Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено» на засіданні кафедри

пропедевтики терапевтичної стоматології Завідувач кафедри

професор _____ Ковальов Є.В.

«____» __________20___ р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна	Терапевтична стоматологія
дисципліна
Модуль № 2	«Захворювання ендодонта (пульпіт, періодонтит).
	Етіологія, патогенез. Класифікація. Клініка,
	діагностика, лікування, профілактика»
Змістовний модуль	«Пульпіт»
№ 3
Тема заняття 48	«Методи лікування пульпіту. Обґрунтування вибору
	методу лікування пульпіту в залежності від форми,
	перебігу та загального стану організму»
Курс	ІІІ
Факультет	Стоматологічний

2

Полтава – 20___

3

Тема: Методи лікування пульпіту. Обґрунтування вибору методу лікування пульпіту в залежності від форми, перебігу та загального стану організму

Актуальність теми: Запалення пульпи зуба належить до захворювань, що сприяють розвиткові одонтогенних запальних процесів високої інтенсивності, які задають шкоди здоров'ю людей. В структурі стоматологічної допомоги по звертанню хворі пульпітом складають близько 30% в залежності від країни. За даними різних авторів пульпіт займає друге місце після карієсу серед стоматологічних захворювань. Хронічні форми пульпітів спостерігаються частіше, ніж гострі, але в дитячому віці і підлітків переважають гострі. Разом з тим популяризація спортивних ігор, що потребують силової боротьби, значно збільшила кількість травм зубів. При цьому, в першу чергу, страждає пульпа зуба. За даними закордонних авторів кількість таких пацієнтів складає 4-16% загальної кількості стоматологічних хворих. Дослідження Л.І.Урбанович показали, що чисельність хворих з пульпітами у підлітковому віці досягає

6,02 +-2,06%, а в зрілому - 4,58 +-1,82%..

Традіційні девітальні методи лікування пульпітів в 35-75% випадків приводять до ускладнень. Миш'яковиста кислота є протоплазматичною отрутою і чинить подразнюючу та пошкоджуючу дії як на пульпу, так і на періодонт, знижує його життєдіяльність і стійкість до інфекції.

Спроби зберегти запалену пульпу здійснювались в кінці 19 століття, але практичні методи лікування були вперше опубліковані лише в 30 роках нашого століття. Сучасні дані про біологію та ультраструктуру пульпи, реактивність, спроміжність протистояти різним пошкоджуючим факторам, розробка нових фармакологічних препаратів та стоматологічного інструментарію дозволили зробити значний крок в розвитку методів лікування пульпіту.

І. Актуальність теми:

2.НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ

Ознайомитись, мати уявлення про методи лікування запалення пульпи (а =1)

Знати: (α=ІІ)

−клініко-анатомічні особливості будови порожнини зубів різних груп;

−клінічні прояви різних форм пульпіту

−показання до застосування методів лікування запалення пульпи

−будову, класифікацію та застосування лікувальних паст та тимчасових пломбувальних матеріалів

−техніку ампутації та екстирпації пульпи

4

−техніку накладання лікувальних прокладок та пломбування кореневих каналів

−механізми дії різних лікарських засобів на пульпу.

Вміти: (α=ІІІ)

*вибрати метод лікування в залежності від стадії патологічного процесу, групової приналежності зубу, стану організму

Оволодіти:

−методикою визначення електрозбудливості пульпи (ЕОД)

−методом накладання лікувальних речовин при ампутації та екстирпації пульпи;

−використовувати комбінації різних лікарських форм для

лікувальних прокладок та обробки кореневих каналів Вміти:

–проводити о знеболення перед проведенням ампутації чи екстирпації пульпи

–проводити ампутацію пульпи в порожнині зуба та кореневому

каналі

− проводити медикаментозну обробку каріозної порожнини та

кореневих каналів

−використовувати в якості лікувальної прокладки та кореневих пломб нетвердіючі, твердіючі за рахунок хімічної реакції та світлотвердіючі матеріали

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи 3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення

теми (міждисциплінарна інтеграція)

№	Дисципліни		Знати			Вміти
п/п
	Попередні:
1.	Анатомія	Анатомічні		особливості		За	анатомічними
		будови	різців,		іклів,	особливостями		будови
		премолярів,			молярів	коронки,		кількістю
		верхньої та нижньої щелеп.				кореневих		каналів
						визначати	належність
						зуба до певної групи.
2.	Гістологія	Особливості		гістологічної		Визначити		стадію
		будови	твердих		тканин	патоморфологічних змін
		зуба, пульпи.				в залежності від форми
						запалення пульпи.
3.	Фармакологія	Препарати		антимікробної		Використовувати
		дії:		антибіотики,		препарати
		сульфаніламіди, препарати				антимікробної		дії в
		нітрофуранового			ряду,	залежності	від	ступеню

								5
		окислювачі:		групи,	запалення			пульпи.
		механізм дії,		особливості	Використовувати
		використання.			протизапальні			та
		Протизапальні		та	стимулюючі		препарати
		стимулюючі препарати.			на	різних		стадіях
					лікування		та	стадіях
					розвитку запалення .
	Наступні:
4.	Хірургічна	Знати техніки		знеболення	Вміти		визначити
	стоматологія	та можливі	ускладнення.		показання			до
		Показання до		хірургічних	хірургічного		втручання
		методів		лікування	при	деяких		формах
		пульпіту.			пульпіту.
5.	Внутрішньо-	Клініко-анатомічні			Вміти		проводити
	предметна	особливості		будови	накладання		лікувальної
	інтеграція.	порожнини зубів. Склад,			прокладки з твердіючих
	Фантомний	властивості,	показання до		та	нетвердіючих
	курс	застосування		різних	матеріалів,		тимчасової
	пропедевтики	лікувальних прокладок.			пломби та		герметичної
	терапевтичної				пов’язки		Проводити
	стоматології				обробку та пломбування
					кореневих каналів

6.Пропедевтика Етіологія, патогенез, Діагностувати в клініці

терапевтичної	класифікація		пульпіту.	терапевтичної
стоматології	Патоморфологія		різних	стоматології різні форми
(клінічний	форм пульпіту.			пульпіту.
курс)	Клініка,	діагностика,
	диференційна	діагностика
	пульпіту.

3.2. Тези змісту теми Метод збереження життєдіяльності пульпи.

Суть методу – використання комплексу терапевтичних міроприемств, направленних на пригнічення мікрофлори і ліквідацію запального процесу ззбереженням максимальної цілістності пульпи зубу и її функцій

Показання до використання Гіперемія пульпи Травматичний пульпіт Гострий частковий пульпіт Гострий загальний пульпіт Хронічний простий пульпіт

Відносні показання до застосування

6

•Молодий вік

•Висока реактивність організму

•Локалізація каріозної порожнини Відсутність соматичної патології

Вітальна ампутація пульпи (пульпотомія) - це метод лікування пульпіту, що дозволяє зберігати кореневу пульпу після ампутації коронкової. Основоположником цього методу є М.М.Чемоданов. Роботи Г.Л.Фельдмана обгрунтували необхідність використання матеріалу, який повинен бути біологічно сумісний з пульпою, тобто: - матеріал не викликає подразнення пульпи; - має низьку теплопровідність, а також має антисептичне та протизапальні якості і в разі необхідності легко видалятись.

Запальна реакція в коронковій пульпі відрізняється від кореневої. В коронковій пульпі більш виражений процес ексудації, а в кореневій - проліферації сполучної тканини, які приводять до утворення фіброзної капсули біля стороннього тіла. Через 15-30 днів по периферії стороннього тіла поряд з сполучнотканинною капсулою утворюється предентин, а через 3 місяці відкладається вторинний дентин, пронизаний дентинними канальцями. У випадку проникнення інфекції при наявності стороннього тіла запальна реакція проявляється лейкоцитарною інфільтрацією пульпи, скопиченням великої кількості макрофагів, формуванням абсцесів, або дифузного гнійного запалення. Таким чином, боротьба з інфекцією є однією із важливих задач при вітальній ампутації пульпи. Цей метод лікування пульпіту був впроваджений в клінічну практику завдяки розробкам і дослідженням Л.І.Урбанович 1973, В.П.Бережного 1985, І.М.Дурягіной 1993 та інші. Теоретичне обгрунтування цього методу базується на морфологічних дослідженнях пульпи, якими встановлена наявність анастомозів між кровоносними судинами пульпи, значна пластична та захисна функція пульпи.

Але більшість закордонних авторів вважають цей метод не ефективним, а тривале хронічне запалення розцінюють як вогнище хроніоінтоксикації.

Показання до проведення вітальної ампутації пульпи Цей метод найбільш ефективний в багатокореневих зубах, де є чітка

межа між кореневою і коронковою пульпою. Він показаний при слідуючих формах пульпіту: травматичному, гострому частковому та загальному, хронічному простому, але при збереженні електрозбудливості пульпи до 40мкА та відсутності загальних захворювань, що сприяють зниженню реактивності організму.

Вітальна екстирпація пульпи.

Суть цього методу в повному видаленні, як коронкової так і кореневої пульпи без використання девіталізуючих речовин.

7

В зв'язку із значною больовою чутливістю пульпи обов'язково проводиться знеболення. Для цього методу використовують провідникову чи інтралігаментарну анестезію. Із анестетиків найбільш ефективні: 2% розчин лідокаїну, 3% розчин менівакаїну, 2% розчин полокаїну. Можливо використання загального наркозу при наявності в стоматологічному відділенні лікаря-анестезіолога.

Показання до використання цього методу є: 1.Гострий гнійний пульпіт; 2.Травматичний пульпіт при відломі коронки зуба; 3.Пульпіти, що лікувались консервативним (біологічним) методом, але наступило ускладнення; 4.Інтактні зуби в разі необхідності видалення пульпи при протезуванні; 5.Пульпіти різних форм в разі наявності у хворого соматичних захворювань на стан яких може впливати запалення пульпи.

Протипоказання до проведення цього методу є: тимчасові і постійні зуби у дітей з незавершеним формуванням кореня, анатомічні особливості коренів деяких груп зубів, що не дозволяє використовувати цей метод, а також у людей похилого віку, ослаблених, з захворюваннями серцевосудинної системи.

Де вітальні методи лікування пульпіту.

Не дивляючись на досягнення науки і техніки в пошуках нових засобів і методів лікування пульпіту основним методом лікування в стоматологічних клініках залишаються девітальний.

Для некротизації пульпи миш'яковиста кислота була вперше запропонована Спунером в 1836 році. Миш'як є однією із сильних отрут. Миш'яковистий ангідрид, миш'яковиста кислота чи білий миш'як допускаються в дозах не більш 3 мг на прийом. Миш'яковиста кислота є протоплазматичною отрутою, що діє на судини пульпи, викликаючи в них тромбоз, крововиливи, а також на нервову та сполучну тканину і клітинні елементи. Для девіталізації пульпи необхідна доза 0,0006-0,0008 гр. Час дії цієї дози в однокореневих зубах 24 години, а в багато кореневих - 48 годин. Після дії миш'яку в пульпі під мікроскопом спостерігаються: порушення цілосності судинної стінки і судин, дифузна геморагія, варикозне переродження нервових волокон, загибель клітинних елементів, що проявляється кариорексисом. Миш'як дифундує (адсорбується) тканинами пульпи і фіксується цими тканинами. Фіксація залежить від терміну перебування препарату в порожнині зуба: через 3-4 години в корені фіксується в середньому 1/30 дози, через добу - 1/16 дози. Через добу, коли клінічно встановлюється девіталізація пульпи, в тканинах зуба дифундує 1/10 накладеної дози миш'яку, і від 1/50 до 1/20 початкової дози дифундує за верхівку кореня. При залишенні пасти на більший строк проходить зростання дифузії в районі, що оточує верхівку кореня, а при насиченні переапікальних тканин миш'яком в них виникають зміни аналогічні змінам в пульпі. Тому для уповільнення дифузії миш'яку за

8

верхівку Гофунгом Є.М. було запропоновано в склад пасти для девіталізації включати в'яжучі препарати. Але дослідження Робеля вказують на те, що дифузія м иш'яку в періапікальні тканини залежить від будови періодонту. Щільний, фіброзний періодонт більш стійкий, а рихлий, васкуляризований більш сприйнятний. Екстирпаційна рана після дії миш'яку швидко загоюється, тому що операційна рана є модифікацією різаної. А в апікальній частині утворюється некротична зона скупчення лейкоцитів, і це підготовлює основу для швидкого загоєння. Тоді ж як після вітальної екстирпації рана має вигляд рваної, а кровотеча утруднює загоєння.

І.Г.Лукомський вважає, що при дії миш'яку можливо виділити 2 фази: 1/ деструкція пульпи; 2/ стимуляція культі пульпи і періодонту до відновлення (регенерації), тому що невеликі дози миш'яку проникаючи в періодонт має стимулюючу дію, тоді як передозування і довготривала дія приводить до деструкції.

Для девіталізації пульпи застосовують також препарати в склад яких входить формальдегід, але такі пасти накладають на більший проміжок часу і при цьому можлива довгочасна больова реакція. Показання до методу девітальної екстирпації є: пульпіти лікування яких другими методами було неефективне, гострий гнійний, хронічний гангренозний та конкрементозний, а також неперенесення знеболюючих засобів.

Для правильного та ефективного накладання миш'яковистої пасти велике значення має широко розкрита каріозна порожнина і проведений розтин порожнини зуба. А.І.Рибаков вказує "Правильное вскрытие полости зуба является искусством. Оттого, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения". Цю процедуру необхідно проводити під місцевим знеболенням. Миш'яковисту пасту розміром головки бору №1 на кінці зонду вносять в каріозну порожнину і кладуть поруч чи на саму пульпу в місці розтину порожнини зуба. При цьому необхідно слідкувати, щоб миш'як не попав на слизову оболонку, а в разі попадання обробити цю поверхню 3% розчином йоду чи унітолу. Зверху накладаємо не тугу ватну кульку, яку змочують розчином камфорофенолу, чи знеболюючим препаратом. Каріозну порожнину закриваємо герметичною пов'язкою водного дентину, чи дентин-пастою. Пов'язка повинна щільно прилягати до стінок щоб миш'яковиста кислота не могла вимиватись, чи витікати на слизову оболонку і ясна, тому що можуть виникнути опіки, які нерідко приводять до остеомієліту. Хворого обов'язково попереджуємо, що на протязі 1-2 годин можуть виникнути болі в зубі для їх усунення він може застосувати анальгін, баралгін чи другі протибольові препарати. Наступне відвідування повинно бути через

9

24 чи 48 годин. В разі знаходження хворого в цей час в другому регіоні де немає стоматолога він повинен сам видалити герметичну пов'язку.

Показання до девітальної ампутації:

•Викривлення коренів або повна облітерація кореневих каналів, тобто виключена можливість повного видалення кореневої пульпи і повноцінного пломбування кореневих каналів.

•Неможливість доступу до устя каналів внаслідок обмеженого відкриття рота або в силу анатомічних особливостей ( дистальні порожнини 8│8).

•	В випадках, пов’язаних з загальним станом здоров’я	у
	тяжкохворих, а також у психічно неповноцінних людей.
•	В дитячій стоматології.