МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вднзу «українська медична стоматологічна академія»

КАФЕДРА РАДЫОЛОГІЇ

ТА РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Затверждено на методичному засіданні

Протокол від 10.10.07р.

Зав. кафедри д.мед.н.,

проф. Почерняєва В.Ф.

Переоформлено 30.08.11

Зав. кафедри д.мед.н.,проф. Почерняєва В.Ф.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

3 курс медичного та стоматологічного факультетів

Тема: “Променеві ознаки туберкульозу легень.”

Учбовий предмет:

«Променева терапія»

«Променева діагностика»

Навчальна дисципліна	Радіологія
Модуль №	І
Змістовий модуль №	ІІ
Курс	ІІІ
Факультет	Медичний та стоматологічний

Методичну розроботку

підготували: к.мед.н., доц. Югов В.К.,

ассистент Васько Л.М.

Полтава – 2010

Кількість навчальних годин- 2

Тема: Променеві ознаки туберкульозу легень.

1. Актуальність теми:

Туберкульоз легень є надзвичайно розповсюдженим захворюванням людства, яке в короткий час приводить до загибелі людини. Тому студенти повинні знати променеві ознаки туберкульозу легень особливо на ранніх етапах захворювання, коли ще можлива ефективна терапія.

2. Навчальні цілі.

Ознайомити студентів з методиками рентгенологічного, КТ, МРТ, радіонуклідного досліджень легень при діагностиці туберкульозу, променевими ознаками різних форм туберкульозу легень

Після прослуховування лекції студенти повинні: знати класифікацію, методи променевої діагностики, променеві ознаки різних форм туберкульозу. Вміти відрізняти ознаки різних форм туберкульозу одна від одної.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3. 1.Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна	Знати	вміти
Анатомія та променева терапія	Особливості будови променевого зображення легень	Впізнати зображення легень
Гістологія	Форми туберкульозу легень	Пояснити особливості будови цих клітин
Фізіологія	Характер фізіологічних процесів в легенях при туберкульозі	Пояснити фізіологічні процеси, які трапляються в легенях при туберкульозі
Методи променевого дослідження легень	Особливості зображення при застосуванні різних методів променевого дослідження	Пояснити особливості зображення, які одержують з допомогою різних методів променевої діагностики

3.2. Зміст теми:

Структурно логічна схема: методи дослідження при діагностиці туберкульозу

Первинні		Рентгенографія
		Флюорографія
		Рентгнентелевізійне просвечівання
додаткові	Першої черги	Звичайна (лінійна ) томографія
		КТ
	По спеційним показникам	Не інвазійні Мало інвазійні	УЗД ,МРТ
			Сцинтіграфія ,
			КТ ангіографія,
			МР ангіографія
		Інвазійні	Бронхографія
			Ангіопульмонографія
			Артеріографія

Для діагностики туберкульоза легень з розташуванням в верхніх долях при осередкових проявах і порожнинах деструкції достатньо рентгенографії та лінійнійної томографії .

Але Кт може суттєво доповнити рентгенодіагностику, володіє рядом переваг по перед нею:

більш висока чутливість до осередкових змін та порожнин розпаду для підтверждення або виключення таких змін, які запідозрені на рентгенограмах та звичайних томограмах;

розпізнавання туберкульозних уражень легень за плевральним ексудатом або масивними плевральними нашаруваннями;

можливість відрізніть каверни від емфізематозних булл та легенево-плевральних рубців яки симулюють їх при рентгенологічному дослідженні;

відрізняти свіжи туберкульозні зміни від рубцових тяжів здуття оточуючих легеневих долек ,булл;

уточненні розповсюдженності процесу,тощо;

за допомогою КТ краще розпізнаються ендобронхіти і мета туберкульозні бронхостенози з обтураційною пневмонією і ателектазами з лімфаденопатією, що дуже схоже на центральний рак легень. При наявності петрифікатів в збільшених лімфовузлах, мова йде про раніше перенесений туберкульоз, і на підставі цього виключають його з числа можливих причин лімфаденопатії. Але кальцинати в лімфовузлах можуть бути при пневмоконіозі, деяких грибкових ураженнях легень, деколи – при саркоідозі і метастазах рака в легені.

Первинним методом діагностики рака легень є рентгенографія, яка спочатку доповнюється лінійною томографією. Лінійна томографія більш оптимальна для зображення просвіту крупних бронхів, особливо головних, дозволяє одержати зображення майже всього кореня на одному зрізі в прямій та косих проекціях.

КТ – основний метод для діагностики рака легень:

при КТ, кращє за звичайну лінійну томографію відображаються зміни, які спостерігаються при центральному раці легень: бронхостеноз, ателектаз, метастатична лімфаденопатія у коренях та середостінні. Для диференційної діагностики ателектатичної природи патологічної тіні в легенях застосовують внутрішньовенне контрастування, при якому легеня, що спалася, часто підсилюється інтенсивніше ніж пухлина;

більш надійно розпізнає пророщення пухлини у середостіння та великі судини, особливо після підсилення при застосуванні спіральної КТА;

краще демонструє деструкцію кісток;

візуалізує внутришньолегневі метастази,які не видни на рентгенограмах;

візуалізує лімфатичні вузли коренів легень та середостіння,тощо.

МРТ дослідження грудної порожнини при діагностиці рака легень насамперед застосовується для визначення стадії в доповненні до КТ алє тільки на потужних швидкісних апаратах. На МРТ більш точно розпізнають:

ракову інвазію середостіння або грудної стінки ;

ракову інвазію в м’які тканини шиї при пухлинах Пенкоста;

ураження великих судин, серця.

Радіонуклідні методи діагностики.

Імуносцїнтіграфія:

Мічені 99м Тс (технецієм або індієм) моноклональні антитіла до антигенів ракових пухлин (наприклад дрібноклітинного рака легені) використовують для визначення та диференціювання від доброякісних процесів, визначення стаді, простеження ефекту терапії, розпізнавання рецидивів та метастазів.

Для визначення метастазів в печінку застосовують препарати колоїдної сірки, яка захоплюється купферівськими клітинами. В цих випадках метастази пухлини легені, не вміщуючи цих клітин, виглядають як «холодні» вузли. І навпаки: фосфонати та інші препарати, які мічені 99м Тс, накопичуюясь в патологічних осередках внаслідок гіперфіксації створюють – «гарячи» вузли як в печінці, так і в кістках. Після чого з допомогою КТ або МРТ прицільно дообстежують ці кістки. Позітронноемісійна томографія(ПЕТ) дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні утворення в легенях на підставі визначення підвищення метаболізму глюкози. У зв’язку з цим ПЕТ дозволяє раніше за інші методи визначати метастази в лімфовузли та інші органи і тканини.

Структурно логічна схема змісту теми: класифікація туберкульозу легень

Туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків

Первинний туберкульозний комплекс

Бронхоаденіт- туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів

Дисемінований :гострий

хронічний

Вогнищевий

Інфільтративний

Туберкульома

Фіброзно- кавернозний

Циротичний

Туберкульозний плевріт

Туберкульоз трахеї, верхніх дихальних шляхів(рота, носа, гортані)

Туберкульоз поєднаний з пиловими професійними захворюваннями (коніотуберкульоз)

Граф логічної структури теми: характеристика туберкульозного процесу

Фаза	інфільтрація
	розсмоктування
	ущільнення
	кальцінації, петрифікації
	рубцювання
	розпаду
	дисемінації
бактеріовиділення	БК+ (виділення мікобактерій туберкульозу з харкотинням) БК- (без виділення мікобактерій туберкульозу)
ускладнення	легенева кровотеча
	спонтанний пневмоторакс
	легенево- серцева недостатність
	ателектаз
	нориці бронхіальні
	тощо

Граф логічної структури теми: характеристика туберкульозного процесу

Фаза	інфільтрація
	розсмоктування
	ущільнення
	кальцінації, петрифікації
	рубцювання
	розпаду
	дисемінації
бактеріовиділення	БК+ (виділення мікобактерій туберкульозу з харкотинням) БК- (без виділення мікобактерій туберкульозу)
ускладнення	легенева кровотеча
	спонтанний пневмоторакс
	легенево- серцева недостатність
	ателектаз
	нориці бронхіальні
	тощо

Класифікація туберкульозу легень:

• первинний туберкульозний комплекс

• туберкульозний бронхоаденіт

• дисеміновані форми туберкульозу легень:

а) гострий гематогенно дисемінований

б) хронічно гематогенно дисемінований

- вогнищевий туберкульоз легень

- казеозна пневмонія

- інфільтративно-пневмонічний туберкульоз легень

- туберкулома легень

- деструктивні форми туберкульозу легень

- фіброзно-кавернозний туберкульоз

- цироз легень

- туберкульозний плеврит

Характеристика туберкульозного процесу

Фази:

• інфільтрація;

• розпад;

• обсіменіння;

• розсмоктування;

• ущільнення;

• рубцювання.

Бациловиділення:

• з виділенням мікобактерій туберкульозу (ВК +);

• без виділення мікобактерій туберкульозу (ВК – ).

Ускладнення:

• кровотеча;

• спонтанний пневмоторакс;

• легенево-серцева недостатність;

• ателектаз і т.д.

Кінцеві зміни:

• фіброзні, фіброзно-осередковані кальцинати;

• цироз;

• бронхоектази;

• стан після хірургічних втручань;

• булли.

Первинний туберкульозний комплекс проявляється у вигляді первинного комплексу: інфільтрату та бронхоаденіту, які пов’язані між собою смужкою з змінених лімфатичних судин та ознак фіброзного плевриту. Варіантом первинного туберкульозного комплексу є первинна специфічна пневмонія або інфільтрат від 10 мм до розмірів сегменту або частки, якій за рентгенологічними ознаками схожий на крупозну пневмонію та зливається з коренем легені. Локалізується цей інфільтрат частіше в кортикальних відділах середньої і нижньої долей, частіше справа, зливається з коренем легені, за його перебігом виділяють 4 стадії:

1. первинної інфільтрації;

2. біполярності;

3. інкрустації;

4. петрифікації.

Первинний туберкульозний комплекс може бути:

• ускладненим;

• не ускладненим (зона підсилення та деформації легеневого малюнку та ознаки бронхоаденіту).

• При ускладненні може бути:

1. Дольові і сегментарні ателектази при ураженні відповідного бронху і звуженні його.

2. Плеврит.

3. Деструкції первинного ефекту і утворення каверни;

4. Бронхогенну і лімфогенну дисемінацію в легені та інші органи.

Первинний туберкульозний комплекс(стадія інфільтрації)

В разі неускладненого перебігу, пневмонічний фокус має розміри 1-3 см, малу інтенсивність, чітку окресленість. В напрямку до кореня простежується доріжка лімфангіту з розширених судин при нечітких їх контурах. При ураженні лімфатичних вузлів у корені виявляють помірне їх збільшення, в наслідок чого корінь також збільшується, ущільнюється, стає не структурним, а в деяких випадках і не диференційованим. В деяких випадках інфільтрат зливається з коренем і вони окремо не диференціюються. В стадію розсмоктування (2-7 місяців) обидва осередки знову відокремлюються за рахунок зменшення розмірів інфільтрата в легенях та зменшенні лімфовузлів кореня, між якими простежується доріжка із зміненого легеневого малюнка за рахунок фіброза (стадія біполярності). Стадія ущільнення триває 7-12 місяців. Інфільтрат та лімфовузли зменшуються ще більше, ущільнюються. Спочатку з’являються окремі вкраплення кальцію (стадія інкрустації), а потім кількість та розмір цих вкраплень збільшується, вони зливаються між собою (стадія петрифікації). Закінчується цей процес утворенням вогнища ГОНА – повністю звапненої ділянки легені діаметром 0,5 см., з фіброзними явищами за ходом ранішнього лімфангіту.

Туберкульозний бронхоаденіт.

1. мала форма;

2. інфільтративний;

3. туморозний;

4. ураження бронхів;

При туберкульозному бронхоаденіті, як і при первинному туберкульозному комплексі, при туберкульозній інфільтрації у дітей перш за все до процесу залучаються лімфовузли кореня легенів та середостіння. При звичайному рентгенологічному дослідженні вони не виявляються, якщо не збільшені, не ущільнені, не звапненні. У випадку збільшення вузлів паратрахеальних, трахеобронхіальних, бронхопульмональних, біфуркаційних та інших змінюється рентгенівська картина коренів та середостіння. Корені та середостіння збільшуються, ущільнюються, зовнішній край їх стає випуклим, або хвилястим. Туберкульозний бронхоаденіт в ряді випадків поділяють на пухлиноподібний та інфільтративний.

При пухлиноподібному бронхоаденіті на рентгенограмах виявляють овальної форми тіні з полі циклічними чіткими краями, з великою густиною, на фоні яких тіні судин. які утворюють корені, не визначаються. Тінь середостіння розширюється, контур її поліциклічний. В бічній проекції визначається затемнення ретростернального простору. Більш раннє збільшення лімфовузлів середостіння і коренів розпізняється тільки за допомогою звичайних томограм і КТ.

При інфільтративному бронхоаденіті з’являються ознаки залучення до процесу легеневої тканини, оточуючої лімфовузли кореня, характерною ознакою якої є нечіткість обрисів кореню за рахунок периваскулярної і пери бронхіальної інфільтрації, лімфангіту, з’являються інфільтрати в легенях біля коренів.

Регресія збільшення лімфовузлів супроводжується симптомами рубцевого ущільнення коренів легень: вони деформуються, підкреслюються просвіти бронхів, в лімфовузлах з’являються звапнення. Утворення бронхіоліту може вести до деструкції бронха, а далі може утворитися ателектаз.

Рентгенологічні ознаки туберкульозу стінок бронхів поділяють на прямі та опосередні.До прямих рентгенологічних ознак належать обтурація бронхів ,зміни іх діаметру та різни деформації бронхіальних стінок.До опосередніх симптомів належать явища ателектаза, гіповентіляції, емфіземи легень, зміни у топографічному розташуванні головних та початкових відрізків сегментарних та дольових бронхів і осередків бронхогенної диссемінації.

Ускладнення:

Розповсюдження на стінки бронха, його деструкція;

Лімфогенна і бронхогенна дисемінація;

Плеврит;

Первинно хронічне протікання;

У осіб похилого віку реактивація туберкульозного бронхоаденіту.

Диссеміновані форми.

1. Міліарна гостра гематогенно диссемінована.

2. Хронічна гематогенно диссемінована.

Крім того існує лімфогенна, бронхогенна та змішана диссемінація.

При гострому дрібно вогнищевому гематогенно диссемінованому туберкульозі в легенях визначаються численні однотипні мало інтенсивні тіні, нечітко окреслені. Основна маса їх розташована у верхньому та середньому відділах, переважно за ходом судин. Легеневий малюнок ослаблений. Нижні відділи легені здуті. Корені видно гірше, вони розширені. При хронічній дисемінації виявляється поліморфізм тіней по всіх показниках, тому що вогнища знаходяться на різних стадіях розвитку.

Емфізема, хронічна деформація легеневого малюнку, тяжкі комірки. Наслідком чого є звуження просвіту легеневої артерії з розвитком гіпертензії в малому колі кровообігу і легеневе серце. Наслідком склеротичних змін є і виникнення ателектазів через звуження просвіту бронхів.

Вогнищевий туберкульоз.

Займає друге місце після інфільтративного по частоті виявлення. Характеризується появою вогнищевих тіней, переважно в І і ІІ сегментах (до 75 %) правої легені в різних фазах розвитку. Ці вогнища розміщуються на фоні легеневого малюнку пневмосклеротичного характеру, який обумовлює появу петлистості в сполученні з тяжами, які розповсюджуються в напрямку до кореня легені.

Інфільтративно-пневмотичний туберкульоз легень.

Займає перше місце по частоті виявлення. За рентгенологічними ознаками ця форма схожа на крупозную часткову або сегментарну пневмонію,. Інфільтративні туберкульозні процеси зустрічаються у вигляді двох типів:

1. Обмежені інфільтративні процеси – кулеподібні, фокусні.

2. Розлиті, часто сегментарні, часткові – з чіткими межами по ходу плеври і нечіткими з протилежного боку.

В залежності від фази розвитку краї цього інфільтрату спочатку нерівні, нечіткі, структура однорідна, але по мірі відмежування процесу краї тіні стають більш чіткими, форма кругла, розміри зменшуються. Далі в залежності від реактивності організму можливі різні варіанти протікання процесу. Якщо переважають процеси розсмоктування казеозних мас, розміри, щільність інфільтрату зменшується, розвиваються склеротичні зміни у вигляді фіброзної доріжки до кореню легень і коміркового компоненту легеневого малюнку навкруги інфільтрату, в тому місці, де він зникає, якщо переважає ущільнення казеозних мас виникає слідуюча форма туберкульозу: туберкулома.

Туберкулома. Виникає картина, яка нагадує тутову ягоду. Так виглядає туберкулома конгломератного типу. При туберкуломах пошарового типу є чергування кільцеподібних щільних структур – звапнених і незвапнених, що обумовлено нерівномірним ущільненням казеозу, наявністю сполучнотканинних прошарків та порожнин розпаду у вигляді вогнищ просвітлення та інших фігур. Так ,при туберкуломі конгломератного типу краї її чіткі, але нерівні, щільність велика. Від неї до кореня легені відходить фіброзна доріжка різної ступені вираженості. В цьому випадку, якщо реактивність організму знижується, інфільтрат розпадається і тоді формується порожнина. Так виникає ще одна різновидність туберкульозу легень фіброзно-кавернозний туберкульоз легень:

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Він відноситься до так званих деструктивних форм туберкульозу легень. Для несформованих каверн характерно виникнення порожнини з нечіткими краями, неправильної форми, зі стінками нерівномірної товщини.

При сформованих кавернах характерна присутність кільцевидних тіней різної конфігурації,та фіброзна доріжка по напрямку до кореня легені, навкруг неї розвиваються плевропульмональні рубці та фіброзно склеротичними зміни у вигляді різкого деформування легеневого малюнку за рахунок тяжив і комірок. При цьому, в цій зоні об’єм легені обов’язково зменшується, про що говорить зниження пневматизації зони легенд,звуження міжреберних проміжків, зміщення коренів і навіть серединної тіні, розвивається емфізема в інших ділянках легені, плевральні зрощення, зменшується кількість артеріальних судин і як наслідок цього розвивається гіпертензія в малому колі кровообігу, легеневе серце. В склерозованих ділянках легені розвиваються бронхоектази.

За допомогою лінійної томографії та КТ можливо детально оцінити стан стінок каверни, співвідношення їх з оточуючими структурами і стан дреную чого бронху.

Збільшення склерозованих змін при рубцюванні каверн, специфічних і неспецифічних інфільтратів призводить до формування слідуючої форми туберкульозу, яка звається циротичний туберкульоз легень.

Циротичний туберкульоз легень.

При цьому спостерігається нерівномірне зниження пневматизації більшої або меншої частини легені із зменшенням її розмірів і положення, що супроводжується звуженням міжреберних проміжків, зміни положення кореня і середостіння. Структура тіні неоднорідна, щільність від середньої до великої, контури нечіткі. Розвиваються плевральні зміни різного характеру. У зв’язку із зростанням сполучної тканини звужується просвіт артеріол, що веде за собою розвиток легеневої гіпертензії і легеневого серця. Розвивається емфізема легень.

КТ дозволяє правильно оцінити внутрішню структуру циротичних ділянок легені, ознаки активності туберкульозного процесу.

3.3. Рекомендована література

Основна:

1.Рентгенодіагностика. За ред. Мілька В.І. -“Нова книга “,2005. - 342с.

2.Милько В.И., Лазар А.Ф., Назимок Н.И. Медицинская радиология. - Київ.: ” Вища школа”,1980.-279с.

3.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. М.:Медицина,1993.-560с.

4.Линденбратен Л.Д.,Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. - Москва” Медицина“,1974. - 478с.

Додаткова:

1. Променева діагностика: [в 2 т.] за редакцією Г.Ю.Коваль. – К.: «Орбис», 1998 – т.1- 527с.- т.2 - 600с.

2. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям (показания, возможности, пределы) Справочник практического врача. - М.: «Советский спорт» 2001. -400с.

3. Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас., Стюарт А. Гроскин Секреты рентгенологии.- Москва, Санкт Петербург, 2003, -703с. Перевод с английского под общей редакцией д.м.н. И.И. Семенова

4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., М.Г.Виннер. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – Москва:“Медицина“,1987 - 640с.

5. Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М.:Медицина,1995. - 352с.