томографии;

3) катетерные: незначительное колличество прозрачного отделяемого по катетеру или отсутствие отделяемого.

При наличии всех трех критериев для удаления катетера необходимо выждать ещё 3-4 суток, во избежании скопления жидкости по ходу дренажного канала и рецидива жидкостного образования.

Признаками неадекватного дренирования являются сохранение клинических симптомов гнойника через 3-4 дня после дренирования, отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие уменьшения полости абсцесса при контрольном УЗИ или фистулографии.

Очень важно вовремя распознать, что дренаж работает неадекватно и принять необходимые меры: повторное или дополнительное дренирование, а при необходимости хирургическое лечение.

Результаты чрескожного дренирования во многом зависят от этиологии абсцесса,

однако попытка дренирования показана при любом гнойнике, к которому имеется безопасная пункционная траектория. Успешным лечение считается в том случае, если после дренирования не понадобилась открытая операция. При чрескожном дренировании абсцессов брюшной полости хороший результат получают у 75-90% больных.

У части больных с абсцессами в брюшной полости, находящихся в критическом состоянии, чрескожное дренирование может быть выполнено в качестве паллиативной меры в качестве предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния больного.

Инвазивные вмешательства под контролем УЗИ при внутрибрюшных абсцессах по своим результатам значительно превосходят традиционные открытые методы хирургического лечения гнойников брюшной полости.

Единственным противопоказанием является отсутствие акустического окна т. е., когда траектория предполагаемой пункции или дренирования проходит через внутренние органы, повреждение которых приведет к необходимости выполнения открытой операции.

Возможные причины неэффективности дренирования

1. Инфицированная свернувшаяся гематома.

2. Флегмона окружающих тканей (перипанкреатит).

3. Инородное тело в полости абсцесса.

4. Нагноение злокачественной опухоли или метастазов. Пункция и чрескожное

дренирование абсцессов сопровождаются значительно более низкими летальностью и частотой осложнение при проведении этих манипуляций отсутствует необходимость в наркозе, который у больных с сепсисом может усугубить уже имеющую полиорганную недостаточность. При послеоперационных абсцессах пункция и дренирование под контролем УЗИ служат альтернативой релапаротомии. Хирургическое вмешательство должно применятся только при неэффективности дренирования или в тех случаях, когда из-за отсутствия хорошей визуализации полости или безопасной траектории пункции чрескожное дренирование выполнить не удаётся.

Б) санационных лапаро- и релапаротомиях

В последние годы в лечении разлитого перитонита все более широкое распространение получает метод многократной ревизии и санации полости брюшины (релапаротомия) и лапаростомия, которые должны применяться при разлитом чперитоните в случаях, когда имеются признаки высокой степени контаминации брюшной полости анаэробно-аэробной микрофлорой.

Плановые санационные релапаротомии показаны

• при несостоятельности швов полых органов и их анастомозов в условиях разлитого перитонита

• наличие множественных межкишечных абсцессов

• при анаэробном перитоните

• при оставленном источнике перитонита (панкреонекроз)

• в терминальной стадии перитонита

Необходимо также отметить роль неудалимых фибринозных наложений, как центров возможного образования абсцессов, так как в фибринозных пленках происходит накопление микроорганизмов, и их количество на порядок превышает количество микробов в перитонеальном экссудате. Во время повторных ревизий эти центры возможного абсцедирования могут быть удалены, что невозможно при перитонеальном диализе.

Касаясь дренирования брюшной полости — по данным литературы, к 3 суткам дренажи отграничиваются. Брюшная полость превращается из единой емкости в многокамерное образование. Если инфекционный процесс абортирует, то этот факт значения не имеет. В случае же продолжения инфекционного процесса, что может сыграть роковую роль в судьбе больного. Поставить же в каждую камеру по трубке не представляется возможным. Метод многократных программированной релапаротомии и здесь может сыграть положительную роль, так как при каждой санации брюшная полость вновь превращается из многокамерной, в единую.

Все вышесказанное позволяет выделить следующие показания для применения метода релапаротомии при разлитом перитоните:

• Органолептические свойства перитонеального экссудата, указывающие на высокую степень контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой.

• Наличие большого количества не удаляемых фибринозных наложений. Такая картина, как правило, наблюдается в следующих случаях:

• Источник перитонита — толстая кишка.

• Любой другой источник перитонита при динамической кишечной непроходимости.

Очень важно подчеркнуть, что вопрос о применении метода санационных релапаратомий решается во время операции, а вопрос о необходимости последующей ревизии — на предыдущей,

Яндекс.Директ

Moser 1245-0060 от 6151 р.Сравнение цен на машинки для стрижки волос в интернет-магазинахХарактеристикиЦеныОтзывы (4)e-katalog.ru

Государственная больница «Шиба»Отдел медицинского туризма. Лечение по доступным ценам. Визы не нужны!Отдел мед туризма100% ГарантияЦены на лечениеОтзывы пациентовsheba-hospital.org.ilАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Ты что у нас вещи забываешь?Твоя уникальная «Top Shop» скидка до 70%. Забирай! Доставка от 1 дня.ПодаркиАкцииВип-клуб «5*»top-shop.ru

Машинка для стрижки CODOSсайт официального дистрибьютера торговой марки CODOS в России и странах ТСrucodos.ruАдрес и телефон

Релапаротомию при перитоните необходимо сочетать с дренированием по принятой методике для проведения перитонеального диализа в интервалах между ревизиями.

Лапаростомию необходимо применять только при гнойном поражении раны брюшной стенки, поскольку контакт с брюшиной для. висцеральных органов лучше, чем контакт с марлевыми салфетками.

При применении метода много кратных санаций брюшной полости рану ушивают через все слон толстыми лавсановыми швами на расстоянии 4-5 см от срединной раны. Петли кишечника укрывают сальником. Швы завязываются по типу «бантиков», чтобы они легко могли быть развязаны при повторной санации брюшной полости. При последней ревизии эти швы снимаются, а брюшная полость ушивается в два слоя.

Несомненно, релапаротомии и наркоз являются весьма отягощающими факторами для пациентов с перитонитом. Исходя ни этого, следует подчеркнуть, чти ревизию и санацию необходимо производить не ранее 24 часов с момента первичной операции (24-36 часов). В дальнейшем интервал между ревизиями должен составлять 24 часа, в течение которого на инфекционный процесс в животе будет оказывать влияние перитонеальный диализ. В случае крайней тяжести состояния больного перитонеальный диализ остается единственным методом лечения до момента стабилизации состояния, позволяющим произвести санационную релапаротомию.

Количество санационных релапаротомий определяется индивидуально у каждого конкретного больного и зависит только от динамики процесса в животе.

При применении метода программированной релапаротомии при перитоните назоинтестинальная интубация кишки является обязательной, поскольку наспавшиеся петли кишечника могут быть травмированы лавсановыми нитями.

Во всех остальных случаях применяется дренирование брюшной полости по принятой методике с последующим перитонеальным диализом или без него.

При диффузном перитоните необходимо производить дренирование брюшной полости по принятой методике, при этом необходима установка дренажа диаметром 8 мм в одной из точек Калька для проведения после операции динамической лапароскопии для видеоскопической санации и определения дальнейшей тактики. Динамически лапароскопии проводится через 24 — 36 часов после операции.

В) реконструктивно-востановительных операцияи при кишечных свищах

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Петров В.П., Леонов С.В.

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Москва, Россия

Число онкологических больных в современном мире продолжает неуклонно расти. В структуре онкологических заболеваний рак толстой кишки выходит на одно из первых мест. По данным Национального института рака США, ежегодно регистрируется до 160 тыс. новых случаев заболевания в этой стране. В России число больных превышает 200 тыс., ежегодно  увеличиваясь более чем на 6 тыс. человек (Олейников П.Н. и соавт., 1997).

Большинство больных с колоректальным раком подвергается различным хирургическим вмешательствам и, несмотря на общее стремление хирургов к выполнению сфинктеросохраняющих операций, у 30–50% больных оперативные вмешательства заканчиваются формированием колостомы.

Учитывая, что подобного рода оперативные вмешательства выполняются и при других заболеваниях органов брюшной полости, а так же при ранениях толстой кишки, численность больных с колостомами или илеостомами увеличивается в 1,5 раза. В настоящее время в стране около 1,5 млн больных  подобного рода (Курдюкова П.Г., 1997). Из них 50% — люди трудоспособного возраста. Постоянно растущее число колостомированных больных требует значительных усилий по их реабилитации.

Колостомия, сыграв свою основную роль, в дальнейшем становится причиной инвалидности, снижает качество жизни больного, требует ухода, значительных затрат медикаментов, перевязочного материала, предметов ухода. Хотя в настоящее время разработано и применяется большое количество специальных приспособлений по уходу за колостомой, однако человек тяжело переживает свой недуг. Кроме того, всегда будут пациенты, которые так и не смирятся с мыслью о постоянном существовании с противоестественным задним проходом, а также больные, у которых уход за стомой затруднен из-за развившихся параколостомических осложнений. В связи с этим, выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни колостомированных больных.

За период с 1970 по 2000 год в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского операции по восстановлению непрерывности толстой кишки выполнены у 157 пациентов (мужчин — 110, женщин — 47). Причиной наложения колостомы у этих больных в 104 (66,2%) случаев был рак толстой кишки, в 23 (14,6%) — ранение ободочной или прямой кишки, кишечный свищ — в 6 (3,8%) случаях, недостаточность анального сфинктера — в 5 (3,2%) прочие причины — 19 (12,2%) больных.

Выполняя оперативные вмешательства по устранению колостомы, мы пользуемся классификацией предложенной Федоровым В.Д., Воробьевым Г.И. (1986).

Следуя данной классификации, восстановительных оперативных вмешательств выполнено — 91, восстановительно-реконструктивных — 51, реконструктивных — 15.

Большинство реконструктивно-восстановительных операций выполнено пациентам, которым ранее были наложены колостомы в ходе оперативных вмешательств по поводу рака различных отделов ободочной и прямой кишки. При раке слепой и восходящей ободочной кишки, по 1 наблюдению, правосторонняя гемиколэктомия была дополнена двуствольной разобщенной илеостомой. При раке поперечной ободочной кишки (3 случая) выполнены: илеостомия — 1, цекостомия — 1, трансверзостомия — 1. При раке левого изгиба и нисходящей ободочной кишки (7 случаев) левосторонняя гемиколэктомия сопровождалась наложением илеостомы у 1 пациента, цекостомы — 1, трансверзостомы — 5. При раке сигмовидной кишки у 26 больных в 17 (65,4%) случаях выполнена операция Гартмана, трансверзостома наложена у 8 (30,8%), причем только у 1 больного не выполнена резекция сигмовидной кишки, и в 1 (3,8%) случае была наложена цекостома. При локализации опухоли в прямой кишке (38 пациентов) одноствольная сигмостома после операции Гартмана и брюшноанальной резекции прямой кишки наложена 19 (50%) больным. Чрезбрюшная резекция прямой кишки с трансверзостомой выполнена 12 (31%) пациентам, цекостомой — 1 (2,8%). Брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки в 3 (8,1%) случаях была дополнена трансверзостомой. Только трансверзостома наложена 2(5,4%) пациентам, сигмостома — 1(2,7%).

Основными причинами наложения колостом у данной категории больных были: нерезектабельность опухоли — 6 (7,7%), толстокишечная непроходимость — 24 (31,2%), осложнения после основной операции — 19 (24,7%), превентивная колостомия — 27(36,4%).

Петлевая трансверзостома была у 37 пациентов, сигмостома одноствольная — у 35, двуствольная — 26, илеостома у 10 человек (во всех случаях разобщенная двуствольная), цекостома — 5 и наружные свищи имелись у 8 больных.

Перед выполнением оперативных вмешательств всем больным было проведено детальное обследование. Наряду с оценкой общего состояния, клинических и биохимических показателей крови, проводилось исследование состояния приводящего и отводящего отделов толстой кишки. С этой целью проводились ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, оценка функции запирательного аппарата прямой кишки. Больные, ранее оперированные по поводу злокачественных новообразований, дополнительно обследовались с целью исключения рецидива и метастазов рака.

Сроки выполнения восстановительных операций отличались в зависимости от характера основной патологии приведшей к колостомии. Так у больных с онкологическими заболеваниями операции проводились в основном 80,7% (84 пациента) через 6–9 мес после наложения колостомы. При травмах мы старались выполнить восстановление толстой кишки по возможности раньше, у 15 (65,2%) операция выполнена через 3–6 мес.

При петлевых сигмо- и трансверзостомах в большинстве случаев выполнялось внутрибрюшинное закрытие колостом с анастомозом в ? по Мельникову — 62. Только одному пациенту выполнено внебрюшинное закрытие трансверзостомы. У 7 больных в ходе операции пришлось выполнить резекцию участка толстой кишки с наложением межкишечного анастомоза “конец в конец”.

Для восстановления кишечной непрерывности после операции Гартмана при ограниченной подвижности функционирующего отдела ободочной кишки проводили дополнительную мобилизацию ее левой половины, а при необходимости и правой с последующим их низведением. Колоректальный анастомоз накладывался как ручным (у 24 пациентов), так и аппаратным способом —11. Для этой цели использовались циркулярные сшиватели фирмы Ethicon.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 17 (14%) больных. Все они ранее были оперированы по поводу рака. У 5(4,1%) больных развилась несостоятельность наложенного межкишечного анастомоза, у 3 (2,4%) — нагноение операционной раны, 2 (1,6%) — сформировались мочекишечные ­свищи, 2 (1,6%) — ранняя спаечная непроходимость. Умер 1 (0,8%) пациент 67 лет от перитонита вследствие несостоятельности швов трансверзосигмоанастомоза.

Таким образом, операции по восстановлению непрерывности толстой кишки являются важной составной частью в комплексном лечении колостомированных больных. Данные операции целесообразно выполнять не ранее 6 мес. после первой операции у онкологических больных и, по возможности, стремиться к раннему устранению колостомы в остальных случаях. При петлевых колостомах операцией выбора является внутрибрюшинное закрытие с анастомозом в 3/4 по Мельникову. Реконструктивно-восстановительные операции после резекций кишки по Гартману целесообразно выполнять с применением сшивающего аппарата.

ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛОСТОМЫ

Петров В.П., Михайлова Е.В., Китаев А.В., Леонов С.В.

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Москва, Россия

При заболеваниях толстой кишки в госпитале выполнено 666 операций с наложением колостом. Из них в 485 (72,8%) случаях сформированы одноствольные колостомы и в 181 (27,2%) петлевые двуствольные стомы. Среди концевых наиболее часто формировали забрюшинные плоские колостомы (они составили 27,48% от всех операций), несколько реже накладывали чрезбрюшные плоские (25,83%) и еще реже чрезбрюшные столбиком 130 (19,52%). Среди всех больных с колостомами наблюдалось 47 пациентов с осложнениями и болезнями колостомы.

К числу наиболее частых осложнений относится отек колостомы. У наших больных острая форма послеоперационного отека колостомы наблюдалась в первые 2–3 дня почти во всех случаях, но на 3–4 сутки он регрессировал, и не было ни одного перехода в хроническую форму отека колостомы.

Нагноение в области колостомы среди наших пациентов отмечено в 9 случаях, что составило около 1,4 % от всех (666) больных с наложенной колостомой. Параколостомические нагноения чаще всего ликвидируются консервативными мероприятиями и тщательным уходом за колостомой. В 2 случаях у больных после брюшно-промежностной были сформированы плоские чрезбрюшные сигмостомы с имплантированными магнитными кольцами, у обоих пациентов возникло нагноение в области колостомы, что потребовало реконструкции колостомы с удалением магнитного кольца.

Параколостомические свищи, по данным литературы, встречаются в 4,5% случаев. Мы наблюдали 1 больную с перистомальным свищом, после иссечения которого наступило выздоровление.

Перистомальный дерматит наблюдается довольно часто и является следствием недостаточного ухода за кожей вокруг колостомы и раздражающего действия отделяемого из колостомы. Среди наших больных в послеоперационном периоде перистомальный дерматит встречался очень редко и проявлялся в виде небольшой гиперемии параколостомической кожи, которая быстро исчезла при применении гормональных мазей. Лишь у 1 пациента мы наблюдали аллергический дерматит на клеящуюся пластину калоприемника, при замене на обычный калоприемник, крепящийся поясом, явления дерматита прошли самостоятельно.

Некроз колостомы — не частое, но тяжелое по своим последствиям осложнение, особенно если некроз распространяется на внутрибрюшную часть выведенной кишки, что в 100% ведет к развитию перитонита. Мы наблюдали 5 больных, у которых развился некроз выведенной кишки, что составило 0,75% среди всех колостомий. Во всех случаях некротизировалась плоская колостома. В 2 случаях некроз кишки был краевой, и после иссечения мертвых тканей рана зажила. У 3 больных некроз захватывал и внутрибрюшинную часть выведенной кишки с развитием перитонита, который и послужил причиной 2 летальных исходов.

Основной причиной ретракции колостомы является выведение кишки на переднюю брюшную стенку с натяжением брыжейки, вследствие недостаточной мобилизации кишки. Мы наблюдали один случай ретракции кишки у тучной больной с формированной чрезбрюшной плоской колостомой. На 1 сутки отмечена ретракция кишки до уровня апоневроза. На 6 сутки после операции течение послеоперационного периода осложнилось нагноением параколостомической раны, явления которого были купированы местными консервативными мероприятиями. В последующем, через 1 месяц начала формироваться рубцовая стриктура колостомы, которая была ликвидирована при реконструктивно-восстановительной операции.

Перфорация выведенной кишки наблюдалась у 5 больных. В 2 случаях повреждение стенки толстой кишки произошло при постановке очистительной клизмы самими больными. В 1 случае перфорация выведенной кишки произошла при проведении контрольной колоноскопии. Все случаи потребовали лапаротомии, резекции кишки в пределах здоровых тканей и формирования новой колостомы. В 2 случаях отмечена дислокация магнитного кольца, применяемого в 80-е годы. В обоих случаях выполнено реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении магнитного кольца, резекции части кишки и формировании новой колостомы.

Таким образом, параколостомические осложнения чаще всего возникают вследствие технических погрешностей во время операции, таких, как повреждение стенки кишки при подшивании ее к апоневрозу, выведение кишки с натяжением брыжейки, формирование слишком большого или слишком узкого отверстия в передней брюшной стенке, оставление длинной свободной петли выводимой кишки. Правильный выбор метода колостомии и соблюдение всех правил формирования колостомы  в большинстве случаев позволяют снизить частоту параколостомических осложнений и избежать в последующем развития болезни колостомы.

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ЭФФЕКТОМ ПАМЯТИ ФОРМЫ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В., Спирев В.В., Лунтовский А.М.

Курганская областная клиническая больница Курган, Россия

Одной из основных проблем и колопроктологии является несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде. Одной из причин несостоятельности является отсутствие эпителиальной выстилки в зоне анастомоза, а эпителизация зависит от скорости и качества репаративной регенерации ткани в области анастомозируемых органов.

На 51 беспородной собаке проведен эксперимент, где была показана не только принципиальная возможность создания компрессионных анастомозов на различных участках толстой кишки с помощью имплантатов из никелида титана с эффектом памяти формы (ИПФ), но и изучены особенности регенерации тканей.

При формировании компрессионных тонко-толстокишечных и толстокишечных анастомозов прослеживаются одинаковые закономерности его заживления. С первых по 7 сутки идет некроз, отторжение и адаптация анатомических слоев стенки кишки, одновременно идет восстановление серозной оболочки. На 7 сутки начинаются интенсивные репаративные процессы. В этот период компрессионное устройство с некротическими тканями отторгается из зоны анастомоза. При этом наблюдается активная пролиферация покровного и железистого эпителия слизистых оболочек. При исследовании полутонких срезов и в электронном микроскопе в этот период, т.е. на 7-е сутки, в подслизистом слое можно наблюдать формирование лимфогистиоплазмоцитарного защитного слоя. В подслизистом слое компрессионного анастомоза выявляются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, а также элементы подслизистого, межмышечного и субсерозного нервных сплетений. С 14 суток начинается стадия восстановления анатомических структур в анастомозе. Эта стадия прослежена нами до 45 суток. Слизистая оболочка восстанавливается полностью, также сформированы лимфоплазмоцитарный слой, собственная пластинка и мышечная пластинка слизистой оболочки. В мышечном слое идет активный процесс врастания гладкомышечных клеток в рубец.

Таким образом, в компрессионном шве кишечного анастомоза темп и качество регенерации ткани значимо выше, чем при ручном шве, а появление защитного лимфогистиоплазмоцитарного слоя и эпителиальной выстилки в конце первой недели предотвращает появление ранних осложнений со стороны анастомоза. Преобладает практически полная регенерации тканей с минимальным разрастанием соединительной ткани, что обеспечивает в дальнейшем более физиологичное функционирование анастомоза.

Нами были разработаны специальные инструменты: устройство УКА (патент РФ № 2126657) и аппарат для наложения компрессионного анастомоза (патент РФ № 2127556). После успешного проведения экспериментальных исследований имплантаты из никелида титана стали применяться в клинической практике.

За период 1994–2000 гг. было прооперировано 1 045 пациента (см. табл.). Осложнения были у 25 пациентов (2,39%). Летальность составила 0,44 %.

Для формирования анастомозов были использованы компрессионные устройства в виде “скрепки”, УКА и аппарат для наложения компрессионных анастомозов. Предложенные нами компрессионные устройства позволяют создавать анастомозы заданной формы и величины с прогнозируемым временем заживления. Компрессионные устройства являются скоросшивающими, среднее время формирования соустья составило 5–9 минут, что значительно снижает степень загрязнения операционной раны. Компрессионное устройство обеспечивает надежный гемостаз, биологический герметизм, механическую прочность анастомоза и являются временным внутрикишечным протезом, обеспечивая первичную проходимость соустья. После отторжения никелид-титанового имплантата из области анастомоза он выходит естественным путем. При этом в области соустья не остается инородных включений. При эндоскопическом исследовании компрессионных анастомозов на 14 сутки было подтверждено, что заживление его протекает по типу первичного натяжения.

 

Таблица

Непосредственные результаты операций с применением ИПФ

Операция	Количество	Осложнения	Летальность
Правосторонняя гемиколэктомия	62	—	—
Левосторонняя гемиколэктомия	51	1	—
Резекция поперечно-ободочной кишки	8	—	—
Передняя резекция прямой кишки	137	4	2
Реконструктивно-восстановительные операции	48	3	1
Геморроидэктомия	739	17	—
Всего:	1045	25	3

Таким образом, разработанные и внедренные в клиническую практику методы формирования компрессионных анастомозов на толстой кишке с применением имплантатов из никелида титана асептичны, просты в исполнении. Анастомозы имеют  стандартную форму и размеры, прогнозируемые время и процессы заживления.

В результате применения новых технологий создания анастомозов удалось значимо сократить процент ранних послеоперационных осложнений и летальность.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ

Кишечная стома - это искусственный свищ, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку и предназначенное для отведения содержимого кишечника. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.  Кишечную стому иногда называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.

Стомы различают:

По месту наложения стомы:

• ИЛЕОСТОМА - если выведен участок тонкой (подвздошной) кишки

• КОЛОСТОМА - если выведена толстая кишка По количеству стволов (концов выведенной кишки):

• одноствольные

• двуствольные

Восстановление естественного пассажа по кишечнику является одним из приоритетных направлений работы нашего отдела.  Илеостомы и колостомы приводят к длительной или пожизненной инвалидизации. Насколько бы ни были совершенными устройства по уходу за кишечными стомами, каким бы ни был уровень организации службы реабилитации стомированных больных, стома становится причиной психологической травмы, снижения качества жизни и инвалидизации пациента, нарушает его привычный образ жизни, иногда приводит к самоизоляции, негативным изменениям в семейных отношениях, вынуждает отказаться от своей профессии.  Можно сказать, что нет ни одного человека с кишечной стомой, не желающего расстаться с ней.  Однако, реабилитация таких больных является крайне сложной задачей. Реконструктивно-восстановительные вмешательства - наиболее технически сложные, длительные и тяжело переносимые пациентами. Они сопровождаются значительной травмой, а частота осложнений более, чем в 2 раза превосходит частоту осложнений при всех остальных операциях на толстой кишке. Это объясняет факт того, что на сегодняшний день, частота выполнения вмешательств такого рода у людей с одноствольными кишечными стомами даже в наиболее развитых в медицинском плане странах, таких как Нидерланды или США, колеблется в пределах 20% - 35%.  Наличие общей программы исследований и комплекс внедряемых решений позволил добиться значительного улучшения этого показателя: сейчас более 65% обращающихся в ГНЦК пациентов проходят такого рода лечение.  При определении показаний и планировании реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке полностью исключено такое понятие как "возрастной ценз". Ещё 20 лет назад максимальный возраст, при котором считали невозможным выполнение этих вмешательств составлял 65 лет. В настоящее время имеется опыт осуществления операций ликвидации кишечных стом даже у лиц, старше 90 лет.  Кандидатами к выполнению такого рода вмешательств рассматриваются все, у кого удалось добиться излечения основного заболевания, вне зависимости от возраста, пола и сроков существования кишечной стомы. В некоторых случаях, восстановление естественного пассажа выполнялось пациентам и через 10 лет после формирования противоестественного заднего прохода.  Основным препятствием к выполнению реконструктивно-восстановительной операции являются сопутствующие заболевания, при которых даже минимальные осложнения могут принять характер жизненно опасных. Поэтому особое внимание уделяется всестороннему предоперационному обследованию для решения вопроса: может ли человек с кишечной стомой перенести это вмешательство или нет?  За 40-летний период в отделе был разработан и апробирован весь возможный арсенал приёмов и способов соединения функционирующих и отключённых отделов кишечника между собой: даже в самых сложных в техническом плане ситуациях это позволяло справляться с поставленной задачей. При этом уровень осложнений в ГНЦК не превышает 20%, при современном их уровне в ведущих клиниках в 40-60%.  Наиболее технически сложной проблемой является восстановление естественного пассажа при "короткой" культе прямой кишки (менее 10 см длиной), скрытой рубцами и располагающейся в глубине малого таза. Обычно, специалисты считают невозможным восстановление естественного пассажа в таких случаях. Тем не менее, операции такого рода осуществлены в отделе более, чем у 200 пациентов.  Лапароскопические технологии при восстановлении естественного пассажа по кишечнику в настоящее время применяется в мире только в нескольких клиниках. За последние годы в отделе накоплен опыт систематического выполнения более 100 таких операций.

Г) операции по поводу панкреонекроза

Острый панкреатит

Актуальность проблемы. Последние годы характеризуются значительным ростом островоспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые занимают третье место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. У 20-25% больных развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Именно эта группа пациентов является наиболее тяжелой в диагностическом, лечебном и социально-экономическом плане. Об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, осложнений и материальных затрат, а так же разнообразие взглядов на тактику лечения  Летальность при остром панкреатите составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,7-23,6%, по Москве - 26,2-28.3%, а в Санкт-Петербурге эта величина, оставаясь постоянной на протяжении многих лет, достигает 25%. Однако при развитии деструктивных форм острого панкреатита и, особенно, при инфицировании очагов некроза, летальность достигает 80-85%, без существенной тенденции к снижению.

Яндекс.Директ

Панкреатит? Это плохо. Жмите!Удивительный секрет, как легко и быстро победить Панкреатит. Читайте на..ПричиныЧто делатьОтзывыВопросы и ответыcurledness.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

У Вас Панкреатит? Есть решение.Читайте у нас как избавиться от Панкреатита. Помогло уже тысячам.assams.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Moser 1881-0050 от 4502 р.Сравнение цен на машинки для стрижки волос в интернет-магазинахХарактеристикиЦеныe-katalog.ru

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов, характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный интестициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.  Классификация - процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии.  Процесс классификации регламентируется классификационным "деревом" (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной "ветви дерева".  Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например - выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях.  Международная классификация панкреатита (Атланта, 1992)  Острый панкреатит  - легкий  - тяжелый  Стерильный некроз  Инфицированный некроз  Панкреатический абсцесс  Острая ложная киста

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся "узловыми точками" лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. "Определения" включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики. 

Легкий панкреатит- сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен - интерстициальный отек ПЖ. 

Тяжелый панкреатит- сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. 

Острые скопления жидкости - возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. 

Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз - диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. 

Инфицированный некроз" (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей".  Панкреатический абсцесс" (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита. 

 

Принципы согласительной конференции в г. Атланта шт. Джорджия, в которой участвовали практически все корифеи современной клинической панкреатологии, возникли на основе значительного улучшения результатов лечения тяжелого острого панкреатита. Прежде всего, это выражалось в резком сокращении т.н. "ранней смерти" от острого панкреатита (в первую неделю заболевания". Сохранение жизни больных в первые 7 суток болезни позволило отказаться от ранних лапаротомий в наиболее нестабильный период, когда развивается синдром системного воспалительного ответа, сопровождающийся медиатозом и шоком).

Совершенная респираторная терапия, изощренный физиологический мониторинг, дыхательная аппаратура, все необходимые медикаменты, парентеральное и энтеральное искуственное питание, а также адекватное финансовое обеспечение позволило участникам согласительной конференции в Атланте прийти к согласованному мнению, что ранние хирургические вмешательства в первую неделю болезни НЕДОПУСТИМЫ и, что больных необходимо наблюдать до тех пор, пока не выявятся показания к операции по поводу инфицированного или (что бывает значительно реже), стерильного панкреонекроза. 

Модифицированная классификация Острый отечный интерстициальный панкреатит -Легкий -Тяжелый  Острый деструктивный панкреатит -Стерильный -Инфицированный  Осложнения острого панкреатита: -Острые скопления жидкости (в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинной клетчатке, плевральных полостях) -Острый абсцесс сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки -Забрюшинная флегмона -Псевдокиста  Стандарт обследования 1. Клиническое обследование больного 2. Лабораторное обследование больного: 3. Общий анализ крови, мочи 4. Билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, уровень кальция, мочевина, остаточный азот, креатинин, коагулограмма 5. ЭКГ 6. УЗИ - брюшной и плевральных полостей  7. При гипербилирубинемии - ФГДС (по показаниям РПХГ) 8. При подозрении на деструктивный панкреатит - КТ

Диагностика острого панкреатита

Основанием для установления диагноза острого панкреатита является сочетание минимум двух выявленных признаков: 1. Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.) 2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз) 3. Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия 4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК) 5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе 6. Лапароскопические признаки острого панкреатита Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям

Диагностические признаки характерные для тяжелого панкреатита

Клинические: -Перитонеальный синдром -Нестабильная гемодинамика -Олигурия -Энцефалопатия Общий анализ крови: -Гемоглобин выше 150 г/л -Лейкоцитоз выше 14000 Биохимический анализ крови: -Глюкоза выше 10 ммоль/л -Повышение азотистых показателей ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения Местные признаки: появление местных осложнений (острые скопления жидкости)

Диагностика стерильного панкреонекроза (сроки - чаще 2 неделя с момента заболевания)

 

Клинические признаки:

-Перипанкреатический инфильтрат (местный компонент) -Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления) Лабораторные изменения: -Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения -Повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка УЗ-признаки перипанкреатического инфильтрата: -Увеличение размеров ПЖ -Нечеткость ее контуров -Появление жидкости в парапанкреатической клетчатке Мониторинг: -Динамика УЗИ, КТ

Исходы стерильного панкреонекроза

1. Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции

2. Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПЖ при нормализации самочуствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии

3. Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)

Диагностика инфицированного панкреонекроза (сроки - 3 неделя от начала заболевания)

Клинические признаки: -Гнойнонекротический перипанкреатит -Гнойный оментобурсит -Острый абсцесс -Забрюшинная флегмона Лабораторные изменения: -Прогрессирование показателей острого воспаления на третьей неделе заболевания -Повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С - реактивный белок, прекальциотонин и др. КТ, УЗИ -Увеличение жидкостных образований -Выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии Лечение легкого острого интестициального панкреатита (консервативное в условиях хирургического отделения) -Голод -Зондирование и аспирация желудочного содержимого -Местная гипотермия -Анальгетики - баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.), трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч., промедол 1-2% - 1,0 в/м. -Спазмолитики (платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов) -Антисекреторная терапия - омепрозол для легких форм 20мг х 2 р., лосек в тяжелых ситуациях 40мг в/в через 12 ч., как альтернативный вариант Н2 блокаторы - фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. - 5 дней, затем внутрь 40 мгх1р., октреотид 100мкгх3р. -Антиферментная терапия - октреотид, аминокапроновая кислота 200,0 в/в, 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5- при наличии гиперамилаземии -Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента -При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии хотя бы одного признака тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и переводить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

Лечение тяжелого панкреатита (палата интенсивной терапии)   1. Голод 2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого 3. Местная гипотермия 4. Анальгетики: Наркотические анальгетики: -трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч. -промедол 1-2% - 1,0 в/м Ненаркотические анальгетики: -баралгин 5,0 х 4 р. в/м или  -парацетомол 1,0 в/в кап. за 15 мин. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.) 5. Антисекреторная терапия: -лосек 40мг в/в через 12 ч. (суточная - до 160 мг) -фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная - до 160 мг) -платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов 6. Антиферментная терапия: -октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно  -5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5  -аминокапроновая кислота 200,0 в/в 7. Реологически активная терапия: -гепарин, реополиглюкин, рефортан и др. 8. Гистопротекция: -контрикал не менее 50 тыс.ед.,  -антиоксидантная   -антигипоксантная терапия 9. Инфузионная терапия: -Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена 10. Антибактериальная терапия: -Пефлоксацин (абактал) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч. -Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефотоксим 1,0 - 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефипим (максипим) 1,0 - 2,0 г через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2,0-4,0 в/в через 12 ч -Тиенам 500 мг в/в кап.(за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов -Меронем 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов. 11. Противогрибковые препараты: -Флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап. 12. Нутритивная поддержка: -Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут. 13. Парентеральное питание: -Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% - 25-мл/сут -Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% - 500мл/сут - Глюкоза 20% - 500 мл/сут

Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза

Лапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, ЖКК, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами Лапароскопия или мини доступ показаны: 1. При наличии свободной жидкости в брюшной полости 2. При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями брюшной полости Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС. Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза Диагностические задачи миниинвазивных вмешательств: 1. Подтверждение диагноза острого панкреатита 2. Выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический характер выпота, распространенные очаги стеатонекроза, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки) Лечебные задачи миниинвазивных вмешательств : 1. Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости 2. Декомпрессия забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания ниже мезоколон 3. Холецистостомия - при билиарной гипертензии 4. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана холецистэктомия с дренированием холедоха. Лечебная тактика 1. Острый интерстициальный легкий панкреатит - консервативная терапия в хирургическом отделении стационара. 2. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с признаками органных дисфункций - консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг УЗИ, КТ. 3. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с наличием местных осложнений и/или признаками органных дисфункций - миниинвазивное удаление и дренирование острых скоплений жидкости, консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг КТ. 4. Инфицированный панкреонекроз - вскрытие и дренирование гнойных осложнений панкреонекроза.  5. Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.

С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются:  • в инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит;  • стойкая или прогрессирующая поли органная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.  Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции.  В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным.  Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного ланкреонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность.  Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации.  Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.  Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного.  Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки.  Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования.  Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми- и панкреатэктомий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24—48—72 ч) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.  Хирургические доступы представлены классическими вариантами: срединная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК.  Необходимо отметить что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки.  Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур — брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.  Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, т.к. избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.  В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК и БП.  Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:  • программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале;  • неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП.  Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:  1) «закрытый»;  2) «открытый»;  3) «полуоткрытый».  Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.  «Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 1980—1990 гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости.  Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией.  «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30— 40% больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии.  Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоскопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости.  В последующем с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооменто-бурсостостому. Начиная с 3—5-го дня после предыдущей операции с интервалом 1—3 сут, выполняют программируемую этапную санацию.  В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы.  Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ.  Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.  Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 1980-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались.  Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:  • распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением раз-личных отделов забрюшинной клетчатки;  • инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.  «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:  • панкреатооментобурсостомия + люмботомия;  • панкреатооментобурсостомия + лапаростомия.  Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.  Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.  Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе.  Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48—72 ч в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного.  Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанныи с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшения очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.  При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12—48 ч.  «Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 1960-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза.  В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5—7 суток.  При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30—40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию».  Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48—72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе.  Уже в 1980—1990 гг. реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств.  Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.  Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%.  Вместе с тем при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза. Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурентных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве.  Так при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями.  При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а также своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию».  Не случайно средние сроки госпитализации (60 сут.) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут.) эквивалентны при различных тактических подходах.  Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.  Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.  В заключение отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.