Анатомо-физиологические особенности височно-нижнечелюстного сустава. Контрактура, анкилозы ВНЧС, вывихи нижней челюсти: этиология, классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, основные принципы профилактики.

История, терминология, классификация заболеваний.

Термины «артрит» и «артроз» известны как минимум с 19 века. Понятие о деформации сустава — артрозе - впервые предложил немецкий хирург Мюллер (19 век). Автора термина и понятия «ар­трит» выявить нам не удалось. Данное определение широко ис­пользовали врачи на протяжении веков. Практически до конца 1950 годов во всех руководствах по стоматологии любое нарушение в суставе называлось артритом (острым или хроническим). В 1959 г. на пленуме Всесоюзного антиревматического комитета и затем на Всесоюзном съезде ревматологов было введено понятие вторично­го деформирующего остеоартроза, что явилось важным шагом в понимании патологии суставов. В дальнейшем это понятие было глубоко разработано для височно-нижнечелюстного сустава, и тер­мин стали использовать стоматологи. Найдя широкое применение в стоматологии детского возраста, данное определение дистрофической патологии сустава не нашло широкого распространения в стоматологии взрослых.

Английский хирург Эстли Купер (1825) впервые указал на то, что расстройства движений в височно-нижнечелюстном суставе связаны с неправильным положением внутрисуставного диска. Затем изучением дисфункции в суставе занимались многие хи­рурги 19, 20 веков, но к пониманию данного симптомокомплекса подходили постепенно.

В 1934 году ЛОР-врачом Костеном г. Сент-Луис (США), был описан синдром, связывающий снижение слуха и боли в су­ставе с беззубой челюстью или отсутствием жевательных зубов, особенно в сочетании с обратноперекрывающим соотношением челюстей. В дальнейшем было доказано, что отсутствие зубов не влияет на слух, но заслугой Костена является выявление связи заболевания сустава с дефектами зубных рядов. В настоящее вре­мя данный «синдром» большинством авторов в клинике не ис­пользуется.

Более точное описание болевого синдрома было дано Шварцем (1955). Он ввел термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром». В работах Шварца было впервые указано на то, что боль на пораженной половине лица связана, прежде всего, со спазмом жевательной мускулатуры. Он также указал на важность психологического состояния пациента. Автор первым рекомендовал назначение миорелаксантов, ограничение открывания рта и седативную терапию.

На ведущую роль стресса в развитии дисфункции ВНЧС и бо­левого синдрома указал Ласкин (1969), подчеркивая, что данный синдром может развиваться даже при отсутствии окклюзионной патологии.

В 1979—1982 гг. Фарер и Сарти ввели понятие «переднее сме­щение диска с его репозицией и отсутствием ее (без репозиции)».

Таким образом, были сформированы основные понятия дан­ного состояния, к которому приводят как окклюзионные наруше­ния, так и стрессовые ситуации. Особые группы составляют па­циенты с врожденной патологией суставов, острыми и хроничес­кими заболеваниями как суставного отростка, так и височной кости (уха прежде всего).

Топографо-анатомические особенности

Височно-нижнечелюстной су­став образован мыщелковым (су­ставным) отростком нижней че­люсти и ниж­нечелюстной ямкой височной кости.

Суставная головка имеет фор­му эллипса и покрыта тонким фиброзным хрящом, который при воспалении и травме легко поврежда­ется, замещаясь рубцовой или костной тканью (анкилозы). Внут­ренний слой фиброзного хряща выполняет функцию одной из зон роста нижней челюсти и ремоделирования суставной головки. Под хрящом имеется тонкая компактная пластинка и губчатая кость.

Нижнечелюстная ямка височной кости покрыта тонким хря­щом в переднем отделе и имеет форму эллипса. Она состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка — и задней вогну­той части. Суставная головка совершает движения по задней по­верхности ската суставного бугорка. У некоторых пациентов скат суставного бугорка, делая углубление, медиально также заканчи­вается небольшим возвышением (бугорком), что позволяет гово­рить о межбугорковом гребне (скате). Термин «суставная головка вышла на суставной бугорок» описывает и соответствует только рентгенологической картине. В клинике такое положение сустав­ной головки является патологией. Через каменисто-барабанную щель из нижнечелюстной (суставной) ямки в барабанную полость среднего уха проходят барабанные артерии, вена и струна. Поэто­му часто артриты и мезотимпаниты связаны между собой.

У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь лишь к 7—8 месяцу жизни, и окончательно оформляется к 6—8 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Суставная (нижнечелюстная) ямка плоская и становится глубокой к 6 годам. Глубина суставной ямки связана с особенностями роста основно­го черепа, поэтому ортодонтическое лечение влияет только на по­ложение головки в суставной впадине.

Оссификация нижней челюсти. Мыщелковый отросток как зона роста нижней челюсти или зона адаптации и ремоделирования

Нижняя челюсть является второй костью тела после ключицы, в которой начинается оссификация. Ее большая часть оссифицируется из мембранной (оболочечной) ткани меккелева хряща.

В процессе внутриутробного развития часть хряща, которая находится между капсулой, содержащей орган слуха, и мандибулярным отверстием, исчезает, а его мембранозное покрытие (обо­лочка) формирует две связки и представлено в виде капсулы сустава (рис. 2).

Часть хряща между мандибулярным и ментальным отверстиями с каждой стороны также исчезает, а из ее оболочки формируется боль­шая часть тела нижней челюсти (за исключением симфиза и области резцов) и нижняя часть ветвей до мандибулярных отверстий.

Резцовая часть альвеолярного отростка нижней челюсти фор­мируется из медиальной части меккелева хряща.

Кость подбородочного отдела, расположенная ниже альвеоляр­ной части, формируется из отдельного симфизиального хряща, который свойственен только человеку и отсутствует у других жи­вотных.

В учебных целях для лучшего понимания процессов оссификации, формирования нижнечелюстной кости и представления о меккелевом хряще его можно выделить и увидеть на препаратах хрящевых и костно-хрящевых рыб (рис. 3).

Каждая часть нижней челюсти начинает оссифицироваться из одного центра, который появляется на шестой неделе внутриут­робного развития в мезенхимальном футляре меккелева хряща около будущего ментального отверстия.

Позже появляются другие центры (хрящи) — «дополнительные»:

1. Суставной хрящ — из него развивается суставной отросток и верхняя часть ветви до нижнечелюстных отверстий;

2. Венечный хрящ — формируется венечный отросток;

3. Симфизеальный хрящ — резцовая часть ниже резцов.

При рождении нижняя челюсть состоит из 2 половин, соеди­ненных в симфизе подбородка фиброзной тканью.

Нижнечелюстная кость среди лицевых костей занимает особое место по характеру роста. В эмбриональном периоде эта кость не контактирует с основанием черепа. Височно-нижнечелюстной сустав закладывается позже других суставов и формируется хря­щевыми тканями из мезенхимы первой жаберной дуги. Рост ниж­ней челюсти происходит путем энхондрального окостенения (костеобразования) в мыщелковом отростке, в его субхондральной зоне пролиферации. На протяжении всего периода роста нижней челюсти по переднему краю ветви происходит резорбция кости, по заднему — построение костной ткани надкостницей. Когда рост нижней челюсти заканчивается, элементы фиброзного хряща по­степенно замещаются костной тканью, а пролиферативная актив­ность сохраняется лишь в субхондральной зоне. Эта активность обеспечивает протекание процессов ремоделирования (изменения формы суставной головки), что связано с состоянием зубных ря­дов и межзубных контактов. Процессы ремоделирования сустав­ной головки в течение жизни являются отображением морфоло­гической адаптации сустава к условиям функциональной нагруз­ки. С возрастом, при нарушении функционального равновесия в зубочелюстной системе, происходят дегенеративные изменения в субхондральной зоне пролиферации (субхондральный склероз), в результате чего развиваются остеофиты — костные выросты, де­формирующие суставную поверхность (рис. 4).

При вынужденной окклюзии происходит травма диска и хряща (трещины, перфорации, разрывы) или растяжения, разрыв связок сустава, дислокация диска. Первичным поражением суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объяс­няют скудность проявлений или бессимптомность начальных ста­дий развития заболеваний ВНЧС. Диск не болит!

Суставной диск (рис. 5, 6) имеет двояковогнутую форму: в цен­тре он тонкий (1-2 мм), по краям толстый (3—4 мм). Диск состо­ит из фиброзного хряща, краями сращен с капсулой и разделяет сустав на два этажа: верхний и нижний. По объему верхний этаж составляет 1,5 мл, нижний - 0,5 мл.

Егоров П. М. — профессор, автор книг «Местное обезболивание в стома­тологии», «Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава». Разра­ботал несколько нових методов анестезий в челюстно-лицевой области.

Диск компенсирует отсутствие полного соответствия сочленяю­щихся костных поверхностей и обеспечивает широкий диапазон дви­жений нижней челюсти. Вначале открывания рта диск находится в суставной ямке, а при значительном опускании нижней челюсти диск выходит из суставной ямки и устанавливается на скате суставного бугорка. В зависимости от характера питания животные имеют раз­личные формы суставной головки: у жвачных — поперечновогнутая, лошади — поперечновыгнутая, свиньи — треугольная, хищников — цилиндрическая.

Капсула сустава (рис. 7) представляет собой эластичную соеди­нительнотканную оболочку. В переднем отделе она тонкая и лег­ко растягивается, в заднем — значительно утолщенная. Вывих че­люсти наблюдается чаще в переднем отделе, но при этом капсула не рвется. Суставная капсула состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоя, клетки которого выраба­тывают синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость выра­батывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная со­единительная ткань, называемая «задисковой подушкой» (рис. 5, 6). К капсуле, диску и шейке мыщелкового отростка прикрепля­ется верхняя и нижняя части латеральной крыловидной мышцы. Понятие «диск» — условно и взято из общей артрологии, так как внутрисуставной хрящ ВНЧС представляет собой больше эллипс, изогнутый в виде туфельки или стельки обуви.