Педіатрія посібник УМСА+ДДМА

ПЕДІАТРІЯ

Навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів вищих нав-

чальних медичних закладів

Полтава, Дніпропетровськ – 2012

4

Міністерство охорони здоров’я України ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»

Дніпропетровська державна медична академія

ПЕДІАТРІЯ

Навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів вищих нав-

чальних медичних закладів

Полтава, Дніпропетровськ – 2012

5

УДК: 616-053.3/.7:616.31(07)

Педіатрія /Крючко Т.О., Абатуров О.Є., Кушнерева Т.В., Грасименко О.М. //Навчальний посібник. Полтава, Дніпропетровськ. – 2012 р. – 171 с.

Навчальний посібник складено відповідно до учбової програми з педіатрії 2012 р. додипломної підготовки фахівців за спеціальністю «Стоматологія». Посібник включає тематики практичних занять та індивідуального самостійного опрацювання.

Для студентів стоматологічних факультетів вищих навчальних медичних закладів МОЗ України.

Рецензенти:

Майданник В.Г. – доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук України, зав. кафедри педіатрії № 4

Національного медичного університета ім. О.О. Богомольця.

Кривопустов С.П. – доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії

№2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» Дніпропетровська державна медична академія

2012 рік

6

ЗМІСТ
Тема 1. Фізичний і нервово-психічний розвиток дітей. Новонароджена дитина.
Методика клінічного обстеження дітей.........................................................................................................	4
Тема 2. Вигодовування та харчування здорових дітей. Хронічні розлади харчування
у дітей раннього віку. Рахіт та його вплив на формування зубо-щелепної системи......................	23
Тема 3. Найбільш поширені захворювання органів дихання, травлення,
сечової системи у дитячому віці..........................................................................................................	44
Тема 4. Найбільш поширені серцево-судинні захворювання та геморагічні діатези у дітей........	73
Тема 5. Інфекційні захворювання дитячого віку. Імунопрофілактика дитячих
інфекційних захворювань.....................................................................................................................	97
Тематики для самостійного опрацювання........................................................................................	119
Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, серцево-судинної, травної та
сечової систем у дітей.........................................................................................................................	119
Вітаміни та їх значення для розвитку дитини. Семіотика гіпота гіпервітамінозів у дітей.......	133
Синдром кишкового токсикозу з ексикозом у дітей.......................................................................	145
Список використаної літератури.......................................................................................................	163
Список умовних скорочень................................................................................................................	166
Еталони правильної відповіді на тести и задачі...............................................................................	167

7

Тема 1. Фізичний і нервово-психічний розвиток дітей. Новонароджена дитина.

Методика клінічного обстеження дітей

Фізичний та нервово-психічний розвиток дитини є найбільш чутливим показником стану її здоров’я. Організм дитини відрізняється від організму здорової людини швидким розвитком. І хоча вони являють собою безупинний процес, дитина проходить через визначені загальні для всіх періоди.

Актуальність. У практиці лікаря важливо, поряд із вивченням індивідуальних особли-

востей, виробити диференційований підхід до дитини відповідно до її віку. Кожний віковий період характеризується певними анатомо-фізіологічними особливостями, виходячи з яких вар-

то вирішувати питання організації харчування, догляду, виховання, проведення заходів специфічної і неспецифічної профілактики захворювань. Нервово-психічні розлади у дітей,

відставання у фізичному розвитку та хронічні розлади харчування призводять до соматичних захворювань, ослаблення імунних функцій організму, наслідком чого можуть бути сповільнення розвитку зубів, частих захворювань слизових оболонок рота. Для лікаря-

стоматолога є важливим вивчення патологічних змін, які виникають під час розвитку дітей. При огляді здорової та хворої дитини слід враховувати вікові особливості основних показників функціонального стану органів та систем, знати основні закономірності фізичного і нервово-

психічного розвитку та критерії їх оцінки.

З точки зору розвитку та формування здорової дитини, а також профілактики захворю-

вань, виділяють наступні періоди дитячого віку:

І. Внутрішньоутробний період

1)фаза ембріонального розвитку (до 9 тижня вагітності);

2)фаза плацентарного розвитку (9-40 тижні вагітності).

ІІ. Позаутробний період

1)період новонародженості (від народження до 28 днів життя);

2)період немовляти або період вигодовування груддю (29 днів - 12 міс.);

3)раннє дитинство (1-3 роки);

4)дошкільний (4-5 років);

5)молодший шкільний вік (6-10 років);

6)середній шкільний вік (11-14 років);

7)період статевого дозрівання або старший шкільний вік (15-18 років).

Новонародженою вважається дитина від моменту народження до 28 днів життя. В залеж-

ності від гестаційного віку новонароджений може бути доношеним (при терміні вагітності 37 42 тижні), недоношений (менше 37 тижнів) і переношений (більше 42 тижнів). За ступенем зрі-

8

лості та функціональним станом органів і систем, здатних забезпечити внутрішньоутробне іс-

нування, новонароджених поділяють на зрілих і незрілих.

При народженні маса тіла здорової дитини коливається від 2500 до 4000 грамів, а дов-

жина тіла – від 46 до 56 см. Зріст хлопчиків при народженні становить приблизно 50,7 см, а

зріст дівчаток – приблизно 50,2 см. На першому році життя дитина росте особливо швидко і до кінця першого року її зріст збільшується на 50%, тобто у 1 рік зріст малюка складає приблизно

75-76 см.

Патологія періоду новонародженості пов’язана, насамперед, із порушеннями фізіологіч-

них та біохімічних процесів адаптації в результаті передчасних пологів, аномалій розвитку і не-

сприятливого впливу навколишнього середовища, що проявляється до початку пологів, під час і після них.

Граничні стани новонароджених – реакція або стан, що відображає процеси пристосу-

вання організму новонародженої дитини до позаутробного існування. Стани розглядаються як межа між нормою і патологією, тобто вони є фізіологічними для новонароджених, але за певних умов (дефекти вигодовування та догляду, певні захворювання) можуть ставати патологічними і призводити до захворювання.

Першопочаткове зниження маси тіла пов’язане із перевагою катаболічних процесів в організмі, втратою рідини (переважно шляхом перспірації через легені і шкіру). Спостерігаєть-

ся у всіх новонароджених в перші 3 4 дні життя і становить 4 6% маси тіла – у доношених та

10 12% - у недоношених. Доведена залежність величини зменшення маси тіла від об’єму отри-

маної дитиною рідини, часу першого прикладання до грудей, температури і вологості навколи-

шнього середовища. Зменшення маси тіла більш, ніж на 10% у доношеної дитини і на 14% - у

недоношеної свідчить про захворювання або дефекти у догляді за нею. Відновлення маси тіла найчастіше відбувається на 6 8 день життя.

Транзиторний кровообіг. Можливо шунтування крові справа наліво і навпаки, обумов-

лене станом легенів і особливостями гемодинаміки у великому колі кровообігу. Анатомічне за-

криття артеріальної (боталової) протоки відмічається у 35% доношених новонароджених до 2

тижня і у 80% до 8 тижня. Овальне вікно закривається майже зразу після народження, але ана-

томічно облітерується лише через декілька місяців і навіть років.

Транзиторна гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця). Проявляється жовтяничним забарвленням шкіри на 2 3 день життя, що пов’язано із накопиченням непрямого білірубіну в тканинах і крові, який утворюється при розпаді фетальних еритроцитів. Гіпербілірубінемія ви-

никає внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів, незрілості ферментних систем печінки, які відповідають за кон’югацію білірубіну, значною реабсорбцією білірубіну з кишечнику. Віднов-

лення рівня білірубіну відбувається на 8 12 день життя.

9

Фізіологічна еритема – реактивна гіперемія шкіри. Виникає у доношених новонародже-

них наприкінці 1 тижня; у недоношених і дітей, матері яких страждають на цукровий діабет – більш виражена і тримається 2 3 тижні. Залишковими елементами можуть бути висівкоподібне або пластинчасте злущення шкіри впродовж 4 6 днів.

Токсична еритема спостерігається на 2 5 день життя у 20 30% новонароджених і прояв-

ляється у вигляді окремих або множинних щільних еритематозних плям, папул або везикул, ро-

зміщених на тулубі, кінцівках, обличчі; стан дітей не порушений. Токсична еритема вважається анафілактоїдною реакцією, тому що при ній спостерігаються патофізіологічна і патохімічна стадії алергічної реакції, але немає імунологічної стадії. Через декілька днів еритема зникає са-

мостійно.

Статевий (гормональний) криз обумовлений реакцією організму новонародженого на надходження естрогенів матері. Зустрічається у 60 75% новонароджених. Проявляється нагру-

банням грудних залоз (65-70%), десквамативним вульвовагінітом, метрорагіями (5-10%) у дів-

чаток. У недоношених та незрілих новонароджених прояви гормонального кризу спостеріга-

ються рідше.

Фізіологічна диспепсія – розлад випорожнень до 4 6 і більше разів на добу (частіше во-

дянисті). У ґенезі мають значення фази первинного заселення кишечнику бактеріями: асептич-

на, наростаючого інфікування (на 3 5 день), стадія трансформації, витіснення біфідофлорою інших бактерій. Крім того, фізіологічна диспепсія зумовлена також подразненням кишечника білками і жирами, які раніше не потрапляли до нього.

Сечокислий інфаркт обумовлений переважанням процесів катаболізму, що призводить до порушення пуринового обміну з утворенням сечової кислоти, яка у вигляді кристалів відкладається у ниркових канальцях. Характерна затримка сечовипускання, зміна кольору сечі

(жовто-коричнева). Час прояви - 1-й тиждень.

Оцінка фізичного розвитку

Для оцінки фізичного розвитку дитини використовують методи соматометрії

(вимірювання зросту – стоячи і сидячи, маси тіла, довжини кінцівок); соматоскопії (визначен-

ня особливостей постави, форми грудної клітки, спини, ніг, стоп, рельєфу і пружності м’язів,

наявності жирових відкладень, еластичності шкіри, статевих ознак) і фізіометрії (визначення життєвої ємності легень, показників функціональних проб серцево-судинної системи,

динамометрії тощо). Необхідні вимірювання бажано проводити під час одного обстеження,

краще в першій половині дня. Зважувати дитину потрібно до сніданку, під час вимірювання її роздягають.

10

Оцінку фізичного розвитку проводять шляхом порівняння фактичних антропометричних показників із нормативним. При цьому можна використовувати методи антропометричних стандартів і орієнтованих розрахунків за імперичними формулами.

В даний час для оцінки фізичного розвитку дитини застосовується графічний метод

аналізу.

Графіки фізичного розвитку були розроблені ВООЗ на підставі результатів мульти-

центрового дослідження показників фізичного розвитку.

Графіки фізичного розвитку ВООЗ встановили за „стандарт фізичного розвитку‖ дітей, які знаходились на грудному вигодовуванні та зростали в оптимальних умовах,

матері яких не палили.

Графіки фізичного розвитку використовуються для:

–моніторингу фізичного розвитку і оцінки харчування кожної дитини;

–для розробки державних програм, спрямованих на реалізацію права дитини на нормальний фізичний розвиток, забезпечення раціонального харчування та підтримку природного вигодовування.

Використовують 5 показників для оцінки фізичного розвитку дитини:

–маса тіла/вік;

–довжина тіла/зріст/вік;

–співвідношення маса тіла/довжина/зріст;

–індекс маси тіла/вік;

–обвід голови.

Результати вимірів повинні бути зафіксовані на графіках, залежно від статі дитини.

Мати/родина відповідають за адекватне харчування дитини.

Графіки фізичного розвитку допомагають матері/родині зрозуміти, як дитина зростає та організувати добрий догляд і вигодування дитини.

Інтерпретація показників фізичного розвитку.

Середнє значення – «медіана», відмічена лінією 0 на кожному графіку.

Інші лінії визначають стандартні відхилення (z-score) які вказують на віддаленість по-

казника фізичного розвитку від стандарту.

Стандартні відхилення називаються лінями стандартних відхилень (SD lines), які мають позитивне (1, 2, 3) або негативне (−1, −2,−3) значення.

Методика визначення маси тіла для даного віку

1.Вік дитини розраховується у місяцях.

2.Дитину зважують в легкій одежі або повністю роздягненою.

11

3. Використовується графік маси тіла відповідно статі дитини для даного віку, з визначен-

ням маси тіла до віку:

значення віку в повних тижнях, місяцях або роках і місяцях фіксується на горизонтальній осі;

показник маси тіла відмічається на вертикальній осі;

показники з’єднуються між собою прямою лінією після відмітки результатів двох і

більше оглядів.

Графік маса тіла/вік показує, якої маси тіла набрала дитина даного віку на момент ог-

ляду. Використовується для оцінки, коли дитина має недостатню або надто недостатню вагу.

			16
		А 15												В
			14
Рис.1. Графік маса тіла/вік, хлопчики (А) та дівчатка (В), від народження до 2 років (z-scores).
			13
Маса (кг)			12
		кг)	11									Медіана
Новона-																		роджений
		(	10
		Маса
Вік (міс)			9
Рис. 2. При-			8													клад		визначення
										Норма
відповідності	маси		7													тіла до віку.
			6
			5
			4
Методика						Хлопчику										визначення довжи-
			3			1 місяць,
					маса тіла 4 кг
ни тіла/зросту для			2													даного віку.
		Місяці	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1. Якщо дитині Народження														1 рік				менше			2-х
						Maternal & Infant Health Project - MIHP						Вік (повні місяці і роки)
														at.14
років, довжина вимірюється у лежачому положенні. Якщо немає можливості виміряти
довжину у лежачому положенні, зріст вимірюють у вертикальному положенні та до ре-
зультату додають 0,7 см.

12

2.Якщо дитині 2 роки та старше, зріст вимірюється у вертикальному положенні. Якщо немає можливості виміряти зріст у вертикальному положенні, вимірюють зріст у лежа-

чому положенні та від результату віднімають 0,7 см.

Графік довжина тіла/зріст/вік відображає, якої довжини тіла/зросту набула дитина даного віку на момент огляду. Використовується для визначення у дітей, які мають затримку зросту внаслідок недостатнього харчування або захворювань; надто високих для свого віку.

А

В

Рис.3. Графік довжина тіла/зріст/вік, хлопчики (А) та дівчатка (В), від народження до 2 років

(z-scores).

Співвідношення маса тіла/ довжина тіла/зріст /вік відображає, яку масу набула дитина даного віку по відношенню до довжини тіла/зросту на момент огляду. Використовується для визначення дітей, які мають дуже низьку масу тіла (може свідчити про виснаження або значне виснаження); та для дітей з високим співвідношенням маси до довжини тіла/зросту (може свідчити про наявність надмірної ваги чи ожиріння).

Індекс маси тіла/вік (IMТ) використовується:

для проведення скринінгу на надмірну вагу тіла та ожиріння;

інтерпретація ризику надмірної ваги у дитини проводиться з урахуванням ваги батьків:

–дитина має до 40% ризику розвитку ожиріння чи надмірної ваги, якщо у одного з батьків є дана патологія;

–ризик надмірної ваги зростає до 70%, якщо у дитини обоє батьків страждають на ожиріння.

IMТ тіла визначається за формулою: Маса тіла / кг

(Ріст/м) ²

13