Material_do_temu_3(ВИК)

ТЕМА ЗАНЯТТЯ: Огляд окремих частин тіла: голови, шиї, тулуба, кінцівок.

Загальне враження про пацієнта оцінюється за допомогою терміну «HABITUS» (лат. - зовнішність, зовнішній вигляд). Для цього оцінюється статура, постава, колір шкіри, вираз обличчя, очі і інші ознаки, які дозволяють передбачати стан здоров'я пацієнта і/або схильності до деяких станів або захворювань (ожиріння, кахексія, тиреотоксикоз і ін.).

Наприклад:

HABITUS MITRALISмалий зріст, ціанотичний рум'янець на щоках, ціаноз губ, кінчика носа, мочок вух, виражена блідість шкіри лоба, носогубного трикутника і підвищена вогкість шкіри кистей рук.

HABITUS PHTHYSICUS - астенічна або субтільна статура, тонка шкіра, ніжний рум'янець на щоках, голубувато - блискучі склери, виражена пітливість в пахвових западинах. Раніше вважалося, що особи такої статури частіше хворіють на туберкульоз, у тому числі легенів.

HABITUS ENTEROPTOTICUS -астенична статура - подовжений живіт, розширений донизу, часто опущення органів черевної порожнини, зниження тонусу шлунку, його млява перистальтика і ін.

Перше враження про хворого складається з наступних складових:

*Риси, вираз, колір шкіри обличчя, судинна сітка, прищі і ін.; необхідно також досліджувати стан пазух носа

На обличчі уважно оглянути брови, стан повік, склери (описати колір, судинний малюнок і ін.), форму і стан хрящів носа, колір і судинний малюнок слизистої носа, рота і зіву. Важливо описати форму і параметри шкіри вушних раковин, зовнішнього слухового проходу. У всіх пацієнтів необхідно перевірити якість слуху для кожного вуха (відстань чутності шепітної мови в метрах; у здорових воно складає близько 6 метрів).

*Особливості будови голови і шиї, (на шкірі волосяної частини голови виявляються плями, лупа, лущення і ін.), характер обволосіння голови;

Голова.

Розміри черепа. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп зустрічається при гідроцефалії, зменшений – при мікроцефалії.

Обмежену рухливість шиї знаходять при остеохондрозі, анкілозуючому спондилоартриті.

Похитування голови в передньо – задньому напрямку синхронне із серцевими скороченнями є можливим при недостатності клапанів аорти (симптом Мюссе).

Сіпання голови або окремих частин тулуба може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя.

Вигляд при задовільному самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні – страждальний. При лихоманці вираз обличчя збуджений, шкіра червона, очі блискучі.

Обличчя буває набряклим при захворюваннях нирок, частих нападах бронхіальної астми, надсадному кашлі, місцевому венозному застої в результаті пухлинного процесу середостіння або випітному перикардиті (в результаті здавлення верхньої порожнистої вени), алергічного походження.

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто – бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи цианотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара).

При тиреотоксикозі вираз обличчя насторожений, тривожний, переляканий, розширені очні щілини, очі витріщені, блискучі, мають лякливий вигляд (обличчя Базедова), при мікседемі (гіпотиреозі) – навпаки - набрякле, рівномірно одутле, амімічне (відсутня міміка), очні щілини звужені, волосся на зовнішніх краях брів відсутнє, ніс і губи потовщені, шкіра бліда.

“Метелик” на переніссі (еритема на спинці носа або в ділянці щок або надбрівних дуг, не обов'язково симетрична) зустрічається при системному червоному вовчаку.

Глибокі запалі очі, загострені риси обличчя, шкіра різко бліда з синюшним відтінком, вкрита краплями холодного поту описані Гіппократом при важких захворюваннях черевної порожнини.

Очі.

Очі – один з найскладніших і найзагадковіших органів людського тіла.

Так сильно набряклі верхні повіки можуть говорити про каменеутворення, що почалося, в жовчному міхурі.

Очні яблука, що сльозяться, укупі з почервонінням судин рогівки – свідоцтво глаукоми, що розвивається.

Якщо на очах регулярно з'являється білий слизистий наліт, варто проконсультувати хворого у офтальмолога на предмет катаракти.

Поява маленьких темних плямочок під очима повинна насторожувати лікаря з приводу утворення каміння в нирках.

Ячмінь на оці може говорити або про занесену інфекцію, або про надмірне споживання жирної їжі (особливо, свинини), яка утрудняє роботу печінки і жовчного міхура.

Якщо шкіра під очима набула фіолетового або коричневого відтінку - необхідно перевірити нирки, рівень глюкози в крові, щитоподібну залозу і стан серцево-судинної системи.

Часте кліпання може служити ознакою не тільки невпевненості в собі, але і захворювань нервової системи і печінки.

Якщо ж подивитися на внутрішню поверхню повік, то у здорової людини вона повинна бути рівного рожевого кольору. У випадку, якщо колір став виразно червоним, це свідчить про порушення кровообігу, розлад травної системи або проблеми в статевій сфері.

Про порушення кровообігу сигналізує і білий колір внутрішньої поверхні повік. Швидше за все, йдеться про залізодефіцитну анемію із недоліком гемоглобіну в крові.

Червоно-жовтий відтінок говорить про розлад роботи нирок, печінки, селезінки, підшлункової залози або серця. Отже, радимо стежити за очима.

Звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон'юнктиви, склери, рогівки і зіниць.

Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення однієї повіки в результаті паралічу окорухового нерва, крововиливу або сифілітичного ураження мозку.

Звужені очні щілини можуть бути при захворюваннях нирок, мікседемі, розширені – при тиреотоксикозі.

“Мішки” під очима можуть бути першою ознакою гострого нефриту, або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових людей – після вживання солоних або перчених блюд.

Темне забарвлення повік виявляється при недостатності надниркових залоз, тиреотоксикозі.

Жовті обмежені плями на шкірі вік (ксантоми) зустрічаються при патології ліпідного обміну, захворюваннях печінки.

Западіння обох очних яблук знаходять при перитоніті, холері, значному обезводненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон'юнктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем гемоглобіну крові, почервоніння – при запаленні. Можуть виявлятися точкові крововиливи (при гіпертонічному кризі, інфекційному ендокардиті).

Рогівковий рефлекс перевіряють, доторкуючись волоском до рогівки, що викликає негайне стулення повік. Двобічна відсутність цього рефлексу буває при коматозних станах або наркотичному сні, однобічна – при поразці трійчастого нерву.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, реакцію на світло.

Розширення зіниць знаходять при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок), при отруєнні атропіном, ботулізмі, клінічній смерті, у агонуючих хворих.

Звуження зіниць знаходять при уремії, пухлинах, запальних захворюваннях і внутрішньочерепних крововиливах, при отруєннях морфієм і нікотином.

При аневризмі аорти або наявності пухлини, яка стискує шийний симпатичний вузол, може з'являтися однобічне звуження зіниць на боці ураження.

Ритмічна пульсація зіниць, синхронна з серцевими скороченнями, може бути ознакою недостатності клапанів аорти.

При патологічному диханні Чейн – Стокса зіниці рівномірно розширяються у фазу дихання і звужуються при зупинці дихання.

Вуха і рот.

Цианотічне забарвлення шкіри вух є ознакою легенево – серцевої недостатності, блідість мочок – ознакою малокрів'я, горбики жовто – білого

кольору на внутрішній поверхні вуха можна знайти при подагрі (вузлики Дежардена).

Сухі потріскані губи, вкриті коричньовими кірками, частіше за все зустрічаються при важких інфекційних захворюваннях.

Ціаноз слизистої губ є ознакою недостатності кровообігу.

Герпетічні висипки на губах виникають при вірусній інфекції, можуть супроводжувати запалення легенів.

Кровоточивість ясен знаходять при авітамінозі, геморагічних станах, отруєннях важкими металами, парадонтопатіях.

Виразки на яснах і слизистій щок є ознакою кандидомикоза.

Слід звернути увагу, що зміни на слизовій оболонці ротової порожнини можуть з'являтися раніше, ніж на шкірі.

При огляді зубів оцінюють їх кількість і наявність карієсу.

При огляді язика звертають увагу на його величину і форму: збільшений огрядний язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пухлини його або травми.

Гладкий язик із сосочками, що атрофувалися, знаходять при захворюваннях шлунку.

Сухість слизистої язику з тріщинами, що кровоточать, на її поверхні, указує на важкий стан хворого, зневоднення організму.

Відбитки зубів на бічних поверхнях язику є ознакою збільшення його, а дрібні рубці - наслідком травматичних прикусів при епілептичних нападах.

Тремтіння кінчика висунутого язика знаходять при тиреотоксикозі, алкоголізмі. Відхилення його убік (девіація) – при геміплегії (в результаті порушення мозкового кровообігу).

Шия.

Поперше оцінюється розмір шиї.

Для осіб гіперстенічної конституції, а також у хворих на емфізему легенів характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на грудну клітку.

Набряклі розширені вени на шиї є ознакою застою крові в результаті серцевої недостатності, а також утрудненого відтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлинах середостіння, ексудативному перикардиті, злипливому медиастиноперикардиті.

Виразна пульсація сонних артерій - “танок каротид” зустрічається при пороці серця - -недостатності аортального клапану.

Збільшення щитоподібної залози може бути рівномірним і тоді при огляді знаходять “товсту шию” або може ізольовано збільшуватися одна її частина (при аденомі).

Також на шиї слід оцінити стан шкіри, підшкірних судин, провести пальпацію і описати розміри, щільністьболючість, рухомість, спаяність між собою та оточуючими тканинами, наявність флуктуації (балотування) та рубців над ними. Пальпацію починають з визначення розмірів і щільності навколовушних лімфатичних вузлів. Потім з'ясовують наявність, розміри і щільність (консистенцію) підщелепних і шийних (парастернальних) лімфовузлів. Підвищена

їх щільність (аж до кам’янистої) може бути ознакою наявності у них метастазів пухлин. Метастази в лімфовузли шиї достатньо часто зустрічаються при ракових захворюваннях шиї, голови, легень, шлунку (вузол Вірхова) і інших органів. Присутність метастатичного вузла на одній стороні шиї зменшує 5-річний термін виживання пацієнта на 50%, а присутність метастатичних вузлів з обох боків шиї зменшує його до 25%. Тому виявлення і оцінка лімфоаденопатії і лімфовузлів з метастазами дуже важливі для пацієнтів з раковими утвореннями. Шийні лімфовузли також можуть бути залученими в розвиток лімфом при СНІДі. Оскільки лікування для лімфом, СНІДу і метастазів злоякісних пухлин різне, точний диференціальний діагноз між цими станами дуже важливий. Туберкульозний лімфаденіт також поширений в світі як і синдром надбаного імунодефіциту (СНІД). Тому, для уточнення діагнозу туберкульозного лімфаденіту в цьому випадку може надати істотну користь ультразвукове сканування (УЗД). Зображення в оцінці шийної лімфаденопатії через його високу чутливість (98%) і специфічність (95%) в поєднанні з прекрасною ін'єкційною цитологією стають все більш популярними. З використанням Doppler - сонографії у оцінці васкуляризації лімфовузлів можна також отримати додаткову інформацію.

Наступна група лімфовузлів при пальпації - надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні. Пальпацію слід проводити симетрично і обережно. Особлива увага і такт при огляді, пальпації і перкусії рекомендується приділяти дослідженню грудних залоз у чоловіків і, особливо, у жінок. Пам'ятайте, що тільки(!) після отримання спеціального дозволу пацієнта можна приступати до цього виду дослідження. Виявлення округлих утворень, ущільнень в грудних залозах вимагає додаткових питань до пацієнта ("онкологічні анкети") і обстеження (маммографія).

Необхідно приблизно визначити розміри щитоподібної залози її щільність (рівномірну або нерівномірну). Більш достовірну характеристику розмірів щитоподібної залози можна встановити за допомогою ультразвукового або радіонуклідного сканування і комп'ютерної томографії.

При обстеженні шиї обов'язково слід оцінити виразність пульсації судин, які проходять нею - сонних артерій і яремних вен, стан інших ділянок шкіри (оглянути всі ділянки тіла, оцінити колір, вогкість, тургор шкіри, наявність висипок, геморрагій, пігментних плям, рубців (стигм), потовщень на шкірі і ін.) і видимих слизистих (колір, вогкість і ін.);

Досить часто зустрічається гіперпігментація ділянок шкіри лоба, щок, пов'язана з гормональними змінами при вагітності, тривалому застосуванні пероральних контрацептивів, рідше - з фотосенсибілізуючою дією декоративної косметики.

Існує і ряд інших симптомів, які, при огляді обличчя, можуть бути корисними в діагностиці деяких захворювань:

1.Жоффруа симптом - відсутність зморшок при спробі зморщити лоба, спостерігається у хворих на дифузний токсичний зоб.

2.Жовтий відтінок шкіри і склер припускає захворювання печінки і жовчовивідних шляхів (жовтяничність склер виникає при концентрації

білірубіну в сироватці крові близько 40-50 мкМ/л, що удвічі більше за норму);

3.Судинні зірочки - непрямі ознаки захворювань печінки. Іноді судинні зірочки можуть з'являтися на шкірі верхньої частини грудної клітки в другій половині вагітності (звичайно зникають надалі через декілька годин після пологів). Судинні зірочки з'являються також у жінок в клімактеричному періоді життя. Можливо поява судинних зірочок при підвищеному серцевому викиді крові, що тривало зберігається, з лівого шлуночка серця при артеріальній гіпертензії;

4.Жільбера-Ано симптом - наявність дрібних телеангіоектазій зірчастої форми на шкірі обличчя і тулуба при хронічних хворобах печінки.

5.Судинна сіточка дрібних підшкірних судин на обличчі називається купероз.

6.Червоне, повнокровне, одутле обличчя часто свідчить про алкоголізм, еритремію, синдром Кушинга.

7.при хворобі Паркінсона обличчя маскоподібне, малорухливе, рідкісне клепання повік.

8.Спадкоий синдром Тернера - птоз повік, маленька нижня щелепа, низько

розташовані вуха, крилоподібні складки на шиї, глухота.

Далі необхідно оцінити стан шкіри, видимих слизистих, волосяного покриву, нігтів. Поперше оцінюється її колір.

Гіперпігментація відкритих ділянок тіла може бути пов'язана із:

•збільшенням секреції меланостимулюючого гормону (МСГ) (хвороба Аддісона - бронзова хвороба), синдром Кушинга, ектопічна продукція АКТГ і др.);

•деякими станами і захворюваннями (тиреотоксикоз, гемохроматоз, цироз печінки, порфірії, хронічна ниркова недостатність, вагітність, синдром мальабсорбції);

•прийомом деяких медикаментів (пероральні контрацептиви, псорален (фотосенсибілізуючий препарат), препарати золота, срібла, миш'яку, фенотиазини, хлорхин і гідроксихлорхин, дапсон і ін.).

Приклади шкірних проявів з вказівкою на можливу етіологію.

Симптоми на шкірі

1)Червоно-коричневі плями, що з'являються на обличчі і розповсюджуються на тулубі і кінцівці - кір;

2)Везікульозно - папульозні утворення на обличчі, верхній частині тулуба + лихоманка 38ОС - вітряна віспа;

3)Плямисто-рожева і червоно-голуба еритема - менінгіт;

4)Темно-червоні плями діаметром 2 - 4 мм на передній поверхні живота і грудей - черевний тиф;

5)Вузлувата еритема - мікоплазмоз, туберкульоз, гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіомікоз;

6)Поліморфна еритема (у тому числі синдром Стівенса - Джонсона) - мікоплазмоз, кокцидіомікоз;

7)Папульозні ураження, виразки, бородавки на шкіри, підшкірні абсцеси - бластомікоз, кріптококоз, споротрихоз;

8)Герпес на губах, носі може бути однією із ознак важкого перебігу запалення легенів (10%).

Надалі слід оцінити стан підшкірно-жирової клітковини (середня величина з

трьох вимірювань):

а) в області трицепсу; б) субкапсулярна складка (під лопаткою);

в) бічна підшкірна складка (біля переднього верхнього горбика клубової кістки).

Оцінити стан і ступінь розвитку кістково-м'язової системи, у тому числі суглобів.

Огляд і пальпація верхніх кінцівок.

Огляд рук, звичайно, починають з оцінки стану нігтів. Вже то, як пацієнт доглядає за своїми нігтями, може указувати на звички і характер людини.

•У здорових, охайних пацієнтів нігті блискучі, приємного відтінку, відповідають загальному тону шкіри рук.

•Тьмяні, такі, що легко ламаються і відшаровуються нігті часто свідчать про порушення обміну речовин в організмі.

•Часто вважають, що короткі пласкі нігті свідчать про можливі тривалі серцеві захворювання. Великі опуклі нігті (годинникові скельця) - свідоцтво тривалих хронічних захворювань легенів і печінки.

•Увігнуті нігті - свідоцтво спадкового алкоголізму.

•Ламкі з жолобками нігті свідчать про можливі захворювання шлунково – кишкового тракту.

•Подовжені нігті можуть свідчити про наявність цукрового діабету.

•Темні крихітні прожилки під нігтями - свідоцтво мікротромбозів, які виникають при сепсисі, ревматизмі, черевному тифі і ін. захворюваннях, які перебігають із септичним синдромом.

Долоні.

Глибокі подовжні складки на шкірі кінцевих фаланг - свідоцтво ендокринних порушень (звичайно цукровий діабет або гіпотиреоз).

Вважають, що люди з широкими долонями мають гарне здоров'я. Проте особи з широкими долонями і короткими пальцями схильні до захворювань серцево-судинної системи і підвищення артеріального тиску.

Володарі маленьких кистей схильні до дисфункцій вегетативної нервової системи. У таких пацієнтів частіше розвиваються стійка гіпотонія, бронхіальна астма і проктосигмоїдіти.

Червонувато - рожевий колір шкіри під великим пальцем або по всій долонній поверхні часто свідчить про можливі порушення функції печінки (печінкові долоні). Коричньові поодинокі плями на тильній поверхні шкіри кисті часто свідчать не лише про вік, але і про можливі проблеми в жовчних шляхах або жовчному міхурі. Плями на горбах Венери іноді свідчать про проблеми в сечостатевій системі. Відчуття" мурашок" і вологі долоні у пацієнтів звичайно

пов'язують з порушеннями функцій ендокринної системи. Оніміння мізинця і безіменного пальців лівої кисті часто супроводжують хворих з ішемічною хворобою серця. Оніміння великих пальців обох кистей рук може свідчити про проблеми з бронхо - легеневою системою. Пальпація кистей рук також дозволяє оцінити температуру шкіри і наявність болючості дрібних суглобів. Тривала наявність холодної шкіри кистей рук може свідчити про виражену вегетативну дисфункцію, порушення периферичного кровообігу і дефіцит в дієті нікотинової кислоти.

Загальні принципи діагностики суглобових синдромів: Суглоби бувають трьох типів:

1)сінартрози (нерухомі - кістки черепу);

2)амфіартрози (малорухливі - міжхребцеві); 3)діартрози (рухомі).

Більшість суглобів у людини є діартрозного типу. «Суглобові скарги»:

а) специфічні - відсутні; б) неспецифічні:- ранкова скутість; больовий синдром у спокої; -

больовий синдром при навантаженні; - симетричність ураження. Анамнез:

а) виявлення перенесених захворювань; б) частота інфекційних захворювань і локалізація хронічних осередків

інфекції (тонзиліт і ін.); в) зв'язок з інтоксикаціями, у тому числі з професійними шкідливостями

(робота на колінах, в ліктьовій позиції); г) початок захворювання (гострий, підгострий, поступовий). Огляд суглобів.

Оцінка:

а) постави в положенні стоячи і сидячи; б) хода; в) пози в лежачому положенні.

Оцінка шиї, плечей, ліктів, зап'ястка, метакарпальних і внутрішньофалангових суглобів.

Огляд: виявлення анатомічних дефектів з метою ідентифікації переломів, ущільнень, потворності, симетричності і дислокації. Можуть виявлятися почервоніння шкіри над ними, набряки, наявність рідини і стан дрібних м'язів, зв'язок і сухожиль. Обмацування: Анатомічні ознаки - профілі кісток, наявність переломів, ущільнень і точок болючості. Зверніть увагу на припухлості і ін. ознаки запалення, контури суглобів, зони хворобливості, можливі бурсити, скупчення рідини і ін. Особливу увагу зверніть на стан сухожиль і злук (поверхня структура і болючість!). Далі з'ясовують діапазон руху в суглобі. Активний діапазон для кожного руху і кожного суглоба різний. Часто відмінності в об'ємі рухів визначаються порівнянням (якщо суглоб парний). При цьому оцінюються комфортність виконання проби і різні відхилення. Пасивний діапазон рухів в суглобі виявляється тільки при обмеженнях, виявлених при активній оцінці

функцій суглобів. При дослідженні суглобів звертають увагу на будь-яку атрофію м'язів, що його оточують.

Огляд окремих суглобів. Суглоби верхніх кінцівок Плече:

Огляд - Анатомічні особливості - головка плечової кістки, біцепс, акроміальний відросток, субакроміальна зона, грудинно-ключичне з'єднання, лопатка, м'язи навколо суглоба, злуки і сухожилля (supra і infraspinatus).

Обмацування: Перевірте чутливість і поверхню сухожиль біцепсів, subdeltoid bursa і сумку акроміоклавікулярного суглоба. Об'єм рухів плечового суглоба потрібно перевіряти при фіксованій рукою лопатці, оскільки рухливість лопатки додає до власного об'єму рухів плечового суглоба 60%. Оцініть інтенсивність крепітації при пасивному руху в суглобі, наявність або відсутність рідини в суглобовій сумці, стан і щільність суглобової сумки, м'язово-сухожильні переходи і сухожильні сумки. Оцінити товщину синовіальної мембрани. Активний об'єм рухів в плечовому суглобі у здорових осіб складає 120 градусів у відведенні і 70 градусів в приведенні, 180 градусів - згинання; 60o розгинання; 90 градусів зовнішнє обертання і 90 - внутрішнє. Визначається форма суглобів, стан шкіри над суглобами, стан і розвиток м'язів біля суглобів. Пальпація: виявлення болючості великого і малого горбиків плечової кістки.

Об'єм рухів в суглобах: обертання і розведення рук можливий в межах 50-

60О.

При дослідженні суглобів може бути визначений ряд симптомів:

Симптом Леклерка (рух як при застібанні підтяжок) - дозволяє виявити частковий або повний розрив манжети суглоба, що обертається.

Симптом Дауберна - при відведенні руки більш ніж на 60О виникає біль в плечовому суглобі.

Симптом Сепурлінга - при натисненні на голову, схилену до хворого плеча, виникають болі, парестезії, що віддають в зону іннервації корінця.

Симптом Ласега - те ж, але при нахилі голови в здорову сторону.

Ліктьові суглоби. Анатомічні особливостібічної і медіальні epicondyles, відросток оlecrаnon, головка променевої кістки, ліктьова кістка. Активні рухи: Згинання -160 градусів, розгинання - 0 градусів, пронація і супінація.

Огляд: гіперемія, припухлість, дефігурація.

Пальпація: виявлення підшкірних ревматоїдних вузликів (30%), які слід відрізняти від ксантоматозних вузликів при гіперхолестеринемії.

Променевозап′ястні суглоби. Кисть (зап'ясток):

Огляд - Анатомічні особливостіліктьова кістка, стилоїд радіальної кістки, дорзальна і долонна поверхня, стан дрібних м'язів кисті, тенор і гіпотенор. Діапазон руху, активний -згинання -90градусів; розгинання-700; радіальне і ліктьове відхилення 20-30 градусів.

Пальпація (долоні): крепітація (може бути тендовагінит, тендосиновіт, кистоподібні випинання синовіальних піхв), вузликові розростання, стеноз

сухожиль. Приклад: ганглій - пухлинне утворення, що епізодично з'являється на тилі кисті (кістозне утворення капсули суглоба).

Об'єм рухів в суглобах: кут згинання у здорових 88-90О, кут розгинання - 70О, відхилення в ліктьову сторону - 50-60О, в променеву - 30-40О.

Міжфалангові суглоби. Метакарпальні суглоби:

Огляд: симетричність змін (ураження). Оцінка об'єму рухів у великих пальцях, пальпація великих пальців і ліній метакарпо-фалангеальних суглобів. Необхідно перевірити здатність пацієнта згинати повний кулак, розгинати і розширювати пальці кисті. Об'єм рухів в суглобах: найпростіше стиснення в кулак - близько 100О, розгинання до рівної долоні - близько 100О.

Симптом барабанних паличокрозростання м'яких тканин і їх набряк в області дистальних фаланг. Симптом барабанних паличок зустрічається при хронічних гнійних легеневих інфекціях, раку легені, мезотеліомі плеври, пневмосклерозі, цирозі печінки і ін.

Вузлики Гебердена - деформуючий остеоартроз (Ч/Ж=4), остеофіти на тильній стороні дистальних міжфалангових суглобів. Щільні кісткові розростання, що витікають з кінцевих частин і головок середніх фаланг і які визначаються при деформуючому артрозі дистальних міжфалангових суглобів кисті.

Вузлики Бушара - остеофіти на проксимальних міжфалангових суглобах. Ревматоїдний артрит - веретеноподібні пальці + остеопороз біля суглобів (в

пізній стадії кисть типу плавника моржа). При цьому пальці кистей рук відведені у вигляді плавника і помітно стовщується синовіальна оболонка. Симптом " шиї лебедя" є характерним для ревматоїдного артриту – це зміни кисті, що включають контрактуру проксимальних фалангових суглобів, пов'язані з розширенням дистальних міжфалангових суглобів.

Подагричні тофуси: відкладення кристалів мононатрію сечової кислоти, що відчуваються як підшкірні дуже щільні вузлики різних розмірів (схильні до утворення виразок!).

Псоріатичний артрит. Склеродактілія. Пошкодження сухожиль. Переломи "боксерів". Пошкодження кінчиків пальців. Надрухомі суглоби (Ehler-Danlos природжений синдром).

Суглоби нижніх кінцівок. Кульшостегнові суглоби.

Огляд: при поразці кульшостегнового суглоба тіло хворого згинається у бік ураження. При згинанні суглоба може визначатися його обмеження (симптом Томаса), що дозволяє виявити контрактуру кульшостегнового суглоба. У здорових кут згинання в кульшостегновому суглобі - 120О, розгинання (при випрямленій нозі) - 15О, амплітуда відведення - 40-45О, зовнішня ротація стегна - 45О, внутрішня - 40О (внутрішнє обмеження є ознакою ураження тазостегнового суглоба).

Колінні суглоби.

Огляд: гіперемія, припухлість, деформація, пошкодження злук і меніска. Об'єм рухів в суглобах у здорових складає 135-150О. Досить часто

виявляються бурсити, артрити, тендовагінити і ін.