8. Лабораторные методы обследования пародонтологических больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНЫ

«УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ»

«Утверждено»

на заседании кафедры терапевтичной стоматологии

Заведующая кафедрой профессор Петрушанко Т.А._________

“____” _________________ 201_ р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Терапевтическая стоматология
Модуль № 3	Болезни пародонта. Этиология, патогенез.
	Классификация. Клиника, диагностика, лечение и
	профилактика
Содержательный	Болезни пародонта. Систематика болезней
модуль № 5	пародонта. Особенности обследования больных с
	патологией тканей пародонта.
Тема занятия	Лабораторные методы обследования
	пародонтологических больных.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологический

Полтава 2012

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Для постановки окончательного диагноза всем больным с заболеваниями тканей пародонта необходимо проводить дополнительные методы обследования. Будущему врачустоматологу необходимо знать цитологические, морфологические, микробиологические, биохимические, аллергологические, иммунологические методы для постановки диагноза и назначения адекватного лечения.

2.КОНРЕТНЫЕ ЦЕЛИ.

1.Знать дополнительные методы диагностики заболеваний тканей пародонта.

2.Уметь составить план дополнительных методов обследования больных с заболеваниями тканей пародонта.

3.Уметь выписать направление на дополнительные методы обследования.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

(МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ).

Название
предыдущей			Полученные навыки
дисциплины
Нормальная	Знать норму и отклонение в клиническом анализе
физиология	крови. Уметь интерпретировать те или иные
	изменения показателей клинического анализа крови,
	объяснить как меняются эти показатели при разных
	заболеваниях.
Микробиология	Знать	методику		забора	материала		для
	цитологического			исследования		и	уметь
	интерпретировать их показатели при разных
	заболеваниях.
Микробиология	Знать	методику		забора	материала		для
	микробиологического			исследования		и	уметь
	использовать		данные		микробиологических
	исследований в дифференциальной диагностике и
	лечение стоматологических заболеваний.
Фармакология с	Знать методы исследования аллергологического
клинической	статуса больного и данные аллергологических
иммунологией и	исследований в диагностике аллергологических
аллергологией	заболеваний.
Пропедевтика	Знать порядок и правила опроса и осмота больного,
внутренней	уметь опросить пациента, провести его осмотр,
болезни	обнаружить его конституцию, активность, выражение
	лица и тому подобное.

4. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин		Определение
1.Мазок-	Цитологический метод исследования при котором на
отпечаток.	обезжиреное этиловым спиртом сухое предметное стекло
	прикладывают к поверхности участки СОПР, которые
	исследуют и легко прижимают. Потом стекло
	высушивают на воздухе, фиксируют и красят
2. Мазок-	Цитологический метод исследования, которые используют
перепечаток	когда элементы поражения СОПР находятся в местах,
	недоступных для получения прямого отпечатка. При этом
	стерильную ученическую резинку сначала прикладывают
	к поверхности патологического участка, а затем
	контактным	способом	отпечаток	переносят	на
	обезжиренное предметное стекло
3. биопсия	прижизненное взятие ткани

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1.Назовите лабораторные методы которые можно использовать в парадонтологии.

2.Назовите обязательные лабораторные анализы для парадонтологических больных

3.Какие существуют способы забора материала для цитологического исследования.

4.Роль определения миграции лейкоцитов в ротовую полость и количества эпителиальных клеток у парадонтологических больных.

5.Показания для биопсии в парадонтологических больных.

6.Назовите основную рекомендацию для пациента при проведении лабораторных исследований.

4.3.Практическая работа (задания), которые выполняются на

занятии:

1.Уметь различить клинический анализ крови в норме и при болезнях

пародонта

2.При опросе пациента обратить внимание на рекомендации при подготовке к лабораторным методам исследования.

3.Во время проведения клинического обследования больного установить предыдущий диагноз по пробе Ясиновского в модификации Сенаторовой.

4.Провести курацию больного с заболеваниями тканей пародонта и определить этиологический фактор по биохимическим и клиническим показателям крови и мочи.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ

Биохимические и клинические показатели крови, мочи, слюны

1. Исследование к л и н и ч е с к о г о а н а л и з а к р о в и является обязательным методом обследования больного с заболеваниями тканей пародонта и СОПР. Клинический анализ крови может указывать на обострение хронического процесса в пародонте (увеличение количества лейкоцитов, нейтрофильный “сдвиг влево”, ускорение скорости оседания эритроцитов и другое); выявить признаки заболевания крови или других системных соматических болезней с проявлениями пародонтита, что требует более глубокого и тщательного обследования больного. Кроме того, если планируются хирургические вмешательства на тканях пародонта (открытый кюретаж, гингивектомия, лоскутные операции и другое), необходимо определять время кровотечения и свертываемости крови, тромбиновое время, количество тромбоцитов и другое.

2. А н а л и з к р о в и н а с о д е р ж а н и е г л ю к о з ы

разрешает врачу-стоматологу нередко впервые выявить сахарный диабет, поскольку первые признаки этого заболевания (сухость во рту, прогрессирующая подвижность зубов и другое) могут привести пациента к стоматологу. Если показатель превышает норму (3,33-5,55 ммоль/л) больного необходимо проконсультировать у врача-эндокринолога.

3. Проявления заболеваний тканей пародонта и СОПР в полости рта могут быть признаками разных общих заболеваний и патологических состояний организма, которые часто сопровождаются изменениями показателей крови и мочи. Поэтому для постановки диагноза вместе с клиническим обследованием, врач-стоматолог должен использовать –

б и о х и м и ч е с к и е д а н н ы е к р о в и т а м о ч и.

Цитологический метод исследования

Метод клинической цитологической диагностики хорошо зарекомендовал себя в стоматологии при распознавании онкологических заболеваний, язвенно-некротического стоматита, пузырчатки, простого герпеса та других. С его помощью изучают клеточный состав элементов поражения СОПР при разных патологических состояниях. Простота получения материала, а также возможность повторять исследования, дают основание применять цитологические исследования как диагностические с целью выявления этиологического фактора, а также для оценки течения болезни в динамике и эффективности проведенного лечения.

1. М а з о к – о т п е ч а т о к: обезжиренное этиловым спиртом сухое предметное стекло прикладывают к поверхности исследуемого участка СОПР и легко прижимают. Потом стекло высушивают на воздухе, фиксируют и красят, используя методы Романовского-Гимзы, Папаниколау или другие.

2. М а з о к - п е р е п е ч а т о к – используют когда элементы поражения СОПР находятся в местах, недоступных для получения прямого отпечатка. При этом стерильную ученическую резинку сначала прикладывают к поверхности патологического участка, а потом контактным способом отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло.

3. М а з о к – с о с к о б : содержимое поверхности элемента поражения берут гладилкой, шпателем, кюреткой или ватным тампоном и тонким равномерным слоем наносят на обезжиренное сухое предметное стекло.

4. При генерализованных заболеваниях тканей пародонта проводят

о п р е д е л е н и е м и г р а ц и и л е й к о ц и т о в в п о л о с т ь

р т а и к о	л и ч е с т в а э п и т е л и а л ь н ы х	к л е т о к (проба
Ясиновского)	- этот тест в клинике впервые	был предложен М. А.

Ясиновским в 1931 году с целью определения	степени реактивности
элементов ретикулоэндотелиальной системы. Сейчас он		широко
используется в практической пародонтологии в	модификациях	разных

авторов. На кафедре терапевтической стоматологии УМСА проводят определение миграционной активности лейкоцитов в модификации Г.Ф.Сенаторовой (1960). Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об их участии в процессах фагоцитоза. При этом мигрированные лейкоциты выполняют функции макрофагов, принимая участие в неспецифической защите организма.

Методика проведения пробы. Натощак, после чистки зубов, проводят полоскание полости рта 10 мл физиологического раствора (0,9 % раствор NaCl) 8 раз по схеме:

№	Физиологический	Длительность	Длительность
порции	раствор	процедуры	перерыва
1	10 м	30 с	30 с
2	10 мл	30 с	30 с
3	10 мл	30 с	30 с
4	10 мл	30 с	30 с
5	10 мл	30 с	5 мин
6	10 мл	30 с	5 мин
7	10 мл	30 с	5 мин
8	10 мл	30 с	–

Порции 7 и 8 смывной жидкости собирают в две пробирки, проводят подсчет форменных элементов в камере Горяева.

В норме количество мигрированных лейкоцитов составляет 80-120 клеток в 1 мкл, из них 90-98 % жизнеспособных; эпителиальных клеток - 25-100 в 1 мкл.

После проведения лечебного курса количество мигрированных лейкоцитов значительно снижается, а количество жизнеспособных клеток восстанавливается до нормальных показателей.

Гистологический метод исследования

Для гистологического исследования патологического очага СОПР используют – б и о п с и ю – прижизненное взятие тканей. Биопсию проводят в сложных случаях дифференциальной диагностики: предраковые заболевания, новообразования, язвы, которые долго не заживляются и т.п. При этом, следуя правилам асептики и антисептики, под местной анестезией, скальпелем или иглами разных конструкций при пункционной биопсии, удаляют частицу пораженной СОПР - кусочек ткани размером 3- 5 мм с подслизистой основой и подлежащими тканями.

Следует подчеркнуть, что биоптаты обязательно должны включать клинически не измененные ткани слизистой оболочки. Рану зашивают. Биопсийный материал вносят в пробирку с фиксирующим раствором (10% раствор нейтрального формалина или этиловый спирт) и направляют в патогистологическую лабораторию для исследования. При этом в сопроводительных документах обязательно отмечают дату проведения биопсии, паспортные и анамнестические данные пациента, результаты объективного обследования и предварительный диагноз.

Микробиологический метод исследования

И з у ч е н и е м и к р о ф л о р ы п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в проводят: для определения характера и вида имеющейся

микрофлоры; для определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

Методика проведения: непосредственно перед взятием материала рот следует промыть теплой водой, очистить поверхность элемента поражения (эрозии, язвы и других) стерильным марлевым тампоном. Материал для исследования берут прожаренной и охлажденной микробиологической петлей или стерильным зубоврачебным шпателем, после чего его высеивают на специальные питательные среды или отправляют в лабораторию. Чтобы выучить динамику изменений микрофлоры в полости рта материал для исследования изучают несколько раз с интервалом в 4-6 суток.

	Необходимо помнить общие правила при заборе материала для
микробиологических исследований:
-	до взятия материала не применяют никакие лекарственные средства;
-	до проведения этой манипуляции пациент не должен чистить зубы;

- материал необходимо брать стерильной ватной турундой или микробиологической петлей из глубины пародонтального кармана или язвы;

- взятый материал надо немедленно направлять в лабораторию (иногда посев на специальные среды проводят непосредственно в стоматологическом кабинете).

Методы исследования аллергических состояний

Для диагностики аллергических поражений СОПР используют неспецифичные и специфические тесты.

Н е с п е ц и ф и ч е с к и е т е с т ы:

-эозинофилия в зоне воспаления и периферической крови

-тромбоцитопения и лейкопения иногда до состояния агранулоцитоза

-повышение содержания глобулинов в сыворотке крови Достоверность этих тестов достигает 30-40 %.

С п е ц и ф и ч е с к и е т е с т ы:

-кожные пробы (аппликационная, капельная, скарификационная, внутрикожная)

-мукозные пробы

-реакция лейкоцитолиза

-реакция агломерации лейкоцитов

-индекс аглютинации тромбоцитов

-реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов по Шелли.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

А. Вопросы для самоконтроля.

1.Назовите цитологические методы, применяемые для диагностики заболеваний пародонта.

2.Назовите морфологические методы, применяемые для диагностики заболеваний пародонта.

3.Назовите микробиологические методы, применяемые для диагностики заболеваний пародонта.

4.Назовите биохимические методы, применяемые для диагностики заболеваний пародонта.

5.Назовите иммунологические методы, применяемые для диагностики заболеваний пародонта.

Б. Тесты для самоконтроля.

1. Больной Л., 26 лет, обратился с жалобой на кровоточивость десен при чистке зубов в течение 6 месяцев, неприятный запах из рта. При осмотре : десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно гиперемированы, отёчные, кровоточат при зондировании. Зубы неподвижны, на зубах отложения над- и поддесневого камня. Десенные карманы глубиной 2-3 мм На слизистой неба петехиальные кровоизлияние. Какой метод исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

А. Контактная внутриротовая рентгенография Б. Индекс гигиены по Федорову-Володкиной В. Общий анализ крови Г. Реопародонтография Д. Анализ крови на сахар

2.Больная 25 лет жалуется на кровоточивость десны, ощущение зуда, в них. Объективно: десна в участке всех зубов гиперемированная, отёчная, кровоточит при зондировании. Обнаружены зубные отложения в значительном количестве. Пародонтальные кармана - 4мм, патологическая подвижность 42, 41, 31 зубов – II степени. Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной - 3,0, ПИ - 2,5. Какой метод исследования обязателен для уточнения диагноза?

А. Определение стойкости капилляров Б. Реопародонтография В. Общий анализ крови

Г. Цитологическое исследование Д. Бактериологическое исследование

3.Женщина Д., 23 года, жалуется на кровоточивость десны при чистке зубов, принятии жесткой пищи и постоянное ощущения жажды, последние 4 месяца. При осмотре слизистая десен с вестибулярной стороны обоих челюстей отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, отложения наддесневого зубного камня, индекс гигиены по Федорову-Володкиной - 2,0. Пародонтальные карманы отсутствуют. Какой из методов исследования будет наиболее важен в дифференциальной диагностике этого заболевания?

А. Определение миграция лейкоцитов Б. Анализ крови на сахар В. Проба Шиллера-Писарева

Г. Определение стойкости капилляров Д. Реопарадонтография

4.Пациентка, 32 года, обратилась по поводу болезненности, кровоточивости и покраснение десны. Объективно: десна в участке нижних фронтальных зубов гиперемирована с цианотичным оттенком, отечная. В 11,21 зубах пломбы с нависающими краями, наблюдается незначительное отложение мягкого зубного налета. Какие из нижеследующих исследований подтвердят наличие активного воспалительного процесса десны?

А. Проба по Кулаженком Б. Панорамная рентгенография В. Индекс CPITN

Г. Проба Шиллера-Писарева Д. Формалиновая проба Парма

5.Женщина С., 24 года, жалуется на кровоточивость десны при чистке зубов, принятии жесткой пищи. При осмотре слизистая десен с вестибулярной стороны обоих челюсти отечная, гиперемированна с синюшным оттенком, отложения наддесневого зубного камня, индекс гигиены по Федорову-Володкиной - 2,0. Пародонтальные карманы 3 мм Какой из методов исследования быстрее отдифференцирует наличие или отсутствие ложного пародонтального кармана?

А. Проба по Кулаженком Б. Панорамная рентгенография В. Индекс CPITN

Г. Проба Шиллера-Писарева Д. Формалиновая проба Парма

6.Пациент, 19 лет, жалуется на кровоточивость, болезненность десны во время еды и чистки зубов. Объективно: во фронтальном участке нижних зубов скученость, гиперемия, цианоз десны, разрастания десенных сосочков, в пределах 1/3 высоты коронки зубов. значительные отложения зубного налета. Формалинова проба по Парма негативная. Какое исследования необходимо провести для постановки точного диагноза заболевания?

А. Общий анализ крови Б. Определение стойкости капилляров

В. Цитологическое исследование Г. Бактериологическое исследование Д. Реопародонтография

7.Больная, 20 лет, жалуется на кровоточивость десны при чистке зубов, принятии жесткой еды. При омотре маргинальная десна с вестибулярной стороны на верхней и нижней челюсти отечная, гиперемированная, с синюшным оттенком. Значительные отложения наддесенного зубного камня, индекс гигиены по Федорову-Володкиной - 2,8. Находится на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога. Какой из методов исследования будет ведущим в дифференциальной диагностике данного больного?

А. Проба Шиллера-Писарева Б. Рентгенологическое исследование

В. Определение миграции лейкоцитов Г. Реопародонтография

Д. Определение стойкости капилляров по Кулаженко

8.Для определения пробы Ясиновского в модификации Сенаторовой проводят полоскание полости рта 10 мл физраствора (0,9% раствор NaCl) по схеме. Какое количество полосканий?

А. 8 Б. 7 В. 3 Д. 10

9.Для гистологического исследования патологического очага СО используют – биопсию – прижизненное взятие ткани. Биопсийній материал вносят в пробирку с фиксирующим раствором. Какой раствор для этого используется?

А. 0,9% NaCl

Б. Етиловий спирт В. Р-р Шиллера-Писаревой Г. Перекись водорода

10. При методике проведения прик-тесту при негативном контроле проведения оценки пробы негативной реакцией считается проба размером.

А. 0 мм Б. 1-2 мм В. 3-7 мм Г. 8-12 мм

Д. 13 мм и более

В. Задачи для самоконтроля.

Задача 1. К стоматологу обратилась пациентка В., 56 л. с жалобами на подвижность зубов и сухость в полости рта. При осмотре врач выявил кровоточивость десен, глубокие пародонтальные карманы с грануляциями, подвижность зубов І-ІІ степени. Был поставлен диагноз: обострения хронического генерализованого пародонтита ІІ степени тяжести.

Какие дополнительные методы обследования нужно назначить в первую очередь? Назовите предполагаемые изменения.

Задача 2. На прием к стоматологу пришел пациент М., 42 л. с жалобами на неприятный запах изо рта, боль в деснах. После тщательного осмотра и опроса врач поставил диагноз: язвенно-некротический гингивит. Решил назначить антибиотикотерапию.

Какой дополнительный метод обследования назначить больному в первую очередь?

Задача 3. При сборе анамнеза у больного П., 58 л. врач выявил заболевание почек. По изменениям в полости рта стоматолог поставил диагноз: хронический генерализованый пародонтит ІІІ ст. тяжести в стадии обострения.

Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больному в первую очередь? Назовите предполагаемые изменения.

Задача 4. Пациентка О., 18 л. на приеме у стоматолога предъявила жалобы на необычный вид десен и на косметический дефект. Врач поставил предварительный диагноз: гипертрофический гингивит ІІІ ст. тяжести, отечная форма и выписал направления на дополнительные методы обследования.

Назовите эти методы и предполагаемые изменения.