Романов Э.И. - Амбулаторная хирургия. Словарь-справочник врача общей практики

А.В.ВИШНЕВСКОМУ

1. Больной лежит на спине, под плечи подкладывают небольшой валик. Голова больного повернута в сторону, противоположную месту инъекции. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, соответствующее плечо опускается.

2.Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

3.Указательным пальцем левой руки, расположенным у заднего края груцино- ключично-сосковой мышцы выше или ниже места ее пересечения с наружной яремной веной, хирург смещает мышцу вместе с лежащим под ней сосудистым пучком кпереди и медиально, ощущая пальцем переднюю поверхность поперечного отростка шейного позвонка.

4.У конца указательного пальца на шее больного тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак, проходят через него длинной иглой, посылая новокаин кверху и кнутри и ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка.

5.Оттягивая поршень шприца назад, убеждаются в интактности сосудов и вводят 10-миллилитровым шприцом 40—60 мл 0,25% раствора новокаина.

6.После извлечения иглы место пункции обрабатывают антисептическим раствором и закрывают стерильной салфеткой.

7.Признаком наступившей блокады шейного симпатического ствола является симптом Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне блокады).

РЕТРОМAMМАРНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ

1.Область молочной железы широко обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.У верхнего и нижнего полюсов железы и по ее наружной поверхности у основания железы тонкой иглой из маленького шприца делают кожные желваки 0,25% раствором новокаина.

3.Через анестезированную кожу в каждой из этих трех точек проводят длинную иглу под основание железы под апоневрозом и из каждого вкола вводят по5 0 мл 0,25 % раствора новокаина, предпосылая его движению иглы.

4.Под основанием молочной железы образуется широкий пласт новокаина, на котором она лежит, как на подушке. Ретромаммарная блокада обеспечивает более эффективное местное обезболивание последующего оперативного вмешательства.

РЕТРОСТЕРНАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

1.Кожу передней поверхности шеи и верхнего отдела грудной клетки обрабатывают антисептичерким раствором и отгораживают стерильным материалом. 2.Строго по средней линии шеи над яремной вырезкой грудины через тонкую иглу маленьким шприцом внутрикожно вводят новокаин до получения«лимонной корочки».

3.Конец длинной иглы изгибают под углом45— 60° и вводят ее через кожный желвак острием по направлению к задней поверхности грудины.

4.Предпосылая вперед 0,5% раствор новокаина, иглу осторожно проводят по задней поверхности грудины по средней линии на глубину 6—8 см,

31

5.Убедившись в интактности сосудов оттягиванием поршня шприца назад, вводят в клетчатку переднего средостения 60—80 мл 0,5% раствора новокаина.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

1.Больной лежит на здоровом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу.

2.Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

3.В углу, образованном XII ребром и длинными мышцами спины, делают тонкой иглой из маленького шприца кожный желвак 0,25% раствором новокаина. 4.Длинную иглу, надетую на 10-миллилитровый шприц, вводят через кожный желвак перпендикулярно боковой поверхности тела, посылая вперед раствор новокаина.

5.При прохождении конца иглы через фасцию ощущается преодоление препятствия. Шприц снимают с иглы, чтобы убедиться в отсутствии в ней крови, и медленно вводят в паранефральную клетчатку80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

6.При правильно проводимой блокаде из иглы не показывается«ни капли крови, ни капли новокаина», поскольку последний свободно распространяется на области почечного, надпочечного, солнечного сплетений и чревных нервов. 7.При появлении крови из иглы ее слегка подтягивают, после этого вводят раствор новокаина. При выполнении двусторонней блокады больной поворачивается на другой бок и ему подобным же образом вводят с другой стороны80— 100 мл 0,25% раствора новокаина. После блокады больному рекомендуется в течение часа соблюдать постельный режим.

ЗАБРЮШИННАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

1.Больного укладывают как для производства паранефральной блокады.

2.В углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины делают тонкой иглой кожный желвак 0,25% раствором новокаина.

3.Через кожный желвак проводят длинную иглу, посылая вперед новокаин, до нижнего края XII ребра.

4.Кожу и мышцы вместе с иглой оттягивают книзу, причем игла как бы соскальзывает с ребра, ее продвигают вглубь на 3—5 мм и инфильтрируют перипанкреатическую клетчатку 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

САКРОСПИНАЛЬНАЯ БЛОКАДА

1.Положение больного на животе или здоровом боку.

2.После обработки кожи спины антисептическим раствором через кожный желвак в фасциальные футляры длинных мышц спины на уровнеIV—VIII грудных позвонков вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

3.Сакроспинальная блокада безопаснее паранефральной, а по эффективности сравнима с ней.

ВНУТРИТАЗОВАЯ БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКОВУ—СЕЛИВАНОВУ

1.Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак.

32

3.Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина.

4.На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.

БЛОКАДА СЕМЕННОГО КАНАТИКА ПО ЛОРИНУ—ЭПШТЕЙНУ

1.Кожу паховой области бреют, обрабатывают антисептическим раствором и указательным пальцем левой руки определяют наружное отверстие пахового канала и выходящий из него семенной канатик.

2.Семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят 0,5% раствор новокаина.

3.Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина.

4.У женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала волокон круглой связки матки.

ПЕРИАНАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

1.Больной лежит на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, предпочтительнее на гинекологическом кресле.

2.Кожу промежности тщательно обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

3.Вокруг заднепроходного отверстия, отступя от него на1,5—2 см, тонкой иглой создают циркулярный внутрикожный желвак раствором анестетика.

4.Из четырех равно удаленных друг от друга точек, начиная с уровня копчика, через этот желвак длинной иглой вводят в окружающую прямую кишку клетчатку на глубину 3—4 см по 20 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением антибиотиков.

5.При введении анестезирующего раствора учитывают топографию прямой кишки, чтобы избежать ее ранения. При инъекции из задней точки(на 6 часах по циферблату) иглу продвигают, наклоняя конец ее кзади, к копчику. Можно контролировать ход иглы указательным пальцем, введенным в прямую кишку.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

1.Положение больного на спине с приведенными к животу ногами. Кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором и отгораживаютсте рильным материалом.

2.Тонкой длинной иглой прокалывают кожу на середине расстояния между копчиком и заднепроходным отверстием. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, контролируют дальнейшее продвижение иглы.

3.Иглу проводят по вогнутой(передней) поверхности крестца, предпосылая вперед струю новокаина. В клетчатку между крестцом и задней стенкой прямой кишки вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

КОРОТКАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА С АНТИБИОТИКАМИ

1.При начинающемся поверхностном воспалительном процессе(фурункул, карбункул, гидраденит) на расстоянии 2—3 см от края воспалительного очага

33

тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак.

2.Через анестезированный участок кожи в окружности воспалительного очага, не затрагивая его, инфильтрируют ткани 40—60 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением соответствующего антибиотика.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ХЛОРЭТИЛОВАЯ БЛОКАДА

1.Струю хлорэтила направляют с расстояния30— 40 см на уровне от VI грудного до II—III крестцовых позвонков на 1—2 см от средней линии на стороне, соответствующей почечной колике.

2.Орошение проводится до появления «инея». Применение грелки после блокады может вызвать ожог кожи.

VII.СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Показания:

•состояние клинической смерти (отсутствие пульса, дыхания и сознания, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, землисто-серая окраска кожных покровов), длящееся в условиях нормотермии 4—6 мин.

Противопоказания:

•терминальный период хронических неизлечимых болезней;

•четкие признаки биологической смерти(помутнение и высыхание роговицы, деформация зрачка при надавливании на глазное яблоко, трупное окоченение и трупные пятна).

Техника:

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

1.Прекращают воздействие повреждающего фактора (восстановление проходимости дыхательных путей, гашение горящей одежды, высвобождение повешенного из петли, прерывание контакта с электрическими проводами).

2.Укладывают больного горизонтально на спину на твердой поверхности(пол, щит, земля), освобождают грудную клетку от стесняющей одежды.

3.При подозрении на фибрилляцию желудочков сердца(внезапная смерть, асфиксия, переохлаждение, электротравма, отравление ФОБ, передозировка сердечных гликозидов, предшествующие аритмии) в область сердца наносят сильный удар кулаком с расстояния20— 40 см в середину грудины в надежде на восстановление синусового ритма. Можно нанести удар три раза подряд с интервалом 1—3 с. При благоприятных условиях реанимацию рекомендуют начинать с электрической дефибрилляции сердца.

4.Освобождают верхние дыхательные пути: запрокидывают голову больного (если у него нет перелома шейного отдела позвоночника), подводя одну руку под шею, а другую положив на лоб; выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив II—IV пальцами обеих рук ее восходящие ветви возле ушной раковины; механически очищают ротовую полость пальцем, обернутым платком или марлей.

5.Сделав глубокий вдох, плотно обхватывают губами рот или нос больного и энергично вдувают в них 0,5—1,0 л воздуха в течение 1 с через марлю или носовой платок. Следят при этом за экскурсиями грудной клетки. При дыхании рот в рот закрывают пальцами нос больного, при дыхании рот в нос — герметизируют его рот пальцами руки, придерживающей подбородок. У новорожденных и маленьких детей вентиляция легких ведется одновременно через рот и

34

нос. Частота вдуваний воздуха у взрослых— 14—16, у детей — от 16 до 25 в минуту.

6.Облегчает проведение ИВЛ применение рото-глогочных трубок(воздуховодов), масок и ручных дыхательных аппаратов типа РДА, РПА, АМБУ, а также интубация трахеи (см. ниже).

ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

1.Проводится одновременно с искусственным дыханием. Больной лежит на твердой ровной поверхности, освобожденный от сдавливающей грудь и живот одежды. Если пострадавший находится на полу или земле, оказывающий помощь должен стоять на коленях справа или слева от него. Если больной лежит на кровати (на щите), проводящий реанимацию должен находиться на таком уровне, чтобы он мог надавливать на грудину выпрямленными в локтевых суставах руками.

2.Кисть руки, разогнутую в лучезапястном суставе, помещают на нижнюю часть грудины (на 3 см выше мечевидного отростка), ладонь другой руки накладывают на первую. Пальцы рук приподняты и не соприкасаются с грудиной, руки располагаются перпендикулярно поверхности грудной клетки больного. 3.Нажатием обеих выпрямленных рук и тяжестью собственного тела прижимают грудину по направлению к позвоночнику на4—5 см. Нажатие должно быть кратковременным (около 1/2 с), без удара. Оптимальная частота — 60—80 сжатий в 1 минуту. В момент нажатия на грудину должен определяться пульсовой толчок на сонных артериях.

4.У маленьких детей непрямой массаж сердца проводят одной рукой, а у новорожденных достаточно давления двух пальцев. Частота массажа у них должна составлять от 100 до 120 раз в 1 минуту.

5.Когда неотложная помощь оказывается одним человеком, после каждых двух «вдохов» производят 10—15 нажатий на грудину. При оказании помощи двумя лицами соотношение числа дыханий и частоты надавливаний на грудинусо ставляет 1:5. Во время сжатия грудной клетки вдувание воздуха не производят. 6.Чтобы улучшить наполнение сердца у пострадавшего, сгибают его нижние конечности в тазобедренных суставах под углом 70—80° (позиция «перочинного ножа»).

7.Чтобы активировать миокардиальный кровоток, проводят сдавление живота между очередными нажатиями на грудину или туго перетягивают живот больного на время реанимации.

8.Массаж более эффективен на фоне внутривенного дробного введения адреналина по 0,5—1 мг, в случае необходимости через каждые2—5 мин. Вводят также 5— 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно, глюкозу и т.д.

9. Признаки эффективности закрытого массажа сердца: а)хорошая пульсация во время массажа на сонных артериях; б)сужение зрачка и появление реакции на свет; в)появление розовой окраски кожи;

г)появление самостоятельного дыхания и сознания больного.

ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

1.Применяют при наличии противопоказаний к закрытому массажу(обширные

35

повреждения грудной клетки, ранение сердца, перикардит), а также при его неэффективности, связанной со значительной ригидностью грудной клетки. Он обеспечивает в 2,5 раза более высокий сердечный выброс и более высокий церебральный и коронарный кровоток по сравнению с закрытым массажем сердца.

2.Неотложную торакотомию выполняют без анестезии и антисептической -об работки. Одним движением скальпеля проводят разрез вV межреберье слева, отступя на 2—3 см от края грудины, до средней подмышечной линии. 3.Вскрывают перикард, подводят ладонь правой руки на заднюю поверхность сердца, оставляя большой палец на передней поверхности, и ритмично сжимают его 60—80 раз в минуту. Можно проводить массаж двумя руками.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

1.Это одно из основных реанимационных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте. Дефибриллятор заземляют, переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряжения в сети.

2.Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают2—3 слоями марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, мыльной водой или электродной пастой. Регистрируют ЭКГ пострадавшего(фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) и проверяют рабочее состояние дефибриллятора.

3.Под левую лопатку больного подкладывают задний электрод на маленькой клеенчатой подушке. Передний (активный) электрод помещают слева или спра-

ва от грудины в III межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.

4.При использовании двух электродов с ручками один из них располагают справа от рукоятки грудины, а второй — над верхушкой сердца кнутри от соска по среднеключичной линии.

5.На время разряда дефибриллятора отключают электрокардиограф и никто не должен касаться больного и его кровати во избежание электротравмы. 6.Напряжение первого разряда конденсатора при наружной ЭДС составляет 4— 4,5 кВт (200 Дж), при повторных разрядах его увеличивают на0,5—1 кВт, не превышая 7 кВт (300—360 Дж), на открытом сердце напряжение разряда обычно не превышает 1,5—3,0 кВт (30—40 Дж).

7.Часто после восстановления синусового ритма у больного сохраняются гипотония, ацидоз и электролитные нарушения, в связи с чем внутривенно вводят допамин в дозе 2—3 мкг/кг/мин, 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, гемодез, альбумин, плазму, кровь и т.д.

Возможные осложнения реанимации:

•гипоксическая остановка сердца возможна вследствие затянувшихся попыток интубации трахеи (свыше 15 с);

•переломы ребер, грудины, повреждения легких, сердца и печени являются следствием нарушения техники закрытого массажа сердца.

VIII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

АСФИКСИЯ

1.При нарушении проходимости дыхательных путей освобождают их от слизи, крови, рвотных масс, поднимают и выдвигают вперед нижнюю челюсть больного, разгибают голову в позвоночно-затылочном сочленении(если нет повре-

36

ждения шейного отдела позвоночника).

2.При наличии инородных тел в области голосовой щели производят резкий толчок в эпигастральную область в направлении диафрагмы или энергично сжимают нижние отделы грудной клетки, чтобы вытолкнуть инородное тело струей воздуха из легких.

3.При нарастающей асфиксии — срочная интубация трахеи, а иногда и трахеостомия. Больной находится в горизонтальном положении с максимально разогнутой головой. Рот больного открывают пальцами левой руки, а правой рукой осторожно проводят клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой по спинке языка, отодвигая его клинком влево. Помощник мягко надавливает на перстневидный хрящ.

Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигают его вперед ,и захватив и приподняв надгортанник, правой рукой вводят в зияющую голосовую щель интубационную трубку. При вдувании в нее воздуха дыхательные шумы в легких должны выслушиваться с обеих сторон, а на выдохе из трубки должна выходить струя воздуха. Если этого не происходит, а у больного нарастает цианоз, попавшую в пищевод трубку извлекают и после гипервентиляции больного 100% кислородом повторяют попытку интубации.

4.Трахеостомия. Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голову запрокидывают назад. По средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Рассекают поперечным разрезом фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Перешеек щитовидной железы смещают у взрослых книзу. Острым однозубым крючком оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив второй—третий хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом (верхняя трахеостомия). Края разреза трахеи разводят расширителем Труссо и в просвет ее вводят канюлю. На кожу выше и ниже стомы накладывают по1—2 шелковых шва. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой.

У детей перешеек щитовидной железы смещают кверху и вблизи его рассекают 2-3 хряща трахеи, подшивая края разреза ее к коже двумя кетгутовыми швами. Вставляют в разрез трахеи пластмассовую канюлю, не пользуясь расширителем Труссо.

5.Крикотиреоидотомия (коникотомия) применяется у взрослых в экстренных случаях, когда нет времени выполнить трахеостомию. Больной лежит на спине, шея в нейтральной позиции. Переднюю поверхность шеи обрабатывают антисептиком и отграничивают стерильным материалом. По средней линии шеи пальпируют крикотиреоидную связку ниже щитовидного хряща. Последний захватывают левой рукой и надежно его фиксируют. Проводят поперечный разрез длиной 2 см через крикотиреоидную связку. Чтобы рассечь ее полностью и попасть в просвет трахеи, в момент вскрытия фиксируют трахею по средней линии. Края разреза разводят трахеальным расширителем или рукояткой скальпеля и вводят трахеостомическую трубку. Убеждаются, что дыхательные шумы выслушиваются с обеих сторон и фиксируют трахеостомическую трубку к коже отдельными швами.

6.Пункция крикотиреоидной связки(микротрахеостомия) может обеспечить

37

при обструкции верхних дыхательных путей адекватную вентиляцию в течение 30—45 минут. Подготовка такая же, как при крикотиреоидотомии. Соединяют 5-миллилитровый шприц с пластиковым катетером на длинной игле и пунктируют кожу над перстневидно-щитовидной связкой по средней линии. Направляют иглу вниз под углом 45° к поверхности кожи и продвигают ее вперед, создавая разрежение в шприце. Поступление воздуха в шприц подтверждает, что катетер находится в просвете трахеи. Продвигают катетер по игле дистальнее в трахею и извлекают иглу. Можно пунктировать трахею короткой толстой иглой, через просвет которой вводят сосудистый катетер, а иглу извлекают. Последний с помощью адаптера и переходника присоединяют к дыхательному аппарату или кислородному баллону и осуществляют вентиляцию легких.

При выраженном отеке гортани в качестве временной меры для борьбы с- ас фиксией допустимо введение 3—4 игл Дюфо между кольцами трахеи.

ГЕМОТОРАКС

1.При малом гемотораксе (скопление в реберно-диафрагмальном синусе до 500 мл крови) состояние больного значительно не нарушается. Вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, кордиамин и сульфокамфокаин по2 мл подкожно.

2.При среднем гемотораксе (верхний край жидкости определяется перкуторно или рентгенологически на уровне угла лопатки при кровопотере до1 л) больной бледен, жалуется на слабость, одышку, тяжесть в груди, у него холодный пот, тахикардия, снижение АД. Переливают внутривенно коллоидные и кри- сталлоид-ные растворы, гемостатические средства, придают пострадавшему возвышенное положение с приподнятым изголовьем, дают кислород, срочно эвакуируют в госпиталь.

3.При большом и тотальном гемотораксе(кровопотеря до 1,5 л и более) у пострадавшего клиника тяжелого геморрагического шока и дыхательной недостаточности. Кроме перечисленных выше мероприятий, производят пункцию плевральной полости вVII межреберье по средней подмышечной линии(см. выше).

4.Первую порцию аспирированной крови помещают на фарфоровую тарелку: быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении (проба Рувилуа—Грегуара).

5.Для выявления инфицированности крови проводят пробу Н.Н. Петрова: 1—2 мл аспирированной крови разбавляют в пробирке в4—5 раз дистиллированной водой. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, а при инфицировании образуется мутная жидкость с хлопьями фибрина.

6.Аспирированная свежая кровь без признаков гемолиза и нагноения подлежит реинфузии. Ее собирают в стерильный сосуд с добавлением2000 ЕД гепарина или 200 мл гемоконсерванта «глюгицир» на 1 л крови. Кровь аккуратно перемешивают с консервантом, фильтруют через несколько слоев марли и струйно реинфузируют.

7.При стабилизации состояния пострадавшего его срочно госпитализируют в торакальное или травматологическое отделение с продолжением внутривенных инфузий во время транспортировки.

ЗАМЕРЗАНИЕ И ОТМОРОЖЕНИЯ

38

1.Пострадавшего тепло укрывают, срочно доставляют в теплое помещение, дают горячую пищу и питье, меняют сырую обувь и одежду.

2.При резком ослаблении или отсутствии дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при необходимости — закрытый массаж сердца. 3.Внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 300— 400 мл подогретого физиологического раствора или реополиглюкина, обезболивающие препараты.

4.При нетранспортабельном состоянии пострадавшего продолжают согревание грелками, укутыванием в одеяла или спальные мешки, лучистым теплом, теплой ванной, вводят сердечно-сосудистые средства.

5.При наличии отморожений пораженные участки обрабатывают33% раствором спирта, накладывают на конечность повязку с толстым слоем серой ваты, вводят сосудорасширяющие средства (см. ниже), столбнячный анатоксин.

6.При развитии осложнений (отек мозга или легких) пострадавшие являются нетранспортабельными до ликвидации указанных осложнений.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Желудочно-кишечное: вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно, 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1—2мл 1 % раствора викасола внутримышечно. Срочная госпитализация в хирургический стационар на носилках, при признаках малокровия — с опущенным головным концом. Больному дают холод на живот, при желудочном кровотечении целесообразно глотать небольшие кусочки льда.

2.Легочное: больному обеспечивают покой в положении сидя. Вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно(глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 1—2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. Для снятия боли вводят2 мл 50% раствора анальгина с 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно. Для подавления кашля дают внутрь кодеин по 0,015 г, дионин по 0,02 г, при непроходящем мучительном кашле вводят 1 мл 2% раствора промедола. Срочная госпитализация, предпочтительно в специализированные пульмонологические или торакальные хирургические отделения.

3.Носовое: дают холод на затылок и переносье на30 мин, в преддверие носа вводят ватный шарик с3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором адреналина или 10% раствором антипирина. Гемостатические средства (викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота) дают внутрь или вводят парентерально. Местно прижигают источник кровотечения ляписным карандашом или гальвашжаутером. При отсутствии эффекта проводят переднюю, реже заднюю тампонаду носа.

Передняя тампонада: в нос закапывают 2% раствор дикаина или 5% раствор кокаина. Можно ввести внутримышечно смесь 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола и2 мл 50% раствора анальгина. Марлевые турунды шириной 1,5 см, длиной 20 см смачивают вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой или тромбином. С помощью коленчатого пинцета или носо-

вого корнцанга один конец марлевой турунды вставляют в носовой ход как можно глубже, затем туго тампонируют полость носа.

Задняя тампонада: производится при неэффективности передней. Марлевый

39

тампон перевязывают тремя шелковыми нитями в виде тюка2x3 см с концами нитей до 15 см. Вводят больному литическую смесь(промедол, димедрол, анальгин). Через кровоточащую половину носа проводят резиновый катетер в носоглотку и ротоглотку, пока конец его не покажется из-за мягкого неба. Захватывают его корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу двумя нитями привязывают марлевый тампон. Катетер извлекают из переднего носового отверстия, а тампон при этом втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Его положение контролируют указательным пальцем, введенным через полость рта в носоглотку. Третью нить от тампона вынимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопластырем(она нужна для извлечения тампона через1—2 дня). Заднюю тампонаду дополняют передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязывают над ватным или марлевым шариком у входа в нос, что удерживает задний тампон в носоглотке. Заднюю тампонаду носа выполняют также с помощью катетера Фолея с раздувным баллончиком на конце. Его вводят в нижний носовой ход до тех пор, пока конец не достигнет носоглотки. После этого раздувают баллончик 10 мл воздуха и потягивают катетер на себя, чтобы баллон заблокировал задние хоаны. Тщательно фиксируют катетер пластырем к коже носа для предотвращения западания баллона в ротоглотку. Назначают больному сульфаниламиды для профилактики острых воспалительных заболеваний носоглотки. При обильном, длительно не останавливающемся кровотечении прибегают к перевязке решетчатой, внутренней челюстной или наружной сонной артерии.

4. Травматическое наружное:

А.Пальцевое прижатие и наложение кровоостанавливающего жгута при повреждении крупных артерий. Жгут накладывают поверх одежды или поверх нескольких туров бинта проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Его подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. Следующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться на кожу во избежание ее ущемления. Крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом. Жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден. Под него подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута указывают в сопроводительном документе. Жгут нельзя держать на конечности более2 часов, а в холодное время года — более 1 часа. Если за это время окончательной остановки кровотечения не достигнуто, жгут снимают на 7—8 минут при одновременном пальцевом прижатии магистрального сосуда, а затем накладывают несколько проксимальнее. Вместо жгута на плече можно пользоваться пневматической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, чтобы избежать чрезмерной травмы лучевого нерва. Подкладывание под жгут куска фанеры или доски со стороны, противоположной сосудистому пучку, частично сохраняет коллатеральный кровоток.

Б.Тугую давящую повязку накладывают при артериальном кровотечении из артерий кисти и стопы, а также при венозных и капиллярных кровотечениях.

40