Material_do_temu_4(ВИК)
.pdfТема заняття: Основні скарги хворих із захворюваннями органів дихання. Огляд та пальпація грудної клітки.
Розпитування.
Основними скаргами хворих під час розвитку захворювань органів дихання є скарги на:
•Задишку;
•Напади ядухи;
•Кашель;
•Кровохаркання;
•Біль у ділянці грудної клітки.
Крім того, за наявності деяких захворювань органів дихання можуть спостерігатися гарячка, загальна слабкість, кволість, втрата апетиту та маси тіла, головний біль, біль у м’язах, кістках, поганий сон та ін.
Задишка (dyspnoe) є одним із важливих симптомів захворювань органів дихання, а також деяких інших хвороб, насамперед серцево-судинних. Під задишкою розуміють порушення частоти, глибини, а іноді й ритму дихальних рухів, що залежить від розладів механізмів регуляції дихання або від зростання потреби організму в посиленому газообміні.
Суб’єктивно під час задишки людина відчуває нестачу повітря, внаслідок чого виникає потреба дихати частіше і глибше.
Існує 3 види задишки:
1.Якщо відзначається більш утруднений вдих, то така задишка називається інспіраторною; вона виникає внаслідок звуження просвіту гортані, трахеї, бронхів (стороннє тіло, набряк, пухлина), або при зменшенні дихальної поверхні легень (пневмонія, абсцес значних розмірів, емфізема легень, пневмоторакс).
2.За наявності бронхіальної астми, обструктивної емфіземи легенів та інших захворювань, яі перебігають із тимчасовим або постійним звуженням дихальних шляхів виникає задишка, у разі якої спостерігається більш утруднений видих (експіраторна задишка).
3.Під час розвитку низки захворювань легенів (пневмонія із важким перебігом, туберкульоз тощо), серцевої недостатності, коли порушується динаміка газів (кисню та вуглекислого) внаслідок ураження альвеолярно –
капілярних мембран, утруднені як вдих так і видих. Така задишка називається змішаною.
Приступи інтенсивної задухи, які виникають раптово, називають ядухою. Вона може виникнути під час нападу бронхіальної астми, емболії або тромбозу легеневої артерії, набряку легенів, гострого набряку голосових зв’язок, приступу серцевої астми.
Кашель (tussis) – складний рефлекторно-захисний акт, який формується внаслідок потрапляння у дихальні шляхи сторонніх предметів та скупчення там секрету (харкотиння, слизу, крові), а також може бути зумовлений розвитком різних
запальних процесів. Рефлекторні кашльові зони, подразнення яких спричинює кашель, найгустіше розташовані в місцях розгалуження бронхів, у ділянці біфуркації трахеї, в міжчерпакуватому просторі гортані, а також в інших місцях, наприклад у слизовій оболонці порожнини носа, зіва, а також у плеврі. Розвиток різних захворювань органів дихання характеризується різними варіантами кашлю. Опитуючи хворих, потрібно з’ясувати характер кашлю, час його появи, тривалість та ін. Слід підкреслити, що кашльовий рефлекс перебуває під контролем кори головного мозку і тому може бути викликаним або припиненим внаслідок вольового зусилля.
За своїм характером кашель може бути сухим, так званим непродуктивним (без виділення харкотиння) і вологим з виділенням різної кількості харкотиння різного характеру.
Непродуктивний кашель є характерним для:
•Початкової стадії запалення слизової бронхів і легень, коли ще не склалися умови для секретування запальної рідини;
•При наявності у великих бронхах дуже грузлого мокротиння в невеликій кількості;
•При поразці плеври, середостіння і інших органів, у яких представлені рецептори n. Vagi;
•У літніх і ослаблених хворих, у яких подавлений кашльовий рефлекс і є лише
невелике покахикування без виділення мокротиння. Малопродуктивний кашель (з виділенням невеликої кількості харкотиння). Для малопродуктивного кашлю характерні:
1)відносно тривалі напади болісного надсадного кашлю з більшою кількістю кашльових поштовхів і невеликим відділенням звичайно в′язкого слизисто-гнійного мокротиння;
2)зменшення сили кашльових поштовхів;
3)часте посилення об'єктивних ознак дихальної недостатності обструктивного типу (задишки, ціанозу, набрякання шийних вен і т.п.).
Слід звернути увагу, що болісний, нападоподібний, малопродуктивний кашель, який супроводжується раптовим посиленням експіраторної задишки, ціанозу, набряканням шийних вен і інших ознак дихальної недостатності, свідчить про наявність у хворого вираженої обструкції дрібних дихальних шляхів і найчастіше зустрічається при загостренні бронхообструктивних захворювань.
Продуктивний кашель. Для нього характерні:
•Відділення мокротиння після 2-3 кашльових поштовхів;
•Збережена сила кашльових поштовхів;
•Відсутність при кашлі значного посилення об'єктивних ознак дихальної недостатності (задишки й ціанозу).
Мокротиння (sputum) за характером буває різним. При цьому необхідно уточнити:
•кількість мокротиння протягом доби (у тому числі і кількості, що виділяється за один кашльовий поштовх);
•його колір;
•положення, у якому мокротиння краще відкашлюється (дренажне). Як правило воносамостійно обирається хворим (пасивно вимушене), щоб джерело харкотиння знаходилося вище від дихальних шляхів і вільно відходило;
•наявність включень (кров'янисті у вигляді «малинового желе», згортки крові і
т.і.). Розрізняють:
•Слизове грузле мокротиння білуватого кольору, яке є характерним для початкових стадій запалення.
•Слизово - гнійне грузле мокротиння cіpo-жовтуватого або сіро-зеленуватого кольору, яке є характерним для більшості запальних захворювань легень і бронхів;
•Серозне рідке мокротиння, яке при наявності домішок крові може мати рожевий колір, що є характерним для набряку легень;
•Гнійне мокротиння, яке при відстоюванні утворює три або два шари (верхній
шар - серозний або слизово-серозний, безбарвний, пінистий; середній - слизовий, нижній - гнійний).
Слід взяти до уваги, що гнійне мокротиння, відокремлюване в значній кількості, характерне для гострих і хронічних гнійних захворювань із розпадом тканини легені (абсцес або гангрена легені, бронхоектази). Таке мокротиння нерідко виділяється «повним ротом» у кількості до кількох літрів і відрізняється дуже неприємним смердючим запахом, який виникає в результаті розпаду білка під дією анаеробних бактерій.
Важливо також з’ясувати, чи є кашель постійним, або виникає у вигляді приступів, чи є він інтенсивним, чи незначним (покашлювання), який його характер (гавкаючий, грубий, голосний, тихий, сиплий, хриплячий, утруднений, м’який, вільний), у який час він з’являється (вночі, вранці, рівномірно протягом дня, під час охолодження) тощо.
Кровохаркання (haemoptoё) – виділення крові із харкотинням під час кашлю, може обумолюватися як захворюваннями безпосередньо дихальної системи, так і хворобами серцево – судинної із формуванням застійних явищ у малому колі кровообігу (мітральні пороки, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії). Кров, яка з’являється в харкотинні, може бути свіжою або зміненою. Від кров’янистого харкотиння слід відрізняти появу більш або менш чистої крові з легенів – легеневу кровотечу, яка іноді виникає несподівано. Часто кровохаркання розвивається у разі розвитку туберкульозу легенів, бронхоектазійної хвороби, абсцесу, гангрени, раку легенів іноді – післягрипозного запалення легенів. Свіжа червона кров у харкотинні з’являється за наявності туберкульозу легенів, бронхоектазійної хвороби. У хворих на важку пневмонію мокротиння набуває іржавого відтінку („іржаве” харкотиння), що зумовлено її тривалим перебуванням у дихальних шляхах із наступним розпадом еритроцитів і утворенням пігменту гемосидерину.
В окремих випадках домішки крові в харкотинні можуть бути обумовленими кровотечею з ясен, слизової оболонки носоглотки, тому дуже важливим є
необхідність виключення саме такого її походження із залученням при необхідності для консультацій відповідних фахівців. Деколи складно відрізнити легеневу кровотечу від шлункової. У такому випадку слід звернути увагу на те, що зазвичай під час шлункової кровотечі кров, що виділяється, набуває темного кольору, має кислий запах, перемішана з харчовими масами, дає кислу реакцію, тоді як за наявності легеневої кровотечі кров червона, піниста, має лужну реакцію і супроводжується частим кашлем.
Біль (dolor) у ділянці грудної клітки може виникати внаслідок численних патологічних процесів, які далеко не завжди пов’язані із захворюваннями дихальних шляхів. Вона може бути одним із проявів патологічного процесу в грудній стінці, деяких органах дихання (трахеї, бронхах та плеврі, але ніколи при захворюваннях безпосередньо легень (внаслідок відсутності у них відповідних нервових закінчень), серця або аорти, а також може бути зумовлений ірадіацією в грудну клітку болю, що обумовлений патологією хребта, органів черевної порожнини, нирок тощо.
Найчастіше біль у грудній клітці виникає у разі ушкодження плеври (під час розвитку сухого плевриту або на початку випітного плевриту, за наявності плевральних спайок, пухлини плеври), а також захворювань легенів, що втягують у патологічний процес плевральні листки або нервові стовбури (пневмонії, інфаркт легенів, туберкульоз, рак легенів та ін.). Плевральний біль виникає або посилюється під час глибокого вдиху, при кашлі, сміху, нахилі тулуба у здоровий бік. Це пов’язано із відкладенням на плевральних листках фібрину, втратою їх гладкості та зменшенням кількості сурфактанта, що їх вкриває, тому їх тертя один об інший спричиняє біль унаслідок подразнення нервових закінчень, розташованих в листках плеври. Для зменшення інтенсивності болю хворий намагається дихати поверхнево, затримує кашльові рухи, лежить на хворому боці, фіксує ребра із хворого боку іншим
чином. |
|
За наявності випітного плевриту біль |
відсутня. Вона замінюється на |
інспіраторну задишку. Незначний біль може спостерігатися тривалий час за наявності плевральних спайок після перенесеного плевриту. Особливо сильний біль у грудній клітці виникає у разі ураження плеври злоякісними пухлинами або проростання пухлини легенів у плевру. У разі ушкодження діафрагмальної плеври (діафрагмальний плеврит) внаслідок подразнення діафрагмального нерва біль може іррадіювати в плече або шию, значно утруднюючі діагностику. Нерідко біль може локалізуватися в животі, в таких випадках можна помилково діагностувати апендицит, холецистит та ін.
Досить характерним є біль, що виникає під час пневмотораксу, коли внаслідок ураження плеври в плевральну порожнину раптово надходить повітря. Хворий відчуває гострий інтенсивний біль на обмеженій ділянці грудної клітки в місці руйнування плеври. Одночасно з’являється різка задишка, ціаноз, зниження артеріального тиску, що зумовлене спадінням легені (компресійний ателектаз) і зсувом органів середостіння.
Біль також може бути викликана розвитком міжреберної невралгії, міозиту, оперізуючого лишаю, ушкодженням ребер. Слід звернути увагу, що біль, зумовлений міжреберною невралгією, посилюється під час нахилу хворого у бік ураження. Інколи
спостерігається ірадіація болю в грудну клітку (у разі радикуліту, гострого холециститу, інфаркту селезінки та ін.).
За наявності захворювань серцево-судинної системи біль у грудній клітці найчастіше локалізується за грудниною, в ділянці серця. Він часто ірадіює в ліву руку, плече, лопатку.
Деякі захворювання крові (анемія Аддісона-Бірмера, лейкози) супроводжуються болем в ділянці груднини. Цей біль краще виявляється під час постукування по ній (стерналгія).
Підвищення температури тіла часто спостерігається під час розвитку запальних процесів у легенях, туберкульозу легенів.
Перебіг тяжких захворювань системи дихання супроводжується відчуттям розбитості, занепадом сил, втратою апетиту, зниженням ваги тіла, головним болем, порушенням сну.
З анамнезу хворих на легеневі захворювання потрібно з’ясувати, коли і за яких обставин виникло захворювання, які легеневі захворювання передували даному, чи мав місце контакт з контагіозними хворими, особливо на туберкульоз, умови праці і побуту (професійні, метеорологічні шкідливі чинники), зловживання тютюном та алкоголем.
Фізичні методи обстеження. Огляд.
Під час загального огляду хворого слід звернути увагу на наявність або відсутність локального (акро-) або дифузного ціанозу слизових оболонок і шкіри, який може спостерігатися як за наявності важких захворювань легенів (дифузний теплий) так і у хворих з явищами серцевої недостатності (холодний акроціаноз). Блідість шкіри може відзначатись у хворих на ексудативний плеврит та з легеневою кровотечею. У хворих на важку форму пневмонії ціаноз шкіри обличчя часто поєднується з гіперемією і висипанням пухирців на слизовій оболонці губ (herpes labialis) та на шкірі носа (herpes nasalis).
У хворих на туберкульоз легень часто спостерігається посилений блиск очей, рум’янець щік. Крім того, у них можуть з’являтися минучі червоні плями на шиї та грудях (плями Труссо).
При пухлинах середостіння внаслідок стиснення симпатичних нервів може виникати триада Горнера (птоз повіки з боку ураження, міоз і енофтальм).
При раці легені в шкірі можуть з’являтися дрібні вузлики, асиметрія росту волосся (кущоподібний рост у проекції розташування пухлини). Також на скронях спостерігаються зміни волосся (стає чорним замість посивілого або грубим прямим).
За наявності захворювання органів дихання хворі часто займають вимушене положення. так, у разі випітного плевриту, бронхоектазій, пневмонії хворі здебільшого лежать на ураженому боці. Під час приступу бронхіальної астми вони набувають напівсидячого чи сидячого положення – ортопное (поза ченця, що молиться). У хворих із хронічними гнійними процесами спостерігається характерний симптом – пальці набувають форму „барабанних паличок” (внаслідок хронічної гіпоксії виникає розростання кісткової тканини в ділянці кінцевих фалангів пальців рук і ніг). У цьому випадку нігті можуть набувати випуклої поверхні і форми «годинникових скелець».
Для діагностики захворювань органів дихання велике значення має огляд грудної клітки. Його краще проводити в положення сидячи або стоячи. Хворий повинен бути роздягнений до пояса і рівномірно освітлений з усіх боків. Необхідно звернути увагу на її форму, симетричність, розташування ключиць, лопаток, стан (вибухання, западіння, згладженість) над- і підключичних ямок, визначити тип дихання, його ритм і частоту, простежити під час дихання за рухами лопаток, плечового пояса, чи беруть участь у акті дихання допоміжні дихальні м’язи.
За своєю формою грудна клітка може бути нормальною або патологічною. Нормальна грудна клітка спостерігається у здорових людей і характеризується тим чи іншим конституційним типом. Її загальні ознаки: конусоподібна форма, співвідношення передньо – заднього розміру до поперечного <1.
До розвитку патологічної форми грудної клітки можуть призвести як природжені, так і набуті аномалії кісток та різні хронічні захворювання (емфізема легенів, рахіт тощо).
Нормальні форми грудної клітки:
-Нормостенічна грудна клітка характеризується добре розвинутою м’язовою системою з пропорційними співвідношеннями між її передньозадніми і поперечними розмірами (0,65-0,75), помірно вираженими над- і підключичними ямками. Лопатки
щільно прилягають до грудної клітки, підребер’я виражені нерізко. Епігастральний (надчеревний) кут наближається до прямого і становить майже 90о.
-Астенічна грудна клітка зустрічається у людей астенічної конституції і характеризується зменшенням передньозаднього розміру по відношенню до поперечного менше ніж 0,65. Внаслідок цього грудна клітка набуває пласкої форми: над – і підключичні ямки виражені. Епігастральний кут гострий. Лопатки крилоподібні, відстають від грудної клітки, Х ребра не прикріплені до реберної дуги, міжреберні проміжки розширені. Міжреберні м’язи і м’язи плечового поясу розвинуті слабко.
Гіперстенічна грудна клітка спостерігається у людей гіперстенічної конституції, передньозадній діаметр грудної клітки у них перевищує такий у нормостеніків і становить більше 0,75. Міжреберні проміжки вузькі, над- і підключичні ямки виражені слабко. Епігастральний кут тупий. Вона часто характеризується сильним розвитком м’язів грудної клітки.
Патологічні форми грудної клітки:
Емфізематозна грудна клітка подібна до гіперстенічної; характеризується розширенням поперечних і особливо передньозадніх розмірів. Її форма нагадує циліндр або діжку, ребра спрямовані горизонтально, епігастральний кут тупий, шия коротка, над- і підключичні ямки згладжені, інколи випинаються. Вона нагадує таку, яка буває під час глибокого вдиху. До її розвитку призводять емфізема легенів, тривалі тяжкі приступи бронхіальної астми, хронічне обструктивне захворювання легень.
Паралітична грудна клітка нагадує за формою грудну клітку людини з астенічною конституцією і за своїми ознаками є протилежною емфізематозній грудній клітці. Вона видовжена, пласка, вузька, обидва діаметри зменшені, ребра йдуть косо вниз, міжребір’я розширені, епігастральний кут гострий, Х ребро закінчується вільно,
лопатки різко відстають від грудної клітки (крилоподібні), над- і підключичні ямки різко виражені. До її розвитку можуть призводити: хворобливі процеси в органах дихання, значне рубцювання легеневої тканини із зменшенням об’єму легень або зморщування плеври, плевральні зрощення, утворення яких може бути зумовлене туберкульозом та іншими хронічними захворюваннями легенів і плеври, аномалії розвитку скелету, захворюваннями хребта.
Рахітична грудна клітка характеризується випинанням допереду груднини у вигляді гребеня (кіля), звідки вона отримала назву „курячі груди”, або „кілеподібна грудна клітка” Одночасно з цим у людей, які перенесли рахіт, у місцях переходу реберних хрящів у кістку (пальпуються лише в дитячому і юнацькому віці) спостерігаються чоткоподібні стовщення.
Лійкоподібна грудна клітка за формою може бути нормостенічною, гіперстенічною або астенічною, але вона характеризується заглибленням у нижній частині груднини, особливо в ділянці мечоподібного відростка. Зустрічається як аномалія розвитку груднини. Раніше аналогічну форму грудної клітки інколи спостерігали у шевців („груди шевця”), що було пов’язано з постійним натискуванням на нижню частину груднини шевським копитом, починаючи з раннього віку.
Човноподібна грудна клітка характеризується заглибленнями у верхній і середній частинах груднини і за своєю формою нагадує човен. Така аномалія зустрічається у хворих на рідкісне захворювання спинного мозку – сирінгомієлію.
Розвиток патологічних форм грудної клітки може бути зумовлений і змінами конфігурації хребта внаслідок деформацій. Найчастіше зустрічаються такі варіанти деформацій: сколіоз – викривлення хребта вбік; кіфоз – назад і їх комбінація – кіфосколіоз. Викривлення хребта допереду називається лордозом. Різкий ступінь кіфозу – горб – розвивається при туберкульозі хребців. Внаслідок цих деформацій змінюється положення легенів та органів середостіння, їх стиснення, що згодом призводить до порушення функції дихання і кровообігу.
Під час огляду грудної клітки необхідно також звернути увагу на місцеві однобічні чи двобічні випинання та западання. Так, западання грудної клітки може свідчити про зморщування легенів (туберкульоз, пневмосклероз тощо), утворення плевральних спайок після перенесеного випітного плевриту, особливо гнійного. Причиною місцевого западання грудної клітки може бути й тимчасове зменшення повітроносності якоїсь частини легені та її спадіння внаслідок розвитку обтураційного ателектазу, що найчастіше зумовлений бронхогенним раком. Причиною випинання грудної клітки можуть бути: збільшення серця (серцевий горб), розширення аорти (аневризма), пухлини, скупчення рідини (гідроторакс) або повітря (пневмоторакс) у плевральній порожнині. У вищезгаданих випадках як у разі западання, так і у разі випинання грудної клітки дихальні екскурсії можуть зменшуватися з обох боків рівномірно або на обмеженій ділянці (відставання дихання з одного боку).
Під час огляду грудної клітки необхідно також звернути увагу на тип дихання, його частоту, глибину і ритм. Тип дихання може бути:
-грудним (реберним) – дихальні рухи здійснюються в основному за допомогою скорочення міжреберних м’язів (більш властивий жінкам);
-черевним (діафрагмальним) – основну участь у диханні бере діафрагма (більш властивий чоловікам);
-змішаним - дихальні рухи здійснюються одночасно за рахунок скорочення нижніх міжреберних м’язів і діафрагми (зустрічається у осіб старшого віку, у хворих на емфізему легенів, пневмосклероз (у разі ригідності грудної клітки і зниження
еластичності легеневої тканини).
Частота дихання. У здорових людей число дихальних рухів за 1 хвилину становить 16-18. Для визначення числа дихальних рухів необхідно відвернути увагу хворого (для виключення свідомих їх змін),(наприклад, взяти однією рукою його руку, ніби для визначення пульсу і одночасно покласти іншу на надчеревну ділянку) і підраховувати кількість вдихів за 1 хвилину. Дихання може бути прискореним і сповільненим. Прискорене дихання може спостерігатися як у здорових людей після фізичної праці та під час нервового збудження. Зазвичай воно короткочасне. Патологічне прискорення дихання виникає у разі підвищення температури тіла з будьякої причини, різних захворювань легень та серцево-судинної системи, анемії. Сповільнення дихання спостерігається під час перебігу всіх захворювань, які зумовлюють пригнічення функції дихального центру або підвищення тонусу n.vagus (тяжкі захворювання головного мозку, тяжкі інфекційні хвороби, уремії, інтоксикації тощо.
У вкрай важких випадках (агональні стани, коми) можуть спостерігатися так звані патологічні типи дихання.
Серед них найбільш поширеними є:
Дихання Куссмауля – сповільнене, глибоке, голосне. Виникає при діабетичній, а іноді і при уремічній і печінковій комі та зумовлене розвитком ацидозу.
Дихання Чейна-Стокса - після паузи, що триває 10-30 с з’являється поверхневе дихання, яке поступово посилюється. Після кількох дуже глибоких вдихів дихальні рухи поступово слабшають, дихання стає поверхневим і знову настає пауза. Тривалість періоду дихальних рухів коливається від 15 до 55 с. Цей тип дихання спостерігається за таких умов: порушення кровообігу в мозку у хворих на атеросклероз, гіпертонічну хворобу, крововилив у мозок, розвиток пухлин мозку, тяжкі інтоксикації і отруєння наркотичними засобами (морфіном) тощо. В основі його виникнення лежить недостатнє постачання киснем дихального центру, що призводить до зниження його збудливості. Є поганою прогностичною ознакою.
Дихання Біота – після паузи (триває від кількох секунд до півхвилини) і декількох звичайних дихальних рухів через правильні або неправильні проміжки часу знову настає пауза. Механізм його виникнення такий, як і механізм розвитку дихання Чейна-Стокса. Відзначається у хворих на менінгіт та інші тяжкі захворювання головного мозку. Нерідко буває під час агонії і є звичайно ознакою близької смерті.
Іноді спостерігається так зване дисоційоване дихання Грокко-Фругоні, яке дещо нагадує дихання Чейна-Стокса, але різниться тим, що тут замість дихальної паузи є слабке поверхневе дихання з поступовим збільшенням глибини дихальних рухів і подальшим зменшенням. Таке дихання може відзначатися у хворих з абсцесами головного мозку, у хворих на базальний менінгіт, іноді в період агонії. Поєднання патологічних ритмів дихання з дисоційованим значно погіршує прогноз.
Пальпація.
Цей метод є доповненням огляду і дозволяє виявити болючі точки або зони.
Методом пальпації грудної клітки можна визначити її еластичність (резистентність). Крім того, пальпацію грудної клітки застосовують для визначення голосового тремтіння (fremitus pectoralis). Найбільш інформативною вона є для попередньої діагностики її хірургчіних захворювань (крепітація при переломах ребер, ущільнення при запальних захворюваннях, балотування при абсцедуванні у підшкірній зоні.
Пальпацію виконують обома руками, прикладаючи поверхні пальців або долоні до симетричних ділянок лівої і правої половин грудної клітки.
Слід звертати особливу увагу саме на симетричність розташування пальпуючих поверхонь долоней для уникнення діагностичних помилок.
Еластичність грудної клітки визначають шляхом її стискування спереду назад або з боків. В осіб молодого віку стінка податлива, старшого – ригідна (щільна). Резистентність грудної клітки підвищується у разі розвитку емфіземи легенів та заповнення плевральних порожнин рідиною.
Болючість у ділянці грудної клітки зазвичай пояснюється порівняно поверхневою патологією (ураження м’язів, нервів та кісток). За наявності захворювання міжреберних нервів виявляють три характерні больові точки:
1.біля хребта;
2.вздовж середньої пахвової лінії;
3.біля груднини.
Глибокий (плевральний) біль спостерігається у разі ураження плеври. Плевральний біль посилюється під час вдиху і часто ірадіює у епігастральну і підреберну ділянки; він зменшується у разі стиснення грудної клітки (зменшення її рухливості). На відміну від болю, що виникає за наявності міжреберної невралгії, плевральний біль посилюється у разі нахилу тіла в здоровий бік.
Голосове тремтіння – відчуття вібрації грудної клітки внаслідок проведення голосу хворого на поверхню грудної клітки (для цього хворий голосно вимовляє слова, які містять у собі звуки „р”, (наприклад „тридцять три” тощо). У цьому разі коливання голосових зв’язок і стовбура повітря передаються через дихальні шляхи на поверхню грудної клітки. Голосове тремтіння визначають шляхом прикладання долонь і пальців рук до симетричних ділянок грудної клітки: спереду – в підключичних ділянках (на ключиці пальці не кладуть), з боків і ззаду – над лопатками, між лопатками і під лопатками. Хворий голосно вимовляє вищезгадані слова. В нормі голосове тремтіння проводиться однаково з обох боків на симетричних ділянках.
У патологічних умовах голосове тремтіння може бути послабленим, інколи навіть відсутнім і посиленим.
Однобічне послаблене голосове тремтіння відзначається у разі:
1.Закриття бронха (обтураційний ателектаз) пухлиною або іншородним тілом;
2.Накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині (гідроторакс, пневмоторакс).
3.Виснаження хворих;
4.Зниження еластичності легеневої тканини (емфізема легень, застійні явища або запалення);
За наявності значних перешкод (тотальне руйнування легеневої тканини внаслідок раку, сифілісу, туберкульозу), парезі голосових зв’язок, а також внаслідок видалення легені або накопичення у плевральній порожнині великої кількості рідини або повітря голосове тремтіння може зникати.
До послаблення голосового тремтіння з обох боків призводить емфізема легенів, ожиріння, також воно відзначається у тяжкохворих, які не можуть голосно вимовляти слова.
Посилення голосового тремтіння спостерігається при ущільненні легеневої тканини (запалення легенів, інфаркт легені, туберкульозний інфільтрат, компресійний ателектаз) і за наявності в легенях порожнини, з’єднаної з бронхом (каверна, порожнина після прориву абсцесу, великі бронхоектази). Згідно з законами резонансу, реактивний запальний процес біля порожнини (ущільнення легені) і сама порожнина сприяють кращому проведенню голосового тремтіння.
Іноді у хворих на сухий плеврит можна безпосередньо рукою відчути шум тертя плеври, сухі басові хрипи (низькочастотні звукові коливання), як вібрацію, а у хворих на підшкірну емфізему – крепітуючий хруст.
Перкусія грудної клітки.
Для визначення проекції меж внутрішніх органів на зовнішню поверхню тіла людини і локалізації відповідних патологічних змін лікар повинен користуватися єдиними орієнтирами і знати зовнішню клінічну топографію. Топографічні лінії і утворювані ними ділянки визначають за природніми пізнавальними пунктами людського тіла.
Такими пізнавальними пунктами є:
1)ключиці;
2)ребра і реберні дуги (перше ребро знаходиться за ключицею); при підрахунку ребер спереду застосовують такий прийом: ключицю захоплюють двома пальцями (першим і другим), потім вказівний палець переставляють до першого, в 1-е міжребір’я, а великий ковзним рухом переміщують в 2-е міжребір’я, захоплюючи таким чином ІІ ребро; пересуваючи пальці і охоплюючи одне ребро за іншим, ведуть підрахунок ребер;
3)груднина із її рукояткою, тілом і мечоподібним відростком;
4)кут Людовіка – з’єднання рукоятки груднини з її тілом – орієнтовний пункт для ІІ ребра.
5)остисті відростки хребців (окремо виділяється остистий відросток VII шийного хребця, який найбільше виступає при нахил голови вперед);
6)лопатки; нижній кут лопатки при опущених руках знаходиться на рівні VII ребра;
7)здухвинні кістки, їх гребішки;
8)лобкове зчленування;
9)надключичні ямки;
10)підключичні ямки;
11)яремна ямка – над рукояткою груднини;
12)пахвові ямки;
13)міжреберні проміжки;
14)надлопаткові ямки;