1
Міністерство охорони здоров'я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти
Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія“
О.М.Проніна, А.М.Білич, С.І.Данильченко, О.Ю.Половик, М.М.Коптев
Оперативна хірургія та топографічна анатомія
Навчально-методичний посібник для студентів 2 курсу стоматологічного факультету
Модуль 1
Полтава2011
2
Міністерство охорони здоров'я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти
Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія“
О.М.Проніна, А.М.Білич, С.І.Данильченко, О.Ю.Половик, М.М.Коптев
Оперативна хірургія та топографічна анатомія
Навчально-методичний посібник для студентів 2 курсу стоматологічного факультету
Модуль 1
Полтава2011
3
Навчальна |
Оперативна хірургія та топографічна анатомія |
дисципліна |
|
Модуль №1 |
Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію. |
|
Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та |
|
органів голови і шиї |
Змістовий |
Вступне заняття |
модуль № 1 |
|
Тема заняття 1 |
Хірургічний інструментарій. Правила користування |
|
хірургічними інструментами. Автоматичні зшивальні апарати. |
|
Хірургічний шовний матеріал. |
Курс |
II |
Факультет |
Стоматологічний |
Кількість академічних годин – 2
I. ТЕМА
Визначення і задачі топографічної анатомії та оперативної хірургії. Історія розвитку дисципліни. Методи топографо-анатомічного дослідження.
Класифікація хірургічних операцій. Хірургічний інструментарій і зшивальна апаратура.
II. ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ
Кожне оперативне втручання, незалежно від складності та ділянки, не обходиться без хірургічного інструментарію та якісного шовного матеріалу. Досконале знання хірургічних інструментів та правил користування ними важливе в роботі лікарів різних профілів хірургії, які повинні бути поєднаними з знаннями правил і прийомів оперативної техніки.
ІІІ. МЕТА ЗАНЯТТЯ
1.Ознайомити студентів з загальним хірургічним інструментарієм та навчити їх правилам користування ними.
2.Ознайомити студентів з основними видами шовного матеріалу і швів.
ІV. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ
Знайомство з хірургічним інструментарієм
Під час ознайомлення з хірургічним інструментарієм викладач звертає увагу студентів на розподіл хірургічного інструментарію на основні групи:
•Загальний хірургічний інструментарій;
•Спеціальний хірургічний інструментарій;
•Хірургічні зшиваючі апарати.
Загальний хірургічний інструментарій розподіляється на такі групи: для роз’єднання тканин (ріжучі інструменти), для спинення кровотеч (кровоспинні інструменти), допоміжні (фіксуючі) інструменти та інструменти для з’єднання тканин.
4
На занятті слід звернути увагу студентів на кожну з п’яти перерахованих груп інструментів.
Так, до інструментів для роз`єднання тканин слід внести скальпелі (черевцеві, гострокінцеві, прямі). Характеризуючи їх, викладач наголошує, що у черевцевого скальпеля довга вісь проходить по спинці ножа, у гострокінцевого – посередині, у прямого - по лезу. Акцентується увага на тому, що черевцевий скальпель частіше використовується для проведення довгих ліній розтинів на поверхні тіла, гострокінцевий - для глибоких розтинів та проколів.
Звертається увага на позицію скальпеля в руці хірурга: “писчого пера”, “смичка”, “столового ножа”.
Так, для виконання точних і тонких розтинів хірург тримає скальпель у позиції “писчого пера”. Такі розрізи можуть бути здійснені за чітко визначеною довжиною і глибиною.
При розтині тканин хірурги часто застосовують ножиці: прямі чи зігнуті по площині або по ребру. Звертається увага, що частіше використовуються тупокінцеві або комбіновані, у яких одна бранша тупокінцева, а друга – гострокінцева. В хірургічній практиці широко використовуються тупокінцеві ножиці Купера, які зігнуті по площині. Існують ножиці і спеціального призначення: очні, судинні тощо.
Кровоспинні інструменти. До цієї групи відносяться затискачі, які можуть мати пряму або зігнуту робочу поверхню. Широкого розповсюдження в хірургічній практиці набули затискачі Кохера (із зубцями на робочій поверхні), Мікуліча (із зубцями та діагональними насічками на робочій поверхні) і Більрота (без зубців). Для спинення кровотечі з невеликих судин використовують кровоспинні затискачі “москіти”. За допомогою затискачів Холстеда одночасно зі стінкою судин захоплюються і прилеглі до неї тканини.
Допоміжні (фіксуючі) інструменти. Звертається увага на те, що обстежити утворену рану, виявити кровоточиві судини, патологічно змінені тканини і органи можна лише за умов старанного розширення країв рани. Досягають це шляхом захоплення країв рани фіксуючими інструментами: пінцетами, гачками, дзеркалами та інше.
Гачки є: гострокінцеві, тупокінцеві, пластинкові, одно-, дво-, три- і чотиризубі. Звертається увага, що якщо хірург маніпулює в глибині рани поблизу великих судин і нервів, то доцільно використовувати тупокінцеві або пластинкові гачки.
Слід вказати, що пінцети часто застосовують як фіксуючі інструменти. Але анатомічному пінцету (без зубців) надають перевагу при захопленні ніжних тканин (судин, нервів, стінок кишок, тощо), а хірургічному – при захопленні країв розсіченої шкіри, апоневрозу, сухожиль.
До допоміжної (фіксуючої) групи інструментів належать зонди: жолобкуваті, ґудзикові, зонд Кохера. Перші використовуються при розсіченні апоневрозів, фасцій, а ґудзикові – для обстеження глибини і напрямку ранового каналу, норицевого ходу, виявлення сторонніх тіл тощо. Зонд Кохера використовують при оперативних втручаннях на щитоподібній залозі.
5
До групи допоміжних інструментів належать лігатурні голки Дешана. Вони використовуються для підведення лігатури під судини та протоки. Звертається увага, що є право- і лівосторонні голки Дешана, вони можуть бути гострокінцевими та тупокінцевими.
Інструменти для з’єднання тканин. До цієї групи слід віднести голкотримачі (Гегара, Троянова, Матьє), зігнуті хірургічні голки (колючі та ріжучі), прямі гострокінцеві та тупокінцеві (печінкові), скобки, пінцет та скобкознімач Мішеля.
Слід зосередити увагу студентів, що ріжучі (тригранні) хірургічні голки використовуються при накладанні швів на шкіру, апоневроз, фасції, а колючі (круглі) – при зшиванні стінок порожнистих і паренхіматозних органів.
Наголошується, що атравматичні голки застосовують при накладанні судинного шва, ушиванні рани серця і легені.
Інструменти спеціального призначення. Крім загальних інструментів
(інструменти для роз’єднання тканин, кровоспинні, фіксуючі (допоміжні) інструменти, інструменти для з’єднання тканин), дуже часто застосовують інструменти спеціального призначення: розширювачі, язикотримачі, трахеостомічні канюлі, кишкові жоми, троакари, печінкові дзеркала тощо.
Сучасні досягнення в хірургічній техніці
На занятті слід звернути увагу студентів на впровадження в хірургічну практику удосконалених механізованих інструментів для роз’єднання тканин. Серед них – електроніж, електротрепан, електропилка, ультразвуковий та кріоскальпель, ультразвукові скальпелі та пилки, лазерний скальпель.
З розвитком пластичних операцій почали широко використовуватися електродерматоми. Вони зручні для перенесення великих клаптів шкіри для закриття обширних ділянок, пошкоджених при опіках, а також для заготовки і консервації трупної крові.
У сучасній хірургічній практиці широко застосовують напівавтоматичні зшивальні апарати. За допомогою їх тканини з’єднуються танталовими скобами, що значно полегшує техніку зшивання розсічених органів, тканин і прискорює проведення самої операції. До цієї групи апаратів відносяться: ушивач шлунково-кишкового анастомозу (УШКА), ушивач кукси бронха (УКБ), ушивач кукси шлунка (УКШ), апарат для накладання стравохіднокишкового співустя (СКС).
На занятті викладач наочно демонструє студентам автоматичні апарати, пояснює, що вони використовуватимуться на практичних заняттях при проведенні відповідних оперативних втручань.
Доцільно наголосити, що першим апаратом вітчизняного виробництва в хірургічній практиці став апарат для зшивання кровоносних судин.
V. Практичні навички студентів.
1.Вивчення загального хірургічного інструментарію.
6
2. Відпрацювання техніки користування загальним хірургічним інструментарієм.
VI. Оснащення заняття
а) макропрепарати:
1) труп бальзамований;
б) таблиці:
1)види позицій ножа;
2)загальний хірургічний інструмент;
3)деякі види спеціального хірургічного інструментарію.
в) набір інструментів:
загальний хірургічний інструментарій
Інструментарій для роз’єднання тканин: скальпель черевцевий, скальпель гострокінцевий, ножі ампутаційні (великий,середній та малий), ножиці тупокінцеві, ножиці гострокінцеві, ножиці Купера (зігнуті по площині), ножиці Ріхтера (зігнуті по ребру), ножиці судинні.
Кровоспинні затискачі: затискач Кохера − прямий і зігнутий, затискач Більрота – прямий і зігнутий, затискач Мікуліча, “москит” прямий і зігнутий, судинний дисектор.
Допоміжні інструменти: пінцети анатомічні і хірургічні, лапчасті пінцети, гострокінцеві і тупокінцеві зубчасті гачки Фолькмана, пластинчастий гачок Фарабефа, гострий однозубий гачок.
Зонди: жолобкуватий, ґудзикуватий, Кохера, лопаточка Буяльського, цапки для фіксації білизни Бокхауза, корнцанг, лігатурні голки Дешана і Купера.
Інструмент для з’єднання тканин: голкотримачі: Гегара, Троянова, Матье, голки колючі, ріжучі, скобки Мішеля, пінцет для накладання скобок, скобкознімач Мішеля.
г) стенди:
1)основні види шовного матеріалу;
2)загальний хірургічний інструментарій.
VII. Основні питання для самостійної підготовки студентів
1.Який порядок розташування інструментів на столику операційної сестри?
2.Які існують скальпелі? Позиції утримання скальпеля.
3.Яка позиція скальпеля при проведенні розрізу шкіри?
4.Як слід тримати ножиці в руці при розсіченні тканин?
5.Чим відрізняється кровоспинний затискач Кохера від затискача Більрота?
6.Чим відрізняються між собою голкотримачі Гегара, Троянова, Матьє?
7.Чи є правильним положення пінцета в руці, якщо кінець його спрямований до долоні?
8.Які є хірургічні голки?
9.Які існують вимоги до шовного матеріалу?
10.Яка існує класифікація шовних матеріалів, їх порівняльна характеристика: природні, синтетичні, розсмоктувальні та нерозсмоктувальні?
7
VIIІ. Ситуаційні задачі
Для самоконтролю звірте з еталоном відповіді
Задача № 1. Для видалення стороннього тіла з литкового м’яза операційна сестра розклала інструменти ріжучі, допоміжні і для з’єднання тканин. Чи можна хірургу за наявності цих інструментів розпочинати операцію з видалення стороннього тіла?
Задача № 2. Під час операції хірург для розсічення шкіри використав гострокінцеві ножиці. В чому була його помилка?
IX. Рекомендована література
1.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.,1985.
2.Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. (ред.) Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Киев, 1989.
3.Кульчицкий К.И. Курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии. Киев-Полтава, 1992.
4.Скрипніков М.С., Білич А.М., Проніна О.М. та ін. Практикум з оперативної хірургії та топографічної анатомії. Полтава, «Верстка», 2003.
5.Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Б.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1998.
6.Скрипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, "Вища школа", 2000.
7.Скрипніков М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч.-метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.
8
Навчальна |
Оперативна хірургія та топографічна анатомія |
дисципліна |
|
Модуль №1 |
Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію. |
|
Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та |
|
органів голови і шиї |
Змістовий |
Вступне заняття |
модуль № 1 |
|
Тема заняття 2 |
Первинна хірургічна техніка |
Курс |
II |
Факультет |
Стоматологічний |
Кількість академічних годин – 2
I. ТЕМА
Первинна хірургічна техніка. Роз’єднання тканин, поняття про раціональні розрізи. Тимчасова і остаточна зупинка кровотечі. Техніка зв’язування вузлів. З’єднання тканин, види швів. Венесекція, венепункція. Місцеве знеболювання.
II. ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ
Кожне оперативне втручання, незалежно від складності, не обходиться без хірургічного інструментарію та якісного шовного матеріалу. Доскональне знання хірургічних інструментів та правил користування ними важливе в роботі лікарів різних профілів хірургії, які повинні бути поєднаними із знаннями правил і прийомів оперативної техніки.
ІІІ. МЕТА ЗАНЯТТЯ
1.Навчити студентів правил обробки рук хірурга та правил підготовки операційного поля до операції.
2.Навчити студентів проведення техніки пошарової інфільтраційної анестезії.
3.Опанувати техніку пошарового роз’єднання тканин.
4.Освоїти техніку спинення кровотечі в рані шляхом накладання кровоспинних затискачів з подальшим лігуванням судин.
5.Ознайомити студентів з видами швів та вузлів.
6.Освоїти техніку пошарового з’єднання тканин.
ІV. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ
Види швів і техніка зв’язування хірургічних вузлів
Насамперед увагу студентів зосереджують на основних видах швів: вузлові, безперервні, матрацні та ін. Слід зауважити, що на шкіру завжди накладаються вузлові шви. При виникненні запалень чи розходженні швів, щоб зменшити напругу, розвантажити ділянку місця запалення, достатньо зняти лише 1-2 шви. Крім того, вузлові шви можна також використати для зшивання країв розсіченого апоневрозу і м’язів. Звертається увага студентів на вимоги
9
накладання швів на шкіру: проколи шкіри повинні бути строго симетричними, відстань між ними - 1-1,5 см. При зав’язуванні вузлів сам вузол повинен знаходитися збоку від лінії розрізу.
На занятті доцільно засвоїти техніку зав’язування вузлів: подвійного хірургічного, простого (жіночого), морського. Викладач повинен розподілити студентів на групи по два в кожній. Під керівництвом викладача студентам слід освоїти техніку зав’язування вузлів за допомогою лігатури.
Підготовка рук хірурга і операційного поля
Підготовка рук хірурга і операційного поля є дуже важливою і відповідальною. Викладач наголошує: від якості підготовки рук хірурга і обробки операційного поля значною мірою залежать наслідки операції: застерігається проникнення в операційну рану мікроорганізмів із зовнішнього середовища (шкіри хворого і рук хірурга) і виникнення запалень в післяопераційному періоді.
Основна мета обробки рук хірурга і його помічників – знежирення шкіри і механічне очищення її з подальшим дублюванням спиртом. Цим самим скорочуються пори в шкірі й запобігається проникнення мікроорганізмів у рану під час проведення операції.
Підготовка рук хірурга
У хірургічній практиці існує чимало методів підготовки рук хірурга до операції. Кожен з них проходить в два етапи: 1) механічне очищення; 2) хімічна обробка.
Заслуговує на увагу обробка рук за Спасокукоцьким-Кочергіним. Ця методика полягає в попередній підготовці теплих 0,5%-них розчинів нашатирного спирту в двох стерильних тазах. Хірург миє руки стерильними серветками протягом 3 хвилин у кожному. Після цього руки старанно витирають стерильним рушником або марлевою серветкою, після чого обробляють 96о -ним спиртом. По закінченні нігтьові ложа змазують 5%-ним спиртовим розчином йоду.
Серед механічних способів обробки рук поширений спосіб Альфреда. Спочатку хірург миє руки з милом і щіткою під гарячою проточною водою протягом 10 хвилин. По закінченні миття руки витирають стерильним рушником і обробляють 960 -ним спиртом протягом 5 хвилин.
Слід застерегти студентів, що ці способи не гарантують абсолютної стерильності. Ось чому по ходу операції доцільно руки обтирати серветкою, змоченою фізіологічним розчином, з подальшою обробкою їх 960-ним спиртом. Для більш надійної роботи хірурга після обробки рук широко використовуються стерильні гумові рукавички.
На занятті студенти відпрацьовують обробку рук за однією з описаних методик.
Підготовка операційного поля
Підготовка операційного поля полягає у видаленні волосяного покриву на відповідних ділянках. Волосся можна збрити або видалити за допомогою
10
спеціального крема – депілятора. Дезинфекція шкіри полягає у дворазовій обробці її 70°-ним спиртом з подальшим змазуванням 5-10%-ним спиртовим розчином йоду. Звертається увага, що на лиці, шиї та інших ділянках, де шкіра тонка і ніжна, її обробляють 2%-ним спиртовим розчином йоду. Оскільки йод може бути алергеном, а також спричинити опіки, то останнім часом широко застосовують спиртові розчини йодоформів (йодонат, бетадін, бетаізодром, йодопірин), а також спиртовий розчин гібітона, роккал, надоцтову кислоту. Викладачу слід звернути увагу студентів на те, що обробка шкіри проводиться за методом Гроссека-Філончикової незалежно від того, чим вона обробляється (спиртовим розчином йоду, йодоформами та ін.). Операційне поле обробляють в напрямку від центра до периферії чотири рази: вперше перед початком анестезії, вдруге – перед пошаровим розтином тканин у місці операції, втретє − перед зашиванням шкіри, вчетверте – після зашивання рани.
Техніка проведення пошарової місцевої інфільтраційної анестезії
Спочатку студентам пояснюється, що існує два види знеболювання: місцеве і загальне. Після цього викладач з ряду присутніх студентів формує операційну бригаду, до якої входять операційна сестра, хірург і асистент. Операційна сестра на інструментальному столику розкладає хірургічні інструменти за призначенням: для роз’єднання тканин, кровоспинні, допоміжні (фіксуючі), для з’єднання тканин. Викладач звертає увагу студентів на необхідність розташування інструментів робочою поверхнею до операційної сестри. Операційна сестра розкладає на інструментальному столику шприци, ін’єкційні голки, новокаїн.
Хірург і асистент у цей час проводять обробку операційного поля, обкладають його стерильною білизною: простирадлами, рушниками, серветками, здійснюють пошарову інфільтраційну анестезію операційного поля. Викладач вказує на заслуги О.В.Вишневського (1929), зокрема на впровадження ним у хірургічну практику інфільтраційної, пошарової анестезії (метод тугого повзучого інфільтрату).
Пошарове роз’єднання тканин
Існують чітко визначені вимоги щодо пошарового роз’єднання тканин: тільки пошарові розрізи; напрямок розрізів повинен по можливості відповідати ходу крупних кровоносних судин і нервів, а розріз шкірних покривів − розташуванню ліній Лангера. Якщо розріз проводиться перпендикулярно напрямку лангеровських ліній, то післяопераційний рубець буде більш грубим, що може погіршити наслідки операції в косметичному відношенні.
Хірург повинен одночасно розсікти шкіру з підшкірною клітковиною до власної фасції, що сприятиме формуванню правильного лінійного післяопераційного рубця. За напрямком попереднього розрізу по жолобкуватому зонду розсікається власна фасція.
М’язи роз’єднують шляхом розшарування їх тупими інструментами (зонд Кохера, тупокінцеві ножиці) або розсікають їх.
11
Під час пошарового роз’єднання тканин студенти опановують техніку пошарового спинення кровотечі шляхом накладання на судини кровоспинних затискачів і їх лігування.
З’єднання тканин
Викладач наголошує, що тканини можуть з’єднуватися як кровним (накладання швів), так і безкровним (за допомогою липкого пластиру чи металевих скобок) швом.
Одним із найбільш поширених способів є накладання швів. Для цього треба мати шовний матеріал (шовк, кетгут, капронові нитки тощо), а також хірургічні голки і голкотримачі.
Суттєво, що на фасції, м’язи, апоневроз можна накладати як вузлові, так і неперервні шви, а на шкіру – лише окремі вузлові (за виключенням внутрішньошкірних косметичних).
На трупному матеріалі студенти під керівництвом викладача вчаться накладати непреривні шви (звичайний непреривний, обвивний Мультановського, матрацний), а на шкіру – вузлові.
При накладанні швів на шкіру студенти повинні стежити щоб краї шкіри не підгорталися всередину і вузли розміщувалися не по лінії розрізу, а збоку від неї.
Первинна хірургічна обробка ран
Ця операція передбачає перетворення рани з брудної (інфікованої) в чисту і створення належних умов для загоєння її первинним натягом. При первинній хірургічній обробці ран повний розтин тканин можливий за таких умов: з моменту отримання травми минуло не більш як 16-24 години; рана за своєю формою є нескладною; зона ушкодження досить обмежена.
Звертається увага студентів, що на мозковому і лицевому відділах голови строки первинної хірургічної обробки продовжені до 72 годин. Це пояснюється значним кровопостачанням та іннервацією, а також наявністю антибіотиків широкого спектру дії.
При ранах складної конфігурації зі значною зоною ушкодження розтин тканин слід проводити в такій послідовності:
1)рану розсікають якомога ширше;
2)усі м’які нежиттєздатні тканини висікти;
3)провести пошарове спинення кровотечі;
4)усі позбавлені окістя відломки кісток, що знаходяться в рані, видаляються;
5)рану широко дренувати;
6)після первинної хірургічної обробки кінцівок, провести їх
іммобілізацію; На занятті студенти самостійно здійснюють первинну хірургічну обробку
попередньо створеної рани певної ділянки.
Насамперед проводять очищення шкіри навколо рани бензином або ефіром у напрямку від центра до периферії. Це сприятиме застереженню
12
додаткового проникнення інфекції в рану. Після цього краї рани змазують спиртом і 5%-ним спиртовим розчином йоду. Якщо рана локалізується на поверхні шкіри з волосяним покривом, то його спочатку збривають на 4-5 см ззовні від рани. Потім операційне поле обкладають стерильною білизною, проводять місцеве знеболювання, а в окремих випадках – наркоз.
Шкіру в одному з кутів рани захоплюють пінцетом або затискачем Кохера, піднімають, і поступово висікають її по всьому периметру рани. Викладач роз’яснює, що з погляду на інтимний зв’язок шкіри склепіння черепа з апоневрозом рана по ходу первинної хірургічної обробки повинна бути перетворена з округлої в еліпсоподібну, це сприятиме кращому з’єднанню швів наприкінці операції.
Після висічення шкіри з підшкірною клітковиною асистент розширює краї рани, а хірург ножицями видаляє з неї нежиттєздатні частини апоневрозу і м’язів. Якщо в рані виявлені сліпі кишені, то їх розсікають ножицями з метою ревізії їх вмісту. Викладачу слід підкреслити, що при пошаровому висіченні нежиттєздатних тканин необхідно міняти інструменти, що попередить проникнення інфекції в глибокі шари рани.
У тих випадках, коли в рані є відламки роздавлених кісток, видаляти слід лише ті частини кісток, які втратили зв’язок з окістям.
Якщо в рані виявлені виступаючі гострі краї відламків, які можуть призвести до вторинної травми м’яких тканин, судин і нервів, то їх скушують кістковими кусачками Люєра, Лістона, Борхардта. При первинній хірургічній обробці видаляють також дуже забруднені кінці кісток.
В ході первинної хірургічної обробки проводять старанний пошаровий гемостаз, у рану засипають антибіотики і вводять у неї гумову смужку або дренажну трубку.
Існують чіткі часові обмеження щодо накладання швів наприкінці первинної хірургічної обробки. Герметичні шви на рану можна накладати в тих випадках, коли після травми минуло не більше 6-12 годин. Якщо після виникнення рани минуло 24 години, то краї рани прошивають лігатурами за загальними правилами, але вузли не зав’язують. Ці шви називаються первинно відстроченими. Якщо через 4-5 днів після накладання описаних швів у рані і прилеглих тканинах запалення немає, то шви зав’язують. При накладанні швів на шкіру слід бути дуже обережним: при сильному натягу її може виникнути порушення кровообігу, яке сприятиме омертвінню країв рани. В таких випадках хірург змушений провести первинну пластику шкіри або нанести послаблюючі розрізи від рани.
Техніка підшкірних, внутрішньом’язових, внутрішньовенних і внутрішньоартеріальних ін’єкцій
Спочатку викладач роз’яснює,при яких показаннях застосовується той чи інший вид ін’єкцій.
Студенти самостійно на трупі засвоюють техніку підшкірних, внутрішньом’язових, внутрішньовенних і внутрішньоартеріальних ін’єкцій.
13
Венепункцію широко застосовують при заборі крові з діагностичною і лікувальною метою, введенні лікарських препаратів. Проведення її потребує відповідних практичних навичок, тому відпрацювання техніки венепункції є обов’язковою частиною практичного заняття.
Для венепункцїї доцільно обрати ділянку ліктьової ямки. Проте за відсутності такої можливості її можна провести на тилі ступні або в ділянці медіальної кісточки. Звертається увага, що у дітей прокол вени (venepunctio) частіше роблять у ділянці поверхневих вен склепіння черепа.
На трупі, при поверхнево розташованих у ділянці ліктьової ямки венах, студенти проводять венепункцію.
У місці проведення пункції шкіру спочатку обробляють 5%-ним спиртовим розчином йоду, який змивають етиловим спиртом.
Шкіру в місці проколу відтягують лівою рукою дещо доверху, а правою рукою, орієнтуючись на вену, вводять голку. Послідовно проколюють шкіру, стінку вени і просувають голку за ходом судини. Якщо вона потрапила в просвіт вени, то з’являється відчуття провалювання її в порожнину. Трохи просунувши голку за ходом вени, починають вводити в судину вміст шприца. При зворотному відсмоктуванні в циліндрі шприца з’являється рідина, що попередньо вводилася в просвіт вени.
Звертається увага студентів, що при венепункції на живій людині після проколу стінки вени в циліндрі шприца з’являється кров.
Голку по завершенні пункції виводять із тканин зовні, шкіру змазують спиртовим розчином йоду, на місце уколу кладуть стерильну серветку і руку тимчасово згинають у ліктьовому суглобі. Для того, щоб студенти пересвідчилися у введенні голки в просвіт вени, слід на місці уколу розсікти тканини.
Розсічення вени (venesectio)
Слід наголосити, що це втручання проводиться у тих випадках, коли у хворого значний шар підшкірної клітковини або недостатньо виражені венозні судини, а також за необхідності тривалого введення лікарських препаратів (при шокові, крововтраті, опіках, у післяопераційному періоді.)
Розсічення вени проводиться під місцевим знеболюванням 0,25-0,5%-ним розчином новокаїну. Студенти, попередньо оголивши вену, за допомогою жолобкуватого зонду виділяють її з прилеглих тканин і підводять під неї дві шовкові лігатури. При цьому периферійний кінець судини перев’язують, а проксимальніше накладеної лігатури стінку вени надсікають ножицями. В утворений отвір вводять товсту ін’єкційну голку або скляну канюлю. Над нею лігатуру зав’язують і до голки чи канюлі приєднують систему дл я переливання, яке і проводиться слідом. Краї шкірної рани зближають кількома шовковими швами, а під голку чи канюлю підводять стерильну серветку. На період переливання голку та з’єднану з нею гумову трубку фіксують до шкіри липким пластирем. По завершенні вливання, дещо проксимальніше попередньо введеної канюлі, вену перев’язують, а голку чи канюлю виводять із судини. На рану накладають стерильну бинтову пов’язку.
14
Внутрішньоартеріальне вливання
У тих випадках, коли артеріальний тиск у хворого різко падає (60 мм.рт.ст. і нижче), що спостерігається при шоковому стані, значних крововтратах тощо, проводять внутрішньоартеріальне вливання. Перевагою такого вливання є значне поліпшення кровопостачання головного мозку і серця.
Внутрішньоартеріальне вливання можна провести як шляхом пункції через шкіру плечової або стегнової артерії, так і шляхом оголення та виділення з клітковини променевої або задньої великогомілкової артерії.
Виконують його під АТ (артеріальним тиском) 200-250 мм. рт. ст., також при введенні в просвіт артерій антибіотиків, рентгенконтрастних речовин з метою рентгенографії судин.
V. Практичні навички студентів.
3.Засвоєння техніки обробки рук хірурга.
4.Засвоєння техніки обробки операційного поля і обкладення його стерильною білизною.
5.Засвоєння техніки пошарового роз’єднання тканин.
6.Засвоєння техніки спинення кровотечі в операційній рані.
7.Засвоєння техніки пошарового з’єднання тканин.
8.Відпрацювання техніки зав’язування основних видів хірургічних вузлів.
VI. Оснащення заняття
а) макропрепарати:
1)труп бальзамований;
2)види швів і вузлів;
3)препарат стеблини за В. П. Філатовим;
б) таблиці:
1)види швів і вузлів;
2)види позицій ножа; 3)“лимонна шкірка” (знеболювання шкіри);
4)загальний хірургічний інструментарій;
5)деякі види спеціального хірургічного інструментарію.
в) набір інструментів:
загальний хірургічний інструментарій
Ріжучі інструменти: скальпель черевцевий, скальпель гострокінцевий, ніж резекційний прямий, ніж ампутаційний, ножиці тупокінцеві, ножиці гострокінцеві, ножиці Купера, ножиці Ріхтера, ножиці судинні.
Кровоспинні затискачі: затискач Кохера—прямий і зігнутий, затискач Більрота –прямий і зігнутий, “москит” прямий і зігнутий, дисектор, лігатурні голки Дешана і Купера.
Фіксуючі (допоміжні) інструменти: пінцети анатомічні і хірургічні, лапчасті пінцети, гострі і тупі зубчасті гачки, пластинчатий гачок Фарабефа, гострий однозубий гачок.
Зонди: жолобкуватий, ґудзикуватий, Кохера, лопаточка Буяльського, цапки для фіксації білизни, корнцанг.
15
Інструмент для з’єднання тканин: голкотримачі: Гегара, Троянова, Матье, голки колючі, ріжучі, скобки Мішеля, пінцет для накладання скобок, скобкознімач Мішеля.
г) шовні матеріали: акрил.
VII. Основні питання для самостійної підготовки студентів
11.Які існують способи підготовки рук хірурга до операції?
12.В чому полягає підготовка операційного поля до операції?
13.Які існують способи місцевої анестезії?
14.В чому полягає спосіб анестезії за О.В. Вишневським?
15.Які існують скальпелі? Позиції утримання скальпеля.
16.Яка позиція скальпеля при проведенні розрізу шкіри?
17.Як слід тримати ножиці в руці при розсіченні тканин?
18.Чим відрізняється кровоспинний затискач Кохера від затискача Більрота?
19.Чим відрізняються між собою голкотримачі Гегара, Троянова, Матьє?
20.Чи є правильним положення пінцета в руці, якщо кінець його спрямований до долоні?
21.Які є хірургічні голки?
22.Які існують вимоги до шовного матеріалу?
23.Яка існує класифікація шовних матеріалів, їх порівняльна характеристика: біологічні, синтетичні, розсмоктувальні та нерозсмоктувальні?
24.Які основні види хірургічних вузлів використовуються в практиці?
25.В чому полягає основний принцип роз’єднання тканин?
26.Як слід роз’єднувати шкіру, фасції, м’язи?
27.В чому полягає принцип з’єднання тканин?
28.Які існують види шкірних швів?
29.Які інструменти необхідні для проведення ін’єкцій і вливань?
VIIІ. Ситуаційні задачі
Для самоконтролю звірте з еталоном відповіді
Задача № 1. Під час розсічення шкіри, підшкірної клітковини утворилися нерівні, зазубрені краї рани. Яке правило порушив хірург при розсіченні шкіри? Задача № 2. Під час видалення стороннього тіла хірург обробив операційне поле 960-ним спиртом і покрив операційне поле стерильною білизною. Чи правильно проведена обробка операційного поля?
Задача № 3. Для остаточного спинення кровотечі в рані асистент наклав на кровоточачу судину затискач Кохера; хірург підвів під затискач лігатуру і, не знімаючи затискача, перев’язав судину двома вузлами. Коли ж після цього асистент зняв затискач, кровотеча відновилася. В чому була помилка?
Задача № 4. Через три години після зашивання рани виникла сильна кровотеча. Чим це можна пояснити ?
16
Задача № 5. Під час зашивання рани хірург наклав на м’язи шов з шовкової лігатури і дуже затягнув вузол. Чи правильно він з’єднав краї ушкодженого м’яза?
Задача №6. Під час з’єднання країв рани хірург залишив у підшкірній жировій клітковині порожнину. Шкіру зашив вузловими швами. Чи правильно з’єднав тканини хірург?
Задача № 7. При накладанні вузлових швів на рану шкіри довжиною12см в куті рани утворився проміжок з надлишком шкіри. Якої помилки припустився хірург?
Задача № 8. Через 48 годин після зашивання шкіри виник крайовий некроз. Що його спричинило?
IX. Рекомендована література
8.Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. М., 1956.
9.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.,1985.
10.Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. (ред.) Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Киев, 1989.
11.Кульчицкий К.И. Курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии. Киев-Полтава, 1992.
12.Скрипніков М.С., Білич А.М., Проніна О.М. та ін. Практикум з оперативної хірургії та топографічної анатомії. Полтава, «Верстка», 2003.
13.Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Б.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1998.
14.Скрипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, "Вища школа", 2000.
15.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч.-метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.
17
Навчальна |
Оперативна хірургія та топографічна анатомія |
дисципліна |
|
Модуль №1 |
Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію. |
|
Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та |
|
органів голови і шиї |
Змістовий |
Топографічна анатомія і оперативна хірургія голови |
модуль № 2 |
|
Тема заняття 3 |
Топографічна анатомія і оперативна хірургія мозкового |
|
відділу голови |
Курс |
II |
Факультет |
Стоматологічний |
Кількість академічних годин – 2
I. ТЕМА
Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок черепно-мозкового відділу голови. Шари лобно-тім’яно-потиличної, скроневої та ділянки соскоподібного відростка. Кровопостачання та іннервація м’яких тканин склепіння черепа. Трепанаційний трикутник Шипо. Антротомія.
II. Обгрунтування теми
Травми м’яких тканин голови, проникні і непроникні рани склепіння черепа, гематоми різної локалізації, внутрішньочерепні пухлини в хірургічній практиці зустрічаються досить часто. Знання анатомофізіологічних особливостей будови м’яких тканин і кісток мозкового відділу голови необхідні хірургу при проведенні операцій на мозковому відділі голови. Крім того, вони допоможуть лікарям зрозуміти особливості протікання патологічних процесів та використовувати оптимальні хірургічні прийоми при лікуванні.
III. Мета заняття
1.Навчити студентів техніки пошарового препарування ділянок згідно з темою заняття.
2.Практично виявити топографоанатомічні співвідношення утворень у межах шарів ділянок, що вивчаються на занятті: лобово-тім’яно-потиличної, скроневої, ділянки соскоподібного відростка.