2. Чтение, трактовка клинических и биохимических показателей крови

3. Знакомство с рентгенконтрастными методами исследованиями:

а)в/в холецистография

Холецистография — это метод рентгенологического исследования желчного пузыря с помощью контрастного вещества. Перед холецистографии производят обзорныйрентгеновский снимок правой половины брюшной полости. За 12—15 часов до холецистографии больной принимает билитраст или другое контрастное вещество, запивая его сладким чаем. Накануне вечером и за 2 часа до исследования больному с помощью клизмы очищают кишечник. После просвечивания производят несколько снимков желчного пузыря в разных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях исследуемого. Затем больной съедает специальный завтрак (яичные желтки, сливочное масло) и ему производят еще несколько снимков с интервалом 15—20 мин. Холецистография позволяет определять положение, форму, величину, смещаемость желчного пузыря, его способность концентрировать желчь и сокращаться после приема жирной пищи. Холецистография может быть произведена в стационарных и амбулаторных условиях для распознавания функциональных или органических поражений и в особенности камней желчного пузыря, которые видны на холецистограммах в виде дефектов заполнения. При отсутствии тени желчного пузыря больному может быть произведена холеграфия (см.). Холецистографию производит рентгенолог с помощью рентгенолаборанта по направлению врача, обследующего больного.

Холецистография (от греч. chole — желчь, kystis — пузырь и grapho — пишу, изображаю) — рентгенологический метод исследования желчного пузыря. В качестве контрастного вещества применяют обычно органическое соединение йода — дийодированный препарат билитраст (см.), в молекуле которого содержится 2 атома йода. Его назначают внутрь в дозе 1 г на 15—20 кг веса тела, детям — 0,05 г на 1 кг веса тела. Из кишечника контрастное вещество проникает в кровь, откуда улавливается печенью и выделяется в составе желчи. В паузе пищеварения билитраст попадает в желчный пузырь, где концентрируется. Когда концентрация йода в содержимом желчного пузыря достигает приблизительно 0,25%, на рентгенограмме появляется слабая тень пузыря. В дальнейшем она постепенно усиливается, достигая в норме максимальной интенсивности через 10—15 часов после приема препарата (рис. 1). Холецистография позволяет судить о положении, форме, величине, смещаемости и функции желчного пузыря. Появление интенсивной тени его на рентгенограммах свидетельствует о нормальном выделении билитраста печенью, о проходимости пузырного протока и о сохранении концентрационной функции желчного пузыря. После приема жирной пищи или специального завтрака (сырые яичные желтки, сорбит, маннит и т. д.) пузырь сокращается, что позволяет изучать его двигательную способность (рис. 3). При этом на снимках нередко можно получить изображение пузырного и общего желчного протоков. Длительность и сила сокращения пузыря зависят от количества и качества принятой пищи. По окончании сокращения наступает расслабление пузыря и приток в него новых порций желчи из печени. Холецистографию с успехом применяют как в условиях стационара, так и поликлиники. Она позволяет распознавать функциональные и органические поражения желчного пузыря. При его двигательных расстройствах наблюдается изменение продолжительности периодов опорожнения и наполнения пузыря. Деформация тени пузыря, неровность ее контуров и ограничение смещаемости являются признаками спаек пузыря с соседними органами. При наличии камней тень пузыря делается неоднородной: в ней определяются просветления (дефекты наполнения), число и величина которых соответствует количеству и размерам камней (рис. 2). Отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии чаще всего связано с непроходимостью пузырного протока или с патологическими изменениями в стенках пузыря, вызвавшими утрату им концентрационной способности. Дифференцировать эти состояния можно с помощью холеграфии (см.). Побочные явления при использовании билитраста отмечаются часто, но обычно имеют весьма умеренный характер. Они могут выражаться в головокружении, тошноте, расстройстве деятельности кишечника, редко в рвоте. Холецистография может быть произведена в любом возрасте (см. Рентгенодиагностика у детей). Она противопоказана при декомпенсации функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы и повышенной чувствительности к йодистым соединениям.

Рис. 1. Нормальный желчный пузырь при холецистографии. Рис. 2. Хронический калькулезный холецистит. Рис. 3. Серия холецистограмм после приема двух сырых желтков. Цифры обозначают время в минутах после приема желтков. На двух последних снимках (через 130 и 160 мин.) началось расслабление пузыря и наполнение его желчью.

б)ретроградная панкреатохолангиография

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) — вы­сокоинформативный, хотя и небезо­пасный метод прямого контрастирова­ния желчевыводящей и панкреатичес­кой систем. Она стала рутинным методом исследования и применяется в боль­шинстве лечебных учреждений, прак­тически вытеснив традиционные холецистографию и внутривенную холецистохолангиографию и конкурируя с УЗИ.

Оборудование и инструменты для эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Рентгенооперационная, отвечаю­щая современным стандартам. Боль­шое количество оборудования и инст­рументов, многочисленная (до 4-5 че­ловек) операционная бригада требуют просторного (до 40 кв. м) помещения, в котором возможна свобода перемеще­ния оборудования и персонала.

Рентгеновский аппарат (аркоскоп) с монитором, магнитофоном и устройством для выполнения малоформатных рентгено­грамм — необходимый комплекс рентгено­вского оборудования современной эндоско­пической операционной. Аркоскоп являет­ся наиболее приемлемым аппаратом, позво­ляющим обеспечить прицельный много­осевой осмотр больного и предотвращать его перемещение на столе.

Эндоскопы с боковой оптикой, имеющие операционные каналы раз­личного диаметра ( от 1,2 до 4,5 мм), в том числе двухканальные, и обеспечиваю­щие проведение диагностических и ле­чебных вмешательств. Ведущие фир­мы Японии «Olympus», «Pentax», «Fujinon» выпускают видеоэндоскопы, благодаря высокой разрешающей способ­ности которых, наличию монитора, запи­сывающих устройств и принтера значи­тельно облегчаются исследова­ния и операции, документирование и обработка материала.

Видеокамера (в отсутствие ви­деоэндоскопа).

Набор катетеров и инструментов для биопсии Разнообразие вариантов строения папиллы и ее патологических изменений при заболеваниях, необходимость опреде­ления глубины введения и рентгенологи­ческого контроля за расположением катете­ра и другие клинические требования приве­ли к созданию катетеров с различной фор­мой его конца, металлическими наконечни­ками, рентгеноконтрастными маркировка­ми.

Водорастворимые рентгеноконт­растные препараты (верографин, гипак, урографин, омнипак), антиферментные препараты и цитостатики для профилактики панкреатита.

Разнообразные препараты для релаксации двенадцатиперстной киш­ки (метацин, бускопан), седатив­ные, сердечные, кровоостанавливаю­щие средства.

Парадоксальным является факт, что в рентгенооперационную аптеки больниц не выдают многие эти препараты, объясняя это отсутствием соответствующих инструк­ций. Длительность исследований и опера­ций диктует необходимость наличия в рентгенооперационной разнообразных препа­ратов.

Показания к эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Длительный опыт клинического при­менения ЭРПХГ показал ее высокую информативность при заболеваниях панкреатобилиарной системы и широ­кий круг показаний:

— желтуха;

— клинико-лабораторные и инст­рументальные указания на заболева­ния органов этой системы;

— подозрение на повреждения про­токов при хирургических и эндоскопи­ческих операциях;

— изучение рентгеноанатомии протоковых систем перед операциями.

ЭРПХГ является эффективным методом неотложного обследования больных с острым холециститом и пан­креатитом (при котором ранее она счи­талась противопоказанной), что объяс­няется широкими лечебными возмож­ностями чреспапиллярных операций.

Подготовка, премедикация, анес­тезия при эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Прежде всего необходимо ска­зать о том, что больной должен быть информирован о задачах и характере эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии, опас­ностях и осложнениях и дать согласие на ее проведение. Осложнения, осо­бенно при проведении последующих операций, как гром среди ясного неба, обрушиваются на всех — больного, род­ственников, врачей.

Релаксация двенадцатиперстной кишки, выключение сознания больно­го (сон!) и снижение секреции пищева­рительных желез — вот задачи, которые необходимо решить, готовя больного к ЭРПХГ, используя комплекс соответ­ствующих препаратов.

Залогом успешного проведения ЭРПХГ является релаксация двенадцатиперстной кишки, достигае­мая разнообразием средств, вводимых перед исследованием или, лучше, во время его проведения (необходима ка­тетеризация вены). Если нет релакса­ции кишки — затруднены канюляция БСД и селективное контрастирование протоковых систем, — к исследованию приступать нельзя.

Применение седативных препаратов обязательно как накануне исследования (на ночь), так и перед эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографией. Местная анестезия ротоглотки осуществляется 2-5% растворами лидокаина, ксилокаи­на, тримекаина в аэрозолях.

Положение больного при эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Больной ук­ладывается в начале исследования на левый бок как для обычной гастродуоденоскопии, левая рука должна быть расположена за спиной После тща­тельно проведенной гастроскопии и введения эндоскопа в двенадцатипер­стную кишку пациент укладывается па живот в удобную для него позу (руки вдоль туловища, вверх или вниз), голова укладывается с поворотом на­право на небольшой мягкий валик

Техника эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Операция ЭРПХГ вклю­чает ревизию кишки и выведение БСД в удобную позицию; канюляцию и пробное введение раствора контраст­ного вещества; контрастирование про­токовых систем (в т ч. селективное), проведение рентгеноскопии и рентге­нографии (запись на магнитофон), контроль (обязательно!) за характером эвакуации контрастного вещества.

Выведение БСД в удобное положение для канюляции осуществляется не на введении эндоскопа (на его рис­ках появляются отметки 90-100 см), а на выведении (риски 60-70 см): отда­ленный сосок приближается к эндос­копу и должен занять позицию вверху от него и в непосредственной близости.

Яндекс.Директ

Оборудование Richard WolfОфициальный представитель. Прямые поставки. Эндоскопические инструменты:АкцияПрайс-листКонтактыmttechnica.ruАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Сухое молоко 1,5%, 25% ГОСТСыворотка, масло сл.СОМ ГОСТ. Пр-ва Беларусь,низкие цены ООО"Продкомпонент"prodkomponent.ruАдрес и телефон

Эндоскопические видеокамерыЭндоскопические видеокамеры от производителя! Бесплатная доставка по Россииprima-kazan.ruАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Диагностика и лечение в ИзраилеЧастная клиника Израиля - 30лет опыта. Новейшие технологии и методы леченияОтделения клиникиВрачиЗаявка на лечениеСвяжитесь с намиwww1.hmc-israel.org.ilАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Оценка БСД и характера его устья — важная задача для проведения ЭРПХГ и диагностики. Успех канюляции ам­пулы БСД и селективного контрасти­рования протоковых систем определя­ется, кроме условий, указанных выше, строением ампулы, опытом исследова­теля, наличием и характером морфоло­гических изменений БСД (стеноз, аде­нома). Канюляцию ампулы БСД надо выполнять только при расположении ее во фронтальной плоскости, когда ус­тье обозревается снизу вверх. В таком положении направление общего желчно­го протока и введение катетера должны быть снизу вверх и левее под углом 90°, а панкреатического протока — снизу вверх и прямо под углом 45°. Вводимый в ампулу БСД катетер должен быть предварительно заполнен контраст­ным веществом, что исключает диагно­стические ошибки. Если канюляция БСД не удается, можно попробовать ввести контраст при расположении ка­тетера в устье БСД. Но эта методика опасна подслизистым нагнетанием ра­створа и развитием панкреатита. При расположении катетера в ампуле БСД могут контрастироваться оба протока, а при глубоком введении (10-20 мм) его — одна протоковая систе­ма. Если канюлю ввели на 10-20 мм, а изображения нет – значит она упирается в стенку протока. Холангиография мо­жет не удаваться при недостаточной глубине стояния катетера и низкой об­струкции протоковой системы.

Для предупреждения осложнений и диагностических ошибок при проведе­нии ЭРПХГ необходимо варьировать концентрацией рентгеноконтрастных препаратов и в начале исследования ис­пользовать разведенные до 20-30% ра­створы После ориентировки в правиль­ности технического выполнения мето­дики, заполнения соответствующей протоковой системы, оценки измене­ний в ней и выполнения рентгеновских снимков можно прибегать к высоким концентрациям препаратов и тугому за­полнению протоковых систем В связи с необходимостью использования раз­личных концентраций рентгеноконтрастных веществ их надо либо готовить заранее, либо иметь под рукой разбави­тели (дистиллированную воду, 0,25% раствор новокаина). Количество кон­трастного вещества, необходимого для хорошего заполнения протоков и полу­чения качественных рентгенограмм, оп­ределяется видом исследуемой протоковой системы (желчная, панкреатичес­кая), характером анатомических изме­нений (расширение, сужение) и поте­рей контрастного вещества (например, вследствие эвакуации его через анасто­мозы и свищи) и другими причинами Для проведения холангиографии бывает достаточно 30-40 мл, а при панкреатографии — 5-10 мл контрастного вещества.

Контрастирование главного панк­реатического протока (ГПП) и его вет­вей необходимо проводить только под строгим зрительным контролем. При увеличении объема (больше 5-10 мл) вводимого контрастного вещества за­полняются ацинусы и получается паренхимограмма, опасная развитием острого панкреатита Выведение кон­трастного вещества из ГПП и его вет­вей происходит в течение 40-60 секунд Для профилактики неблагоприятных реакций со стороны поджелудочной железы контрастное вещество необхо­димо аспирировать. Выведение кон­трастного вещества из желчных прото­ков медленное, что позволяет делать рентгенограммы в различных позици­ях, выбираемых врачом визуально.

Частота удачных канюляций ампу­лы БСД колеблется в пределах 95-98%, диагностическая эффективность ЭРПХГ высока, если контрастируются обе или обязательно та система, в кото­рой локализуется патологический про­цесс. Частота контрастирования желч­ных протоков 65-86%, панкреатических протоков — 80,9-98%, обеих — 35-46%.

Неудачи и осложнения эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

К неуда­чам ЭРПХГ относятся безуспешные попытки канюляции БСД и контрасти­рования соответствующей протоковой системы, частота которых достигает 16-22%. Их причинами являются ана­томические особенности двенадцатипер­стной кишки и БСД (9%), невозмож­ность выведения БСД в удобное положение (3,5%), плохая подготовка больных (4,5%) и другие.

Хорошая подготовка и накопле­ние опыта эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии имеют решающее значение в эффективности ЭРПХГ и повышении количества се­лективных исследований. Значение и популярность любого метода обследо­вания определяются не только его диаг­ностической эффективностью, но и бе­зопасностью. При выполнении ЭРПХГ чаще встречаются три вида реакций и осложнений: панкреатит,холангит, травма.

Острый панкреатит является ре­зультатом паренхимографии, гиперосмолярного воздействия рентгеноконт­растных веществ на подже­лудочную железу и активации панкре­атических ферментов.

Гнойные осложнения (холангит, нагноение кист) возникают, как прави­ло, при наличии обструкции протоко­вых систем (стенозы и опухоли БСД, кисты поджелудочной железы).

При проведении ЭРПХГ могут на­блюдаться и другие общие и местные осложнения, которые не носят специ­фического характера и появляются при обычных эндоскопических иссле­дованиях: многообразные реакции на введение лекарственных препаратов при подготовке и проведении исследо­ваний, аспирационные пневмонии, ос­трый паротит, конъюнктивит.

Обладая высокой диагности­ческой ценностью, ЭРПХГ имеет ос­ложнения с частотой 0,6-2,6%, а смертность достигает 0,1-0,2%.

Для профилактики осложнений ЭРПХГ необходимо проводить комп­лекс разнообразных мероприятий.

— тщательно обрабатывать инстру­менты,

— соблюдать технические принци­пы исследования:

а) использовать невысокие (до 30%) концентрации растворов рентгеноконт­растных веществ;

б) осуществлять их дозированное введение;

в) производить аспирацию контрас­тных веществ после исследования;

г) прекращать исследование при по­явлении у больных ощущения диском­форта в эпигастральной области;

д) использовать совместное введе­ние рентгеноконтрастных препаратов с антиферментами;

— избегать паренхимографии,

— после ЭРПХГ проводить лечеб­но-профилактические мероприятия, на­правленные на снятие спазма сфинкте­ров БСД и улучшение оттока из прото­ковых систем;

— стремиться к сокращению сроков между проведением эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии и хирурги­ческими вмешательствами

Несмотря на указанные недостат­ки, ЭРПХГ есть одним из самых информативных методов исследо­вания поджелудочной железы и желчевыводящей системы и должна ши­роко использоваться в клинической практике.

в)интраоперационная холангиография

Интраоперационная холангиография - метод исследования общего желчного протока был впервые предложен в 1931 г. Mirizzi (56) в Аргентине. В настоящее время холангиографию выполняют практически во всех хирургических центрах. Желательно выполнять интраоперационную холангиографию каждому пациенту с желчнокаменной болезнью. Систематическое применение интраоперационной холангпографии способствует совершенствованию техники, улучшению качества рентгенограмм, сокращению времени исследования и лучшей интерпретации снимков. Обычно для ее выполнения требуется не более 7 минут. В операционных, не подготовленных для этого исследования, рентгенограммы обычно низкого качества и требуют больше времени для их получения, что приводит к большому числу ошибок в интерпретации. Следует избегать получения некачественных холангпограмм, так они приносят больше вреда, чем пользы. В действительности, большинство операционных оснащено рентгено-холангпографической аппаратурой, включая электронно-оптические усилители изображения, которые очень полезны для динамического исследования желчевыводящпх путей и, в частности, сфинктера Oddi Даже при наличии телевизионной рентгеноскопии не нужно пренебрегать рентгенографией, потому что на снимках четкость изображения рентгенологических деталей выше, чем при телевизионной рентгеноскопии. Рентгенография необходима также для документирования результатов исследования. Присутствие рентгенолога в операционной не требуется, достаточно ассистента или рентгенолаборанта, которые могут выполнить рентгенографию. Рентгенограммы может интерпретировать хирург, имеющий достаточный практический опыт. Некоторые пациенты с желтухой поступают в операционную с предварительно выполненной чрескожной чреспеченочной или эндоскопической ретроградной холангиографией. Если рентгенограммы хорошего качества и диагноз ясен, нет необходимости производить чреспузырную интраоперационную холангиографию. Если же появляется необходимость выполнения холедохотомии с удалением конкрементов, холангпограмму нужно выполнить через Т-образную трубку, чтобы убедиться, что общий желчный проток не содержит конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Следует указать, что чрескожная чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография — не совсем безвредные процедуры. Они могут приводить к осложнениям и даже смерти больного, поэтому их применение необходимо ограничивать. Основное показание к интраоперационной холангиографии — это диагностика конкрементов общего желчного протока, однако, несомненно, что холангиография очень важна для диагностики и другой патологии общего желчного протока или заболеваний, имеющих отношение к общему желчному протоку. Доказано, что при операции по поводу желчнокаменной болезни, выполняемой без интраоперационной холангиографии, увеличивается количество ненужных инструментальных исследований общего желчного протока и повышается вероятность оставить конкременты в протоке. В то же время при этом не будут обследованы пациенты с протоками нормального калибра и бессимптомным течением холелитиаза. Нет сомнений, что интраоперационная холангиография может помочь диагностировать случаи внутрипеченочных камней, мелких конкрементов расширенного общего желчного протока, конкрементов фатерова сосочка (особенно когда они небольших размеров и мягкой консистенции), конкрементов, расположенных в дивертпкулоподобном расширении терминального отдела общего желчного протока и т. д. С другой стороны, холангиография через предварительно введенную Т-образную трубку позволит убедиться в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке и проследить поступление рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиография, выявляя конкременты обгнего желчного протока, помогает диагностике и в следующих ситуациях: 1. При наличии анатомических аномалий, частота которых — от 8 до 10% случаев: это дает возможность избежать повреждения желчных протоков. 2. При дифференцировании между органическими и функциональными изменениями сфинктера Oddi. 3. В диагностике послеоперационных стриктур общего желчного протока. 4. В диагностике синдрома печеночного протока Mirizzi. 5. Для диагностики у пациентов с общим желчным и панкреатическим протоками, впадающими в дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки. 6. Для подтверждения наличия перипапиллярного дивертикула. 7. Интраоперационная холангиография может оказаться полезной при диагностике гемобилии, выявляя в паренхиме печени полость, которая сообщается с внутрипеченочными желчными протоками. 8. Для диагностики гидатидных кист, сообщающихся с внутрипеченочными желчными протоками, а также для выявления дочерних кист общего желчного протока. 9. В диагностике желтухи, обусловленной конкрементами общего желчного протока, карциномой головки поджелудочной железы, фатерова сосочка, карциномой сегмента общего желчного протока и хроническим панкреатитом с частичной обструкцией ретропанкреатической части общего желчного протока. 10. В диагностике и определении степени тяжести склерозирующего холангита. 11. В диагностике кистозных расширений внутрипеченочных протоков, или болезни Caroli. Некоторые хирурги утверждают, что интраоперационная холангиография значительно увеличивает стоимость выполнения холецистэктомии. Однако они должны помнить, что эта стоимость минимальна по сравнению с потерей денег и времени в случаях, когда конкременты остаются в желчных путях. Через шесть— восемь недель после операции пациенты должны подвергаться инструментальному удалению конкрементов через свищ, сформированный Т-образной трубкой, или с помощью эндоскопической сфинктеротомии. Если этими методами удалить конкременты не удается, пациенту показана повторная операция. В медипинской литературе часто упоминается термин «неожиданный литиаз», когда интраоперационная холангиография выявляет конкременты в общем желчном протоке у пациентов, никогда не имевших симптомов желчнокаменной болезни и имеющих общие желчные протоки нормальных размеров. Хирург, оперирующий по поводу холелитиаза, всегда должен помнить, что конкременты в общем желчном протоке могут присутствовать даже у папиентов без клинических проявлений литиаза, имеющих нормальный калибр общего желчного и пузырного протоков. Интерпретация интраоперационных холангиограмм основана на следующих пунктах: 1. Калибр общего желчного протока. 2. Внешний вид и функция узкого дистального конца общего желчного протока. 3. Поступление рентгеноконтрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (свободное, замедленное или отсутствует). 4. Присутствие конкрементов в общем желчном протоке, их количество и локализация. 5. Имеющиеся анатомические аномалии. 6. Наличие других патологических изменений: стриктур, дивертикулов и т. д. Если возникают сомнения в интерпретации холангиограмм, повторная рентгенография в большинстве случаев рассеивает их.