Міністерство охорони здоров'я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

Затверджено»

на засіданні кафедри

внутрішньої медицини №1

завідувач кафедри

професор Скрипник І.М.

_____________________

Протокол № 2 від 1.09.2011р.

Методичні вказівки для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль № 4	«Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Змістовний модуль № 1	«Невідкладні стани в кардіології»
Тема заняття	Курація хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності
Курс	6
Факультет	медичний

Полтава - 2011

Тема: Курація хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності

1. Актуальність теми:

Пароксизмальні порушення ритму серця - це одна з найбільш гострих проблем сучасної кардіології. За даними Американської асоціації кардіологів, від них щорічно помирає від 300 000 до 600 000 осіб, що становить 1 смерть кожну хвилину.

Більшість хворих - це особи працездатного віку. Як правило, до фатального результату у вигляді зупинки кровообігу призводять фібриляція шлуночків (ФШ) (75%), асистолія (20%) і електромеханічна дисоціація (5%), причому відсоток пацієнтів, які вижили навіть після одноразового епізоду вищезгаданих ситуацій, досить низький - 19 % від загального числа. З іншого боку, відносно більш сприятливий перебіг пароксизмальних порушень серцевого ритму може ускладнювати безліч захворювань.

Такі аритмії, як шлуночкова та суправентрикулярна тахікардія, пароксизми фібриляції та тріпотіння передсердь, можуть викликати тяжкі розлади гемодинаміки, призводити до розвитку набряку легень, аритмогенного шоку, гострої коронарної недостатності та ін..

Деякі види аритмій, а саме, шлуночкова тахікардія, особливо поліморфна, «піруетна», фібриляція передсердь при синдромі WPW, можуть трансформуватися в тріпотіння та фібриляцію шлуночків та бути причиною раптової зупинки кровообігу.

Пароксизмальні суправентрикулярні тахіаритмії складають 4/5 від загального числа тахікардій. Вони займають проміжне місце між потенційно летальними аритміями і доброякісними порушеннями серцевого ритму.

Порушення провідності серця відіграють провідну роль в генезі раптової кардіальної смерті. Їх визначають як катастрофи автоматизму, проведення, збудження, скорочення міокарда, упорядкованості процесів деполяризації, реполяризації передсердь, шлуночків. Атріовентрикулярна блокада є одним з найбільш грізних порушень провідності серця, що супроводжується різким уповільненням ритму серця і, як наслідок, втратами свідомості та явищами серцевої недостатності. За статистикою в 17% випадків причиною раптової серцевої смерті є атріовентрикулярна блокада.

Не зважаючи на значні досягнення в медицині проблема діагностики, профілактики та лікування пароксизмальних порушень ритму та провідності залишається однією з найбільш актуальних та складних та актуальних у сучасній медицині.

2. Конкретні цілі:

- аналізувати поширеність пароксизмальних порушень ритму та провідності;

- визначити етіологію і патогенез аритмій, блокад;

- класифікувати пароксизмальні порушення ритму та провідності, аналізувати їх типову клінічну картину;

- скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку, визначити та запропонувати необхідний об’єм та послідовність методів обстеження пацієнта з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності;

- вміти проводити обстеження хворого (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і обґрунтувати попередній діагноз;

- скласти план додаткового обстеження хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності;

- обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються при обстежені пацієнтів з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності, показання і протипоказання для їх проведення та можливі ускладнення;

- трактувати отримані результати додаткових методів дослідження – загальноклінічного обстеження, біохімічного аналізу крові, електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіоскопії (ЕхоКС), добового моніторування ЕКГ та ін.

- провести диференціальну діагностику і обґрунтувати клінічний діагноз;

- знати принципи лікування, реабілітації і профілактики пароксизмальних порушень ритму та провідності.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

№	Назви попередніх дисциплін	Отриманні навики
1.	Анатомія, топографічна анатомія	Описувати анатомо-топографічні характеристики серцево-судинної системи людини
2.	Нормальна та патологічна фізіологія	Знати фізіологію кровообігу та провідності системи серця, патофізіологічні основи пароксизмальних порушень ритму та провідності
3.	Фармакологія	Знати фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів, які призначаються при пароксизмальних порушенннях ритму та провідності. Вміти призначати адекватне лікування, розраховувати дози антиаритмічних препаратів
4.	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Володіти методами обстеження хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності (пальпація, перкусія, аускультація серця). Проводити обстеження хворого, оцінювати одержані результати обстеження, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
5.	Внутрішньопредметна інтеграція	Знати диференційні ознаки аритмій, блокад між собою та іншими пароксизмальними порушеннями та провідності серцево-судинної системи. Вміти визначати характер пароксизмального порушення ритму та провідності, проводити діагностику аритмій, блокад

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

   1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

      Термін	Визначення
      Передсердна форма пароксизмальної тахікардії	Напад серцебиття, що розпочинається раптово, імпульси для якого виходять з передсердь. Частота ритму складає 140-240 з1 хв. (частіше 160-190 за 1 хв.). Виникає в результаті патологічного автоматизму або механізму re-entry в передсерді
      Пароксизмальна тахікардія з АВ-з’єднання	Тахікардія, що виникає раптово, внаслідок циркуляції хвилі збудження в АВ-з’єднанні чи посиленого автоматизму в ектопічному вогнищі
      Шлуночкова пароксизмальна тахікардія	Напад тахікардії, що розпочинається раптово, імпульси для якої утворюються з пучка Гіса, ніжок пучка Гіса чи з переферичних розгалуджень провідної системи серця (при тяжких ушкодженнях міокарду ектопічний ритм може виходити з міокарду шлуночків), що характеризується порушенням ходу збудження по шлуночкам. Частота ритму 140-220 за 1 хв.
      Фібриляція передсердь	Порушення ритму, що характеризується хаотичним збудженням передсердних волокон та наявністю на ЕКГ хвиль фібріляції передсердь з частотою 350-700 за 1 хв.
      Пароксизмальна форма фібриляції передсердь	Фібриляція передсердь, що триває не більше ніж 48 годин та усувається самостійно
      Реципрокна передсерна тахікардія	Різновид передсердної тахікардії, що виникає за рахунок функціонування круга re-entry в міокарді передсердь
      Реципрокна АВ-тахікардія	Найбільш поширена форма надшлуночкових тахікардій, що розвивається по механізму re-entry, починається раптово з екстрасистоли (частіше суправентрикулярної). Характерною ознакою є абсолютно правильний серцевий ритм (тривалість інтервалів R-R відрізняється не більш ніж 0,02 с)
      Порушення провідності серця	це сповільнення чи припинення проведення імпульсів по провідній системі серця – блокади, або навпаки, прискорене проведення імпульса по додатковим провідним шляхам
      Синоатріальна блокада	це порушення проведення електричного імпульсу від синусового вузла до передсердь.
      Антріовентрикулярна блокада	порушення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків серця.

   2. Теоретичні питання до заняття до заняття:

1. Дайте визначення поняття пароксизмальні порушення ритму та провідності.

2. Основні причини виникнення пароксизмальних порушень ритму та провідності.

3. Діагностика пароксизмальних порушень ритму та провідності.

4. Диференціальна діагностика пароксизмальних порушень ритму та провідності.

5. Роль електрокардіологічних, електрофізіологічних та прогностичних методів діагностики пароксизмальних порушень ритму та провідності.

6. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження.

7. Тактика ведення хворих в залежності від причини виникнення та різновиду порушення ритму та провідності.

8. Диференційована терапія при пароксизмальних порушеннях ритму та провідності.

9. Існуючи стандарти лікування.

10. Первинна та вторинна профілактика.

11. Прогноз та працездатність.