37. Ортопедично-апаратний метод лікування пошкоджень щелеп: види, показання

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость

создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной

регенерации, обеспечивая первичное заживление костной раны.

Принципы, которыми следует руководствоваться при этом,

сформулированы Л.И. Крупко в 1967 году:

точное сопоставление отломков;

приведение отломков по всей поверхности перелома в положение

плотного сжатия;

крепкая фиксация репонированных и прилегающих поверхностями

слома отломков, которая исключает всякую видимую глазом подвижность

между ними на весь период, необходимый для полного сращения

перелома.

Соблюдения указанных положений обеспечивает первичное костное

сращение в кратчайшие сроки.

Наиболее полно отвечает современным требованиям, которые

предъявляются к лечению переломов костей вообще и челюстей в

частности, оперативный метод закрепления отломков – остеосинтез,

лишенный ряда недостатков, присущий ортопедическим методам.

Под остеосинтезом понимают хирургический оперативный метод лечения

переломов, направленный на крепкое соединение отломков кости с

помощью разных материалов. В настоящее время остеосинтез нашел

значительное распространение в челюстно-лицевой травматологии, в

особенности при лечении переломов нижней челюсти.

Метод оперативного закрепления отломков, то есть остеосинтез, не должен

противопоставляться ортопедическим методам. Если в момент проведения

оперативного вмешательства в силу тех или других причин не удается

добиться крепкого закрепления отломков, то хирург должен дополнить

иммобилизацию ортопедическими методами. В ряде случаев

ортопедическое лечение может быть дополнено остеосинтезом.

Методы прямого остеосинтеза (фиксирующие средства непосредственно

соединяют концы отломков: проходят через поверхность перелома внутри

кости, накладываются на поверхность кости или частично внедряются в

кость):

4. Внутрикостные:

а) штифты и стержни;

б) Внутрикостные спицы;

в) Внутрикостные винты;

5. Накостные:

а) костный клей;

б) круговые лигатуры без надесневых шин (непосредственно вокруг

кости);

в) полумуфты и желобки, которые охватывают край челюсти.

6. Внутрикостно-Накостные:

а) костный шов;

б) Накостные минипластинок;

в) костный шов в соединении с накостными спицами или пластинками;

г) Внутрикостно-Накостные спицы типа тавровой балки;

д) «механический остеосинтез» П-образными скобами с помощью

аппаратов, которые сшивают кость

е) химический остеосинтез с помощью самотвердеющих пластмасс.

Методы косвенного остеосинтеза (( фиксирующие конструкции

накладываются на кость или внедряются в нее на некотором расстоянии от

места перелома, а закрепление ведется вне костной раны):

Внутрикостные:

а) спицы Киршнера (по Delay);

б) штифтовые внеротовые аппараты;

в) штифтовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

3. Накостные:

а) подвешивание нижней челюсти к верхней (назо-мандибулярная, скуло-,

фронто-мандибулярная фиксация);

б) круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами (по Bleck);

197

в) клеммовые внеротовые аппараты (зажимы);

г) клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

З а к р е п л е н и е о т л о м к о в н ижн е й ч е л юс т и с п о м ощью

к о с т н о г о шв а

При оперативном лечении неогнестрельных переломов нижней челюсти

чаще всего сшивают отломки так называемым костным швом. Его

применяют при линейных и крупнооскольчатых переломах тела, угла,

ветви и основы суставного отростка. Наиболее широко как шовный

материал используют провод из специальных амагнитных нержавеющих

сортов стали, нихрома, виталиума, тантала, титана диаметром 0,6-1,8 мм, а

также полиамидную нить и плетенный летиланлавсан диаметром 0,7-1,0

мм. Все методы наложения костного шва можно распределить по подходу

к зоне перелома нижней челюсти на

в н у т р и р о т о вые и в н е р о т о вые .

При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области

альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал

небольшого диаметра (0,1-0,3 мм). Такой шов однако не может

самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет

вспомогательную роль при назубной фиксации.

Намного чаще в практике применяют внеротовой доступ, который дает

возможность провести ревизию зоны повреждения на всем протяжении,

облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на

время нанесения отверстий и скрепления отломков. Использование

шовного материала большего диаметра (0,6-1,0 мм) позволяет обеспечить

крепкую и надежную фиксацию отломков без дополнительной

иммобилизации.

Независимо от локализации перелома при наложении костного шва нужно

стремиться к соблюдению следующих условий:

1) отверстия для проведения шовного материала должны наноситься не

ближе 1 см от линии перелома на внешней компактной пластинке с таким

расчетом, чтобы шов, проведенный через них, ложился перпендикулярно к

плоскости слома;

2) желательно, чтобы шов пересекал по возможности щель перелома

посреди расстояния между краем нижней челюсти и основой

альвеолярного отростка;

3) отверстия для проведения костного шва должны наноситься в зонах,

исключающих повреждения нижнечелюстного канала и корней зубов.

Существуют различные рациональные методики наложения костного шва.

Шов в виде обычной петли чаще всего применяют при поперечных

переломах тела, ветви и суставного отростка, а также при переломах в

области угла нижней челюсти.

Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при

переломах в области угла и основы суставного отростка, когда щель

перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области

угла этот вид шва крепко удерживает латеральный отломок от смещения

вверх и вглубь под действием жевательных мышц, но не всегда сохраняет

медиальный отломок от тяги мышц, которые опускают нижнюю челюсть,

что может привести к образованию угла между отломками. Это

наблюдается в особенности тогда, когда отверстия сделаны близко от

нижнего края нижней челюсти.

Крестообразный и двойной костные швы проводят через два парных

отверстия на каждом отломке и создают наиболее крепкое закрепление. Но

при применении этих швов возникает большая опасность повреждения

нижнечелюстного нерва.

Сочетание петлебразного и восьмеркообразного швов применяют при

переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома

проходит под углом к горизонтальной поверхности, опускаясь от

альвеолярного края книзу и кзади. При этом рекомендуется применять

следующую методику наложения костного шва, которая по сути дела,

объединяет два первых метода: первое отверстие наносят на большом

отломке, отступив от нижнего края челюсти на 0,5 см и от линии перелома

на 1 см; на таком отломке отверстие должно быть размещено на

перпендикуляре, который проведен от первого отверстия к линии

перелома, и отстоять от края костной раны также на 1 см.

Через проделанные отверстия проводят петлеобразный и

восьмеркообразный швы. С помощью такого двойного шва создается

прочность закрепления отломков, которые обусловлены принципом

несмещения треугольника.

Преимущество приведенной методики состоит также и в том, что на

каждом отломке наносят лишь по одному отверстию и потому опасность

повреждения нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка

значительно снижается.

При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно

крепкое удержание отломков с помощью трапецевидного костного шва,

наложенного по следующей методике: после обнажения и сопоставления

отломков, отступив от их концов на 1,0-1,5 см, не отслаивая мягких тканей

с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят по

одной отметке на каждом отломке; затем по направлению к наружной

компактной пластинке бором проделывают туннели с таким расчетом,

чтобы места выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем

точки входа. Концы провода вводят в туннели через отверстия,

проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной

поверхности, где и скрепляют между собой. Этот шов возможно наложить

лишь на тех участках тела, где есть достаточно широкий нижний край. Он

может быть с успехом применен также и в переднем отделе нижней

челюсти, где другие методы наложения костного шва иногда

малоэффективны.

З а к р е п л е н и е о т л о м к о в н ижн е й ч е л юс т и с п о м ощью

в н у т р и к о с т н о г о с т е р жн я , с п и цы, в и н т а

Разработанный В.И. Лукьяненко (І956) метод закрепления отломков

внутрикостным введением металлического стержня нашел широкое

применение в практике хирургов при линейных и крупнооскольчатых

переломах в участках угла и тела нижней челюсти. При остеосинтезе

металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки

сопоставляют и закрепляют под контролем глаза.

Метод фиксации отломков нижней челюсти внутрикостной металлической

спицей (Г.И.Калиничев) позволяет в ряде случаев обойтись без разреза

мягких тканей и обнажения кости в области перелома. Кроме того,

проведение иммобилизации без разреза очага повреждения увеличивает

возможность консолидации за счет костной муки и многочисленных

мелких осколков, которые являются материалом костной мозоли. И, в

конце концов, значительно уменьшается возможность вторичного

инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства.

Спицу вводят через прокол кожи аппаратом АОЧ-3 с помощью

электродрели или бормашины со специальной насадкой.

Следует отметить, что этот метод имеет определенные недостатки:

репозиция отломков "вслепую" усложняет их правильное сопоставление;

при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее

невозможно устранить без обнажения области перелома; закрепление

отломков одной спицей не предупреждает смещения отломков за счет

ротации вокруг оси спицы; существует опасность повреждения сосудисто-

нервного пучка, который проходит в нижнечелюстном канале, а также

корней зубов.

Отличительной особенностью закрепления отломков с помощью винта

(И.Н.Муковозов) в сравнении с гладким металлическим стержнем является

то, что при его вкручивании до столкновеня головки с внешней

компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное

прилегание поверхностей перелома одна к одной. Показания к

применению этого метода – переломы без дефекта кости в границах тела

нижней челюсти.

Со ч е т а н ные м е т о ды о с т е о с и н т е з а

При линейных и крупнооскольчатых переломах в участках тела, угла и

суставного отростка применяют сочетанные методы остеосинтеза. К ним

относятся следующие:

1. Сочетание тонкой металлической спицы и костного проволочного шва с

размещением спицы по нижнему краю нижней челюсти, когда возможно

смещение отломков преимущественно по вертикали. Применяется

главным образом при переломах тела нижней челюсти;

2. Сочетание двух тонких металлических спиц и костного шва с

размещением спиц на внешней и внутренней компактных пластинках

нижней челюсти. Эту комбинацию следует применять, когда возможно

смещение отломков преимущественно по горизонтали. Рекомендуется к

применению в основном при переломах в области угла, ветви и основы

суставного отростка нижней челюсти;

3. Комбинация из трех накостных спиц и проволочных швов создает

крепкий каркас с довольно жестким креплением. Предлагаемая

конструкция обеспечивает возможность проведения лечения переломов

нижней челюсти даже при небольших дефектах кости.

4. Сочетание костного шва и тонкой металлической спицы, которая

размещается на внутренней поверхности суставного отростка и ветви. В

этом варианте достигается довольно крепкое закрепление отломков,

которое предупреждает смещение меньшего отломка вглубь.

Одним из надежных методов плотного остеосинтеза при переломах в

подбородочном отделе является способ, описанный М.С. Назаровым

(І966). Автор для закрепления отломков вводит спицу внутрикостно, а

проволочную петлю размещает на внешней поверхности кости, то есть

экстраоссально, чем обеспечивается не только жесткость закрепления, но и

некоторая компрессия отломков.

5. Сочетание тонкой металлической спицы, которая размещается на

внешней поверхности суставного отростка и ветви, и костного шва в

случаях смещения периферийного конца меньшего отломка каружи.

Предложенная комбинация жесткого крепления предупреждает смещение

отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях.

В н у т р и к о с т н о – н а к о с т к ный с п о с о б

Закрепление отломков с помощью спицы и костного шва показан при

переломах в участке шейки суставного отростка, которые сопровождаются

вывихом суставной головки, когда на маленьком отломке недостаточно

места для размещения накостной спицы. При высоких переломах шейки

суставного отростка с вывихом суставной головки в неблагоприятных

условиях (невозможность вправления и удержания суставной головки в

момент остеосинтеза, в особенности при устаревших переломах, отрыв

головки от латерального криловидной мышци в момент вправления и т.п.)

разработанный принципиально новый метод оперативного лечения –

реплантация суставного отростка с последующим остеосинтезом (В.А.

Малышев, 1965). При этой операции суставную головку вытягивают

каружи, после чего подготавливают условия для ее реплантации и

остеосинтеза.

На к о с т ные м е т о ды з а к р е п л е н и я о т л о м к о в н ижн е й ч е л юс т и

К ним относят: закрепление отломков с помощью накостных рамок по Б.Л.

Павлову, склеивание остеопластом по М.А. Цициновецкому и Л.П.

Мальчиковой, остеосинтез самотвердеющими пластмассами по Э.Ш.

Магариллу, металло-полимерный остеосинтез по В.И. Лукьяненко.

Показания к применению накостных рамок – линейные и

мелкооскольчатые переломы в границах тела, угла и нижней трети ветви, в

том числе и при переломах с дефектом кости; к применению остеопласта –

линейные переломы разной локализации за исключением переломов выше

основы суставного отростка; к применению самотвердеющих пластмасс –

переломы на всем протяжении тела, ветви и отростков.

При применении остеопласта и самотвердеющих пластмасс настораживает

одно общее обстоятельство – кости нижней челюсти, которая повреждена,

наносят дополнительную травму при выпиливании значительного участка

компактной пластинки непосредственно возле зоны перелома. Кроме

этого, применяя остеопласт, кости наносят дополнительную травму

эфиром и горячим воздухом.

При металло-полимерном остеосинтезе отломки челюсти закрепляют

металлической конструкцией с компрессионной петлей, которую

размещают вне зоны непосредственного повреждения кости.

Показания к металло-полимерному остеосинтезу – крупнооскольчатые

переломы тела и угла нижней челюсти и переломы с небольшими

дефектами кости.

Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области угла

и тела нередко пользуются разными скобами, которые накладывают после

предыдущего просверливания отверстий, или с помощью разных

сшивающих аппаратов.

З а к р е п л е н и е о т л о м к о в н ижн е й ч е л юс т и с п о м ощью

в н е р о т о вых а п п а р а т о в

Особое место в арсенале средств оперативного лечения переломов нижней

челюсти занимают внеротовые аппараты (В.Ф. Рудько, 1948; Я.М. Збарж,

1957; В.М. Уваров, 1958 и др.). Они в настоящее время хорошо известны

специалистам. Наложение их не требует обязательного предыдущего

сопоставления отломков, которое в случае необходимости может быть

достигнуто с помощью самого аппарата, его шарнирного устройства.

Внешние фиксаторы, в отличие от накостных и внутрикостных,

осуществляют иммобилизацию на расстоянии и применяются при

переломах челюстей с дефектом кости.

К о м п р е с с и о н ный о с т е о с и н т е з . Следует различать одномоментную

и постоянную компрессию. Первая может быть осуществлена при

использовании компрессионных устройств, которые углубляются (винты,

компрессионные пластинки, костный шов и др.), а вторая обеспечивается

наложением внеочаговых внешних компрессионных аппаратов.

Показаниями к компрессионному остеосинтезу с наложением

экстраоральных аппаратов являются переломы тела нижней челюсти без

дефекта кости, осложненные в ряде случаев остеомиелитическим

процессом.

Выбор того или другого метода остеосинтеза и вида обезболивания должен

базироваться на определении общего состояния потерпевшего, области

перелома, характера и степени смещения отломков, соотношения щели

перелома и корней зубов, а также индивидуальных анатомических

особенностей нижнечелюстной кости (размещение нижнечелюстного

канала, его взаимоотношение с верхушками корней зубов).

В предоперационном периоде при открытых переломах необходимо

систематически проводить мероприятия, направленные на

предупреждение воспалительных осложнений.

Оп е р а т и в н о е з а к р е п л е н и е о т л о м к о в в е р х н и х ч е л юс т е й

К оперативным методам лечения переломов верхних челюстей относят:

костный шов;

метод лобно-челюстного остеосинтеза по Т.В.Чернятиной и О.А.

Свистунову;

остеосинтез с помощью спиц Киршнера по М.О. Макиенко.

В тех случаях, когда есть открытый перелом верхней челюсти с

повреждением внешних покровов, возможен непосредственный

остеосинтез, который может быть с успехом осуществлен наложением шва

кости через кожную рану.

При лечении переломов верхних челюстей Т.В.Чернятина и О.А.

Свистунов (І965) применяют методику лобно-челюстного остеосинтеза,

закрепляя отломки верхней челюсти проволочной лигатурой, которая

проходит через отверстия, проделанные в скуло-альвеолярном гребне и

супраорбитальном крае лобной кости. При этом методе после наложения

провод не выступает в полость рта, а остается скрытым мягкими тканями,

что в особенности ценно в военно-полевых условиях, когда может

возникнуть угроза развития тяжелых форм лучевой болезни, при которой

все назубные устройства будут неприемлемыми.

М.О.Макиенко (І968) для закрепления отломков верхней челюсти

использует спиы Киршнера, которые вводит через прокол мягких тканей с

помощью аппарата АОЧ-3 под разными углами, закрепляя между собой

поврежденные и невредимые кости лицевого скелета. Автор при нижних

переломах по Лефор вводит спицы по направлению к носовой ости с двух

сторон. Спицы проходят через скуловую кость, скуло-челюстной шов, дно

челюстной пазухи, пересекая линию перелома. При средних переломах по

Лефор она вводит две спицы трансмаксилярно от одной скуловой кости ко

второй. Спица проходит через челюстные пазухи и полость носа.

Опорными точками для скелета являются скуловые кости. При верхних

переломах по Лефор остеосинтез спицами М.О. Макиенко проводит двумя

способами: 1) закрепляет лицевой скелет на медиальных отломках

скуловой дуги, проводя две спицы поперечно; 2) закрепляет лицевой

скелет на медиальных отломках скуловых дуг, проводя по две спицы с

каждой стороны косо кзади заведомо в направлении скуловой кости. При

проведении спиц отломки верхней челюсти как бы нанизываются на

спицу. При необходимости автор вводит дополнительные спицы от

скуловой кости в направлении носового выступа альвеолярного отростка.

По окончании остеосинтеза концы спиц отрезают и углубляют под кожу.

Хирургически-ортопедические методы лечения переломов челюстей

Сочетанные методы лечения переломов нижней челюсти. Одним из

них является ―внешняя лигатура― (по Блеку). Суть этого хирургически-

ортопедического приема состоит в проведении вокруг тела нижней

челюсти проволочной петли, которая фиксирует отломки к надесневой

шине или съемному протезу. Показания к применению – переломы

беззубой челюсти в подбородочном отделе.

Если съемный протез больного используется как шина, то следует в месте

наложения лигатур пропиливать бором паз между искусственными зубами,

как можно ближе к базису протеза. Это обеспечивает более стойкое

крепление протеза к челюсти. В ряде случаев, при других локализациях

перелома, необходимо прибегать к двучелюстной фиксации отломков,

используя метод динамического подвешивания нижней челюсти к

назубной шине верхней челюсти или к костям лицевого скелета за

внешний край грушевидного отверстия, за переднюю ость носа и прочие.

При подвешивании за переднюю ость и стенки грушевидного отверстия

необходимо рекомендовать защиту альвеолярного отростка верхней

челюсти надесневой шиной, которая не только предупреждает образование

пролежней на слизистой оболочке от давления проволочной петли, но и

создает лучшие условия для вытяжения нижней челюсти кверху и кпереди.

Метод динамического подвешивания нижней челюсти к верхней

целесообразно применять:

– при общем трудном состоянии больного и многочисленных переломах

нижней челюсти, когда нельзя применять ортопедический метод назубного

шинирования, а продолжительное оперативное вмешательство может

ухудшить состояние больного;

– при переломах суставных отростков со смещением, даже при наличии

зубов, когда надо развить значительную силу вытяжения.

Со ч е т а н ные м е т о ды л е ч е н и я п е р е л о м о в в е р х н е й ч е л юс т и .

При закреплении отломков верхней челюсти все чаще применяют методы

оперативного лечения, сочетая их с ортопедическими приемами, которые

базируются на способе фиксации назубной шины верхней челюсти к

головной опорной повязке или к невредимым костям лицевого скелета и

лобной кости.

Одним из таких методов является хирургически-ортопедический способ

Фидершпиля (І934) суть которого состоит в том, что отломки верхней

челюсти фиксируют назубными шинами к гипсовой шапочке с помощью

отрезков тонкого стального провода (полиамидных нитей), проведенных

через толщу мягких тканей щек.

В тех случаях, когда перед закреплением отломков не удается достичь

правильной репозиции, надо осуществить эластичное вытяжение путем

использования резиновых колец. Для того, чтобы обеспечить нужное

направление вытяжения, в гипсовую шапочку монтируют металлический

каркас в виде козырька, на разных участках проволочной дуги которого

фиксируют верхний конец нити. Подвешивание верхней челюсти к

головной опорной повязке может быть также осуществлен путем

проведения штифта через толщу верхней челюсти (Тома, 1944).

В основе второй группы методов лечения переломов лежит идея

подвешивания верхней челюсти к костям неподвижной части черепа –

скуловым и лобным, соединяя их с назубной шиной проводом (Фальтин,

1916; Адамс, 1942).

Суть закрепления отломков по методу Фальтина-Адамса состоит в

следующем: в зависимости от того, на каком уровне прошел перелом,

фиксацию осуществляют за нижнеорбитальный край, скуловую кость

(дугу), скуловой отросток лобной кости при помощи лигатуры,

закрепленной на назубной шине верхней челюсти. С каждой стороны

"опорный участок" кости оголяют чаще всего внешним доступом и после

просверливания отверстий через них проводят проволочную петлю

(полиамидную нить), концы которой с помощью толстой инъекционной

иглы выводят в преддверье рта и крепят к назубной шине. При проведении

лигатуры вокруг скуловой кости или дуги нет потребности в

просверливании отверстий.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев при

применении этих методик для регуляции прикуса необходимо прибегать к

межчелюстной фиксации лигатурными повязками к двучелюстному

назубному шинированию.