міліарний туберкульоз

Реферат

на тему: міліарний туберкульоз

Гострий дисемінований туберкульоз легень (міліарний)

Ця форма в наш час зустрічається рідко, виникає в ослаблено му організмі, в осіб старечого віку, зрідка в жінок під час вагітності або після пологів, іноді як ускладнення первинного туберкульозу в дітей, що проживають у сім'ї хворого бактеріовиділювача в умовах масивної інфекції.

Патологічна анатомія . У легенях формуються множинні дрібні вогнища величиною з просяне зерно (milae - просо). Звідси назва цієї форми - міліарний туберкульоз. Появі вогнищ передує ураження капілярів легень, яке проявляється гіперергічною реакцією з дезорганізацією колагену капілярної стінки, фібриноїд ним некрозом, що веде до збільшення її проникності. У стінці дрібних судин, інтерстиції і альвеолярних перегородках формуються дрібні туберкульозні вогнища розмірами 1-2 мм. Вони виникають протягом короткого часу і тому мономорфні: всі вогнища переважно ексудативного або продуктивного характеру, у рідкісних випадках - некротичного. При міліарному туберкульозі інфекція також потрапляє у велике коло кровообігу, й аналогічні дрібні вогнища формуються і в інших органах - печінці, селезінці, нирках. Можливе її занесення у головний мозок і його оболонки. Тоді розвивається одна з найважчих форм туберкульозу - туберкульозний менінгоенцефаліт(рис. 42).

Під впливом лікування буває повне розсмоктування вогнищ або ж формування на їх місці зірчастих сполучнотканинних рубчиків, огрубіння строми легені та розвиток емфіземи.

Клініка. Умовно розрізняють тифоїдний, легеневий та менінгіальний різновиди гострого дисемінованого туберкульозу.

При тифоїдному варіанті захворювання починається гостро, з високою температурою тіла, яка досягає 39-40°С, різко вираженою слабістю, головним болем, ознобом. Зрідка бувають продромальні явища: загальна слабість, в'ялість, непостійний субфебрилітет. Легеневих симптомів на початкових етапах може не бути, і у хворих запідозрюють інфекційні захворювання, зокрема, черевний тиф. У зв'язку з тим, що вогнища в легенях невеликого розміру, розміщені переважно в інтерстиції, перкуторних і аускультатив них змін над легенями на початку захворювання немає, що утруднює ранню діагностику. Може пальпуватися збільшена печінка.

При легеневій формі, крім явищ інтоксикації, на перший план виступають задишка, сухий кашель, з'являється ціаноз. Частота дихання досягає 40-60 за хвилину, що зумовлено тотальною дисемінацією в легенях, токсичним впливом на дихальний центр. Виражена тахікардія. При перкусії, у зв'язку з гострою емфіземою легень, виявляється легеневий звук із тимпанічним відтінком. Дихання може бути ослабленим або шорстким, прослуховують ся сухі або дрібноміхурчасті вологі хрипи.

Поява головного болю, блювання повинні насторожити щодо можливост і приєднання туберкульозного менінгіту (менінгіаль на форма). Тоді у хворого спостерігається відносна брадикардія, виявляють неврологічні менінгіальні симптоми. Діагноз підтверджується дослідженням спинномозкової рідини.

Лабораторні та інші методи дослідження. У гемограмі хворих на гострий міліарний туберкульоз кількість лейкоцитів звичайно нормальна або дещо підвищена, при прогресуванні процесу може розвинутися лейкопенія. Кількість паличкоядерних лейкоцитів збільшена, буває виражена лімфопенія. ШОЕ може бути нормальною або дещо збільшеною. Реакція на туберкулін на початку захворювання позитивна, з погіршанням стану хворого стає негативною . Мікобактерії туберкульозу в харкотинні або промивних водах бронхів знаходять дуже рідко, що утруднює встановлення діагнозу.

Рентгенологічне дослідження відіграє вирішальну роль у встановленні діагнозу, проте зміни в легенях виявляються лише з 7- 10 дня захворювання. Рентгеноскопія і флюорографія можуть бути недостатньо інформативними, тому необхідна добре виконана рентгенограма, на якій виявляється двобічне тотальне обсіювання легень. Вогнищеві тіні дрібні, відносно невеликої інтенсивності, слабо окреслені. У зв'язку з більшим об'ємом середніх і нижніх відділів легень створюється враження, що в цих ділянках дисемінація густіша, але обов'язково уражені верхівки. Корені можуть бути неструктурні, деколи в них виявляють ущільнені лімфатичні вузли з елементами кальцинації (рис. 43).

Диференціальний діагноз. Симптоми гострого дисемінованого туберкульозу нагадують черевний тиф, проте міліарний туберкульоз починається гостро, а черевний тиф - поступово. Температурна крива при тифі більш стабільна, при туберкульозі ремітуюча. Відносна брадикардія, яка характерна для черевного тифу, при туберкульозі буває лише у випадку приєднання менінгіту. Тиф супроводжується лейкопенією із відносним лімфоцитозом, міліарний туберкульоз - дещо підвищеною або нормальною кількістю лейкоцитів і вираженою лімфопенією. При тифі реакція Відаля позитивна . Виявлення дрібновогнищевої дисемінації на рентгенограмі підтверджує діагноз туберкульозу.

На початку захворювання міліарний туберкульоз важко відрізнити від сепсису , при якому також спостерігають вогнищеві зміни в легенях, деколи з абсцедуванням. При сепсисі звичайно знаходять зв'язок із нагнійними процесами в інших органах, загальний стан буває дуже тяжкий, температура з великими амплітудами , озноби. Лейкоцитоз перевищує 20·109/л із значним зсувом формули вліво. Для підтвердження діагнозу сепсису необхідно зробити посів крові на стерильність.

Лікування . Лікування починається з призначення 4-х протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду по 0,6 г на добу, стрептоміцину по 0,75-1,0 г внутрішньом'язово, рифампіцину по 0,45-0,6 г і піразинаміду по 1,0 г два рази на добу або етамбутолу по 0,8-1,6 г один раз на день. Лікування чотирма туберкулоста тиками проводиться 2-3 місяці, загальний курс хіміотерапії триває 9-12 місяців. Крім того, призначають вітаміни В1, В6, С, на початковому етапі - курс глюкокортикоїдів. Під впливом лікування настає одужання хворого, можливе повне розсмоктування вогнищ.

Дисемінований туберкульоз легень характеризується утворенням множинних вогнищ різної величини, виникнення яких пов'язане з розсіюванням мікобактерій туберкульозу в організмі: частіше гематогенним, рідше лімфогенним шляхом. Дисемінований туберкульоз, який виникає внаслідок гематогенного поширення збудника інфекції, називають гематогенно-дисемінованим.

Однією з форм дисемінованого туберкульозу е туберкульоз з гострим перебігом, або міліарний туберкульоз. Розрізняють гострий міліарний сепсис, що надзвичайно рідко зустрічається, тифоїдну, легеневу і менінгеальну форми.

Πеребіг міліарного туберкульозу може бути гострим, підгострим, хронічним.

Надзвичайно важкою за перебігом є тифоїдна форма міліарного туберкульозу. Перебіг хвороби, особливо на початку, нагадує перебіг черевного тифу, сепсису та інших інфекційних захворювань. Помірно виражені задишка, ціаноз, тахікардія (при черевному тифі — брадикардія). Спостерігаються збільшена м'яка селезінка, зсув нейтрофілів уліво при нормоцитозі, підвищена ШОЕ, негативна реакція Манту 2 ТО. Розеольозне висипання, позитивна реакція Відаля, відсутність туберкульозних змін у легенях при рентгеноскопії утруднюють диференціальну діагностику з черевним тифом. Слід враховувати наявність в анамнезі контакту, перенесений плеврит, легеневий або позалегеневий туберкульоз. Виявлення туберкульозних горбиків на очному дні нерідко допомагає розпізнати природу захворювання. Тифоїдна форма міліарного туберкульозу може ускладнюватися менінгітом. У цьому разі показаною є діагностична спинномозкова пункція.

Легенева форма гострого міліарного туберкульозу з самого початку проявляється бронхолегеневим синдромом: надсадним сухим кашлем, задишкою, поверхневим диханням, ціанозом. Температура тіла підвищується до 39-40 °С. У легенях прослуховуються жорстке дихання, сухі хрипи. Проте аускультативні зміни не відповідають тяжкості стану хворого. При прогресованні хвороби розвивається гостра легенево-серцева недостатність. Під-гостра форма міліарного туберкульозу мало відрізняється за клінікою від гострого. Рентгенологічно вона проявляється більшими вогнищами, схильними до злиття і утворення тонкостінних порожнин.

Менінгеальна форма гострого міліарного туберкульозу проявляється в основному менінгеальними симптомами.

Надзвичайно рідко зустрічається найгостріша форма міліарного туберкульозу — туберкульозний сепсис (тифобацильоз Покровського — Ландузі). В легенях та інших органах утворюються дрібні, схильні до некрозу і гнійного розплавлення вогнища, що містять величезну кількість мікобактерій. Захворювання починається гостро з високого температурою тіла, запамороченням, маренням, задишкою, збільшенням печінки і селезінки, тахікардією, легенево-серцевою недостатністю. Туберкулінова проба негативна, вираженою е лейкопенія.

Підгострий і хронічний дисемінований туберкульоз легень має відносно доброякісний перебіг. Для них характерні обсіменіння горбиків вздовж дрібних судин і бронхів, переважно симетрично у верхніх відділах легень. Найчастіше захворювання розвивається поступово і нагадує грип або бронхіт. Знижується апетит, іноді настає повна анорексія. Спостерігаються невеликий кашель, задишка, ціаноз. Маса тіла значно знижується. Визначають збільшення печінки, селезінки, мікрополіаденіт, скорочення легеневого звуку, змінене жорсткувате дихання, непостійні поодинокі сухі і вологі хрипи. Субфебрилітет переходить у гарячку з коливаннями температури тіла 2—3 °С.

У дітей грудного віку дисеміновані форми туберкульозу нагадують бронхіоліт (перкуторний звук з коробковим відтінком, багато сухих і вологих хрипів), затяжну бронхопневмонію, гострий розлад живлення, токсикосептичний стан. Може спостерігатися безгарячковий затяжний перебіг процесу. Характерним є різкий нейтрофільний зсув уліво, лейко- і лімфопенія, моноцитоз, підвищення ШОЕ до 40-70 мм/год. Виділення харкотиння і мікобактерій нечасті. Туберкулінова проба нерідко негативна.

Рентгенологічно виявляють мармуровість легеневих полів із симетрично розташованими округлими тінями («зоряне небо», «падаючий дощ», «снігова буря»). Типові вогнищеві висипання в обох легенях відмічають наприкінці другого— на початку третього тижня хвороби. Прогноз при ранній діагностиці і своєчасній терапії сприятливий. Горбики поступово розсмоктуються або ущільнюються, тривалий час зберігаються симптоми хронічної туберкульозної інтоксикації.

Якщо міліарний туберкульоз не діагностований і етіотропне лікування не проводиться, процес невпинно прогресує, і хворі помирають при різко виражених явищах інтоксикації і легенево-серцевої недостатності приблизно через 30-40 днів від початку захворювання.

На гематогенно-дисемінований туберкульоз припадає 10— 20 % серед інших форм туберкульозу. Він має дуже тяжкий перебіг у дітей грудного віку, у дошкільному і шкільному віці — більш сприятливий.

Розрізняють ранню гематогенну генералізацію, яка розвивається при несприятливому перебігу первинного комплексу, і пізню у вторинному періоді. Мікобактерії туберкульозу потрапляють у русло крові з бронхіальних лімфатичних вузлів, первинних туберкульозних змін у легенях, позалегеневих туберкульозних вогнищ і розносяться кров'ю в мозок, печінку, селезінку, нирки, серозні оболонки, кістки і суглоби, очі та інші органи. Генералізації процесу сприяють особливості алергічних реакцій тканин організму, судинних стінок.