Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. 2012
.pdfвопалительного инфильтрата в тубулоинтерстиции, а также приводит к апоптозу тубуло- |
|||||||||||
цитов. При повреждении клубочков в первичную мочу проникают фрагменты базальной |
|||||||||||
мембраны капилляров клубочков, обладающие иммуногенностью, иммунные комплексы, |
|||||||||||
комплемент, воспалительные цитокины, липиды и другие вещества, приводящие к рас- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
пространению воспаления |
|||
П е р в и ч н о |
е |
|
|
|
|
|
|
на почечные канальцы и |
|||
Первичное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п о в р е ж д е н |
и |
е |
|
|
|
|
|
интерстиций, |
поврежде- |
||
повреждение |
|
|
|
|
|
||||||
п о ч е к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почек |
|
|
|
|
|
|
Ф у н к ц и о |
нию тубулоцитов и акти- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Функцио- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
н а л ь н а я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нальная |
вации тубулоинтерстици- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
п |
е р е г р у з к а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перегрузка |
ального фиброза. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
о |
с т а т о ч н ы х |
|
|||
|
|
|
|
|
|
остаточных |
|
|
|
|
|
В т о р и ч н ы е |
ф |
а к т о р ы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторичные факторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
н |
е ф р о н о в . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нефронов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
У |
с у г у б л е н |
и е |
|
|
|
|
|
|
п о в р е ж |
д е |
н и я : |
Усугубление |
|
|
Протеинурия и ар- |
|||||
повреждения: |
|
|
|
|
Г и п е р |
||||||
|
|
|
г е |
м о д и н а м |
и |
|
Гипер- |
|
|
|
|
|
|
|
гемодинами- |
|
|
|
|
|
|
||
П р о т е и |
н у р и я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протеинурия |
|
чческихе с к и х ии |
|
пперфузияе р ф у з и я |
териальная |
гипертония |
|||||
|
|
|
|
|
|||||||
А Г / д и с ф у н к ц |
и я |
э н д о т е л и |
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
АГ / дисфункция эндотелия |
мметаболие т а б о л и - |
кклубочковл у б о ч к о в ,, |
потенцируют |
неблаго- |
|||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
ч е с к и х |
|
|
и ш е м и я |
|
|
|
|
|
|
|
|
ческих |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ишемия |
приятное |
действие |
друг |
|
|
|
|
н |
а р у ш е н и |
й |
|
ттубулоу б у л о - |
||||
П о ч е ч н ы е к |
л е |
т о ч н о |
нарушений |
|
|
|
|
|
|||
Почечные клеточно- |
|
|
|
|
|
друга в отношении почек. |
|||||
|
|
|
|
|
|
и |
н т е р с т и ц и я |
||||
м о л е к у л |
я р |
н ы е |
|
А н е м и я |
|
интерстиция |
|
|
|
|
|
молекулярные |
|
Анемия |
|
|
|
|
|
|
|
||
ммеханизмые х а н и з м ы |
|
|
|
|
|
Наиболее |
быстрое |
про- |
|||
п р о г р е с с и |
р о в а н и я |
|
|
|
|
|
грессирование ХБП от- |
||||
прогрессирования |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
О л и г о |
н |
е ф р о н и я |
мечается при сочетании |
|||
|
|
|
|
|
Олигонефрония |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
выраженной |
протеину- |
||
|
|
Н |
е ф р о с к л е |
р о з |
|
|
|
|
|
|
|
Ф а к т о р ы |
|
Нефросклероз |
|
|
|
рии и повышенного АД, |
|||||
Факторы |
|
|
|
|
|
|
|||||
с а м о з а щ и |
т ы |
|
|
|
|
|
|
а строгий контроль арте- |
|||
самозащиты |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
риальной |
|
гипертонии |
|
наиболее эффективен в отношении почечного прогноза при протеинурических формах |
|||||||||||
поражения почек. Представляют интерес данные о том, что выраженная протеинурия, не |
|||||||||||
сопровождающаяся повышением АД, вызывает значительное повреждение канальцевого |
|||||||||||
эпителия, однако эти изменения могут длительное время носить обратимый характер и не |
|||||||||||
приводить к тубулоинтерстициальному фиброзу. |
|
|
|
|
|
|
Прогрессирование нефросклероза связано с обменными нарушениями, которые с большой частотой встречаются в популяции и могут вызывать заболевания почек (диабетическая нефропатия, уратная нефропатия) или, не являясь основным этиологическим фактором, потенцировать действие других причин и механизмов нефросклероза. В то же время поражения почек (активный нефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) приводят к выраженным нарушениям различных видов обмена веществ – пуринового, липидного, фосфорно-кальциевого. Неблагоприятные эффекты обменных нарушений в отношении почек реализуются как через прямое токсическое воздействие метаболитов на почечные структуры, так и опосредованно через расстройства почечной гемодинамики. Нарушения метаболизма не только вызывают и ускоряют развитие нефросклероза, но и приводят к сердечно-сосудистым осложнениям, ухудшая общий прогноз.
В последние годы установлено, что анемия не только является одним из проявлений ХБП и тесно связана с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, ремоделированием сосудистой стенки и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, но также сопровождается ускоренным прогрессированием почечной недостаточности (повидимому, вследствие гипоксии ткани почек и усугубления нарушений почечной гемодинамики); лечение препаратами эритропоэтина, по данным отдельных работ, приводит к замедлению темпов падения функции.
Таким образом, ХБП связана с целым комплексом осложнений, каждое из которых вносит вклад в дальнейшее прогрессирование нефросклероза даже в случае полной ремиссии первичного заболевания почек.
Знание факторов риска и механизмов прогрессирования ХБП составляет основу нефропротективной стратегии, позволяет определить основные направления лечения, целевые показатели, выделить группы наиболее перспективных препаратов.
12. Нефро/кардиопротективная стратегия: современные принципы и возможности
Нефропротективная стратегия – широкое понятие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХБП.
|
|
Э |
н д |
о |
т е |
л и а л ь н а я |
С точки зрения обще- |
Эндотелиальная |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
д |
и |
с ф |
у н к ц и я |
го прогноза больных, кото- |
|
дисфункция |
||||
|
|
|
|
|
||
рый во многом определяется |
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
т |
е |
р о |
с к л е р о з |
сердечно-сосудистыми |
Атеросклероз |
|||||
|
|
|
|
|
||
осложнениями, а также учи- |
|
|
|
|
|
|
тывая наличие многих общих |
|
|
|
|
|
|
звеньев |
патогенеза |
|
|
|
|
|
нефросклероза и |
поражения |
ИИнвалидизациян в а л и д и з а ц и я , ссмертьм е р т ь |
||||
сердечно-сосудистой систе- |
|
|
|
|
|
|
мы, нефропротективная стра- |
|
|
|
|
|
|
тегия неразрывно |
связана с |
|
|
|
|
|
задачами кардиопротекции. Поэтому на сегодняшний день, учитывая многообразные и тесные кардиоренальные взаимодействия, правильнее говорить не об изолированной нефропротективной, а о комплексной нефро/кардиопротективной стратегии. Во главу угла нефро/кардиопротективной стратегии положена задача сохранения функции почек, снижение которой связано не только с риском развития ТПН, но и представляет угрозу для сердечно-сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что хотя многие ее компоненты соответствуют традиционным подходам к лечению больных кардиологического профиля, однако имеют свои особенности (например, коррекция артериальной гипертонии), а некоторые рекомендации и назначения, часто применяемые в кардиологии (лечение тиазидами, диета, богатая калием и др.), на определенных стадиях ХБП могут быть нежелательны и даже опасны.
Цели нефро/кардиопротективной стратегии
•Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью
•Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии
•Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности
•Сохранение качества жизни, трудоспособности
Нефропротективная терапия в узком смысле сло-
ва включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения функции почек. На сегодняшний день это препа-
раты, подавляющие ренинангиотензиновую систему.
Основные направления |
|
Универсальная нефропро- |
||||
тективная терапия в сочетании с |
||||||
нефро/кардиопротективной стратегии |
||||||
этиотропным |
и |
патогенетиче- |
||||
|
||||||
|
ским |
лечением, |
специфичным |
|||
|
для данной нозологии, составля- |
|||||
|
ют |
ядро |
нефропротективной |
|||
|
стратегии. |
Дополнительные |
||||
|
направления включают, в зави- |
|||||
|
симости от конкретной клинико- |
|||||
|
лабораторной картины: антиги- |
|||||
|
пертензивную терапию, если на |
|||||
|
фоне лечения препаратами, по- |
|||||
|
давляющими |
|
ренин- |
|||
|
ангиотензиновую |
систему, |
не |
|||
|
удается достичь целевого АД, |
|||||
|
коррекцию нарушений липидно- |
|||||
го, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, анемии, дополнительное |
кар- |
дио/вазопротективное лечение (антиагреганты и др.), лечение сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать прогрессированию ХБП.
Принципы лечения ХБП
Необходимо максимально раннее начало
Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение
Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон оптимальных значений
Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии
Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек. Ограничение препаратов с почечным путем выведения
Опасность и, нередко, неизбежность полипрагмазии
Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отделение консервативной нефрологии – диализный центр)
Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с ХБП
Для своевременного начала нефропротективной терапии на стадии, когда эффективность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным ис-
следования NHANES (1999-2006
гг.) менее 5% участников исследования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек. Чем раньше будет начата нефропротективная тера-
Раннее назначение нефропротективного лечения отдаляет необходимость диализа на несколько лет
|
|
|
|
|
|
Без лечения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Позднее начало лечения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
СКФ, мл/мин |
|
|
|
|
|
Раннее начало лечения |
|
||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терминальная почечная недостаточность |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность ХБП, годы |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Brenner et al., 2001 |
||
|
|
|
|
|
|
|
пия, тем больше будет ее эффект.
Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий используется для оценки эффективности лечения ХБП в клинических исследованиях. В практической нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.
Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/мин/1,73 м2 в год.
Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации не всегда носит линейный характер; при выраженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности СКФ; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым
(не менее года).
У части больных в ответ на назначение препаратов, подавляющих ренинангиотензиновую систему, может отмечаться начальное снижение СКФ. Если оно носит умеренный (не более чем на 30% от исходного уровня) и/или обратимый характер, то считается благоприятным признаком, поскольку у таких пациентов со временем наблюдается существенное замедление прогрессирования ХБП (см. далее).
Более оперативную оценку эффективности нефропротективной терапии дает динамика протеинурии / альбуминурии, поскольку во многих проспективных клинических исследованиях было убедительно показано, что прогноз больных напрямую связан с величиной антипротеинурического эффекта лечения. Как отмечалось выше, необходимо стре-
миться к максимально возможному снижению протеинурии / альбуминурии: при гло-
мерулонефритах – до уровня ниже 0,5 г общего белка в сутки, при обменных и сосудистых нефропатиях – до нормоальбуминурии (менее 10 мг/сут). К сожалению, полного антипротеинурического эффекта далеко не всегда удается добиться. Если уровень протеинурии / альбуминурии снижается на 40-50% от исходного, это уже показывает, что нефропротективные препараты оказывают свое благоприятное воздействие на почки. Антипротеинурический эффект полностью реализуется и может быть оценен лишь через 3-6 месяцев непрерывного лечения.
|
Для планирования и оценки эффективности нефропротективной стратегии также |
|||||||
используют |
целе- |
|
|
|
|
|
||
вые |
показатели, |
П р и н ц и п ы н |
е ф р о п р |
о т е к |
т и в н о |
й с т р а т е г и и |
||
|
|
|
|
Принципы нефропротективной стратегии |
||||
связанные с |
основ- |
|
|
|
Диета: 30-35 ккал/кг |
|||
ными |
|
факторами |
Максимальное снижение (≥ в 1,5 раза) |
Соль менее 5 г |
||||
прогрессирования |
протеинурии / альбуминурии |
|
Белок 0,6-0,8 г/кг |
|||||
ХБП – оптимальный |
120/70≤АД<130/80 мм рт.ст. |
|
|
Отказ от курения |
||||
уровень АД, липи- |
ИМТ 20-24,9 кг/м2 |
|
|
|
Ограничение НПВП |
|||
|
|
|
|
|||||
дов и мочевой кис- |
Объем талии (м/ж) <102 / 85 |
|
Препараты, |
|||||
лоты |
в |
сыворотке |
Альбумин крови >35 г/л |
|
подавляющие РАС |
|||
крови и др. Целевые |
|
|
|
|||||
Холестерин < 5,2 ммоль/л |
|
|
|
|||||
показатели устанав- |
ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л |
|
|
Другие |
||||
ливаются на основа- |
ХС общ./ЛПВП |
< 4 |
|
антигипертензивные |
||||
|
|
|
|
|
||||
нии |
данных |
про- |
HbA1c ≤ 6% |
|
|
|
Статины |
|
спективных |
иссле- |
|
|
|
|
|||
Гемоглобин 110-120 г/л |
|
|
|
|||||
дований. |
По |
мере |
насыщение трансферрина >20% |
Стимуляторы эритропоэза |
||||
получения |
новых |
ферритин >100 нг/мл |
|
Препараты железа |
||||
|
|
|
|
|
||||
данных |
эти |
реко- |
Кальций 2,2-2,5 ммоль/л |
|
Карбонат кальция |
|||
мендации постоянно |
Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л |
Др.пр-ты, связывающие фосфор |
||||||
|
|
|||||||
уточняются и |
пере- |
Бикарбонат >22 ммоль/л |
|
Витамин Д3 |
||||
|
Кальцимиметики |
|||||||
сматриваются. Диа- |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
пазон оптимальных значений ряда показателей (АД, |
гемоглобина, |
рекомендуемого по- |
требления белка) очень узок. Для контроля за эффективностью и безопасностью лечения крайне важно организовать регулярные обследования.
13. Диета при ХБП на додиализной стадии
Диета при ХБП сложна, в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.
ППринципыр и н ц и п ы ддиетыи е т ы уу ппациентова ц и е н т о в сс ХХБПБ П
ССбалансированныйб а л а н с и р о в а н н ы й ,, пполноценныйо л н о ц е н н ы й ххарактера р а к т е р ппитанияи т а н и я .. ККонтрольо н т р о л ь ппитательногои т а т е л ь н о г о сстатусат а т у с а ,, введениее д е н и е ддневниковн е в н и к о в ,, ообучениеб у ч е н и е
ООбеспечениеб е с п е ч е н и е ддостаточногоо с т а т о ч н о г о ппоступленияо с т у п л е н и я вв оорганизмр г а н и з м ккалорийа л о р и й ((303 0 -3355 кккалк а л //ккгг вв..тт..)),, ввитаминови т а м и н о в ,, ннезаменимыхе з а м е н и м ы х ааминокислотм и н о к и с л о т
ССтрогоет р о г о е оограничениег р а н и ч е н и е ссолио л и - ннее бболеео л е е 44-55 гг//ссуту т
ООграничениег р а н и ч е н и е ппотребленияо т р е б л е н и я ббелкае л к а ((0,80 , 8 -0,6-00,3, 3 гг//ккгг //ссуту т ,, ссоответственноо о т в е т с т в е н н о сстадиит а д и и ХХБПБ П ))
ККоррекцияо р р е к ц и я ннарушенийа р у ш е н и й ппуриновогоу р и н о в о г о ообменаб м е н а
ККоррекцияо р р е к ц и я ггиперлипидемиии п е р л и п и д е м и и
Питание должно быть регулярным, по возможности, частым – 3 основных приема пищи плюс 2 легких «перекуса». Рацион должен содержать большое количество овощей и фруктов. Субпродукты, консервы, пищевые концентраты, продукты быстрого приготовления и полуфабрикаты должны быть исключены.
Начиная с 3Б ст., иногда раньше – профилактика и |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Н |
а |
ч |
и |
н а |
я |
с |
3 |
Б |
с |
т |
. , |
и н |
о |
г |
д а |
р |
а |
н |
ь ш |
е |
п |
р |
о ф |
и |
л а |
к |
т |
и к |
а |
и |
|
|
к о |
р |
р |
е |
к |
ц |
и я |
г |
и |
п е |
р |
к а |
л |
и |
е |
м |
и и , |
н |
а |
р |
у ш |
е н и |
й |
ф |
о |
с ф |
о |
р |
н |
о |
|
Ограничение |
по- |
коррекция гиперкалиемии |
, нарушений фосфорно- |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
кальциевого обмена, метаболического ацидоза |
|
|
требления соли (не более 5 |
|||||||||||||||||||||||||||||
к а |
л |
ь |
ц |
и |
е |
в о |
г о |
|
о б |
м |
е |
н |
а , |
м |
е |
т а |
б |
о |
л |
и ч е |
с к о |
г о |
а ц |
и |
д |
о |
з |
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г/сут, а по возможности, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
еще более строгое) |
имеет |
принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Пища должна готовиться без добавления соли и не досаливаться на столе. При непереносимости строгой бессолевой диеты допускается немного подсолить готовые блюда в тарелке (не более 1 г в сутки – т.е. на кончике ножа). Если нет противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта, можно использовать специи, пряности, чтобы пища не казалась пресной. Исключение – канальцевые поражения с повышенной экскрецией натрия.
Рекомендации по ограничению потребления белка основаны на данных о том, что при этом уменьшается содержание уремиче-
ских веществ – продуктов белкового обмена, и что некоторые аминокислоты, по-
ступающие в кровь при переваривании белковой пищи, увеличивают перфузию клубочков и усугубляют клу-
бочковую гипертонию, усиливают протеинурию. О пользе малобелковой диеты свидетельствуют и клиниче-
ские исследования. Уменьшается выраженность уремических симптомов и метаболиче-
ских нарушений, улучшается самочувствие, замедляется прогрессирование почечной недостаточности. Малобелковая диета (МБД) обладает также дополнительными полезными эффектами: повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, увеличивает антипротеинуричекий эффект ингибиторов АПФ, способствует коррекции гиперфосфатемии.
Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП (0,7–0,8 г/кг веса тела в сутки при умеренном снижении СКФ, 0,6 и, в некоторых случаях ниже - до 0,3 г/кг/сут при выраженном снижении функции). В большинстве случаев рекомендуют умеренную малобелковую диету (0,6-0,8 г/кг/сут), но при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество незаменимых аминокислот; необходима адекватная калорийность рациона - 30-35 ккал/кг/сут.
Однако из-за возможного неадекватного выполнения диеты пациентами или ухудшения и извращения аппетита (отвращения к мяс-
ной пище), которое часто отмечается при выраженной ХБП, повышается риск развития синдрома белково-
энергетической недоста-
точности, который характеризуется нарушением синтеза жизненно важных белков, гиперкатаболизмом мышеч-
ных и других белков орга- низма, нарастанием уровня азотистых шлаков и калия, повышением смертности больных. Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат
всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома белково-энергетической недостаточности. Кетоаналоги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку.
Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг/сут) допустима лишь в том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширенного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.
Кроме ограничения соли и белка, имеющих основополагающее значение при ХБП, диета больных ХБП подчинена следующим принципам:
адекватный водный режим
адекватная калорийность питания
коррекция гиперлипидемии и гипергликемии
коррекция нарушений пуринового обмена
коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
профилактика гиперкалиемии
Водный режим определяется конкретной клинической ситуацией. Большинству больных с ХБП показан расширенный водный режим, то есть не менее 2 л жидкости в сутки в прохладную погоду, до 3 л жидкости в сутки в жаркую погоду, особенно при мочекаменной болезни, нарушениях пуринового обмена, склонности к мочевой инфекции. При нефротическом синдроме, снижении диуреза, напротив потребление жидкости должно быть резко ограничено.
Рекомендуемая калорийность питания для пациентов с ХБП составляет 30-35 ккал/кг веса тела. Дефицит калорий опасен, суточный рацион должен содержать доста-
точное количество углеводов. Больным с избыточной массой тела, ожирением, гиперлипидемией, снижением толерантности к углеводам необходимо ограничивать суточ-
ную калорийность питания до 1200-1400 ккал. Должны быть исключены сахар, белый хлеб, сдобное тесто, конфеты и др. сладости, майонез, сливочное и пальмовое масло, другие жирные молочные продукты (мягкие сыры, сметана, сливки), мороженое, жирные мясо и птица, супы на жирном бульоне и другие высококалорийные продукты.
Нельзя забывать о важности дозированных физических нагрузок, преимущественно аэробных (плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом тренажере), которые необходимы для оптимизации веса, АД, снижения риска сердечнососудистых осложнений. В то же время бег трусцой, занятия на беговой дорожке, верховая езда и другие упражнения, связанные со значительным сотрясением тела, нежелательны людям, склонным к опущению почки. Занятия физкультурой должны быть регулярными и равномерно распределены в течение недели. По возможности, не менее 30 минут в день или по часу 3 раза в неделю.
Больным с нарушениями пуринового обмена (гиперурикемией и гиперурикозурией) следует исключить: наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, языки и т.д., паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица), какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина.
При нарушениях обмена щавелевой кислоты (оксалурия, оксалатные камни в почках, оксалоз) в дополнение к ограничениям, показанным при повышении мочевой кислоты, также следует ограничить зелень, щавель, шпинат, ревень, перцы.
При гиперфосфатемии исключаются те же продукты, что при нарушении пуринового обмена, и дополнительно следует ограничить рыбу (не более 1 раза в неделю), а также крупы (кроме риса) и др. продукты, богатые фосфором – см. Примечание. Суточное потребление фосфора не должно превышать 800 мг/сут. В качестве заменителя круп можно использовать искусственное саго (продукт, получаемый из крахмала). Саго добавляют в первые блюда, используют для приготовления каш, пудингов, биточков, начинки для пирогов.
С целью коррекции гиперкалиемии рекомендуется ограничить те же продукты, что при нарушении пуринового обмена, а также курагу, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарин и др. – см. Приложение. Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) и готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как минимум, 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.
Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфункции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.
Больным с ХБП также рекомендуется исключить:
Переохлаждения и сырость, длительное пребывание на солнце
Перегрузки и психологические стрессы, недосыпания
Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков
Профессиональные и бытовые частые контакты с красками, лаками, органическими растворителями, тяжелыми металлами. При эпизодических контактах необходимо использовать средства защиты
Самостоятельный, без согласования с врачом, прием лекарств, пищевых добавок
Употребление анальгетиков и НПВП должно быть максимально ограничено –
не более 1 таблетки в месяц при невозможности полного исключения.
14. Нефропротективная лекарственная терапия
|
Основу |
нефропро- |
Задачи нефро/кардиопротективного |
||||||||||
тективной терапии |
со- |
||||||||||||
лечения: роль терапии, подавляющей |
|||||||||||||
ставляют |
препараты, |
блоки- |
|||||||||||
ренин-ангиотензиновую систему |
|||||||||||||
рующие |
|
ренин-ангио- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
тензиновую систему (РАС) – |
Воспаление и фиброгенез |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
ингибиторы АПФ и блока- |
|
|
|
|
|
|
Ремодели- |
||||||
торы ангиотензиновых ре- |
|
|
― |
|
|
||||||||
Протеин- |
|
|
|
рование и |
|||||||||
цепторов |
(сартаны), |
что |
|
|
|
|
|
фиброз |
|||||
урия |
|
|
|
― |
|
||||||||
связано с |
ключевой |
ролью |
― |
|
|
|
миокарда |
||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
Ишемия |
|
|
|
|
|
|
|||||||
РАС |
в |
прогрессировании |
Блокада |
|
|
||||||||
тубуло- ― |
|
Ремоделирование |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Б л о |
к |
а д а |
|
|
||
нефросклероза. |
|
|
|
интерстиция |
|
|
|
|
― |
ригидность |
|||
|
|
|
Р |
А |
С |
|
|
артериальной |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
РАС |
|
|
||||
|
Исторически |
способ- |
|
― |
|
|
― |
|
стенки |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Клубочковая |
|
|
|
|
|
|||||||
ность |
отдалять |
наступление |
|
|
|
|
|
|
|||||
гипертензия |
|
― |
|
Ускоренный |
|||||||||
терминальной |
ХБП |
была |
|
|
|
|
атерогенез |
||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
первоначально |
доказана |
для |
Системная артериальная |
||||||||||
ингибиторов АПФ у больных |
|
гипертония |
|
|
|
сахарным диабетом 1 типа и при «недиабетических нефропатиях» (гломерулонефритах, поликистозной болезни почек);
для блокаторов ангиотензиновых рецепторов – при сахарном диабете 2 типа. В литературе широко обсуждаются возможные преимущества групп препаратов на основании дополнительных свойств, обусловленных особенностями их фармакодинамики (назначение ингибиторов АПФ связано с повышенным накоплением кининов, ангиотензина (1-7); назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа – с активацией рецепторов 2 типа, их эффективность проявляется независимо от наличия альтернативного пути синтеза ангио-
Ренин-ангиотензиновая система и возможности |
тензина II). Однако до настоя- |
|||||
щего времени сравнительные |
||||||
ее фармакологической блокады |
|
|||||
|
клинические |
исследования не |
||||
|
|
|
|
|||
Ингибиторы |
|
Ингибиторы |
показали преимуществ первой |
|||
Ангиотензиноген |
или второй группы в отноше- |
|||||
АПФ |
− |
ренина |
||||
|
|
|
нии протеинурии и сохранения |
|||
− |
Р е н и н |
|
|
|||
Ренин |
|
|
функции почек. В то же время |
|||
Брадикинин |
Ангиотензин I |
|
|
|||
|
|
блокаторы |
ангиотензиновых |
|||
|
|
|
||||
АПФ |
|
|
|
|||
Химаза и др. |
|
рецепторов значительно реже |
||||
А П Ф |
|
|
|
|||
|
Х и м а з а |
и д р . |
|
|
|
|
Неактивные |
Ангиотензин II |
|
|
вызывают сухой кашель и ан- |
||
метаболиты |
|
|
||||
|
|
|
гионевротический отек, а так- |
|||
|
|
|
|
|||
Ангиотензин (1-7) |
Ангиотензин III |
Ангиотензин IV |
же гиперкалиемию (за счет |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сравнение фармакодинамики |
||
АТх рец. |
|
АТ2 рец. |
|
АТ1 рец. |
|
АТ3 рец. |
|
АТ4 рец. |
|
|
|
|
|
|
|
− |
Блокаторы АТ1 рецепторов |
иАПФ и БРА |
|||
|
|
|
|
|
|
|
уменьшения канальцевой реабсорбции калия) по сравнению с ингибиторами АПФ.
Основной задачей назначения препаратов, блокирующих РАС, явля-
ется не снижение АД, а снижение протеинурии / альбуминурии. С анти-
|
|
иАПФ |
БРА |
• |
Эффекты АТ-рецепторов |
|
|
|
1 типа |
блокируют |
блокируют |
|
|
|
|
• |
Альтернативный путь |
|
|
|
синтеза АТ II |
не блокируют |
блокируют |
• |
Эффекты АТ-рецепторов |
|
|
|
2 типа |
блокируют |
активируют |
• |
Накопление продуктов |
|
|
|
деградации АТ II |
частично |
повышают |
|
(AT III, AT IV, AT (1-7)) |
снижают |
|
• Накопление брадикинина повышают |
не влияют |
протеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. Показанием к назначению данных препаратов считают альбуминурию 30 и выше мг/сут. Назначение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии / альбуминурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3-6 месяцев от начала терапии. Для достижения наиболее полного антипротеинурического эффекта требуются дозы, превышающие средние терапевтические.
Есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назначение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления повышенной альбуминурии, то есть служит методом профилактики ХБП.
При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением является ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии, эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем. В большинстве случаев они оказывают благоприятное воздействие благодаря предотвращению вторичной клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции молекулярных медиаторов фиброгенеза, а также своим внепочечным эффектам (торможение атерогенеза, ремоделирования и гипертрофии миокарда, сосудистой стенки). В то же время в случае тотальной ишемии (например, при двустороннем гемодинамически значимом атеросклеротическом стенозе почечных артерий) они могут вызвать резкое падение скорости клубочковой фильтрации за счет критического снижения клубочкового давления.
Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на разных уровнях (ингибитор ренина + сартан, ингибитор ренина + ингибитор АПФ, инги-
Механизмы нефропротективного действия |
битор АПФ + |
сартан) |
с целью |
|||
достижения более полного анти- |
||||||
препаратов, блокирующих РАС |
||||||
протеинурического |
эффекта |
|||||
|
|
• Устранение |
||||
р е ц А Т I I 1 |
т и п а |
представляется |
оправданной с |
|||
рец АТ-II 1 типа |
клубочковой |
|||||
|
|
патогенетической точки зрения. |
||||
|
|
гипертензии и |
||||
|
|
гиперфильтрации |
Однако данные клинических ис- |
|||
|
|
• Устранение ишемии |
следований противоречивы. Ре- |
|||
|
|
тубулоинтерстиция |
зультаты недавно проведенного |
|||
|
|
• Снижение |
исследования ONTARGET пока- |
|||
|
|
протеинурии |
зали, что широкое применение |
|||
|
|
• Снижение |
комбинации иАПФ и БРА при |
|||
|
|
реабсорбции натрия |
ХБП не оправдано – при отсут- |
|||
|
|
|
||||
К Ф |
|
• Подавление синтеза |
ствии выраженной протеинурии |
|||
КФ |
|
воспалительных |
||||
|
|
она может оказывать негативное |
||||
|
|
цитокинов и |
||||
|
|
влияние на функцию почек. |
||||
Р е а б с |
+ |
профиброгенных |
||||
Реабс. Na |
|
|
|
|||
|
|
факторов |
Поэтому |
комбинирован- |
||
|
|
|
ное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при высокой протеинурии в случае, если монотерапия не дала должного эффекта., в остальных случаях она нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия, креатинина и проходимость почечных артерий.
Появления нового класса препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему – ингибиторов ренина, расширяет возможности комбинированного лечения. Сочетание блокатора ангиотензиновых рецепторов и ингибитора ренина представляется перспективным, поскольку обеспечивает эффективную блокаду РАС и снижение протеинурии / альбуминурии при относительно низком риске побочных эффектов.
Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступление терминальной ХБП находится в прямой зависимости от длительности лечения. По-
этому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза |
|||||||||
|
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых |
существенно ниже, |
|||||||
|
чем на раннем эта- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
рецепторов требуют осторожности, как |
пе, а риск побочных |
|||||
|
|
|
обоюдоострый меч |
действий |
(нараста- |
||||
|
|
|
+ |
|
|
|
− |
ния гиперкреатини- |
|
|
• |
Эффективные средства |
|
• |
При неправильном |
немии и |
калия) – |
||
|
|
существенно выше. |
|||||||
|
|
|
применении могут |
||||||
|
|
лечения |
|
|
|||||
|
|
|
|
вызывать тяжелые |
Из этого необходи- |
||||
|
|
– |
артериальной гипертонии |
|
|
||||
|
|
|
|
осложнения: |
мо исходить, решая |
||||
|
|
– |
сердечной недостаточности |
|
|
– |
резкое снижение СКФ |
||
|
|
|
|
в каждом индиви- |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
– |
постинфарктного |
|
|
– |
повышение калия |
||
|
|
|
кардиосклероза |
|
|
дуальном |
случае |
||
|
|
|
|
|
– |
резкое падение |
|||
|
|
– |
диабетической нефропатии |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
артериального давления |
вопрос о |
целесооб- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
– |
«недиабетических» болезней |
|
• |
Риск осложнений наиболее |
разности |
данной |
|
|
|
|
почек с выраженной |
|
|||||
|
|
|
|
|
высок у пожилых, |
терапии |
при позд- |
||
|
|
|
протеинурией |
|
|
||||
|
|
|
|
|
страдающих нарушением |
||||
|
• |
Уменьшают протеинурию и |
|
|
ней ХБП. |
|
|||
|
|
|
функции почек и сахарным |
|
|||||
|
|
сохраняют функцию почек |
|
|
диабетом, т.е. в тех |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Острое паде- |
|||
|
• |
Тормозят прогрессирование |
|
|
случаях, когда имеются |
||||
|
|
атеросклероза |
|
|
прямые показания к их |
ние СКФ и гипер- |
|||
|
• |
Снижают риск сердечно- |
|
|
применению |
калиемия |
– наибо- |
||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
сосудистых катастроф и |
|
|
|
|
лее |
серьезные |
|
|
|
смертность |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
осложнения препа- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ратов, подавляющих РАС, у пациентов с ХБП. Если гиперкалиемия при назначении сартанов встречается значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ, то паде-
ние СКФ возможно с одинаковой вероятностью при использовании обеих групп препа-
ратов. Данные побочные действия могут развиться как при первом их назначении, так и на фоне многолетнего приема с хорошей переносимостью в прошлом. Факторами риска их развития являются:
состояния, связанные с гипоперфузией почек
−обезвоживание, гиповолемия (гипертермия, поносы, кровопотеря, злоупотребление диуретиками, неадекватный водный режим)
−выраженный распространенный атеросклероз (поражение нескольких органов, облитерация периферических артерий)
−застойная сердечная недостаточность
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2
сахарный диабет
пожилой и старческий возраст