ЗАТВЕРДЖЕНО На засіданні кафедри Протокол N___від______________2004 р. Зав. кафедрою проф. Ю. М. Гольденберг

Навчальний предмет Пропедевтика внутрішніх хвороб

ТЕМА ЛЕКЦІЇ: Обстеження хворих із захворюваннями органів травлення.

Кількість навчальних годин – 2

Науково - методичне обґрунтування теми: хвороби органів травлення є одними з найпоширеніших захворювань у популяції. Складність їхнього патогенезу, достаток скарг як специфічного так і неспецифічного характеру порівняно пізніше час їхньої появи (стосовно формування морфологічного субстрату хвороби), недостатня поширеність ідей профілактики серед населення, а також складна соціально-економічна ситуація в країні обумовили широке поширення гастроентерологічної патології.

У той же час успіхи медичної науки дозволяють у цей час не тільки домага­тися стабілізації стану хворих, але й у ряді випадків досягати їхнього повного лікування. Яскравим прикладом можуть служити цілий комплекс оперативних втручань на органах травлення з їхньою реконструкцією й відновленням функції.

Навчальні цілі лекції: на підставі сучасної інформації про патогенез і клініку вивчити основні методи клінічної діагностики досліджуваної патології.

Мета розвитку особистості майбутнього фахівця: у лекційному матеріалі необхідно підкреслити такі деонтологічні аспекти, як необхідність доступною мовою пояснити хворому особливості його захворювання, обґрунтувати необхідність дотримання деяких обмежень як професійного (перехід на легку працю, обмеження відряджень, відмова від ненормованого робочого дня, фізичних і нервово - психічних перевантажень) так і побутового характеру (нормалізація співвідношення пильнування - сон, організація раціонального харчування з обмеженням споживання спецій, жирної і смаженої їжі при збереженні достатньої калорійності залежно від енерговитрат).Екологічні аспекти лекції полягають у викладі впливу факторів зовнішнього середовища на патогенетичні аспекти досліджуваної патології (склад питної води, продуктів харчування, вплив на організм високочастотного випромінювання, вібрацій, солей важких металів, харчових антиоксидантів - консервантів.

У лекції буде підкреслена позиція про нерозривність професійної й правової відповідальності лікаря перед хворим, необхідність підходити до організації лікування з позицій сучасної доказової медицини, використовуючи апробовані терапевтичні схеми з урахуванням особливостей як перебігу хвороби так і особистісних характеристик хворого, ряду етичних аспектів (його матеріального становища, сімейного стану й т.д.). Виділено і юридичній відповідальності лікаря при недостатньому або невідповідному виконанні їм своїх професійних обов'язків. Патріотичний аспект - роль терапевтичних шкіл України у формуванні сучасних уяв про досліджувану патологію. (В.П.Образцов, А. Я.Губергриць, В.Г.Почепцов) а також сучасних учених, що працюють у цьому напрямку - Ю.А.Філіппов, В. Г.Передерій, О.Я.Бабак, Н.Б.Губергриць, В.М.Хворостинка, Г.Д.Фадєєнко) у тому числі й вчених УМСА - І.П.Катеренчук, І.М.Скрипнік.

Міждисциплінарна інтеграція: лекція заснована на знаннях студентами анатомії травної системи й фізіології її діяльності, біохімії, а також патологічної анатомії і фізіології цих систем.

План і організаційна структура лекції.

№ п/п	Основні етапи лекції і їхній вміст	Тип лекції. Способи активізації студентів. Матеріали методичного забезпечення.	Розпо­діл часу
1.	Підготовчий етап. Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції й мотивація.	См. п. п. 1 і 2	15%
2.	Основний етап. Виклад лекційного матеріалу за планом: Визначення основних понять. Симптоматика досліджуваної патології. Сучасні класифікації. Формулювання діагнозу й відпрацьовування плану додаткових методів обстеження. Лабораторні методи дослідження. Інструментальні методи дослідження. Формулювання клінічного діагнозу.	Оглядова узагальнююча лекція з елементами проблемності й використанням наочних методів навчання: Мультимедіа, Кодограми, Слайди, Таблиці.	80%
3.	Заключний етап: Резюме лекції. Загальні висновки. Відповіді на можливі питання студентів Завдання для самопідготовки студентів	Навчальна література. Завдання, питання.	5%

Зміст лекційного матеріалу. Структурно - логічна схема змісту теми.

	Основні скарги хворих гастроентерологічного профілю
	Дані об'єктивного обстеження
	Формулювання провідного синдрому

1. Вступна частина.

Короткі анатомічні дані і основи фізіології травлення

Для точної діагностики захворювань органів черевної порожнини необхідно добре знати топографію цих органів і умовний розподіл живота на кілька областей. Для визначення останніх проводять дві горизонтальні та дві вертикальні лінії. Одна з горизонтальних ліній з'єднує реберні дуги (на рівні X ребер), інша проходить через верхні ості клубових костей (spina iliaca anterior superior). Ці лінії умовно ділять живіт на три відділи: епігастральну, мезогастральну і гіпогастральну області. Дві паралельні вертикальні лінії, що проходять по зовнішніх краях прямих м'язів живота, додатково ділять черевну порожнину на 9 областей: області лівого й правого підребер'їв і власне надчеревну (епігастральну) область, правий і лівий фланки живота, колопупочну область, праву й ліву клубові області й надлобкову область. Зверху черевна порожнина обмежена діафрагмою, унизу вона переходить в порожнину малого таза. У черевній порожнині розташовані шлунок, тонка й товста кишки (за винятком прямої кишки), печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, наднирники, сечоводи.

Стінки черевної порожнини вистилає парієтальна, а внутрішні органи - вісцеральна очеревина (peritoneum).

Запам'ятайте:

1. Шлунок, тонка кишка, поперечна, сигмовидна, ободова кишки, селезінка й печінка розташовані внутришньоочеревинно (інтраперітонеально), тобто покриті вісцеральною очеревиною з усіх боків;

2. Восходяща й спадна ободові кишки розташовуються мезоперітонеально, тобто покриті очеревиною із трьох сторін;

3. Нирки, наднирники, підшлункова залоза й більша частина дванадцятипалої кишки розташовані позаочеревинно (ретроперітонеально) і покриті очереви­ною тільки з однієї сторони. При переході на деякі внутрішньоочеревинно розташовані органи (тонка і ободова кишки) очеревина утворює подвоєння (дуплікатури) – брижі

Шлунок представлений кардіальною частиною, дном (склепінням) шлунка, тілом шлунка і його воротаревою (пілорічною) частиною, що складається з більш широкого антрального відділу і каналу воротаря, що переходить у дванадцятипалу кишку. Круговий м'язовий шар шлунка в області вихідного отвору утворює сфінктер воротаря, скорочення якого повністю роз'єднує порожнини шлунка й дванадцятипалої кишки.

У слизовій шлунка розташовані три групи залоз:

1. кардіальні залози, що виробляють слизовий секрет;

2. фундальні залози, представлені головними залозами, які продукують пепсиноген, обкладовими залозами, секретуючими соляну кислоту і додатковими залозами, які виробляють слиз;

3. антральні залози, які секретують слиз і інтестинальний гормон гастрин.

Збільшення секреції соляної кислоти відбувається під дією:

1) нервових стимулів, що досягають слизової шлунка переважно по n.vagi (ацетилхолін),

2) гістаміна й

3) гастроінтестинального гормону гастрину.

Виділення останнього у свою чергу стимулюється їжею, яка попадає в шлунок, його механічним розтяганням і інтестинальним гормоном бомбезином. Вазоінтестинальний поліпептид (ВІП), гастроінтестинальний поліпептид (ГІП), соматостатин, а також висока концентрація іонів Н+ сприяють пригнобленню секреції соляної кислоти, у тому числі за рахунок інгібірування виділення гастрину. Будь-яка зміна нормальних співвідношень цих факторів може привести до порушення секреції соляної кислоти, зокрема до її гіперсекреції. Печінка, яка складається із двох часток, покрита вісцеральною очеревиною, під якою знаходиться тонка й щільна фіброзна оболонка (гліссонова капсула).

На нижній поверхні печінки розташовуються ворота печінки, у які входять воротня вена, власне печінкова артерія й нерви й виходять лімфатичні судини й загальна печінкова протока. Остання, з'єднуючись із міхуровою протокою жовчного міхура, утворює загальну жовчну протоку, що впадає в спадну частину дванадцятипалої кишки, зливаючись із протокою підшлункової залози (Вірсунгова протока) і в більшості випадків (в 90%) утворюючи загальну для них печінково-підшлункову ампулу.

Морфофункціональною одиницею печінки є долька печінки. Дольки являють собою призматичної форми утворення, розміром від 1 до 2,5 мм, які побудовані із поєднаних друг із другом печінкових пластинок (балок) у вигляді двох радіально лежачих рядів печінкових кліток. У центрі кожної дольки знаходиться центральна (долькова) вена. Між печіночними пластинками розташовуються синусоїди, у яких змішується кров, що надходить із відділів воротньої вени й печінкової артерії. Синусоїди, що впадають у долькову вену, безпосередньо стикаються з кожним гепатоцитом, що полегшує обмін між кров'ю і печінковими клітками.

Усередині кожної печінкової пластинки між двома рядами печінкових кліток розташовуються міжклітинні жовчні канальці, що несуть жовч до периферії печінкових часточок у міждолькові жовчні ходи і протоки, які зливаючись один з одним в остаточному підсумку утворять позапечінкові жовчновивідні шляхи: дві печінкові протоки (ліва й права), загальна печінкова і потім - загальна жовчна протока.

Кровопостачання печінки здійснюється із двох джерел: воротньої вени, через яку в печінку надходить близько 70% всієї крові, і печінкової артерії. Воротня вена збирає кров з непарних органів черевної порожнини (кишечнику, селезінки, шлунка, підшлункової залози). Кров при цьому проходить дві капілярні мережі: 1) капіляри непарних органів черевної порожнини, 2) синусоїдальне русло печінки (синусоїди).

Воротня вена має численні анастомози з нижніми і верхніми порожнистими венами (розширення яких відбувається при збільшенні тиску в системі воротньої вени, у першу чергу при підвищенні опору у внутрішньопечінковій капілярній мережі.

Запам'ятайте:

Діагностичне значення мають наступні анастомози:

1) анастомози між венами стравоходу й шлунка й системою верхньої порожньої вени;

2) анастомози між околопупочными венами й венами передньої черевної стінки з верхніми й нижньої порожніми венами;

3) анастомози між венами прямої кишки й нижньою порожньою веною.

Запам'ятайте:

Голівка підшлункової залози і спадна частина дванадцятипалої кишки в місці впадіння в неї загальної жовчної й панкреатичної проток у більшості випадків проєктується в так звану холедохопанкреатодуоденальну зону Шоффара, утворену кутом в 45°, вершина якого розташовується в області пупка.

Регуляція панкреатичної секреції здійснюється за рахунок нервових стимулів (переважно через п.vagus), а також гуморальним шляхом: у слизовій дванадцятипалої кишки під дією соляної кислоти виробляється секретин, що стимулює виділення панкреатичного соку.