Данилевский (Пародонтология)

Н.Ф. Данилевский

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ФАЙЛ СОЗДАЛ

ДЕМЧЕНКО С.С. [e-mail]

У д а ч и! И да пребудет с вами сила...

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие			5
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАРОДОНТА			7
Развитие пародонта			8
Строение тканей пародонта			13
Десна 15
Периодонт			27
Цемент			31
Альвеолярный отросток			32
Кровоснабжениепародонта			36
Лимфатическая система пародонта			40
Иннервация пародонта			41
Слюна			43
Функции пародонта			44
Возрастные изменения			46
ГЛАВА 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО			49
Анамнез		.	50
Осмотр			51
Индексная оценка состояния пародонта			80
Функциональные методы исследования пародонта			87
Методы исследования костной ткани челюстей			91
Лабораторные методы диагностики		..	100
Цитологические	методы	.	100
Микробиологические методы			104
Биохимические и иммунологические методы			105
Морфологические методы			108
ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА			109
Классификация заболеваний пародонта			110
Этиология и патогенез заболеваний пародонта			113
Местные	факторы		113
Роль микрофлоры в развитии гингивита			128
Общие факторы			130
Воспалительные заболевания пародонта		. . . . . . .	143
Этиология и патогенез			144
Клинические проявления			147
Дистрофически-воспалительные заболевания пародонта			175
Клиника генерализованного пародонтита			175
Клиника пародонтоза			211
Прогрессирующие идиопатические заболевания			217
Пародонтальные проявления, сопровождающие заболевания крови			218
Гистиоцитоз X			226
Пародонтальные проявления, сопровождающие нарушения обмена			231
Пародонтальные проявления при врожденных заболеваниях			234
Продуктивные процессы, пародонтомы			237
Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта			241

3

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА				247
Обшие принципы лечения			. . . . . 2 48
Местное лечение				251
Обезболивание				251
Устранение местных раздражителей				256
Медикаментозное лечение заболеваний пародонта				291
Пародонтальные повязки				306
Хирургическое лечение				309
Кюретаж		. . . . . . . . . . . . . . . 3 1 0
Гингавотомия				320
Гкнгивэктомия				320
Лоскутные операции				329
Операции, формирующие преддверие полости рта				341
Удаление зубов и другие хирургические вмешательства				345
Физиотерапевтические методы				346
Постоянный ток				348
Импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения				353
Импульсные токи высокой, ультравысокой и сверхвысокой частоты				355
Ультразвуковая терапия		,		360
Аэроионотерапия				362
Светолечение				363
Вакуум-терапия				368
Гидротерапия	. . . .			369
Массаж				372
Теплолечение				374
Криотерапия				376
Магнитотерапия	...	.		379
Оксигенотерапия	. . . . . . . .	.		380
Обшее лечение			. . . . . . .	.382
Антибактериальная и противовоспалительная терапия			. . . . . . . . 383
Витаминотерапия				385
Гипосенсибилизирующая терапия				388
Иммуномодулирующая терапия				390
Стимулирующая терапия				391
Воздействие на центральную нервную систему				394
Диетотерапия				395
Ортопедическое лечение				396
ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА				405
Основные принципы профилактики заболеваний пародонта ......			..	406
Массовые социально-профилактические мероприятия				409
Врачебно-профилактические мероприятия		........................................411
Индивидуальные профилактические мероприятия				418
Гигиена полости рта при заболеваниях пародонта				418
Особенности гигиены полости рта у детей				437
Диспансеризация больных с заболеваниями пародонта			. . 4 4 2
Особенности диспансеризации детей с заболеваниями пародонта				444
Организация пародонтологического кабинета (отделения)				447
Заключение				450

Литература

453

Глава 1

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАРОДОНТА

РАЗВИТИЕ ПАРОДОНТА

Вформировании зуба и пародонта участвуют эктодермальный эпителий

имезенхима первичной полости рта, в которую погружается эпителий, образуя губную и зубную пластинки (рис. 1, А). На щечно-губной поверхности зубной пластинки вследствие неравномерного роста эпителия формируются соответ¬ ственно количеству и расположению зубов колбообразные выросты, превра¬ щающиеся в дальнейшем в эмалевые органы. Мезенхима, расположенная у ос¬ нования эпителиального выроста, образует зубной сосочек, дающий начало пульпе, а в дальнейшем и дентину.

Соединительнотканные образования, окружающие эпителиальный зачаток

сзубным сосочком, составляют так называемый мешочек зуба. Из элементов последнего образуется цемент корня, связочный аппарат, костная основа аль¬ веолярного отростка. Этим завершается первый этап развития зуба — образо¬ вание зубных зачатков.

Впериод дифференцировки тканей зуба происходит формирование гисто¬ логических структур зуба и пародонта. Клетки наружного эпителия эмалевого органа составляют наружный слой эмали, который в дальнейшем, срастаясь

сдесной, формирует так называемое первичное эпителиальное прикрепление. Во время прорезывания коронки зуба эпителиальные клетки значительно ви¬

доизменяются, теряют ядра, уплощаются, превращаясь в соединительный эпителий (рис. 1, Б, В).

Корень зуба формируется за счет так называемого околокорневого эпите¬ лиального влагалища — участка эмалевого органа, в котором происходит пере¬ ход эпителиальных клеток внутреннего слоя в наружный. Это влагалище постепенно в виде удлиняющейся юбки опускается от эмалевого органа к ос¬ нованию зубного сосочка. В это время ее внутренние клетки индуцируют дифференцировку периферических клеток сосочка в одонтобласты корня зуба, которые образуют дентин корня. В эпителиальное влагалище врастают соеди¬ нительнотканные волокна, и оно постепенно распадается, остатки эпители¬ альных клеток в виде островков Малассе могут встречаться в периодонте. Малодифференцированные соединительнотканные клетки зубного мешочка вступают в контакт с новообразованным дентином и дифференцируются в цементобласты, образующие цемент корня.

Ко времени прорезывания зуба сформирована только 1/3 корня.

После прорезывания зуба полное формирование корня у молочных зубов продолжается 2,5 года, у постоянных — в течение 3 лет. За это время эпители¬ альное влагалище формирует контуры верхушки корня и апикального отвер¬ стия с дальнейшим образованием дентина и цемента (рис. 2).

8

Рис.1. Стадии развития зуба и пародонта:

А — стадия закладки: 1 — эпителий первичной ротовой полости; 2 — губная пластинка; 3 — зубная пластинка; 4 — зубной зачаток; 5 — зубной сосочек

Б - стадия дифференцировки зубного зачатка: 1 — эпителий; 2 — шейка эмалевого органа; 3 - мезенхима; 4 — зачаток временного (молочного) зуба; 5 — зачаток постоянного зуба; 6 — клетки зубного мешочка; 7 — клетки наружного эпителия эмалевого органа; 8 - пульпа эмалевого орга¬ на; 9 — клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 — околокорневое эпителиальное вла¬ галище; 11 — эмаль коронки зуба; 12 —дентин; 13 — зубной сосочек; 14 — зачатки костной ткани; В — стадия гистогенеза тканей зуба: 1 — эпителий; 2 — зубной зачаток; 3 — шейка эмалевого ор¬ гана; 4 — мезенхима; 5 — клетки зубного мешочка; 6 — клетки наружного эпителия эмалевого органа; 7 - пульпа эмалевого органа; 8 - звездчатые клетки; 9 — клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 — эмаль коронки зуба; 11 — дентин; 12 — пульпа зуба; 13 — одонтобласты; 14 - околокорневое эпителиальное влагалище; 15 — зачатки костной ткани 9

Рис. 2. Этапы развития зуба и периодонта:

1 — смена зуба; II — прорезывание постоянного зуба: а) приближение коронки зуба к эпителию слизистой оболочки рта; б) слияние лежащих друг против друга участков эпителия слизистой оболочки рта и редуцированного эмалевого эпителия; начало прорезывания коронки зуба в по¬ лость рта; ІІІ - формирование корня зуба; IV — полное прорезывание зуба; V — возрастные изменения

Развитие цемента происходит одновременно с формированием корня за счет специализированных клеток — цементобластов. Последние, располагаясь в области эпителиального погружения, образуют радиальные коллагеновые волокна, направляющиеся к дентину.

В дальнейшем на их месте возникает волокнистый, бесклеточный, слабообызвествленный цемент, на который затем периодически наслаивается ткань, включающая цементоциты.

Кость альвеолы развивается из соединительнотканных клеток зубного ме¬ шочка, превратившихся в остеобласты, которые формируют островки грубоволокнистой кости, полностью окружающие зубной орган. По мере формирова¬ ния зуба дифференцируются компактная пластинка, питательные каналы, ко¬ стный мозг. Межальвеолярная перегородка развивается за счет сращения рядом расположенных зубных мешочков, причем процесс минерализации ко¬ сти происходит, минуя стадию хрящевого зачатка. Образование альвеолы про¬ исходит одновременно с формированием корня и развитием цемента. Рост и развитие альвеолы идут от эмалево-цементного соединения по направлению к основанию челюстной кости. На начальных стадиях зачатки молочных и по¬ стоянных зубов находятся в одной альвеоле, в последующем между зачатками формируется костная перегородка. По мере развития постоянного зуба она рассасывается.

Периодонт развивается из зубного мешочка после начала формирования корня зуба. Соединительнотканные волокна периодонта развиваются из ме¬ зенхимы зубного мешочка из двух источников — со стороны цемента и со сто¬ роны альвеолярной кости. На ранних стадиях развития зачатка зуба формиру¬ ются три слоя клеток. Клетки одного слоя врастают в цемент, другого — обра¬ зуют костные стенки альвеолы. Между ними располагается третий слой, клетки которого не имеют определенной ориентации.

10

Рис. 3. Последовательность (а-г) формирования основных групп волокон периодонта (по В.Л.Быкову, 1996):

С - свободные зубодесневые волокна; А — волокна альвеолярного гребня; Г — горизонтальные волокна: К — косые волокна

По мере прорезывания зуба его коронка постепенно поднимается над уров¬ нем гребня альвеолярной кости. Следуя за ее движением, волокна формирующе¬ гося периодонта занимают различное направление и в конечном счете принима¬ ют косое направление к стенке альвеолы (рис. 3). Под влиянием функциональ¬ ной нагрузки они превращаются в волокна, направление которых соответствует нагрузке зуба. В дальнейшем в течение всей жизни постоянно перестраивается периодонт в соответствии с изменяющимися условиями нагрузки.

По мере роста челюстей происходит окончательный процесс минерализа¬ ции альвеолярных отростков, альвеолярной части и вершин межальвеолярных перегородок.

Образование десневой борозды связано с развитием и прорезыванием зу¬ бов. По окончании эмалогенеза из клеток промежуточного слоя эпителиально¬ го зубного органа образуется слой эпителиальных клеток, тесно связанных

споверхностью новообразованной эмали. Этот слой получил название кути¬ кулы эмали. При прорезывании зуба происходит соприкосновение, а затем слияние эпителия десны с кутикулой эмали. Это соединение считается лабиль¬ ным. После разрыва эпителия над бугром прорезывающегося зуба происходит дальнейшее перемещение эпителия вдоль поверхности эмали по направлению к эмалево-цементной границе. Установлено, что в непосредственной связи

скутикулой находятся незрелые клетки, характеризующиеся своеобразными особенностями регенерации. Возникающее при этом ростковое давление обус¬ ловливает продвижение молодых клеток вдоль эмали. На определенной глуби¬ не клетки эпителия полностью созревают и теряют способность при¬ крепляться к кутикуле. На смену им из базального слоя приходят менее зрелые клетки, способные соединяться с зубом. Такое подвижное соединение эпите¬ лия десны с кутикулой позволяет ему опускаться при прорезывании зуба вдоль эмали, сохраняя непрерывность (рис. 4). Когда эпителиальное прикрепление

11

Рис. 4. Схематическое изображение прорезывания и формирования зубодесне-

вого соединения (по B.Gotlieb, B.Orban, 1933):

Дно десневой щели и соединительный эпителий расположены: I — на эмали; 2 — частично на эмали и цементе корня; 3 — на эмалево-цементном соединении; 4 — на цементе корня

Рис. 5. Развитие эпителия прикрепле¬

ния. Замещение первичного эпителия прикрепления (А) вторичным (Б) (по В.Л. Быкову, 1996):

Стрелка — направление движения эпителия десны, замещающего редуцированный эмалевый эпителий. ЭД — эпителий десны; ПЭП - первичный эпителий прикрепления; ВЭП - вторичный эпителий прикрепления; Э — эмаль; Д — дентин; Ц — цемент

достигает эмалево-цементной грани¬ цы, прорезывание зуба заканчива¬ ется. После этого сохраняется истин¬ ное сращение эпителия десны с кутикулой эмали в области эмале¬ во-цементной границы (рис. 5).

Образование комплекса тканей пародонта начинается практически с формирования зачатков зубов

ипродолжается довольно длительно после их прорезывания. За этот пери¬ од заканчивается формирование кор¬ ня зуба и соответственно периодонта

икости альвеолярного отростка. Формирование периодонта начина¬ ется во время внутричелюстного пе¬ риода развития зуба и продолжается одновременно с развитием его корня, межзубных перегородок, образова¬ ния цемента и прорезывания зубов. Завершается формирование перио¬ донта примерно в возрасте 14 лет.

12

Альвеолярный отросток также начинает формироваться в раннем периоде внутриутробного развития из мезенхимы, которая окружает зачаток зуба. На 5-м месяце происходит сращение кости альвеолярного отростка и челюсти. В период временного прикуса костная ткань продолжает свое формирование.

После окончательного прорезывания зуба верхушки межзубных перегоро¬ док принимают привычные для взрослого очертания. Минерализация верху¬ шек межзубных перегородок и компактных пластинок заканчивается одновре¬ менно с закрытием верхушек корней зубов, т.е. примерно в 14—15 лет. Судить

опротекании этих процессов можно на основании анализа рентгенограмм.

Остепени формирования пародонта, таким образом, можно судить по форме корней зубов, полноте закрытия верхушечного отверстия, равномерной шири¬ не периодонтальной щели. До некоторой степени об этом свидетельствует так¬ же наличие четкой замыкающей пластинки межальвеолярных перегородок, достигающих эмалево-цементного соединения. При оценке рентгенограмм де¬ тей следует иметь в виду многочисленные индивидуальные варианты строения костной ткани челюстей.

СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Для выполнения своей основной функции пережевывания пищи зубы должны быть прочно укреплены в кости челюстей. Это укрепление обеспе¬ чивается комплексом различных тканей: кость (альвеолярный отросток че¬ люсти); связочный аппарат периодонта; десна, покрывающая костную ткань альвеолярного отростка. В норме этот комплекс различных тканей надежно удерживает зубы в костной ткани челюстей, а десна защищает его от травмирования твердыми частичками

	Рис. 7. Схематическое		изображение
	строения пародонта:
Рис. 6. Клинически здоровые ткани	1 — десна;	2 — периодонт;	3 — цемент;
	4 — кость	альвеолы; 5 — пульпа зуба;
пародонта	6 — дентин; 7 — эмаль

13