Р. Д.ГАБОВИЧ, С. С. ПОЗНАНСКИЙ, Г. X. ШАХБАЗЯН

Под редакцией члена-корреспондента АМН СССР,

заслуженного деятеля науки УССР, профессора

Г. X. ШАХБАЗЯНА

ИЗДАНИЕ ТРЕТЬЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ

Допущено Главным управлением учебных заведений

Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника

для студентов лечебных и педиатрических факультетов

медицинских институтов

КИЕВ

ГОЛОВНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО ИЗДАТЕЛЬСКОГО

ОБЪЕДИНЕНИЯ «ВИЩА ШКОЛА»

1983

Раздел I

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИГИЕНЫ

Глава 1. Теоретические основы гигиены

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ СОВЕТСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В социалистическом обществе забота об охране и постоянном улучшении здоровья населения является одной из важнейших государственных задач. Это нашло отра­жение в Программе КПСС, Конституции СССР, решениях съездов нашей партии, Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. В числе прав советских людей в Консти­туции четко определено право на охрану здоровья (гл. 7, ст. 42). «Это право обе­спечивается бесплатной квалифицирован­ной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здраво­охранения; развитием и совершенствова­нием техники безопасности и производ­ственной санитарии; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды, осо­бой заботой о здоровье подрастающего поколения, запрещением детского труда; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и сни­жение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан».

Большая роль в решении этой важней­шей задачи Советского государства при­надлежит медицинским работникам, дея­тельность которых направлена на укреп­ление здоровья и предупреждение забо­леваний, а также на лечение больных, предупреждение обострений и рецидивов, восстановление трудоспособности.

Идеи приоритета профилактики заболе­ваний высказывались с давних пор. Так, «отец медицины» Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) рекомендовал врачам прежде все­го «заботиться о здоровье здоровых ради того, чтобы они не болели». Выдающиеся

и прогрессивные деятели отечественной ме­дицины — М. Я. Мудров (1776—1831), С. П. Боткин (1832—1889), Н. И. Пиро­гов (1810—1881) и другие—также при­держивались этого положения, непоколе­бимого и в наши дни несмотря на огром­ные успехи в совершенствовании хирурги­ческих методов лечения и в изыскании новых лекарственных средств.

Однако идеи профилактики, которые провозглашали передовые представители медицинской и общественной мысли, не могли быть в полной мере претворены в жизнь в эксплуататорском обществе, гос­подствующие классы которого не были за­интересованы в улучшении материальных, культурных и санитарных условий жизни широких трудящихся масс. К. Маркс, Ф. Энгельс и В. И. Ленин в своих трудах показали, что обнищание трудящихся, без­работица, голод и болезни — это не толь­ко следствие, но и условие существования капитализма и что оздоровление трудя­щихся неразрывно связано с осуществле­нием социалистической революции и стро­ительством бесклассового коммунистиче­ского общества.

В Советском государстве благодаря его социалистической природе здравоохране­ние получило профилактическую направ­ленность. Профилактика — ведущий прин­цип советского здравоохранения, и прове­дение мероприятий по предупреждению заболеваний здоровых и обострений, осложнений и рецидивов у больных — важ­нейшая обязанность медицинских работ­ников. В их деятельности предупредитель­ные и лечебные мероприятия неразрывно связаны между собой, взаимно дополняют друг друга.

Под профилактикой в СССР понимают широкую систему государственных, меди­цинских и общественных мероприятий, на­правленных на сохранение и укрепление

5

здоровья людей, на воспитание здорового молодого поколения, на повышение трудо­способности и продолжительности актив­ной жизни.

ГИГИЕНА КАК НАУКА

Для успешного осуществления профи­лактической деятельности в сфере своей специальности каждый врач должен обла­дать соответствующими знаниями. Частич­но он получает их, изучая медицинские теоретические и клинические дисциплины. Однако они не дают ему полных зна­ний о комплексном влиянии окружающей среды на здоровье человека и не знако­мят с системой профилактических меро­приятий. Очевидно, среди медицинских дис­циплин должна быть наука, восполняющая этот пробел.

Основной профилактической наукой в медицине является гигиена (от греч. hygiei-nos — приносящий здоровье) — наука, из­учающая закономерности влияния окружа­ющей среды на организм человека и об­щественное здоровье с целью обоснования гигиенических нормативов, санитарных правил и мероприятий, реализация кото­рых обеспечит оптимальные условия для жизнедеятельности, укрепления здоровья и предупреждения заболеваний. Гигиена как наука преследует великую и благородную цель — сделать развитие человеческого организма «наиболее совершенным, жизнь наиболее сильной, увядание наименее бы­стрым, а смерть наиболее отдаленной» (Э. А. Паркc).

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА И ЗДОРОВЬЕ

Чтобы разработать действенные меро­приятия по предупреждению заболеваний и улучшению здоровья, гигиена должна исходить из методологически правильных представлений о том, от чего зависит здо­ровье и заболеваемость отдельного инди­вида, а также здоровье и заболеваемость населения.

Ответ на этот вопрос дает марксистско-ленинское, а также материалистическое учение Сеченова — Павлова о единстве и взаимодействии человеческого организ­ма и внешней среды: для нормальной жизнедеятельности организма необходи­мы прежде всего определенные условия окружающей его среды. И. М. Сеченов

учил, что «...организм без внешней среды, которая поддерживает существование, не-мыслим».

Организм человека подвергается воз-действию множества непрерывно меняю-щихся факторов внешней среды (раздра-жителей). Однако обычные изменения этих факторов не вызывают патологических из-менений, так как организм человека при-спосабливается к ним. Между организмом и внешней средой в каждый данный мо-мент устанавливается подвижное равнове-сие. Заболевание же возникает тогда, ко-гда это равновесие нарушается, в чем ве-дущую роль играет необычное по силе или по качеству воздействие факторов окру-жающей среды (И. П. Павлов). Окружаю-щая нас среда, представляющая сочетание природных, социальных, бытовых, произ-водственных и других факторов, необыкно-венно сложна. Ее влияние на человече-ский организм чрезвычайно многообразно, причины и следствия переплетаются в са-мых прихотливых сочетаниях. Поэтому из методологических соображений очень важ-но правильно понять законы взаимодей-ствия социальных, природных и биологиче-ских условий при их влиянии на здоровье.

На организм человека непосредственно могут прежде всего действовать матери-альные факторы природной среды, кото-рые условно делят на химические (веще-ственные), физические (энергетические) и биологические (биотические) (рис. 1).

К химическим факторам среды относят химические элементы или соединения, вхо-дящие в состав воздуха, воды, почвы, пи-щи или являющиеся их примесями. Мно-гие химические элементы и соединения, входящие в состав воздуха, пищи и воды, необходимы для нормальной жизнедея-тельности и здоровья человека. Но они могут быть и причиной заболеваний. Так, например, недостаток йода в пище приво-дит к нарушению функции щитовидной железы и к эндемическому зобу; недоста-ток кислорода в воздухе вызывает кис-лородное голодание и так называемую вы-сотную болезнь; наличие повышенных кон-центраций ядовитых примесей (угарного газа, хлора и др.) в воздухе производ-ственных помещений может быть причи-ной интоксикаций и т. д.

Физическими факторами являются тем-пература, влажность и движение воздуха, атмосферное давление, солнечная радиа-

6

ция, шум, вибрация, ионизирующие излу-чения и др., т. е. проявления электромаг-нитной, тепловой, акустической, гравита-ционной и других видов энергии. Многие из этих факторов, например, определен-ная температура воздуха, атмосферное давление, облучение солнечными лучами, необходимы для оптимальной жизнедея-тельности организма. Но все физические факторы при определенной интенсивности могут оказывать вредное влияние. Так, высокая температура воздуха может вы-звать перегрев организма и тепловой удар, интенсивный шум — поражение преддвер-но-улиткового органа и глухоту, мощное ионизирующее излучение — лучевую бо-лезнь и т. д.

К биологическим факторам относятся патогенные микробы, вирусы, гельминты, грибы и др. Проникая в организм через дыхательные пути, пищевой канал или ко-жу, они становятся причиной инфекцион-ных, паразитарных и грибных заболева-ний. Некоторые микроорганизмы и грибы, вызывая порчу пищевых продуктов, обу-словливают пищевые отравления и другие-заболевания.

Поскольку человек живет в обществе, то на него способны оказать влияние и психогенные (информативные) факторы, т. е. раздражители, относящиеся ко вто-рой сигнальной системе: слово, речь, пись-мо, взаимоотношения в коллективе и т. п. Вызывая у человека различные эмоции (горе, страх, радость и др.), то или иное психическое состояние, настроение, они в силу кортико-висцеральных связей оказы-вают влияние на функции органов и фи-зиологических систем организма. Недаром И. П. Павлов относил слово к сильней-шим физиологическим раздражителям че-ловека. Доказано, что положительные эмо-ции оказывают на висцеральные функции благоприятное действие, например, улуч-шается кровоснабжение головного мозга и сердца, стабилизируется артериальное дав-ление и др. Отрицательные же эмоции, психический стресс, нервно-психическое напряжение способны вызвать различные патологические сдвиги, особенно при хро-ническом их действии. Роль психогенных факторов особенно велика в увеличении количества заболеваний, при которых пер-востепенное значение имеет нервная систе-ма, особенно высшие ее отделы. К подоб-ным болезням относятся инфаркт миокар-

Рис. 1. Влияние факторов и условий окружаю­щей среды на здоровье человека.

да, гипертоническая и язвенная болезни, диабет и др.

Поскольку для человека внешняя сре­да — это не только природа, но и обще­ство с его производительными силами и производственными отношениями, то дей­ствие всех ранее перечисленных факторов внешней среды на человеческий организм связано с условиями и характером трудо­вой деятельности, с особенностями пита­ния, с жилищно-бытовыми и другими условиями жизни, в свою очередь завися­щими от соииального уклада общества. Этим объясняется определяющее влияние социальных условий на здоровье и забо­леваемость разных групп населения. Тща­тельное изучение причин распространения заболеваний всегда подтверждало это по­ложение. Так, например, в капиталистиче­ских странах туберкулез, нервно-психиче­ские и многие другие болезни среди рабо­чих распространены значительно больше, чем среди привилегированных классов. Поэтому основоположники марксизма-ле­нинизма учили, что радикальное улучше­ние здоровья широких трудящихся масс неразрывно связано с осуществлением со­циалистической революции и строитель­ством бесклассового коммунистического

7

общества. Таким образом, охрана здоро­вья является проблемой социальной и ме­дицинской.

Человек не только подвергается воздей­ствию факторов и условий внешней среды. Он способен сам влиять на нее в инте­ресах своего здоровья, улучшая условия труда, питания и быта. Если в капитали­стических странах социальные условия, ограничивая эти возможности, являются главным источником заболеваемости, то, как показал опыт истории в социалисти­ческих странах, социальные условия, со­здавая все возможности для оздоровления окружающей среды, ведут к непрерывному улучшению здоровья населения.

ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ГИГИЕНЫ

Все сказанное о влиянии окружающей среды на здоровье человека позволяет бо­лее детально определить предмет гигие­ны, которая:

1. Изучает факторы и условия (природ­ные и социальные) окружающей среды, влияющие на здоровье человека (выявле­ние фактора, его качественная и количе­ственная характеристика, режим воздей­ствия на человека).

2. Изучает закономерности влияния фак­торов внешней среды на организм челове­ка и здоровье (определяет характер дей­ствия и зависимость «доза — время — эф­фект»).

3. Базируясь на выявленных закономер­ностях, научно обосновывает оптимальные и предельно допустимые параметры фак­торов окружающей среды, на основании чего разрабатывает гигиенические норма­тивы, правила и мероприятия, предусмат­ривающие использование положительного и предупреждение неблагоприятного влия­ния среды на здоровье. Исходя из диалек-тико-материалистического представления об этиологии и патогенезе заболеваний профилактические мероприятия могут быть направлены либо против основной причи­ны заболеваний (например, запрещение использования канцерогенного вещества), либо против условий, благоприятствующих действию причины (герметизация обору­дования, ношение респиратора и т. д.), либо на усиление приспособительных сил организма (профилактическое питание и т. п.).

4. Внедряет гигиенические нормативы, правила и рекомендации в практику, про-веряет их эффективность и совершен-ствует.

5. Учитывая планы развития народного хозяйства, прогнозирует санитарную ситуа-цию на ближайшую и отдаленную пер-спективу и с опережением определяет со-ответствующие гигиенические проблемы и разрабатывает их.

О содержании гигиены лучше всего го-ворит перечень ее основных отраслей: со-циальная, коммунальная (населенных мест), питания, труда, детей и подростков, лечебно-профилактических учреждений, военная, радиационная, личная, морская, авиационная, железнодорожного транспор-та, спортивная, космическая, герогигиена и др. Таким образом, гигиена изучает влияние всех условий существования че-ловека на его здоровье.

МЕТОДЫ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Методы гигиенических исследований раз-виваются на основе всеобщего метода научного познания — материалистической диалектики.

Кроме своих методов исследования ги-гиена использует в зависимости от задач исследования широкий арсенал методов других наук. К специфичным для гигиены методам исследований относится прежде всего метод санитарного обследования и описания, применяемый для изучения окру-жающей среды. Санитарное обследова-ние осуществляют по специальным про-граммам (схемам), содержащим вопросы, которые характеризуют в гигиеническом отношении обследуемый объект. Санитар-ное обследование и описание, как правило, дополняется инструментально-лаборатор-ными методами исследований (химически-ми, физическими, физико-химическими, микробиологическими и др.), позволяющи-ми не только качественно, но и количе-ственно охарактеризовать среду. При об-следовании нередко применяют экспресс-методы, дающие возможность с меньшем, но достаточной чувствительностью и точ-ностью быстро произвести исследование. Все больше внедряются системы автома-тического слежения и регистрации опреде-ленных параметров среды (рис. 2).

Для характеристики окружающей сре-

8

Рис. 2. Станция автоматического слежения за качеством воды в водоеме, «Наяда» (ЧССР).

ды и в особенности ее влияния на живой организм и здоровье широко применяются различные разновидности гигиенического эксперимента:

а) эксперимент с моделированием при- родных условий для изучения и прогно- зирования процессов, происходящих в ок- ружающей среде, например, для изучения влияния химических примесей на процес- сы самоочищения воды в водоеме, дли- тельности выживания бактерий и вирусов в воде, накопления пестицидов в почве и миграции их в растения, действия бак- терицидных веществ на микрофлору воды и т. п.;

б) лабораторный эксперимент на жи- вотных, в котором изучается влияние фак- торов окружающей среды на организм с целью обоснования гигиенических норма- тивов. Поскольку гигиенические нормати- вы носят законодательный характер, то подобные экспериментальные исследова- ния осуществляются по специально раз- работанным апробированным программам. В процессе эксперимента применяются фи- зиолого-биохимические, иммунологические, гистоморфологические и гистохимические, электронно-микроскопические, радиобиоло- гические, генетические и др. методы иссле- дований. В случае надобности использу-

ются животные разного пола, возраста я с моделированными болезнями;

в) камеральный эксперимент на людях, в котором, как и в эксперименте на жи­ вотных, изучается влияние отдельных фак­ торов или условий среды на организм с целью их нормирования. Этот вид экспе­ римента осуществляют лишь при безопас­ ности для здоровья испытуемых. Подоб­ ным образом изучают влияние на орга­ низм человека микроклимата, освещения, шума, нервно-психической нагрузки и т. п.;

г) «натурный эксперимент», в котором изучают влияние факторов окружающей среды на здоровье людей в реальных условиях их жизни, например, изучение состояния здоровья людей (в особенности детей), проживающих на различных рас­ стояниях от предприятия, выбрасывающе­ го в атмосферу вредные газообразные при­ меси. Натурный эксперимент позволяет проверить надежность гигиенических нор­ мативов, установленных в эксперименте на животных.

Одной из важнейших и наиболее слож­ных задач гигиены является изучение влия­ния окружающей среды на здоровье. ВОЗ еще в 1946 г. определила здоровье как со­стояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только

9

отсутствие болезней или физических дефек-тов, причем под социальным благополучи-ем подразумевалась социальная дееспособ-ность. В последующем это определение подверглось критике как весьма общее и сводящее здоровье к еще менее определен-ному понятию — «благополучие» (К. Хорн). В то же время полагают, что это опреде-ление содержит и положительные черты, поскольку рассматривает категорию «здо-ровья» как единство биологического, соци-ального и субъективного. По мнению со-ветских ученых здоровье предполагает нор-мальное и гармоничное физическое и пси-хическое развитие человека, нормальное функционирование ¹ всех органов и систем, способность адаптации к неблагоприятным воздействиям в обычных условиях суще-ствования и воспроизводству здорового по-томства, отсутствие заболеваний и наклон-ности к ним, высокую физическую и ум-ственную работоспособность, позволяющие человеку выполнять свои социальные функ-ции. Субъективная сторона здоровья про-является в виде хорошего настроения, от-сутствия болевых и других неприятных ощущений, нормальном функционировании органов чувств, адекватной психической реакцией.

Здоровье индивида изучается путем ме-дицинских обследований (индивидуальных или массовых) с применением антропомет-рических, клинических, физиолого-биохи-мических, иммунобиологических, рентгено-логических и других методов исследова-ний, учитывается также участие в трудо-вой деятельности.

Здоровье определенного контингента людей или всех жителей населенного пунк-та (района, республики и т. п.) изучают с помощью санитарно-статистического ме тода. Это достигается путем вычисления показателей, характеризующих физиче-ское развитие, демографические особенно-сти (рождаемость, смертность, среднюю продолжительность жизни и др.), заболе-ваемость и патологическую пораженность изучаемого контингента людей.

К санитарно-статистическому близок

¹ О нормальном функционировании можно говорить, если в ответ на действие повседнев-ных раздражителей в организме возникают аде-кватные реакции, которые по характеру и силе, времени и длительности свойственны большин-ству людей данной популяции (П. Д. Горизон-тов) .

эпидемиологический метод, изучающий за-кономерности распространения заболева-ний. Ранее он применялся гигиенистами для изучения инфекционных заболеваний, при которых легче выявляются связи меж-ду условиями среды и заболеваемостью. Со второй половины нашего века он стал широко использоваться и для изучения распространенных неинфекционных забо-леваний, например, гипертонической болез-ни, диабета, язвенной болезни и др. При этом изучают распространение той или иной болезни во времени (например, по сезонам года), в пространстве (в различ-ных районах города (республики), среди различных групп людей (отличающихся возрастом, полом, профессией, условиями водоснабжения, питания, быта и т. п.). Анализ данных используется для выясне-ния причин и условий, способствующих заболеваниям, в том числе местных, для ликвидации болезни как краевой патоло-гии, а организаторами здравоохранения для планирования профилактических и ле-чебных мер. Естественно, что при сани-тарно-статистическом и эпидемиологиче-ском методах широко используются ме-тоды и приемы математической статисти-ки. Нельзя не отметить, что гигиена для решения своих научных и практических задач все шире использует математику, математическое моделирование, киберне-тику, электронно-вычислительную технику и создаваемые на их основе автоматизи-рованные системы управления. Так, мате-матические модели широко используются для предсказания поведения системы (воз-душный бассейн, водоем, почва и др.) при различных воздействиях на нее. Так, например, с помощью математической мо-дели можно предсказать интенсивность шума на улице (или концентрацию окиси углерода в воздухе), зная ширину ее, ха-рактер покрытия и количество различных транспортных средств, которые будут про-езжать по ней в течение одного часа.

К комплексным гигиеническим методам можно отнести: метод научного обоснова-ния гигиенических нормативов; метод изу-чения состояния здоровья определенной группы лиц (рабочих цеха, школьников и т. п.) в связи с условиями их жизни; метод изучения гигиенического фактора и др. Каждый из них применяет необходи-мое сочетание перечисленных ранее ме-тодов.

10

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ

Одной из центральных и наиболее от-ветственных задач гигиены, отличающих ее от других отраслей медицины, являет-ся обоснование гигиенических нормативов окружающей среды, т. е. оптимальных или допустимых параметров ее факторов, Ответственность этой задачи заключается в том, что гигиенические нормативы после апробации и утверждения Министерством здравоохранения СССР приобретают зако-нодательную силу и становятся ведущими критериями для планирования профилак-тических мероприятий в населенных пунк-тах, на промышленных предприятиях и других объектах, а также юридическим основанием для санитарного контроля.

Поэтому советские гигиенисты исходят из того, что критерием обоснования нор-мативов должна быть безвредность нор-мируемой величины для жизнедеятельно-сти и здоровья человека.

В настоящее время под гигиеническим нормативом понимают строго определен-ный диапазон параметров фактора среды (или факторов), который оптимален или по крайней мере приемлем (безопасен) с точки зрения сохранения нормальной жиз-недеятельности и здоровья человека, чело-веческой популяции и будущих поколений, Исходя из этого параметры нормируемо-го фактора, при реально возможном режи-ме и длительности действия, не должны вызывать неблагоприятных функциональ-ных сдвигов в организме — ни ближай-ших (токсическое, аллергенное), ни услов-но называемых отдаленных (гонадотокси-ческое, эмбриотоксическое, тератогенное, канцерогенное, мутагенное, ускорение ста-рения) вредных последствий, они не долж-ны оказывать негативного влияния на фи-зическое и психическое развитие подра-стающего поколения, самочувствие чело-века, его работоспособность, функцию воспроизводства и санитарные условия

ЖИЗНИ,

Основными объектами гигиенического нормирования являются следующие:

1. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных химических примесей в воздухе (населенных мест, рабочей зоны), воде, почве, продуктах питания.

2. Предельно допустимые уровни (ПДУ) и дозы (ПДД) вредно действующих фи-зических факторов среды антропогенно-

го происхождения; пыль, шум, вибра-ция, электромагнитная энергия различно-го диапазона частот, радиоактивные изо-топы и т. п.

3. Оптимальные и допустимые (мини-мальные и максимальные) параметры микроклимата, освещения, солнечного или ультрафиолетового облучения, атмосфер-ного давления и т. п. условий.

4. Оптимальный и допустимый состав суточного пищевого рациона и питьевой воды.

В той или иной форме гигиеническое нормирование распространяется на много других факторов и условий окружающей среды (габариты жилых, производствен-ных и общественных помещений, конструк-цию школьной мебели, станков, машин, свойства тканей одежды, строительных ма-териалов и др.). Нередко эти нормативы являются производными нормативов ос-новной группы.

Из перечня основных объектов гигиени-ческого нормирования видно, что они мо-гут быть условно разделены на две груп-пы. К первой группе относятся факторы антропогенного происхождения, способные оказать преимущественно вредное воздей-ствие и не являющиеся необходимыми для нормальной жизнедеятельности (производ-ственная пыль, шум, вибрация, ионизиру-ющие излучения и др.) —для них уста-навливаются только ПДК, ПДУ и ПДД. Ко второй группе относят факторы при-родной среды, в определенных пределах необходимые для жизнедеятельности (пи-щевые вещества, солнечная радиация, микроклиматические факторы и др.) — для них разрабатываются оптимальные, минимальные и максимально допустимые параметры. В тех случаях, когда фактор оказывает на организм человека не толь-ко непосредственное (физиологическое), но и опосредованное (через окружающую среду) действие, при разработке гигиени-ческих нормативов изучают все виды воз-можного влияния. Так, при нормировании вредного вещества в воде водоемов опре-деляют пороговые концентрации, вызы-вающие ухудшение органолептических свойств воды (органолептический при-знак), токсическое действие (санитарно-токсикологический признак) и нарушение процессов самоочищения водоема (обще-санитарный признак). ПДК устанавли-вают по тому вредному показателю, кото-

11

рый характеризуется наименьшей порого-вой концентрацией; подобный показатель называют лимитирующим (С. Н. Черкин-ский).

Важными методологическими вопроса-ми гигиенического нормирования являют-ся: I) возможность переноса данных, по-лученных в эксперименте на животных, на человека, 2) понятие о пороге вредного действия, так как нормируемые ПДК или ПДУ должны быть ниже его. Возмож-ность переноса с животных на человека результатов изучения токсического дей-ствия химических веществ (и некоторых физических факторов) подтверждена дан-ными исследований гигиенистов и токси-кологов. Для увеличения безопасности нормативов с учетом чувствительности животных и человека было предложено вводить так называемые коэффициенты запаса или «коэффициенты эсктраполя-ции». Рекомендовалось в зависимости от степени токсичности и кумулятивного дей-ствия вещества снижать обоснованную в эксперименте ПДК в 10... 100 раз. В по-следнее время разработаны (Г. И. Кра-совский) более обоснованные методы под-счета коэффициента экстраполяции с уче-том вида экспериментальных животных и характера действия токсического вещест-ва (от 2 до 100 и более).

Если перенос данных санитарно-токси-кологического эксперимента со «среднего животного» на «среднего человека» явля-ется в общем разрешенным вопросом, то значительно сложнее перенести данные «среднего животного» на человеческую по-пуляцию, среди которой имеются значи-тельные генетические и другие различия (возрастные, болезни, беременность и др.), обусловливающие дифференцированную чувствительность к нормируемым агентам.

Таким образом, действие фактора на популяцию в значительно большей мере подчиняется закону случайности (т. е. сто-хастическим закономерностям), чем в экс-перименте. Этот вопрос пока еще теорети-чески не решен. Практически же выход находят в расширении видов эксперимен-тальных моделей (животные разного воз-раста, беременные, с моделированными болезнями), увеличении коэффициента за-паса и обязательной проверке надежно-сти, обоснованных ПДК и ПДУ в натур-ных условиях. Подобная практика обосно-вания ПДК себя оправдала.

В настоящее время подвергается углуб-ленному изучению перенос с животных на человека количественных результатов экспериментального изучения факторов, обладающих аллергенным, гонадотоксиче-ским, эмбриотоксическим, мутагенным и канцерогенным действием.

Второй важной проблемой гигиеническо-го нормирования является представление о пороге вредного действия. Ряд исследо-вателей считают, что необходимо отличать порог биологического и порог вредного действия, так как до определенных пре-делов физиолого-биохимические сдвиги, возникающие при воздействии на орга-низм фактора среды, находятся в рамках адаптационно-приспособительных реакций. Лишь когда они выходят за их пределы, в компенсаторно-приспособительную зону, действие их можно расценивать как вред-ное, т. е. физиолого-биохимические сдвиги приобретают гигиеническую значимость. Подобная концепция вызывает необходи-мость ответа на сложнейший вопрос: мож-но ли в эксперименте установить грань между адаптационными и компенсаторны-ми процессами? Рекомендуют руководство-ваться следующими соображениями. Пре-жде всего гигиенически значимыми счи-тать стойкие (например, в течение меся-ца) достоверные по сравнению с контро-лем сдвиги и особенно прогрессирующие во времени. Рекомендуют также приме-нять метод функциональных нагрузок (ги-поксия, физическая нагрузка, фармаколо-гическая и т. п.), который позволяет сравнивать адаптационные ресурсы под-опытных и контрольных животных. Можно говорить о сужении возможностей адап-тации, если реакции выходят за пределы доверительных границ. Кроме того, пола-гают, что наиболее весомыми являются сдвиги со стороны интегральных показате-лей состояния организма (масса тела, температура тела, функциональное состоя-ние центральной нервной системы, кон-центрация сахара в крови и т. п.), ибо сдвиги на организменном уровне в боль-шей мере свидетельствуют о нарушении относительного равновесия между организ-мом и окружающей средой. Сдвиги же на органном, клеточном и молекулярном уров-не представляют особый интерес в том случае, если они непосредственно связаны с механизмом биологического действия фактора. Предлагают также учитывать и

12

степень «жесткости» разных констант организма (П. К. Анохин), так как одни из них лабильны, а другие очень устойчи-вы, например, температура тела, уровень сахара в крови и др. Изменения устойчи-вых констант свидетельствуют о гигиени-ческой значимости сдвигов. Таким обра-зом, если следовать изложенной концеп-ции, то порогом вредного действия веще-ства называется та минимальная концент-рация его в объекте окружающей среды, при воздействии которой в организме воз-никают изменения, выходящие за пределы физиологических приспособительных ре-акций.

Все же имеются исследователи, пола-гающие, что грань между адаптационным и компенсаторным уровнем приспособи-тельных реакций настолько условна, что правильнее считать порогом действия лю-бое статистически достоверное отклонение физиолого-биохимических показателей под-опытных животных от контрольных. При подобном подходе порог действия и, сле-довательно, ПДК будут несколько ниже. В силу этого имеется мнение, что подоб-ный принцип наиболее оправдан при нор-мировании факторов, действующих на все население. Несогласные с этим аргументи-руют свою точку зрения тем, что при этом критерии нормирования порог действия зависит во многом от чувствительности применяемых в эксперименте физиолого-биохимических методик и при совершен-ствовании их порог будет все больше сни-жаться, что в известной мере подтвердила практика гигиенического нормирования. Уточнение ранее установленных нормати-вов происходило в направлении их сни-жения, а не увеличения.

Исследования привели ряд ученых к вы-воду о том, что для веществ, обладающих мутагенным и канцерогенным действием, пороговых доз вообще не существует, т. е. любая малая доза, попав в организм, уве-личивает риск возникновения опухоли (му-тации), причем степень риска прямо про-порциональна дозе и количеству людей, подвергающихся воздействию канцероге-на (мутагена). Эта концепция принята Международным комитетом радиационной защиты (МКРЗ) в отношении мутагенно-го и канцерогенного действия ионизирую-щей радиации. Поэтому МКРЗ считает, что ПДУ ионизирующей рациации не дол-жен приводить к более частому возникно-

вению мутаций или опухолей, чем спон-танный уровень этих повреждений, типич-ных для людей, живущих в условиях не-загрязненной среды в обычных геохимиче-ских условиях. Данные о беспороговости действия ионизирующей радиации полу-чены на основании эпидемиологических исследований. Концепция МКРЗ о беспо-роговости является «жесткой» и, следова-тельно, наилучшим образом предохраняет здоровье человека от столь опасных фак-торов среды, как канцерогены и мута-гены.

Однако правильность этой концепции подвергают сомнению, поскольку экспери-менты на животных с убывающими доза-ми канцерогена показали, что можно до-стигнуть величины, при которой опухоли у подопытных животных возникают не ча-ще, чем в контроле (Н. Я. Янышева). Это объясняют и тем, что не вся доза веще-ства (в данном случае канцерогена), по-ступившего в организм, достигает рецеп-торов, часть не усваивается или метаболи-зируется. Кроме того, косвенно против беспороговости действия свидетельствует и то, что различные канцерогены (мута-гены) отличаются между собой той дозой, которая в эксперименте индуцирует опу-холь. В свою очередь сторонники беспоро-говости считают «пороги» канцерогенного действия мнимыми из-за сравнительно не-большого количества животных в экспери-менте. Так, если канцерогенное вещество индуцирует опухоли с частотой 2000 на 1 000 000, то для 100 особей, находившихся в эксперименте, эта величина составляет всего 0,2, т. е. появление опухоли малове-роятно. Сторонники беспороговости пред-лагают устанавливать ПДУ или ПДК сле-дующим образом. Определить на живот-ных зависимость «доза — эффект» для 4— 6 доз канцерогенного (мутагенного) веще-ства и, экстраполируя полученные данные в область малых доз, найти дозу (ПДК), лишь незначительно повышающую спон-танный уровень данной патологии.

Рассмотрим методическую схему обо-снования гигиенического норматива на примере ПДК вредного вещества. Первым этапом исследований является физико-хи-мическое изучение свойств подлежащего нормированию вещества, разработка ме-тодики количественного определения его в разных средах, установление его реально действующих на человека интенсивностей,

13

режима действия (длительность, переры-вы, колебания интенсивности), путей по-ступления в организм, изучение мигра-ции в различных элементах среды, мате-матическое прогнозирование судьбы в раз-личных средах.

На втором этапе изучают непосредствен-ное действие вещества на организм. Оно начинается с острых экспериментов, глав-ная задача которых заключается в том, чтобы получить первичные токсикометри-ческие данные о веществе, т. е. устано-вить ЛД₅₀ или ЛК₅₀, порог острого дей-ствия (Lim_ac) и др. Зная физико-химиче-ские свойства вещества и его первичную токсикологическую характеристику, мож-но с помощью расчетных методов опреде-лить ориентировочную величину ПДК (см. дальше). Затем проводят подострый эксперимент в течение 1...2 мес, что позво-ляет установить коэффициент кумуляции и наиболее уязвимые физиологические си-стемы и органы, уточнить механизм дей-ствия вещества, его метаболизм и выведе-ние.

После этого переходят к основному — хроническому эксперименту, который длит-ся 4...6 мес, при моделировании производ-ственных условий, 8... 12 мес. при модели-ровании коммунальных условий, 24... 36 мес. при изучении процессов старения или индуцирования опухолей.

В ходе эксперимента изучают интеграль-ные показатели состояния животных и сте-пень напряжения регуляторных систем, функции и гистоморфологию отдельных органов, состояние обменных процессов (активность ферментов), влияние функ-циональных нагрузок. Эти исследования позволяют установить гигиенически зна-чимые пороговые Lim_ac и подпороговые дозы вещества. Зная подпороговые дозы и применяя соответствующие коэффициенты экстраполяции, рассчитывают ПДК ве-щества по санитарно-токсикологическому признаку.

В ряде случаев еще более чувствитель-ным тестом, чем общетоксическое дей-ствие, является эмбриотоксическое (мо-жет быть сильнее в 5... 30 и более раз) и гонадотоксическое, поэтому и эти ис-следования, так же как и исследование аллергенного действия, введены в методи-ческую схему. Исследуется также канце-рогенная и мутагенная активность факто-ра. На людях в камеральных условиях

исследуют порог вкуса, обоняния, рефлек-торного (с помощью электроэнцефалогра-фии) и раздражающего действия. Эти данные, как и результаты влияния факто-ра на санитарные условия жизни (напри-мер, на зеленые насаждения, прозрач-ность атмосферы), сопоставляют с ПДК по санитарно-токсикологическому призна-ку и в случае необходимости снижают ее.

Изучение действия фактора на организм и здоровье в натурных условиях возмож-но лишь после того, как этот фактор внед-рен в производство. В этом случае изу-чают непосредственное влияние фактора на здоровье и опосредованное влияние. Последнее выясняют путем анкетного опроса населения (например, ощущение неприятного запаха, загрязнение пылью окон и т. п.) и исследований (влияние на зеленые насаждения, самоочищение водо-емов и почвы, климато-погодные условия и др.). Проверка надежности эксперимен-тально установленных ПДК в натурных условиях является завершающим этапом гигиенического нормирования.

Научно-технический прогресс с каждым годом выдвигает перед гигиеной новые за-дачи в области гигиенического нормирова-ния.

Во-первых, быстро растет количество факторов, нуждающихся в нормировании, одних новых химических веществ ежегодно насчитывается несколько сотен. Чтобы ре-шить эту задачу, потребовалось разрабо-тать экспресс-методы нормирования. Они основаны на существующей связи между порогом хронического действия вещества и его химической структурой (физико-хи-мическими свойствами, ЛД₅₀, ЛК₅₀ или другими характеристиками).

Приведем в качестве примера некоторые способы расчета ПДК для воздуха рабо-чей зоны:

1. для неэлектролитов 1g ПДК мг/м³ — = —0,012 1° плавления— 1,2 + 1gМ (мол. масса) или 1g ПДК мг/м³ = —2,2d (уд. масса) + 1,6+1gМ (мол. масса);

2. для неэлектролитов ПДК мг/м³ = — 1,3 ЛК₅₀ (мг/л) для мышей при двух-часовой экспозиции или ПДК мг/м³ = =66Lim_ac (мг/л), где Lim_ac — пороговая концентрация, приводящая к изменению условнорефлекторной деятельности крыс после часового воздействия.

Во-вторых, при нормировании есть еще одна проблема, которая заключается

14

в том, что в реальной жизни человек под-вергается воздействию не одного, а сум-мы факторов окружающей среды. В связи с этим принята следующая терминоло-гия. Комбинированным действием назы-вают суммарное действие нескольких фак-торов одной природы, например несколь-ких химических веществ. Сочетанным на-зывают суммарное действие нескольких факторов различной природы, например химического вещества и ультрафиолетово-го излучения, химического вещества и шу-ма и т. п. О комплексном действии гово-рят в том случае, если один и тот же фактор (например, химическое соединение, радионуклид и др.) поступает в организм разными путями (перорально, респиратор-но, через кожу). Может быть, конечно, комплексное + сочетанное действие.

Пока лучше всего разработана методи-ка гигиенической оценки комбинированно-го действия. Как показали исследования, в подавляющем большинстве случаев име-ет место не потенцирование и нигиляция токсических эффектов, а их суммация. Это позволяет рассчитывать аддитивный эф-фект двух и более факторов, выражая каждый из них в долях его ПДК или ПДУ. Так, например, если в воздухе кон-центрация фтора 0,001 мг/м³ (ПДК — 0,005), а бензола 0,16 мг/м³ (ПДК —0,8), т. е. фтора ¹/₅ и бензола ¹/₅ ПДК, в сум-ме — ²/₅ ПДК, т. е. меньше 1 ПДК, сле-довательно, суммарное действие этих концентраций химических веществ безо-пасно.

Аналогично рассчитывают при комп-лексном действии:

С произ. С атм. С вода

ПДК произ. + ПДК атм. + ПДК воды +

С пища + ПДК пищи ≤ 1

где в знаменателе концентрация данного вещества в том или ином элементе среды, а в числителе его ПДК в соответствую-щей среде.

Разработанная в Советском Союзе ме-тодология и методика обоснования ги-гиенических нормативов и установленные у нас нормативы признаны в настоящее время наиболее прогрессивными и ши-роко используются во многих странах мира.

Одних ПДК вредных химических ве-ществ в СССР разработано: для воздуха рабочей зоны более 800, воды — около 700, атмосферного воздуха — около 200, пище-вых продуктов — более 200, почвы — свы-ше 30.

В настоящее время разрабатывается теория биологической эквивалентности для обоснования суммарного действия различ-ных факторов с выходом на нормирова-ние максимально допустимой нагрузки (МДН), под которой понимают макси-мально допустимую интенсивность воздей-ствия на человека (коллектив) всей сово-купности факторов окружающей среды (Г. И. Сидоренко).

Помимо гигиенических нормативов в са-нитарной практике применяются косвен-ные санитарные показатели, хярактаризу-ющие санитарное состояние водоема, воз-духа, пищевых продуктов или других объ-ектов до или после проведения профилак-тических мероприятий. Так, например, од-ним из широко применяемых косвенных показателей санитарного состояния водо-источников является коли-титр. Кишечная палочка в обычных условиях не патогенна для человека, но наличие ее в воде сви-детельствует о фекальном загрязнении и возможности присутствия патогенной ки-шечной микрофлоры. Поэтому низкий ко-ли-титр (например, ниже 100 в воде шахт-ных колодцев) свидетельствует о неудов-летворительном санитарном состоянии во-доисточника. При обеззараживании воды хлорированием с целью уничтожения па-тогенной кишечной микрофлоры коли-титр используют в качестве санитарного пока-зателя надежности дезинфекции. Если коли-титр не менее 300, то это свидетель-ствует о том, что вода надежно обеззара-жена от патогенных возбудителей кишеч-ных инфекций, которые примерно так же устойчивы к действию хлора, как и ки-шечная палочка.

САНИТАРИЯ И САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Практическое претворение в жизнь ги-гиенических нормативов, правил и меро-приятий называют санитарией (от лат. sanitas — здоровье). Если гигиена — это наука о сохранении и улучшении здоровья, то санитария — практическая деятельность,

15

с помощью которой это достигается (Г. В. Хлопни).

Достижения гигиенической науки вне-дряются в практику путем проведения об-щественно-гигиенических мероприятий и соблюдения личной гигиены. Обществен-ная и личная гигиена неразрывно связа-ны, дополняют друг друга, но первая име-ет доминирующее значение, поскольку она создает условия для осуществления лич-ной гигиены.

Для проведения общественно-гигиениче-ских мероприятий прежде всего необходи-мо законодательство, которое обязывало бы их осуществлять. В «Основах законо-дательства Союза ССР и союзных респуб-лик о здравоохранении» (1969) указано, что осуществление общественно-гигиениче-ских мероприятий с целью охраны здоро-вья населения является обязанностью всех государственных органов, предприятий, учреждений и организаций. Основой сани-тарного законодательства в СССР явля-ются гигиенические нормативы и издавае-мые Министерством здравоохранения СССР санитарные правила, которые пред-писывают соблюдение гигиенических тре-бований и нормативов при строительстве и эксплуатации разных объектов: населен-ных пунктов, жилых зданий, промышлен-ных предприятий, водопроводов, столовых, школ, больниц и др. Кроме санитарных правил, важным элементом санитарного законодательства являются Строительные нормы и правила (СНиП) для всех видов промышленного, коммунального, больнич-ного и других видов строительства, а так-же Государственные общесоюзные стан-дарты (ГОСТ) на качество водопроводной воды, пищевых продуктов, одежды, поли-мерных материалов, пестицидов и других изделий, которые могут оказывать влияние на здоровье человека. В СНиПах и ГОСТах наряду с техническими содержат-ся санитарные требования.

Для подготовки гигиенических нормати-вов и санитарных правил, для контроля за их соблюдением и проведением санитар-но-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на ликвида-цию и предупреждение загрязнения окру-жающей среды, оздоровление условий тру-да, быта и отдыха населения, профилакти-ку заболеваний, в системе Министерства здравоохранения СССР имеется санитар-но-эпидемиологическая служба, основными

учреждениями которой являются санитар-но-эпидемиологические станции (рис. 3). Санитарно-эпидемиологическая станция

(СЭС)—медицинское учреждение, осу-ществляющее все виды санитарной и про-тивоэпидемической деятельности в районе, городе или области. Штаты, структура СЭС и оснащение зависят от численности населения, которое она обслуживает, и ря-да других факторов. В основном СЭС со-стоит из санитарно-гигиенического и эпи-демиологического отделов. В санитарно-ги-гиеническом отделе работают санитарные врачи по гигиене коммунальной, труда, пи-тания, детей и подростков, а в крупных — и по радиационной гигиене. При отделе имеется гигиеническая лаборатория, спо-собная производить инструментальные и лабораторные исследования объектов ок-ружающей среды. В крупных СЭС име-ются радиологические и токсикологические лаборатории. В эпидемиологическом отде-ле работают врачи-эпидемиологи, при от-деле имеется бактериологическая, а в крупных СЭС и вирусологическая лабора-тория. Кроме стационарных лабораторий в областных и крупных городских СЭС имеются и передвижные лаборатории, мон-тированные на автомобилях.

Основной задачей санитарно-эпидемио-логических станций является подготовка решений исполкомов народных депутатов по санитарной охране окружающей среды и проведению крупных оздоровительных мероприятий, проведение мер по оздоров-лению труда, быта и отдыха населения, предупреждение заразных, профессиональ-ных и других болезней, контроль за вы-полнением санитарного законодательства, изучение состояния здоровья различных групп населения. Санитарно-эпидемиологи-ческие станции руководят санитарной и противоэпидемической деятельностью всех остальных лечебно-профилактических учре-ждений и медицинских работников, ведут предупредительный и текущий государ-ственный санитарный надзор.

Предупредительный государственный

надзор заключается в проверке соблюде-ния гигиенических норм и санитарных пра-вил в ходе проектирования и строитель-ства различных объектов и заканчивается приемом объекта в эксплуатацию. В зада-чи предупредительного санитарного над-зора входит также контроль за всеми вновь внедряемыми в производство про-

16

Рис. 3. Схема (упрощенная) структуры санитарно-эпидемиологической службы Министерства

здравоохранения СССР.

мышленными изделиями, качество которых может отразиться на здоровье населения, например, контроль за конструкцией ма-шин (шум, опасность травматизма, удоб-ство обслуживания и др.), рецептурой но-вых пищевых продуктов, пищевых краси-телей, консервантов и других пищевых до-бавок, материалов для посуды, оборудова-ния пищевых предприятий, строительных материалов, в том числе пластмасс, средств борьбы с вредителями сельскохо-зяйственных культур и т. д.

Текущий государственный санитарный надзор осуществляется путем систематиче-ского наблюдения за санитарным состоя-нием объектов в процессе их эксплуата-ции. В случае нарушения санитарных норм и правил работники СЭС имеют пра-во привлекать нарушителей к администра-тивной и уголовной ответственности в со-

ответствии с законодательством Союза ССР. Они имеют также право приостано-вить деятельность любого объекта (столо-вой, промышленного предприятия и др.), если он не соответствует гигиеническим требованиям и эксплуатация его угрожает здоровью людей. Должностные лица СЭС привлекают к изучению здоровья, прове-дению профилактических мероприятий и санитарно-просветительной работе врачей лечебного профиля.

Для эффективного использования дости-жений общественной гигиены необходимо, чтобы каждый человек, понимая их зна-чение, правильно ими пользовался и со-блюдал правила личной гигиены. В связи с этим огромная роль принадлежит сани-тарному просвещению, задачи которого заключаются в распространении гигиени-ческих знаний среди населения, в ознаком-

17

лении его с причинами разных болезней и мерами их предупреждения, в привитии населению гигиенических навыков в быту и на производстве, в ознакомлении с пра-вильным режимом труда, отдыха и пита-ния. Форм санитарного просвещения мно-го: беседы, лекции, показ специальных кинофильмов, распространение санитарно-просветительной литературы, организация санитарных выставок, выпуск плакатов. Важной задачей еанитарного просвещения является организация санитарной самоде-ятельности населения — вовлечение его в активную работу по осуществлению сани-тарных мероприятий или по общественно-му контролю за их проведением.

Виднейший организатор советского здра-воохранения Н. А. Семашко высоко це-нил роль санитарного просвещения, счи-тая его одной из основ профилактическо-го направления советской медицины и важнейшим элементом профилактической деятельности всех лечебных учреждений и врачей.

В настоящее время с целью обеспечения научно обоснованного и быстрого анализа санитарной и эпидемиологической обста-новки, а также ее прогнозирования для принятия опережающих решений в сани-тарно-эпидемиологической службе внедря-ются автоматизированные системы управ-ления. Они могут в кратчайший срок вы-дать заложенную в машинную память информацию (в обобщенном виде) о сани-тарном состоянии окружающей среды, о состоянии здоровья различных групп на-селения, о степени выполнения запланиро-ванных профилактических мероприятий. Автоматизированные системы управления могут производить сопоставление условий среды с гигиеническими нормативами и сигнализировать о наличии или угрозе опасной санитарной или эпидемиологиче-ской ситуации и даже предлагать опти-мальные меры борьбы с ней.

ЗНАЧЕНИЕ ГИГИЕНЫ

В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

И ОРГАНИЗАТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Знание гигиены как основной профилак-тической медицинской дисциплины обяза-тельно для врача. Гигиенические знания позволяют правильно планировать и про-водить в жизнь профилактические меро-приятия среди обслуживаемого населения. Эти знания необходимы лечащим врачам и организаторам здравоохранения для изу-чения местных особенностей эпидемиоло-гии инфекционных и неинфекционных за-болеваний.

Знание гигиены для лечащего врача во многих случаях необходимо и для поста-новки правильного диагноза. Зная харак-тер возможного воздействия данной про-изводственной или иной среды на челове-ка, врач может правильно решить вопрос об этиологии заболевания и принять эффективные меры для его лечения и пре-дупреждения. Знание гигиены помогает лечащему врачу правильно индивидуали-зировать гигиенический режим больного: его питание, режим дня, мероприятия по закаливанию и физической культуре и т. д. Знакомство с условиями труда и быта больного позволяет врачу правильно ре-шать вопросы трудовой экспертизы, трудо-устройства и давать полезные рекоменда-ции в отношении образа жизни после вы-здоровления. Наконец, знание гигиены — необходимое условие для того, чтобы ле-чащий врач стал носителем гигиенических знаний в массы.

На склоне лет крупный русский клини-цист Г. А. Захарьин пришел к следующе-му выводу: «Мы считаем гигиену не толь-ко необходимостью, но и одним из важ-нейших, если не важнейшим, предметом деятельности практического врача. Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относи-тельную слабость лечения, терапии».