Министерство здравоохранения Украины

Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

Утверждено

на заседании кафедры

хирургической стоматологии

но челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной

хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой, д. мед. н., проф. ______________ Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина	Хирургическая стоматология
Модуль №	4
Содержательный модуль №	4
Тема лекции	Статистика и классификация повреждений челюстно-лицевого участка мирного и военного времени. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения зубов, альвеолярных отростков, виличних и носовых костей. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения челюстей. Статистика, классификация, особенности клиники, диагностики и этапного лечения пострадавших. Транспортная и лечебная иммобилизация при повреждениях костей лица.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологический

Полтава – 2012

Количество учебных часов 2.

1. Научно методическое обоснование темы.

Современный ритм жизни общества, технический прогресс, модернизация производства предопределяют постоянный рост травматизма, который требует от врача-стоматолога свободно ориентироваться в вопросах диагностики травмы челюстно-лицевого участка мирного времени, совершенного владения методами предоставления первой помощи при травме лица и последующего лечения таких пострадавших.

Повреждения зубов, альвеолярного отростку в практической деятельности хирурга-стоматолога наблюдаются достаточно часто. Дифференциальная диагностика этих состояний между собой и другими травматическими повреждениями иногда являет собой знание клинической и рентгенологически картины таких повреждений.

Одной из важных проблем современной челюстно-лицевой хирургии есть клиника, диагностика, лечение и профилактика повреждений челюстно-лицевого участка, в частности, переломов нижней челюсти мирного времени, что составляют наибольший процент среди всех повреждений лица и шеи мирного времени. Это связано со значительным увеличением частоты дорожно-транспортных приключений, бытовых травм, использования разных видов холодного оружия и роста уличной преступности и напряжения в обществе. Изучение данной темы позволит будущему врачу четко ориентироваться в вопросах клиники, диагностики, методах предоставления первой помощи потерпевшим с травмой нижней челюсти, что в последующей практике позволит избегать многочисленных осложнений в первую очередь связанных с неправильными действиями врача на первых этапах предоставления помощи (поздняя диагностика, неправильная и неполная неотложная помощь и тому подобное).

2. Учебные целые лекции.

Анализировать этиологические факторы, которые способствуют возникновению травматических повреждений.

Объяснять особенности статистических показателей травматических повреждений разных участков лица.

Предложить план обследования больного с травмой челюстно-лицевого участка.

Классифицировать травматические повреждения челюстно-лицевого участка.

Трактовать принципы диагностики травматических повреждений челюстно-лицевого участка.

Рисовать графологическую схему темы.

Проанализировать результаты лабораторных и инструментальных обследований.

Составить алгоритм действий врача во время клинического обследования больного с повреждениями челюстно-лицевого участка.

Анализировать результаты клинических обследований больных с вывихами и переломами зубов, переломами альвеолярного отростку.

Предложить план лечения больные с вывихами и переломами зубов, переломами альвеолярного отростку.

Классифицировать разные виды вывихов и переломов зубов, переломов альвеолярного отростку.

Уметь выделять основные клинические проявления при вывихах и переломах зубов, переломах альвеолярного отростку.

Завладеть навыками диагностики при вывихах и переломах зубов, переломах альвеолярного отростку.

Завладеть навыками лечения вывихов и переломов зубов, переломов альвеолярного отростку.

Уметь организовать лечения раненные с вывихами и переломами зубов, переломами альвеолярного отростку на этапах медицинской эвакуации.

Анализировать клинические проявления ознакомиться со статистикой переломов нижней челюсти мирного времени.

Объяснить этиологию и патогенез возникновения переломов нижней челюсти мирного времени.

Предложить методы обследования больные с переломами нижней челюсти мирного времени.

Классифицировать переломы нижней челюсти мирного времени.

Трактовать патогенез перелома нижней челюсти.

Рисовать схемы переломов верхней челюсти

Проанализировать состояние больное с переломом нижней челюсти.

Составить план лечения больные с переломами нижней челюсти мирного времени.

3. Цели развития личности будущего специалиста, актуальные аспекты.

Введение студента в клинику госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии требует знаний этического поведения и особенностей деонтологічного подхода к больным с травматическими повреждениями твердых и мягких тканей челюстно-лицевого участка, умения пользоваться современными классификациями, методиками обследования и дифференциальной диагностики, средствами временной и постоянной імобілізації для предоставления полной, безопасной врачебной помощи.

4. Междисциплинарная интеграция.

Названия предыдущих дисциплин	Получены навыки
Топографическая анатомия.	Определить поврежденный анатомический участок.
Общая хирургия.	Осуществить временную остановку кровотечения.
Внутренние болезни.	Установить диагноз обморока, коллапса, шока.
Фармакология.	Назначить схему медикаментозного лечения пострадавшему.
Рентгенология.	Определить необходимый для больного метод обследования.

Топографическая анатомия.	Определить участок повреждения челюстно-лицевой локализации.
Пропедевтика терапевтической стоматологии	Дифференцировать зубы переменного и постоянного прикуса. Владеть методиками пломбирования корневых каналов и уметь возобновить дефект коронки зуба.
Пропедевтика хирургической стоматологии.	Владеть методами общего и местного обезболивания.
Ортопедическая стоматология	Изготовить гладкую проволочную шину и наложить ее.
Общая хирургия	Обработать руки и операционное поле.
Пропедевтика внутренних болезней.	Применять схему обследования больного, описывать историю болезни.
Внутренние болезни	Оказать неотложную помощь
Рентгенология	Читать и объяснять рентгенограммы.
Специальная военная подготовка	Оформлять первичную медицинскую карточку раненого.
Медицина катастроф	Организовать предоставление первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи пораненим на этапах медицинской эвакуации.
Военно-полевая хирургия	Определить характер травмы зубов и альвеолярное отростку, осмотреть и обследовать пострадавшего, определить очередь и порядок предоставления медицинской помощи раненому, порядок и очередь эвакуации раненого.

5. План и организационная структура лекции.

№ п/п	Основные этапы лекции но их содержание	Тип лекции. Средстве активации студентов. Материалы методического обеспечения	Распределение времени
1.	Подготовительный этап. Определение актуальности темы, учебных целей та мотивация.	Вступительная, клиническая лекция с элементами проблемы.	5%
2.	Основной этап. Преподавание лекционного материала по плану: 1. Статистика и классификация повреждений челюстно-лицевого участка мирного и военного времени. 2. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения зубов, альвеолярных отростков, виличних и носовых костей. 3. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения челюстей. 4. Статистика, классификация, особенности клиники, диагностики и этапного лечения пострадавших. 5. Транспортная и лечебная иммобилизация при повреждениях костей лица.	Клиническая лекция с применением наглядности: мультимедийное сопровождение решение проблемных ситуаций ситуационные задачи тематические больные.	80%
3.	Заключительный этап. Резюме лекции, общие выводы. Ответы на вопрос. Задание для самоподготовки студентов.	Учебная литература. Методические разработки кафедры. Задание для самоподготовки.	5%

6. Содержание лекционного материала.

В последнее десятилетие повсеместно отмечается рост численности бытового, транспортного травматизма, связанного с применением разного рода огнестрельного боевого и самодельного оружия. При этом процент повреждений челюстно-лицевой области увеличился с 10-15 до 30-40%. Все это обусловливает актуальность лекции и мотивировано изучение студентами вопросов клиники, диагностики и лечения потерпевших с челюстно-лицевой травмой.

Повреждение зубов - наиболее частый вид повреждений челюстно-лицевой области относительно других видов повреждений челюстно-лицевой области.

Травме в большей степени поддаются фронтальные зубы верхней и реже нижней челюсти.

Клыки и моляр при забиттях, падениях, ударах поддаются травме чрезвычайно редко. Обычно эти зубы повреждаются при насильственном открывании рта в момент наркоза или при упоре на эти зубы во время удаления соседних зубов.

Классификация повреждений зубов, предложенная клиникой стоматологии детского возраста ММСИ

I Забивки зуба (без повреждения или с повреждением сосудистого пучка).

II Вывих зуба:

1. Неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).

2. Внедренный (убитый).

3. Полный.

III Перелом зуба:

1. Коронки.

2. Шейки зуба.

3. Корня зуба.

IV. Травма зубного зачатка.

V. Дентоальвеолярни повреждения.

Забивка зуба – наиболее легкий вид травмы – часто сопровождается кровоизлиянием в периодонт и пульпу за счет разрыва отдельных кровеносных сосудов или сосудисто-нервного пучка.

В первые часы после забивки возникают симптомы острого травматического периодонтита, хотя положение зуба в лунке не меняется. Иногда наблюдается окрашивание коронки зуба в розовый цвет в результате кровоизлияния в пульпову камеру. Если жизнеспособность пульпы сохранена, то окрашивание зуба постепенно исчезает и возобновляется нормальная электровозбудимость пульпы.

Травма зуба с несформированным корнем может приостановить последующее развитие корня зуба. Некроз пульпы, который возник в результате травмы, в дальнейшем может привести к хроническому периодонтиту.

Лечение забитого зуба при сохраненной пульпе заключается в создании покоя периодонта. Для этого временно исключается из рациона твердая еда.

При потемнении коронки в результате некроза пульпы зуб стоит трепанировать. После пломбирования канала делается відбілювання коронки гідроперитом.

Вывих зуба – сопровождается разрывом волокон периодонта на большем или более малом сквозняке. При этом отмечаются сдвиги зуба в лунке и его значительная подвижность, иногда вколачивание.

Различают вывих полный и неполный; в зависимости от размеров повреждения периодонта. В связи с этим корень зуба может частично оставаться в лунке или полностью смещаться за ее пределы.

Примером полного вывиха может служить удаление зуба.

При вывихах зубов отмечаются жалобы на смену положения зуба, ноющую боль, при прикосновении к зубу. Прием еды бывает затрудненный или невозможный. Пульпа зуба при вывихах погибает не всегда.

Рентгенологически при вывихах определяется изменение ширины периодонтальной щели и в некоторых случаях проекционное укорачивание длины зуба. Корень убитого зуба на рентгенограммах выглядит дольше соседних зубов, если этот сдвиг состоялся по вертикали. Периодонтальная щель при убитом вывихе исчезает.

Убитый молочный зуб может повредить фолликул постоянный.

Реакцию сосудисто-нервного пучка на травматическое влияние не всегда с достаточной степенью достоверности можно определить одонтодіагностом в первые 2 - 3 дня.

При отсутствии выраженных клинических симптомов вывиха зуба необходимо врачебное наблюдение в течение 3 - 4 недель. Этот период времени нужен для репаративних процессов в пульпе и в поврежденном периодонте.

В случаях сдвига зубов относительно лунки необходимо в первую очередь прибавить зубу прежнее положение, то есть сделать репозицию. Это вмешательство требует местного обезболивания и проводится или пальцами, или щипцами для удаления зубов.

Репонований зуб необходимо хорошо фиксировать в лунке в правильном положении.

Еще один тактический прием в лечении вывихов зубов - это реплантация. Она делается в разный срок после травмы, но не позже 72 часов. Перед операцией реплантации пациенту необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Одним из важных условий приживлення реплантованого зуба есть его красивая фиксация.

Методы фиксации репонованих и реплантованих зубов.

1) Лигатурные вісімкоподібні повязки.

2) Гладка-шина-скоба, фиксированная лигатурным проводом.

Их можно изготовлять из быстротвердеющий пластмассы в хирургическом отделении или за всеми правилами в ортопедическом отделении.

Шинирование быстротвердеющими пластмассами хуже, потому что они:

1) шершавые - дополнительная травма слизуватих оболочек;

2) много мономера - предпринимает токсичное действие на слизуваті оболочки и на организм пациента;

3) избытки пластмассы, не убранные вовремя во время формирования шины, мешают языковые, небу, губам - пролежни.

Переломы зубов - могут наблюдаться в области коронки (без повреждения или с повреждением пульпы), шейки или корня. Переломы в области шейки и особенно в области корня достоверно могут диагностироваться лишь рентгенологически.

Переломы зубов бывают поперечными, продольными и косыми.

Переломы коронки постоянного зуба в пределах эмали требуют косметического возобновления ее с помощью вкладок или коронок.

При отломе части коронки с близким расположением пульпы желательно на поверхность отлома наложить гидроокись кальция, резорцин-тимолову пасту, кальцин или кальцемін, что способствуют образованию вторичного дентина. Для лучшей фиксации лечебных средств и ограничению травмы пульпы на зуб надевают пластмассовую коронку - колпачок.

Через 8 - 12 месяцев дефект коронки можно устранить реставрацией или постоянной коронкой.

При травме зуба, который сопровождается обнажением пульпы применяют два метода лечения:

1) биологический метод сохранения пульпы;

2) екстирпацію пульпы со следующим пломбированием канала корня. Коронки в таком случае возобновляются вкладкой со штифтом. При відломі коронки постоянного зуба желательно сохранить корень, что после лечения используется под штифтовой зуб.

При переломах корня зуба в зависимости от уровня можно применить удаление зуба (средняя треть), операцию резекции верхушки корня (верхняя треть), депульпувати зуб (перелом близко к шейке), или не делать никаких манипуляций (перелом верхушки корня без повреждения сосудисто-нервного пучка).

Продольные переломы зуба, которые проходят через ось, являются абсолютным показанием к удалению его.

Стоит помнить, что приблизительно 75% повреждений фронтальных зубов соединяются с частичными переломами альвеолярного отростка. До всех переломов костей лицевого скелета переломы альвеолярного отростка составляют 50%.

Переломы альвеолярного отростка чаще встречаются на верхней челюсти. Значительные его повреждения нередко сопровождаются вывихом сразу несколько зубов или их переломами.

У детей в большей степени, чем у взрослых, наблюдаются разрывы слизуватої оболочки, кровотечения, отеки.

Иногда альвеолярный отросток отрывается вместе с мягкими тканями, а нередко наоборот, содержится ими.

Во всех случаях переломов альвеолярных отростков челюстей наблюдается подвижность обломков и разной степени нарушением прикуса.

Лечение при переломах альвеолярных отростков заключается в фиксации обломків шинами из алюминиевого или стального провода (гладкими; с наклонной плоскостью; бимаксилярними с зацепными крючками) или шинами-капами.

Класификация переломов. Различают односторонние, двусторонние, одиночные, двойные, множественные переломы нижней челюсти. Среди одиночных переломов выделяют переломы ветви нижней челюсти (суставного, венечного отростков, собственно ветви) и ее тела (в пределах зубного ряда).

В зависимости от направления щелевые переломы могут быть поперечными, продольными, косыми, аркоподобными, зигзаговидными .

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходя через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целостность компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.

Тело нижней челюсти условно делят на отдел (между лунками 33, 43) подбородок, боковой отдел (от 33, 43 до 37, 47), участок угла (между 37, 38, 47, 48, и лунками 38, 48).

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, поскольку при сдвиге обломков происходит разрыв не только надкостницы, но и связанной с ней слизевой оболочки альвеолярного отростка. Кроме того, в случае, когда в щели перелома расположен корень зуба, тогда она сочетает через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае повреждения окружающих мягких тканей или слизевой оболочки.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает в результате перегиба, реже - сжатие и сдвиг, очень редко - отрыву. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму, действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее согнутых ее участках (отдел подбородка, угол челюсти, участок ментального отверстия подбородка, лунки клыка) и в тонких местах, то есть наиболее достоверного ее изгиба (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть в результате перегиба. Могут быть разные клинические варианты переломов нижней челюсти от перегиба:

1. прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила прилагается на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может совмещаться с непрямим в участке суставного отростку с противоположной стороны;

2. непрямий перелом с противоположной стороны в участке шейки нижней челюсти или ее угла, если сила прилагается на большой площади бокового отдела тела нижней челюсти;

3. непрямий перелом по средней линии, если сила прилагается симметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон;

4. непрямий перелом в боковом отделе части подбородка тела нижней челюсти и в участке шейки ее (с другой стороны), если сила прилагается из двух боках несимметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти. При сдвиге силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти состоится прямой перелом в области угла и непрямий - в боковом участке отдела подбородка тела нижней челюсти;

5. непрямий перелом в области шеек нижней челюсти из двух боках, если сила прилагается на широкой площади в участке отдела подбородка тела нижней челюсти.

Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней челюсти возникает в случае дополнения силы на небольшой площади определенного участка челюсти, перелом будет непрямим (с противоположной стороны), если сила прилагается на значительной площади костной ткани.

Механизм смещения. Этот механизм может проследить тогда, когда участок кости, что поддался действию силы, смещается по отношению к соседнему, что имеет точку опоры. Чаще всего, в результате сдвига возникает продольный перелом ветви нижней челюсти, когда сила прилагается в участке нижнего моляра и угла челюсти в проекции венечного отростка на узкой площади и направленная вверх. Участок ветви нижней челюсти, которая не имеет опору для противодействия прилагаемой силе (передний отдел отрасль с венечным отростком), смещается вверх по отношению к заднему отделу, который имеет опору в суставной ямке. Такой перелом более достоверен при отсутствии больших и малых корневых зубов на нижней челюсти или их антагонистов в участке повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесения травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот.

Механизм сжатия. Если две силы действуют во встречных направлениях и прилагаемые на широкой площади, костная ткань поддается компрессии. При действии силы снизу вверх на широком участке нижнего края угла нижней челюсти, фиксированная в суставной западині ветвь нижней челюсти поддается сжатию. При этом происходит перелом костных балочек, нарушения структуры кости. Вследствие этого отделяется кость по обеим сторонам от сжатого участка. Щель перелома чаще проходит в среднем отделе ветви в поперечном ее направлении.

Механизм отрыва. Перелом венечного отростка нижней челюсти можно объяснить силой, прилагаемой к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы обеих челюстей плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение встречается редко.

Смещение обломков. Смещение обломков происходит в результате действия прилагаемой силы под воздействием собственного их веса и через сокращение (тяги), прикрепленных к обломку мышц. Последний фактор является основным при переломе нижней челюсти, поскольку действует постоянно и різнонаправлено.

Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц – тех, которые поднимают (задняя группа) и тех, которые опускают (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных пунктах. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Мышцы, которые опускают нижнюю челюсть, более слабы жевательных мышц, которые поднимают ее. Это связано не только с меньшим поперечным пересечением их, но и с действием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Когда целость нижньощелепної дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется, как минимум, два неодинаковых по размеру обломка.

Жевательные мышцы каждой стороны влияют на неровне по величине обломки самостоятельно. Мышцы, которые опускают нижнюю челюсть, не разъединены и прикрепленные, в основном, в участке внутренней поверхности подбородка на большом обломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого обломка вниз. Таким образом, сила жевательных мышц, которые поднимают нижнюю челюсть с одной стороны, меньше силы всех мышц, которые опускают нижнюю челюсть. Смещение обломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц к отдельным обломкам.

Жевательная мышца (m. masseter ). Задняя группа: мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть.) начинается от нижнего края и внутренней поверхности вилицевої дуги. Он прикрепляется к жевательной холмистой внешней поверхности угла нижней челюсти (tuberositas masseterica), поднимает нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении он смещает челюсть в сторону сокращения.

Височная мышца (m. temporalis) состоит из 3-х прослоек: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в участке височной линии, височной кости, височной поверхности большого крыла и подвисочного гребня клиновидной кости, теменной кости, височной поверхности виличної кости. Прикрепляется к венечному отростку ветви нижней челюсти, поднимает нижнюю челюсть, задние щепотки смещают ее назад. Зная функцию мышц и направление тяги их волокон, можно определить характер смещения обломков. Передняя группа мышц смещает концы длинного обломка книзу. Латеральная и, в меньшей мере, медиальная крыловидные мышцы смещают его в сторону перелома. Підборідно-під'язиковий мышца возвращает его вдоль продольной оси. Задняя группа мышц поднимает меньший обломок кверху.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больные могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда тревожат боли в определенном участке нижней челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывании еды, особенно твердой, резко болезненное, иногда невозможное. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижньолуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота. Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная, непроизводственная и тому подобное). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основы черепа (потеря сознания, ретроградная амнезия, тошнота, блевота, кровотечение из ушей и т.п.). Эти данные фиксируют в истории болезни, поскольку они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер документа о неработоспособности, могут представлять интерес для правоохранительных органов и госстраху.

При объективном исследовании оценивают общее состояние больного по клиническому признаку (сознание, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мускульная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При внешнем обзоре челюстно-лицевого участка можно определить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных пунктах. Пальцы рук врач постепенно перемещает по телу и гільці челюсти в направлении от средней линии к суставному отростку или наоборот. При этом можно определить костное выступление, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в участке наиболее определенной припухлости или гематомы мягких тканей.

Следует определить амплитуду движения головки суставного отростка в суставной западині. Для этого врач вводит кончик пальца во внешний слуховой проход больного. При смещении челюсти вниз и в сторону пальпаторного можно судить о достаточности смещение головки суставного отростка. Получены данные можно подтвердить, пальпируя головку впереди козелка уха.

Вслед за этим врач должен использовать симптом нагрузки, с помощью которой можно обнаружить наиболее болезненный участок, соответствующий месту предполагаемого перелома. Определяют этот симптом таким образом: 1. указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на отделе подбородка тела нижней челюсти больного и оказывает умеренное давление спереди назад; 2-пальці рук врач располагает в участке внешней поверхности угла нижней челюсти слева и дело и оказывает давление по направлению к средней линии (друг навстречу другу); 3-большие пальцы врач помещает в участке нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и легко нажимает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).

При переломе нижней челюсти умеренное смещение обломков под воздействием усилия, которое добавляется врачом, сопровождается появлением боли в участке перелома. Проекцию наиболее болевого участка на кожу, больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным раньше костным выступлением и отеком или гематомой мягких тканей. Подбородок часто бывает смещенное в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить болевую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если состоялся разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома она полностью отсутствует. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности слизевой оболочки полости рта, десен, зубов на участке челюсти, расположенном медиальный от щели перелома.

Потом осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открытии рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В участке тканей присінника рота определяется гематома (слизевая оболочка пропитана кровью). При возникновении в результате перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка. Локализация гематомы отвечает участку перелома и совпадает с такой в прищелепних мягких тканях. Можно обнаружить разрывы слизевой оболочки альвеолярного отростка. Перкусия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненная, прикус, чаще всего, нарушенный. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения обломков, что, в свою очередь, связанное с локализацией перелома. На большом обломке прикрепляются большинство мускульных волокон, которые опускают нижнюю челюсть. По своей силе они преобладают над мышцами, которые поднимают нижнюю челюсть. Поэтому большой обломок смещается книзу, а более малый – кверху. Самые частые варианты смещения обломков, которые встречаются в клинике, рассмотрены ниже.

Достоверным клиническим признаком, что позволяет не только установить перелом, но и определить его локализацию, есть симптом подвижности обломков челюсти. Определяют его таким образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых обломков, указательный палец левой руки - на зубах второго обломка, большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Проводя незначительные движения в разных направлениях (вверх - вниз, вперед - назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположенных рядом зубов, увеличения межзубного промежутка, увеличения ширины разрыва слизевой оболочки альвеолярного отростка. Это происходит в результате смещения обломков под воздействием усилий врача.

Клинические предположения должны быть подтвержденные рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения обломков и наличие осколков, расположения щели перелома, отношения корней зубов к ней. Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность - ортопантомограму, на которой можно проследить изменения на теле и ветви нижней челюсти, что возникли в результате травматического действия. При переломах суставного отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма скронево-нижньощелепного сустава. На основании клініко-рентгенологічних данных врач ставит топічний диагноз и составляет план лечения больного.

При переломе нижней челюсти в участке подбородка, когда щель перелома начинается между центральными резцами и идет почти вертикально вниз, обломки под воздействием равнозначной силы которая действует с обеих сторон смещаться будут только до низа.Однако перелом по средней линии проходит слишком редко. Она, как правило, уклонится в сторону от горба подбородка и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В таком случае наблюдается смещение большего обломка книзу, поскольку на нем прикрепляются больше мускульных волокон, которые опускают нижнюю челюсть. При косом расположении щели перелома смещения обломков происходит у направления друг к другу (в горизонтальной плоскости) за счет функции латеральных крыловидных мышц. Это приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. В результате тяги підборідно-під'язикового мышцы альвеолярная часть обломков несколько наклоняется в середину (к средней линии). При одиночном переломе бокового отдела тела нижней челюсти образуется два неодинаковых по размеру обломка. Меньший обломок сместится вверх (под действием мышц, которые поднимают нижнюю челюсть) к контакту с зубами-антагонистами, альвеолярная часть его наклоненная внутрь, а основа нижней челюсти сместится внешне за счет функции жевательной мышцы и в результате тяги челюстно-подъязычной мышцы. Контакт зубов будет бугорковий: щечные бугорки зубов нижней челюсти будут контактировать с небными зубов-антагонистов. Большой обломок сместится вниз (под действием мышц, которые опускают нижнюю челюсть, и собственного веса) и в сторону перелома (под действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы и частично медиального, а также мышц дна полости рта). Таким образом, зубная дуга деформируется, средняя линия сместится в бок перелома этого обломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковий контакт) будет лишь в участке больших коренных, а иногда малых коренных зубов. Обломки могут сместиться в горизонтальной плоскости, если в момент травмы перелом превысил толщину тела нижней челюсти. Когда линия перелома проходит косо вперед, обломков могут не быть, поскольку большой фрагмент крепко содержится на малом. Если перелом проходит через нижньощелепний канал, возможный разрыл сосудисто-нервного пучка, который приводит к потере болевой чувствительности в участке подбородка и нижней губы и сопровождается выраженным кровотечением. Остановить кровотечение можно после проведения репозиции костных фрагментов и закрепления их в правильном положении.

Одиночный перелом нижней челюсти в участке угла часто проходит через лунку третьего большого коренного зуба или между ним и вторым большим коренным зубом. Если щель перелома в участке угла челюсти расположена на точке прикрепления собственно жевательного и медиального крыловидного мышц, обломки не смещаются, поскольку могучий сухожильно-мускульный футляр, который охватывает угол челюсти из внешней и внутренней его сторон, удерживает обломки в правильном положении. Если же этот футляр разрывается или щель перелома проходит впереди от указанных мышц, меньший обломок, если на нем нет зуба, сместится кверху и внутрь, больший - вниз и в бок перелома. Нарушение прикуса будет значительнее, в соответствии с положениями, приведенными выше для большего обломка.

При двустороннем переломе нижней челюсти в боковом ее отделе формируются 3 обломка. К среднему, чаще всего, прикрепляются лишь мышцы, которые опускают нижнюю челюсть, что и определяет характер его смещения. Он смещается вниз и назад, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Иногда это приводит к западанию языка, который вызывает затрудненное дыхание. Боковые обломки смещаются кверху (действие собственно жевательных мышц, височной, медиальной крыловидной) и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы). В случае фиксации среднего обломка двумя боковыми, западание языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний обломок смещается заранее. Это возможно когда боковые фрагменты, которые смещаются по направлению друг к другу в момент травмы могут вытолкнуть средний обломок вперед.

Одиночные переломы ветви нижней челюсти могут быть продольными и поперечными. Они не сопровождаются существенным смещением обломков и нарушением прикуса. При опускании нижней челюсти может быть смещение средней линии в сторону перелома и нарушения прикуса, как в случае перелома альвеолярного отростка.

Перелом венечного отростка может состояться при переломе виличної дуги. Изолированный перелом его встречается редко (удар узким предметом сбоку при открытом рте больного, удар по подбородку сверху вниз при плотно закрытом рте и напряжении жевательных мышц). Если линия перелома проходит через основу венечного отростка, отломанный фрагмент сместится вверх по направлению к височной области. Подобный перелом встречается редко. Функция нижней челюсти при этом существенно не изменяется. При пальпации ветвь нижней челюсти со стороны полости рта определяется розга болючість в участке основы венечного отростка.

Перелом суставного отростка может состояться в его основы, в участке шейки и суставной головки. Если травмирующая сила прилагается к боковому отделу тела нижней челюсти или подбородка, возникает перелом основы суставного отростка в результате перегиба. Толщина кости здесь в медиально-латеральном направлении значительно меньше, чем в передне-заднем. Щель перелома проходит косо вниз и назад через основу вырезки нижней челюсти. Смещение меньшего обломка может быть разным и зависит от уровня повреждения внешней и внутренней компактных пластинок:

1. Если линия перелома на внешней пластинке проходит ниже такой на внутренней (скос перелома направлен внешне вверх и к середине), то малый обломок смещается на внешне и кое-что назад. В этом направлении его выталкивает большой фрагмент, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и назад. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине, разворачивается так, что контактирует с суставной поверхностью ее латеральным выростком. В этой клинической ситуации можно попробовать улучшить позицию малого фрагмента консервативными методами лечения (межзубная прокладка на стороне повреждения и межчелюстное эластичное вытяжение).

2. Если линия перелома на внешней поверхности проходит выше той, что внутри (скос перелома направлен внешне вниз и внутрь), то малый обломок смещается вовнутрь и заранее под действием латеральной крыловидной мышцы. Большой обломок, подтаскиваясь кверху, увеличивает смещение малого обломка. Перелом в участке шейки суставного отростка нижней челюсти возникает, если силовое действие распространяется от подбородка назад. Именно в передне-заднем направлении кость в участке шейки наиболее тонка. Эти переломы нередко сопровождаются вывихом головки нижней челюсти. Смещение малого обломка происходит за счет действия латеральной крыловидной мышцы. При переломах в участке основы суставного отростка и шейки, когда малый обломок смещается внутрь от ветви челюсти, не возможно консервативными методами лечения поставить обломки в правильное положение. При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального выростка. В случае разрыва суставной капсулы малый обломок головки смещается внутрь и вперед. При одностороннем переломе суставного отростка средняя линия кое-что смещенная в сторону перелома. На стороне перелома зубы плотно контактируют, а на здоровой стороне контакта между ними нет. Важным признаком перелома альвеолярного отростка с вывихом головки является западание тканей впереди козелка уха, а также отсутствие активного движения суставной головки в суставной ямке. Если вывиха головки нет, то движению ее сохраняются, но амплитуда их гораздо меньше, чем на здоровой стороне, то есть отсутствует синхронность в движениях головок обеих сторон. При двустороннем переломе суставных отростков обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Контактируют лишь большие коренні зубы, то есть прикус будет открытым. Переломы других локализаций, при двухпостороннем переломе тела нижней челюсти в области углов средний обломок смещается вниз (отвисает). Сдвига его назад не происходит. При двойном переломе, расположенном с одной стороны, средний обломок смещается вниз и внутрь под действием прикрепленного к нему челюстно-подъязычного мяза. Задний (более малый) обломок перемещается вверх и несколько внутрь, большой — вниз и в сторону среднего обломка. Зубная дуга значительно деформируется, прикус нарушается. При множественных переломах нижней челюсти обломки смещаются в самих разных направлениях под действием тех мускульных пучков, которые к ним прикрепляются. При этом они нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении мышц, которые сокращаются. Смещение тем больше, чем больше площадь прикрепления мышц, и мускульных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними обломками.