История болезни стационарного больного (требования к написанию и оформлению учебной истории болезни) общие положения

 

История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

История болезни является не только лечебным, но и юридическим документом - так как дает возможность судить о полноте, правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий и может служить источником доказательств при возможном разборе действий врача контролирующими или судебными органами. Кроме того, этот документ имеет научно-практическое и педагогическое значение:

   научно-практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения заболевания, а, следовательно, для разработки и проведения профилактических мероприятий;

   педагогическое, так как написание ее воспитывает у студента и молодого врача определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать больного, анализировать полученные сведения, ставить диагноз, уточнять его, составлять план лечения.

 

Цель подготовки и защиты академической истории болезни – углубить и конкретизировать знания студента по изучаемой дисциплине, полученные им в ходе теоретических и практических занятий, привить навыки подбора, осмысления и обобщения клинической информации и специальной медицинской литературы.

Написание академической истории болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного заболевания, умения составить краткий, но четкий реферат об этиологии, патогенезе и методах лечения, обобщить свои наблюдения над больным в форме эпикриза. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного, системному, логическому изложению всех полученных данных.

Требования к оформлению истории болезни

 

Текст истории болезни должен быть представлен в печатном виде, возможен рукописный вариант, при этом текст должен быть написан аккуратным, четким и разборчивым почерком, без сокращения слов. Должны быть соблюдены следующие требования:

1) История болезни должна строго соответствовать принятой на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии форме.

2) Изложение клинических данных должно быть предельно точным, логичным, понятным и последовательным.

3) Результаты обследования приводятся в полном объеме.

4) Все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены.

5) Историю болезни необходимо сдать на проверку преподавателю не менее чем за два дня до окончания цикла, в противном случае оценка может быть снижена.

6) Одинаковые истории болезни, подписанные разными кураторами, не принимаются (если один больной курируется двумя и более студентами совпадать могут, только данные анамнеза и обследования, причем последовательность изложения не обязательно должна быть одинаковой).

7) Студент, получивший неудовлетворительную оценку за историю болезни, обязан переписать ее с учетом замечаний преподавателя.

8) Студент(не допускается доПМК, если история болезни не сдана, или сдана на неудовлетворительную оценку.

 

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

 

ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия»

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

 

Заведующий кафедрой: проф. Аветиков Д.С.

Руководитель: ________________________

 

(указывается научное звание, должность и Ф.И.О.

заведующего кафедрой и преподавателя)

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного

___________________________________________________________________________

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

А) основной

Б) осложнения

В) сопутствующий

 

 

 

Время курации ________________________ (указывается период курации)

 

Куратор – студент(ка) ____ группы Ф.И.О

Подпись студента

 

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

1. Общие данные:

1.1  Ф.И.О. больного

1.2. Возраст.

1.3. Профессия.

1.4. Дата поступления в клинику.

1.5. Диагноз при поступлении.

1.6. Диагноз клинический:

1.6.1. основной

1.6.2. осложнения.

1.6.3. сопутствующие заболевания.

1.7. Название и дата операции (если не было – указать – «не было»).

2. Жалобы больного при поступлении.

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

5. Настоящее состояние больного (status praesens objectivus).

6. Локальный статус (status localis).

7. Предварительный диагноз.

8. Развернутый план обследования.

9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.

10. Дифференциальный диагноз.

11. Клинический диагноз.

12. Описание данного заболевания.

13. План лечения.

13.1. Медикаментозное лечение:

13.1.1. Группы лекарственных средств.

13.1.2. Ожидаемый эффект (обоснование назначения препарата).

13.2. Оперативное лечение:

13.2.1. Обоснование операции (предоперационный эпикриз).

13.2.2. Подготовка к операции.

13.2.3. Описание операции (протокол операции).

14. Дневники (пред- и послеоперационные).

15. Эпикриз.

16 Список используемой литературы.

 

КОММЕНТАРИИ К СОДЕРЖАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ