Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів 3 курсу / Тема 37-41(2)

Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено» на засіданні кафедри

пропедевтики терапевтичної стоматології Завідувач кафедри

професор _____ Ковальов Є.В. «____» __________20___ р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Терапевтична стоматологія
Модуль №2	«Захворювання ендодонта (пульпіт, періодонтит).
	Етіологія,	патогенез.	Класифікація.	Клініка,
	діагностика, лікування, профілактика»
Зміст овний модуль	«Пульпіт»
№ 3
Тема занят т я 37 - 41	«Клініка, діагностика та диференційна діагностика
	гострих форм пульпіту»
Курс	ІІІ
Факульт ет	Стоматологічний

Полтава – 20___

Тема: «Клініка, діагностика та диференційна діагностика гострих форм пульпіту» (10 годин)

І. Актуальність теми: значна поширеність серед населення України карієсу та його ускладнень (до яких відноситься пульпіт) диктує необхідність для майбутніх лікарів-стоматологів ґрунтовних знань клініки, діагностики і диференційної діагностики гострих форм пульпіту, що створить інформаційну базу для подальшого оволодіння сучасними методиками лікування та профілактики даної патології.

ІІ. Навчальні цілі заняття:

А. Знати: 1) клініку гіперемії пульпи;

2)клініку гострого часткового пульпіту;

3)клініку гострого загального пульпіту;

4)клініку гострого гнійного пульпіту;

5)клініку гострого травматичного пульпіту.

(α-ІІ)

В. Оволодіти навичками:

1) зондування дна каріозної порожнини при гострих формах пульпітів.

Оволодіти технікою виконання:

1)термодіагностики;

2)електроодонтодіагностики

(α-ІІІ)

Вміти: 1) діагностувати різні форми гострих пульпітів; 2) проводити диференційну діагностику гострих форм

пульпітів між собою та з іншими захворюваннями. (α-ІІІ)

С. Розвивати творчі здібності в процесі лабораторного дослідження мікропрепаратів пульпи на різних стадіях запального процесу.

(α-ІV)

ІІІ. Цілі розвитку особистості:

Зметою успішної діагностики та диференційної діагностики гострих форм

пульпіту майбутнім спеціалістам необхідно розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до хворих із даного патологією (звертаючи увагу на інтенсивність больового синдрому, а також вміти встановлювати психологічний контакт із даними хворими).

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи.

3.1 Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми Міждисциплінарна інтеграція

№	Дисципліни		Знати			Вміти
п/п
І. Попередні:
1.	Гістологія		Гістологічну	будову		Розпізнавати	на
			пульпи зуба.			мікропрепаратах
						структурно-
						функціональні елементи
						пульпи.
2.	Анатомія людини		Топографічну анатомію
			пульпової	камери
			різних груп зубів.
3.	Патологічна		Фази	запального		Моделювати	запалення
	фізіологія		процесу	та	їх	в пульпі зубу.
			характеристику.
ІІ. Наступні:
1.	Хірургічна		Можливі ускладнення			Проводити	адекватне
	стоматологія		гострих форм пульпітів.			лікування	та
						профілактику
						ускладнень	гострих
						пульпітів.
ІІІ. Внутрішньо-предметна інтеграція:
1.	Класифікація		Класифікації пульпітів			Правильно
	пульпітів		за Гофунгом,			сформулювати діагноз
			Урбанович-Яворською.			при різних	формах
						пульпіту.
2.	Етіологія	та	Етіо-патогенетичні			Встановити	причину
	патогенез		особливості гострих			виникнення	гострого
	пульпітів		пульпітів.			пульпіту.

3.2 Зміст теми заняття.

Гострий травматичний пульпіт

(Pulpitis acuta travmatica)

При гострому травматичному пульпіті в залежності від характеру травматичного фактора виникають три основні форми клінічного прояву.

1. Випадково оголений (або розкритий) ділянка пульпи. Причиною такого пульпіту може бути препарування каріозної порожнини, що призводить до розтину порожнини, навіть без механічного поранення пульпи інструментом. Досить часто це буває при гострому перебігу карієсу, необережному препаруванні каріозної порожнини або зняття пластообразной шару деминерализованного дентину екскаватором. Ознакою оголення пульпи є точкопо-добние отвір, оточений обідком білого предентіна. Крізь перфорований ділянку іноді просвічує рожева пульпа. Зондування її дуже хворобливе, може привести до механічної травми, тому воно не рекомендується.

Зазвичай патологоанатомічні відхилення не наступають, лише при гострому перебігу карієсу спостерігаються ознаки реактивних змін, які проявляються розширенням судин і переповненням їх кров'ю в прилеглих до перфораційного отвори ділянках пульпи.

2.Випадкове поранення пульпи. При цьому відбувається проникнення інструменту в тканину пульпи і її поранення. У цих випадках пульпа завжди інфікується мікрофлорою каріозного дентину. Першою ознакою поранення є гостра короткочасна біль, що наступає в момент нанесення травми. На дні каріозної порожнини відповідно розкритого ділянці пульпи візуально видно оголена поранена пульпа. Однак її вид характерний для звичайного її функціонального стану. При пораненні пульпи в область перфорації повільно виходить крапля серозно-кров'янистої рідини.

3.Оголення пульпи при переломі або відлам коронки зуба.Така клінічна картина можлива внаслідок несподіваної гострої травми. Клінічна картина залежить від лінії перелому коронки зуба, вона може проходити через рівень порожнини зуба (по екватору зуба, в області шийки зуба і т.д.). У таких випадках тканина пульпи оголена на значному протязі, швидко інфікується. Хворий при цьому страждає від болю, який виникає під впливом тих чи інших зовнішніх подразників, іноді навіть від руху повітря, особливо при травмі центральних різців.

Патологоанатомічна картина відповідає змінам, характерним для гострого запалення пульпи, і залежить від терміну травми і виникнення запалення.

Гіперемія пульпи

(Hyperaemia pulpae)

Виникає під впливом подразників, накопичення яких спостерігається при

глибокому карієсі, частіше гострому, іноді проявляється в процесі лікування, при препаровки порожнини або внаслідок її хімічної обробки. Розвиток гіперемії проявляється болем, частіше типу підгострій, рідше пульсуючого, що стріляє. Біль виникає спонтанно або під дією подразника, короткочасними нападами, тривалістю 1-2 хв з великими проміжками (интермиссиями) - 6-12-24 ч. Больові напади частіше виникають вночі.

Об'єктивне дослідження дає можливість виявити глибоку каріозну порожнину, стінки і дно порожнини містять розм'якшений дентин хрящеподобной консистенції, слабо пігментована (при гострому перебігу карієсу) або малоразмягченний з різкою пігментацією (при хронічному карієсі). При зондуванні виявляється болючість дна каріозної порожнини. Від холодної води виникає біль тривалістю 1-2 хв. Електровозбудімость пульпи

15-18 мкА.

Мікроскопічно запальна гіперемія пульпи являє собою обмежену ділянку з різко розширеної капілярної мережею, ін'єкцією судин, переповненням їх кров'ю. Спостерігаються крайове стояння лейкоцитів, еміграція з діапедез окремих лейкоцитів.

Гострий обмежений пульпіт

(Pulpitis acuta circumscripta)

З'являється гострої приступообразной, мимовільної болем.Спровокувати напад можуть різні подразники. Напад болю спочатку триває 15-30 хв, але з розвитком запальних явищ його тривалість збільшується до 1-2 ч. світлі проміжки зазвичай тривають 2-3 год, але з часом зменшуються.

Зазвичай пацієнти вказують на причинний каріозний зуб, оскільки больові явища в початковий період їх розвитку ще локалізовані і не іррадіюють. Характерні також скарги на біль під впливом різних подразників, яка триває від 30 хв і більше після їх усунення. Больові напади підсилю-пяютгя і частішають вночі.

При об'єктивному дослідженні виявляється каріозна порожнина, яка властива для глибокого, рідше середнього, карієсу. Дно порожнини містить демінералізований, м'який (при гострому карієсі) або пігментована, більш щільний дентин (при хронічному). Зондування болісно на значних ділянках дна порожнини, різко проявляється біль в одній точці, зазвичай відповідної розміщення запаленого роги пульпи. Іноді через тонкий шар дентину просвічує пульпа яскраво-червоного кольору. Електровозбудімость пульпи в області бугра, де проявляється обмежене запалення в пульпі, знижена до 15-

25 мкА.

При патологоанатомічному дослідженні пульпи визначається розширення судин, останні переповнені кров'ю. Цілісність стінок судин частіше збережена. Лише в окремих ділянках іноді виявляються дрібні надриви і крововилив у тканину пульпи, яка просякнута серозним ексудатом. Місцями в ній є окремі скупчення лейкоцитів. З підвищенням проникності судинної стінки збільшується запальний інфільтрат. Шар одонтобластов залишається морфологічно незмінним.

Гострий дифузний пульпіт

(Pulpitis acuta serosa diffusa)

Характеризується виникненням і розвитком гострої приступообразной болю, що іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва, Гострий дифузний пульпіт зазвичай є наслідком попереднього нелеченого вогнищевого запалення.

Біль носить характер невралгічних нападів. В анамнезі день-два тому больовий напад тривав 10-30 хв, а в даний час напади тривають годинами. Світлі проміжки нетривалі, наступають рідко. Больові напади виникають як самостійно, так і під впливом подразників. Біль посилюється вночі при горизонтальному положенні хворого.

При дифузному поширенні запалення пульпи хворі зазвичай не можуть локалізувати біль, нерідко вказують на інші зуби, де є порожнину або пломба, іноді хворий зуб діагностується навіть на інший щелепи (але обов'язково на тій же стороні). Одним з диференціальних ознак дифузного пульпіту є іррадіація болю по ходу трійчастого нерва в скроню і надбрівну область (II гілка) переважно при запаленні пульпи зубів верхньої щелепи, в область вуха і потилиці при запаленні пульпи в зубах нижньої щелепи (III гілка). Необхідно відзначити, що нерідко біль при захворюваннях зубів верхньої або нижньої щелепи іррадіює як за II, так і по III гілки трійчастого нерва.

Об'єктивно зазвичай визначається глибока каріозна порожнина або дефект пломби. Порожнина зуба від каріозної порожнини відділяє тонкий шар розм'якшеного дентину при гострому перебігу карієсу або більше щільний - при хронічному його течії. При зондуванні больова реакція виявляється по всьому дну каріозної порожнини, біль більш різкий при гострому агресивному перебігу карієсу. Больова реакція може виникати при вертикальній перкусії хворого зуба. Електровозбудімость 25-35 мкА.

Патологоанатомічні зміни у вигляді просочування (набряку) тканини пульпи серозним ексудатом, розширення кровоносних судин і переповнення їх еритроцитами спостерігаються як у коронкової, так і в кореневій пульпі. Відзначається крайове стояння лейкоцитів, їхня еміграція, внаслідок чого навколо судин виникає інфільтрат (ділянки скупчення лейкоцитів).Місцями судини пошкоджені, видно їх розриви з виходом елементів крові.

Гострий гнійний пульпіт

(Pulpitis acuta purulenta)

Характеризується різким вираженої мимовільної болем, хвилеподібно наростаючій, иррадиирущие по ходу всіх вервей трійчастого нерва. Нерідко больовий напад поступово посилюється, стає пульсуючим, безперервним і лише частково слабшає на кілька хвилин (ремісія), після чого знову відновлюється. Вночі біль значно інтенсивніше. Реактивна біль виникає і посилюється під впливом теплових подразників (біль від гарячої їжі при температурі вище 37 ° С). Холодової подразник трохи зменшує силу нападу. Об'єктивно виявляється глибока каріозна порожнина з розм'якшеним дентином пигментированним на дні, пульпової порожнину в таких зубах зазвичай закрита. Поверхневе зондування безболісно. Легко перфоріруя звід порожнини зуба зондом або екскаватором, можна виявити краплю гною, а потім крові, глибоке зондування хворобливо. Після розкриття роги порожнини зуба больові напади стають рідше і менш інтенсивні або припиняються. Перкусія болюча, вона проявляється як наслідок перифокального запалення. Реакція пульпи на струм вище 40-50 мкА підтверджує дифузний характер запалення.

Мікроскопічне дослідження пульпи виявляє значне скупчення ексудату, на деяких ділянках спостерігається накопичення лейкоцитів і утворення абсцесів. Судини різко розширені на всьому протязі, стаз в капілярах. У центральній частині органічного ураження пульпи утворюється гнійник з поясом колатерального запалення навколо нього у вигляді переповнених кров'ю капілярів та еміграції лейкоцитів. В динаміці спостереження простежується прогресування процесу, настає картина дифузного гнійного запалення тканини пульпи. Розвиток процесу супроводжується розплавленням тканини в ділянках освіти множинних дрібних абсцесів, в центрі яких знаходиться скупчення мікроорганізмів. Шар одонтобластов н області абсцесу дистрофічно змінений або повністю розплавлений.

3.3Рекомендована література :

Основна:

1. Терапевтична стоматологія: підручник у 4 т. Фантомний курс / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін.] / За редакцією А.В. Борисенка. – Т 1. – К.: Медицина, 2009. – 400 с.

2.Терапевтическая стоматология: учебник в 4 т. Кариес. Пульпит. Периодонтит. Ротовой сепсис / [Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.] / За редакцией А.В. Борисенко. – Т. 2. – К.: Медицина,

2010. – 544 с.

3.Терапевтична стоматологія: підручник у 4-х т. Захворювання слизової оболонки порожнин рота / [М.Ф.Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін.] / За редакцією А.В. Борисенко. Т. 4. – К.: Медицина,

2010. – 640 с.

4.Терапевтична стоматологія: підручник у 2 т. / [А.К. Ніколішин, В.М. Ждан, А.В. Борисенко та ін.] / За редакцією А.К. Ніколішина. – Т.1. – Вид. 2. – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 392 с.

5.Терапевтична стоматологія: підручник у 2 т. / [А.К. Ніколішин, В.М. Ждан, А.В. Борисенко та ін.] / За редакцією А.К. Ніколішина. – Т.2. – Вид. 2 – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 280 с.

Додат кова:

6.	Данилевский	Н.Ф.	Пульпит	/	Н.Ф.	Данилевский,
А.Ф. Сидельникова, Ж.И. Рахний. – К.: Здоров’я, 2003. – 168 с.
7.	Иванов В.С.	Воспаление пульпы			зуба /	В.С. Иванов,

Л.И. Урбанович, В.П. Бережной. – М.: Медицина, 1990. – 207 с.

8.Иорданишвили А.К. Эндодонтия плюс / А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский. – Санкт-Петербург, 2001. – 184 с.

9.Клинические аспекты современной эндодонтии / А.П. Педорец, Г.И. Донский, В.Н.Шабанов, С.И.Максютенко. – Донецк, 1999. – 296 с.

10.Ковальов Є.В. Обстеження хворого та діагностика одонтопатології в клініці терапевтичної стоматології: навчально-методичний посібник / Є.В. Ковальов, І.Я. Марченко, М.А. Шундрик. – Полтава, 2005. – 124 с.

11.Ковальов Є.В. Пульпіт. Патоморфологія. Клініка. Лікування: учбов. посібник / Є.В. Ковальов, В.М. Петрушанко, А.І. Сидорова. – Полтава, 1998.

–119 с.

12.Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача / А.К. Николишин – 4-е издание, переработанное и дополненное. – Полтава:

Дивосвіт, 2007. – 236 с.

13.Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные материалы / А.К. Николишин. – Полтава, 1996. – 56 с.

14.	Педорец А.П. Предсказуемая	эндодонтия /	А.П. Педорец,
А.Г. Пиляев, Н.А. Педорец. – Донецк: Норд-Пресс. – 2006. – 364 с.
15.	Петрикас А.Ж. Пульпэктомия /	А.Ж. Петрикас.	– Тверь, 2000. –
368 с.

3.4 Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

№	Основні завдання		Вказівки		Відповіді
п/п
1.	Вивчити клініку	Перерахувати основні клінічні			Див.зміст	теми
	гострих форм	прояви різних форм пульпіту.			заняття.
	пульпіту.
	Вивчити	Знати	основні та	додаткові	Див. структурно-
	діагностику	методи обстеження при “			логічну схему.
	гострих форм	гострих пульпіті”.
	пульпіту.
	Вивчити	Заповнити		таблицю	Див.	схему
	диференційну	диференційної		діагностики	диференційної
	діагностику	форм гострих пульпіту.			діагностики
	гострих пульпітів	А також:			гострих	форм
	між собою та з	1.	Заповнити	структурно-	пульпітів.
	іншими	логічну схему за темою заняття.
	захворюваннями.	2. Скласти алгоритми виконання
		практичних навичок.
		- зондування дна КП;
		- перкусія;
		- термодіагностика;
		- ЕОД.

3.5 Матеріали для самоконтролю:

А.Пит ання для самоконт ролю:

1.Висвітлити класифікацію пульпітів за Урбанович-Яворською.

2.Висвітлити класифікацію пульпітів за Гофунгом.

3.Навести статистичні дані частоти виявлення гострих пульпітів серед населення України.

4.Описати клініку гіперемії пульпи.

5.Описати клініку гострого часткового пульпіту.

6.Описати клініку гострого загального пульпіту.

7.Описати клініку гострого гнійного пульпіту.

8.Перерахувати додаткові методи обстеження, які застосовуються при гострих пульпітах.

В.Тест и для самоконт ролю(ІІ α):

1. Вкажіть характерні симптоми гострого часткового пульпіту.

а) больові приступи в зубі від дії різних подразників, біль після дії подразника продувжується деякий час;

b)біль ірадіює по гілках трійчастого нерва;

c)виникнення ниючої болі в зубі при вдиханні холодного повітря;

d)дно каріозної порожнини щільне, коричневого, чорного або сірого кольору;

e)зондування пульпи через перфораційний отвір болісне;

f)ЕОД становить 20-40 мкА;

g)вертикальна перкусія болісна;

h)в анамнезі: самовільний біль, приступоподібного характеру, біль вночі.

Правильні відповіді:???.

2. Вкажіть правильну послідовність дій під час проведення визначення порога електрозбудливості пульпи.

а) ізолювати зуб від слини і ротової рідини;

b)задати зручного положення пацієнту в кріслі;

c)помістити пасивний електрод в праву долонь пацієнта;

d)провести ізоляцію активного електрода ватною турундою і змочити в воді;

e)ввімкнути апарат ЕОД і плавно збільшувати силу струму за допомогою тумблера до появи у пацієнта суб’єктивних відчуттів;

f)прикласти активний електрод до ріжучого краю (різці та ікла) або до вершин горбиків (премоляри, моляри);

g)зафіксувати отриманий результат.

Правильна відповідь: ???.

3. Вкажіть додаткові методи обстеження, які використовуються для верифікації діагнозу “гострий пульпіт”

а) термодіагностика;

b)рентгендіагностика;

c)загальний аналіз крові;

d)ЕОД;

e)вітальне фарбування;

f)люмінесцентна діагностика;

g)цифрова комп’ютерна діагностика. Правильні відповіді: ???.

4.Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті:

1.Підготувати до роботи стоматологічну установку, зуболікарське крісло.

2.Сформувати необхідний набір інструментів для обстеження хворого.

3.Провести основне клінічне обстеження хворого.

4.Провести додаткові клінічні методи обстеження.

5.На основі отриманих даних встановити діагноз.

4.2Професійні алгоритми щодо оволодіння навичками та вміннями.

№	Завдання	Вказівки до виконання	Примітки
п/п

1. Оволодіти	Виконувати у такій послідовності:
методикою	1.	Надайте	пацієнту	зручного
зондування	положення в кріслі.
дна каріозної	2.	Проведіть	висушування	каріозної
порожнини	порожнини		за допомогою		ватної
при гострих	кульки чи легкого струменя повітря.
пульпітах	3.	Візьміть	стоматологічний		зонд
	(прямий чи під кутом) в праву руку, а
	стоматологічне дзеркало – в ліву.

4.За допомогою дзеркала відводьте з операційного поля щоку (язик, губу).

5.За допомогою зонда проведіть Контролюйте зворотно-поступальні рухи по силу приклапериметру каріозної порожнини (її дання зонда

	дна), пізніше ті ж рухи від центру до						до	дна
	периферії.						каріозної
	6.	Фіксуйте		суб’єктивні		відчуття	порожнини.
	хворого
2. Провести	1.	Зберіть скарги пацієнта				(біль та	Чітко
діагностику	його		характеристики,		косметичний		формуйте
гострого	дефект, застрягання їжі в зубі).						запитання	до
пульпіту	2.	Зберіть		анамнестичні		дані	хворого.
	(тривалість хвороби, з чим пов’язує;
	чи звертався за допомогою до іншого
	спеціаліста;			наявність		загально	Звернути
	соматичної супутньої патології).						увагу на
	3.	Проведіть		основне		клінічне	глибину
	обстеження			хворого		(огляд,	каріозної
	зондування, перкусію).						порожнини,
	4.	Проведіть		додаткові		клінічні	наявність
	методи				обстеження		сполучення з
	(термодіагностику,				ЕОД,	Rtg-	порожниною
	діагностику).						зуба.
	5.	На	основі	отриманих результатів			Зверніть увагу
	встановіть кінцевий діагноз.						на дані ЕОД.

4.3 Навчальні задачі, тести 2-го рівня.

Типові задачі 1.Хвора А. скаржиться на періодичний довготривалий біль в 46 зубі, що виникає від дії термічних , хімічних, механічних подразників, при зміні температури навколишнього середовища, почуття дискомфорту. В анамнезі: зуб раніше болів, біль носив самовільний, приступоподібний характер. Через деякий час біль зменшився. Об’єктивно: глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба, перкусія безболісна, при зондуванні відмічається болісність в перфорованій точці та кровотеча. ЄОД50 мкА, термодіагностика болісна, біль деякий час затримується. Поставте діагноз: