11. Участие в операциях (асс.):

А) торакотомия;

Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ — грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

Разновидности торакотомии[править | править вики-текст]

Переднебоковая торакотомия[править | править вики-текст]

Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента^[1].

Техника выполнения: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи^[2].

Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого^[1].

Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов.

Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны.

Заднебоковая торакотомия[править | править вики-текст]

Применяется редко

Положение больного на столе: На животе.

Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником. Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы. Угол лопаткиогибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер.

Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отделатрахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи^[1].

Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки сторакопластикой без изменения положения тела больного.

Недостатки: Высокая травматичность.

Рис. 2. Левосторонняя боковая торакотомия. Положение больного на столе

Рис. 3. Левосторонняя боковая торакотомия. Разрез кожи

Рис. 4. Левосторонняя боковая торакотомия. Рёбра разведены ранорасширителем

Боковая торакотомия[править | править вики-текст]

Является наиболее распространённой.

Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2)^[1].

Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин — огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).

Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме.

Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.

Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации.

Аксиллярная торакотомия[править | править вики-текст]

Относится к малоинвазивным доступам.

Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна^[2].

Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.

Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.

Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационногорубца.

Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого^[2].

Парастернальная торакотомия[править | править вики-текст]

Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.

Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая плевра отводится латерально или, при необходимости, вскрывается.

Применение: Парастернальная биопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсия опухолей средостения.

Недостатки: Возможность ревизии средостения только с одной стороны^[2].

Осложнения[править | править вики-текст]

Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев^[2]. Основными из них являются:

• болевой синдром;

• нагноение послеоперационной раны;

• кровотечение.

Б) видеоторокоскопия;

Торакоскопи́я (видеоторакоскопи́я, ВТС) (от др.-греч. θώραξ — грудь и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю) — метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полостипациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки.

Преимущества перед открытыми операциями на грудной клетке[править | править вики-текст]

• малая травматичность;

• низкая частота осложнений;

• экономическая эффективность;

• косметический эффект;

• во многих случаях отсутствие необходимости нахождения больного в отделении реанимации;

• снижение потребности в анальгетических препаратах в послеоперационном периоде;

• уменьшение продолжительности послеоперационной реабилитации больного;

• высокая разрешающая способность камеры позволяет визуализировать на экране отдельные структуры с многократным увеличением.

Показания[править | править вики-текст]

• доброкачественная периферическая опухоль лёгкого;

• единичный метастаз в лёгком;

• диссеминированный процесс в лёгком (биопсия лёгкого);

• медиастинальная лимфаденопатия (биопсия внутригрудных лимфоузлов);

• периферический рак лёгкого (T1-2N0M0);

• определение стадии рака лёгкого (биопсия внутригрудных лимфоузлов);

• спонтанный пневмоторакс;

• плеврит неясной этиологии;

• доброкачественная опухоль средостения;

• проникающие ранения грудной клетки (для исключения повреждения органов средостения, перикарда);

• в сомнительных случаях для решения вопроса о целесообразности выполнения торакотомии.

Противопоказания[править | править вики-текст]

Общие[править | править вики-текст]

• непереносимость однолёгочной вентиляции;

• некорригируемая коагулопатия;

• острый инфаркт миокарда;

• острое нарушение мозгового кровообращения.

Местные[править | править вики-текст]

• облитерация плевральной полости.

Описание[править | править вики-текст]

Видеоторакоскопическая операция

Метод обезболивания: Интубационный наркоз с возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции.

Положение больного на столе: На здоровом боку, рука на стороне операции приведена к голове.

Техника выполнения: Место введения троакара для последующего проведения через него торакоскопа определяется с учётом локализации наиболее выраженных патологических изменений в плевральной полости. Как правило, при торакоскопии любой из зон плевральной полости первый торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. После выключения из вентиляции лёгкого на стороне операции производится гидравлическая препаровка межреберья с целью предупреждения повреждения элементов сосудисто-нервного пучка. Разрез кожи 1-2 см длиной, торакопортом проникают в плевральную полость. В случае облитерации плевральной полости после разреза производится разведение межрёберных мышц тупым путём, пальцем проникают в плевральную полость и разделяют спайки, после этого вводят торакопорт. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотр плевральной полости. В зависимости от планируемого вмешательства и локализации патологических изменений выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов, что производится под визуальным контролем. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через дополнительные торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаются дренажи.

Осложнения[править | править вики-текст]

Основными из них являются:

• болевой синдром;

• нагноение послеоперационной раны;

• кровотечение.

В) декортикация.

I Декортика́ция (биол.)

        (лат. decorticatio, от de — приставка, означающая удаление, и cortex, родительный падеж corticis —кора), удаление коры больших полушарий головного мозга (См. Кора больших полушарий головного мозга).Полная Д. (произведена во 2-й половине 19 в. немецким физиологом Ф. Гольцем на собаке) применяется вэкспериментальной физиологии в целях изучения влияний коры на др. структуры центральной нервнойсистемы и органы. У высших животных при полной Д. резко расстраиваются поведенческие реакции,нарушается условнорефлекторная деятельность: животные бо́льшую часть времени спят, просыпаясь лишьпри сильных раздражениях, связанных с простейшей рефлекторной деятельностью (приём пищи,дефекация, мочеиспускание), в состоянии бодрствования у них наблюдается хаотическая двигательнаяактивность. Частичная Д. — удаление (экстирпация) отдельных участков коры больших полушарий(лобэктомия, гирэктомия, топэктомия) — применяется в эксперименте для изучения функций коры большихполушарий, коркового звена Анализаторов и др., а также в клинике как нейрохирургический метод лечениянекоторых органических поражений и заболеваний, связанных с нарушением функций коры. Симптомо-комплекс, характерный для частичной Д., может возникнуть в результате травмы какой либо области коры,при расстройствах мозгового кровообращения, опухолях мозга.

         У человека феномен, аналогичный расстройствам при Д., может наблюдаться при врождённойанэнцефалии (См. Анэнцефалия); такие новорождённые, как правило, нежизнеспособны.