Листок согласования о проведении внутривузовского конкурса «мистер академия»

СОГЛАСОВАНО Первый проректор ____________ А.М.Субботин «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Проректор по учебной работе ____________ Е.Л.Братушкина «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Проректор по воспитательной и информационной работе ____________ В.В.Великанов «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Начальник отдела воспитательной работы ____________ И.С.Муртазаев «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Декан факультета ветеринарной медицины ____________ П.Д.Гурский «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Декан биотехнологического факультета ____________ В.В.Ковзов «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Директор Дома культуры ____________ А.Н.Голубь «__» __________ 2014 г.

СОГЛАСОВАНО Художественный руководитель Дома культуры _____________ Г.А.Лапицкий «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Секретарь ПО ОО «БРСМ» УО ВГАВМ с правами РК _____________ А.С.Игнатенко «__» __________ 2014 г. СОГЛАСОВАНО Председатель профкома студентов _____________ В.Д.Авдачёнок «__» __________ 2014 г.

Приложение №1

АНКЕТА - ЗАЯВКА УЧАСТНИКА внутривузовского конкурса «МИСТЕР АКАДЕМИЯ» город Витебск, 4-7 марта 2014 года дополнительная информация [phone] (Глеб Лапицкий) группа в ВКонтакте: vk.com/dkvsavm
Личная информация
Фамилия
Имя
Отчество
Гражданство
Дата рождения
Место рождения
Паспортные данные
Серия
Номер
Когда выдан
Кем выдан
Домашний адрес
Семейное положение
Рост, вес, параметры
Контактная информация
Номера сотовых телефонов
Адрес электронной почты
ФИО (полное) и номер сотового телефона человека, через которого можно связаться с Вами, в случае не возможности найти Вас по личным контактам
ОБРАЗВАНИЕ
Факультет
Специальность
Курс
Группа
ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Является ли членом ОО «БРСМ»
Является ли членом профсоюзного комитета
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
В каких конкурсах Вы принимали участие ранее. Если были победы в номинациях или Вы были удостоены звания, укажите
С каким творческим номером Вы планируете участвовать в конкурсе (выступление в одном из видов и жанров искусства: вокал, танец, художественное слово, оригинальный жанр, игра на музыкальных инструментах)
Сколько человек принимает участие в Вашем творческом номере (подтанцовка, музыканты, бек-вокал и др.)
Будет ли с Вами на конкурсе группа поддержки, Ваши личные помощники-специалисты?
Хобби, увлечения, интересы

Настоящим, я даю ответы на все вопросы анкеты и даю свое согласие организаторам конкурса на обработку, использование моих персональных данных.

______________ _______________ /_____________________/

дата подпись Ф.И.О.