Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

Течение дивертикулеза может осложниться кровотечением из дивертикулов. Источником его, как правило, бывают арозированные сосуды в области самих дивертикулов или грануляционная ткань, которая образуется в дивертикулярных мешочках при повторных атаках воспалительного процесса. Как правило, дивертикулярные кровотечения редко бывают профузными и хорошо поддаются консервативной терапии. Таким больным необходимо проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования, а также ангиографию для уточнения локализации кровоточащего дивертикула. При этом следует исключить такие возможные причины кровотечения, как рак, полипы, неспецифический язвенный колит и др.

При профузных кровотечениях и отсутствии эффекта консервативной терапии зарубежные хирурги выполняют большие по объему операции: субтотальную колэктомию с формированием илеоректального анастомоза. Это связано с трудностями определения локализации кровоточащего дивертикула и распространенности дивертикулов по ободочной кишке. Отечественные хирурги считают, что выполнять у пожилых, ослабленных кровопотерей и сопутствующими заболеваниями больных такую травматичную операцию нецелесообразно. Учитывая, что у подавляющего большинства больных дивертикулы располагаются в левых отделах, предлагается ограничивать в подобной ситуации объем вмешательства левосторонней гемиколэктомией. Вопрос о нало-

жении первичного анастомоза решается инидивидуально с учетом общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и степени анемизации. В настоящее время показания к оперативным вмешательствам при дивертикулярных кровотечениях расширяются. Больных оперируют при рецидивирующих кровотечениях, а иногда хирургическому лечению подвергают всех больных моложе 50 лет, у которых имел место случай кровотечения из дивертикулов.

Другим осложнением дивертикулеза, требующим хирургического вмешательства, является образование свищей ободочной кишки. При дивертикулезе, как правило, эти свищи не заживают, так как являются своеобразными губовидными свищами, образованными слизистой оболочкой дивертикула. Кроме того, их персистирующий характер

поддерживается характерным для дивертикулеза повышенным внутрикишечным давлением и наличием хронической инфекции в соседних

дивертикулах. Для диагностики свищей ободочной кишки при дивертикулезе необходимо применять рентгенологические методы: ирригоскопию (желательно в сочетании с фистулографией) и колоноскопию. Такой комплекс обследования позволяет установить протяженность свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей, локализацию внутреннего свищевого отверстия и, что очень важно, определить распространенность дивертикулов по ободочной кишке. Наличие свищей ободочной кишки при дивертикулезе является относительным показанием к хирургическому лечению, так как даже длительное, в течение многих лет, существование подобных свищей не вызывает метаболических нарушений или истощения больных. Однако существование хронического воспалительного процесса в области свищевого хода приводит к интоксикации. При наличии сообщения с соседними

161

органами, например мочевым пузырем, происходит постоянное инфицирование дивертикулов содержимым толстой кишки с развитием вторичного воспалительного процесса.

При лечении свищей толстой кишки в случаях дивертикулеза применяют как многоэтапные операции, так и резекции кишки со свищом в один этап с наложением первичного анастомоза. Иногда вмешательство ограничивают простым разделением органов, сообщающихся между собой свищевым ходом, с ушиванием их стенок. Опыт НИИ проктологии свидетельствует, что такие операции малоэффективны, и в случае наложения швов на кишку в зоне локализации дивертикулов закономерно возникает рецидив свища. Такого же мнения придерживается большинство хирургов, настаивая на удалении всего отрезка кишки, пораженного дивертикулезом и несущего свищ. При наличии активного воспалительного процесса в области свища или обширных дополнительных затеков предпочтение следует отдавать многоэтапному хирургическому лечению, проводя в предоперационном периоде тщательную санацию свища.

Большие противоречия вызывает хирургическая тактика при дивертикулите, который бывает как хроническим, так и острым. Под дивертикулитом, как правило, понимают развитие воспалительного процесса в предлежащей к дивертикулам параколической жировой ткани, которая не обладает барьерными функциями по отношению к инфекции, проникающей через истонченную стенку дивертикула в параколическую клетчатку. Вторично воспалительный процесс переходит и на слизистую оболочку дивертикулов. Если такие атаки воспалительного процесса повторяются, то развивается так называемый хронический дивертикулит, признаками которого являются наличие процесса в области дивертикулов, деформация дивертикулов и нарушение эвакуаторной функции толстой кишки как следствие развития

перипроцесса. При остром дивертикулите лечение начинают с интенсивной противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. К операциям у таких больных прибегают лишь при подозрении на абсцедирование, перитонит и при явлениях кишечной непроходимости.

С накоплением опыта операции стали применяться при нарастании явлений интоксикации, но без признаков перфорации дивертикула, абсцедирования или непроходимости. В качестве хирургического пособия производилось наложение разгрузочной колостомы, однако проксимальная колостома не всегда предупреждает возникновение повторных атак дивертикулита в отключенной кишке. Это заставило хирургов в дальнейшем после наложения колостомы резецировать кишку с дивертикулами. Со временем резекцию ободочной кишки при дивертикулите стали выполнять в один этап. При этом операции, выполненные в момент обострения, сопровождаются осложнениями у 20% больных, тогда как подобные вмешательства, предпринятые в

«холодный» период, осложняются только в 3—6% случаев. Таким образом, возникла тенденция к плановым операциям при дивертикулезе

ободочной кишки, осложненном дивертикулитом, в период стихания воспалительного процесса. Показанием к такого рода вмешательствам служит наличие хронического дивертикулита с нарушением эвакуа-

162

торной функции толстой кишки при отсутствии эффект консерватив-

ной терапии.

По данным зарубежных авторов, показания к таким операциям могут быть расширены. Хирургическое вмешательство может быть предпринято при наличии одного приступа дивертикулита с бурной симптоматикой и яркой клинической картиной либо при двух атаках дивертикулита с маловыраженными проявлениями. Иногда на операцию решаются при наличии персистирующего воспалительного процесса в дивертикулах либо оперируют всех больных моложе 40 лет, у которых был хотя бы один приступ дивертикулита. Течение дивертикулеза может осложниться образованием хронического околокишечного инфильтрата. Раньше из-за сложности дифференциальной диагностики со злокачественным процессом это осложнение являлось показанием к хирургическому лечению. С развитием колоноскопии, позволяющей произвести биопсию из участка локализации подобного образования, и накоплением опыта топической диагностики по рентгенологической картине подход к лечению этой категории больных стал более дифференцированным. При исключении злокачественного процесса и положительном эффекте консервативной терапии возможен отказ от оперативного вмешательства.

Причиной возникновения околокишечного инфильтрата является перфорация дивертикула в брыжейку либо рецидивирующий дивертикулит с развитием в околокишечных тканях явлений склероза и фиброза, что сопровождается, как правило, более или менее выраженной кишечной непроходимостью. Для таких больных характерно наличие опухолевидного образования в брюшной полости. Всегда существует опасность абсцедирования такого инфильтрата. Хронический воспалительный процесс может привести к озлокачествлению инфильтрата. Поэтому большинство хирургов считают наличие хронического около-

кишечного инфильтрата при дивертикулезе показанием к хирургическому вмешательству.

Подход к выбору метода и способа операции при хроническом околокишечном инфильтрате разнообразен. При наличии обширного воспалительного процесса, явлениях кишечной непроходимости в качестве первого этапа возможно наложение разгрузочной колостомы. У пожилых, страдающих сопутствующими заболеваниями пациентов она может стать постоянной, так как операции при хронических инфильтратах вследствие вовлечения в воспалительный процесс соседних органов чрезвычайно травматичны и продолжительны. Большинство подобных вмешательств выполняют в несколько этапов, стремясь резецировать отделы ободочной кишки, пораженной дивертикулезом, а анастомоз формируют лишь в случае отсутствия признаков активного воспалительного процесса, в чем убеждаются только во время ревизии. Судить об активности воспалительного процесса при таких инфильтратах на основании данных клинических анализов крови в предоперационном периоде затруднительно, так как, по-видимому, за счет формирования воспалительнотканной стромы и оболочки инфильтраты практически не вызывают изменений в картине крови. Истинный характер инфильтрата можно установить лишь посл,е гистологического исследова-

163

ния удаленного препарата. Поэтому при малейших сомнениях в характере и происхождении подобного опухолевидного образования необходимо оперативное вмешательство, а при консервативном лечении неприменяютсяфизиотерапевтическиепроцедуры.

Таким образом, показания к хирургическому лечению осложненного дивертикулеза следует подразделять на абсолютные (перфорация дивертикула, профузное кровотечение при неэффективной консервативной терапии, кишечная непроходимость, подозрение на рак) и относительные (хронический рецидивирующий дивертикулит при отсутствии эффекта консервативной терапии, наружные и внутренние свищи ободочной кишки, хронические околопрямокишечные инфильтраты, хронические рецидивирующие кровотечения из дивертикулов).

Выбор способа хирургического вмешательства определяется с учетом общего состояния больного, характера возникших осложнений, распространенности дивертикулов по ободочной кишке, наличия или отсутствия воспалительных изменений в области дивертикулов. При обнаружении во время операции признаков активного воспалительного процесса вмешательство необходимо выполнять в несколько этапов.

Основным методом хирургического лечения осложненного дивертикулеза является резекция пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки. Вопрос о наложении первичного анастомоза решается в каждом случае индивидуально.

Глава 28. Операции при кишечных свищах

Кишечные свищи — отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается с внешней средой либо с другим полым органом. Свищи бывают как врожденными, так и приобретенными. Последние образуются вследствие острых и хронических воспалительных процессов в брюшной полости. Свищи могут быть также результатом осложнений после операций или травм желудочно-кишечного тракта, чаще всего проникающих ранений живота. Кроме того, кишечные свищи искусственно накладывают с лечебной целью при кишечной непроходимости, перитоните, для отведения каловых масс при повреждении нижележащих отделов кишечника и т. д.

Различают наружные и внутренние свищи. Первые сообщают просвет кишки с внешней средой, вторые — с каким-либо полым органом. Кишечное содержимое может выделяться через свищ полностью или частично, — по этому признаку различают полные и неполные кишечные свищи. По макроскопическому строению свищи подразделяются на губовидные и трубчатые. При губовидных свищах слизистая оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого отверстия. В таком свище различают его отверстие, переднюю и заднюю стенки свища, приводящий и отводящий концы кишки, несу^ щей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки при этой форме свища в большинстве случаев отделены друг от друга выпячивающейся задней стенкой кишки в виде так называемой шпоры. Шпо-

164

pa может быть подвижной (ложная) и неподвижной, ригидной (истинная). Подвижная шпора свободно исчезает под давлением пальца и скрывается в просвет кишки; иногда это происходит и при перемене положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную полость ни при перемене положения больного, ни при давлении пальцем из-за фиксации рубцами и спайками. В зависимости от величины угла, под которым фиксированы друг к другу приводящий и отводящий концы кишки, несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую) шпоры. Вершина шпоры обращена в просвет свищевого отверстия, основание — к брюшной полости. В образовании шпоры могут принимать участие любая стенка кишки, ее брыжейка,и даже другие органы, расположенные в брюшной полости, в частности петля тонкой кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохождения кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к формированию полного кишечного свища. Губовидные свищи бывают одноустными и двуустными, причем последние всегда полные.

Трубчатые свищи характеризуются наличием канала между наружным отверстием свища и кишечной стенкой, выстланного рубцовой или грануляционной тканью. В таком свище, кроме канала, различают наружное и внутреннее отверстия. Трубчатые свищи, как правило, неполные и имеют тенденцию к заживлению. В редких случаях трубчатые свищи бывают внутренними, когда кишка, несущая свищ, сообщается через какой-либо ход или полость с другим отделом желудочно-кишечного тракта либо другим органом брюшной или грудной полости.

Встречаются переходные формы кишечных свищей, когда имеются признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описывает пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.

Свищи бывают как одиночными, так и множественными. Последние могут располагаться на одной кишечной петле или происходить из разных отделов кишечника, например из тонкой и ободочной кишки и др.

Кишечные свищи часто сопровождаются каловыми флегмонами, гнойниками, дерматитом, остеомиелитом и т. п. Такие свищи называют осложненными в отличие от простых свищей, когда стенка кишки и окружающие ткани изменены мало.

Кроме того, кишечные свищи различаются по характеру выделений (кишечно-каловые, каловые, кишечно-слизистые, слизистые), а также по локализации (дуоденальные, тонкокишечные и толстокишечные).

Лечение кишечных свищей представляет собой сложную проблему, когда хирургические и консервативные лечебные мероприятия тесно переплетены и дополняют друг друга. Основная трудность заключается в правильности выбора и своевременности применения тех или иных мероприятий. Консервативное лечение может быть самостоятельным, но чаще является элементом предоперационной подготовки.

В комплекс консервативных мероприятий включаются прежде всего средства, направленные на уменьшение или прекращение вытека-

165

Рис. 34. Закрытие кишечных свищей.

а — операция Мальгеня — Панаса; б — операция Нелатона — Жаннеля — Рокицкого, в — способ Сапожкова,

ния кишечного содержимого, а также на ликвидацию дегидратации, токсемии, профилактику и ликвидацию дерматитов. Все перечисленные мероприятия обязательно должны входить в комплекс предопера-

ционной подготовки.

Для уменьшения или предупреждения выделений из губовидного свища предложено несколько типов кишечных обтураторов, а также

166

Рис. 34. П р о д о л ж е н и е .

г — операция Мезоннева.'

специальные аппараты. Для борьбы с мацерацией кожи также разработано много методов, которые можно подразделить на средства меха-

нической (обтурация свищей) и биологической (различные буферные растворы, присыпки, пасты, мази, мясной бульон, мясной сок, тонкие пластины из мяса) защиты. Применяются также присыпки кожи гипсом, тальком, древесным углем, различные клеевые протекторы. К физическим средствам относятся ванны, открытый способ с применением каркасов и др. Способы хирургического лечения тонкокишечных свищей подразделяются на вне- и внутрибрюшные. Операции по поводу свищей лучше проводить под общим обезболиванием, так как заранее трудно определить степерь травматичности и продолжительности вмешательства.

Внебрюшные методы

Операция Мальгеня-Панаса. Производят разрез кожи на границе

слизистой оболочки (рис. 34,а). Затем проникают в слой между серозной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения вы-

деляют, отступя от краев дефекта стенки кишки, участок в 1,5—2 см. Затем края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый узловой либо непрерывный шов, после чего на этот ряд укладывают дополнительный ряд узловых шелковых швов. Брюшную стенку не зашивают. Эта операция показана при небольших свищах с ложной шпорой.

Операция Нелатона-Жаннеля-Рокицкого. Лоскуты кожи вворачивают эпидермисом внутрь и зашивают (рис. 34, б). Проходимость кишки восстанавливают за счет трубки, создаваемой из кожных лоскутов. Под кожу вводят дренаж. Эта операция показана при губовидных свищах с широкой плоской шпорой, а также в тех случаях,,когда приводящие колена открываются раздельно.

Операция Сапожкова. Делают разрез по краю слизистой оболочки свища (рис. 34, в). Затем по пальцу, введенному в кишку, отделяют слизистую оболочку в виде манжетки высотой до 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, манжетку вправляют в про-

167

свет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не зашивают. Операция может быть рекомендована для лечения небольших свищей с ложной шпорой.

Операция Мельникова. По обе стороны свища из кожи и подкожной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки. Основание лоскутов располагается поперечно по отношению к просвету кишки: ширина основания должна соответствовать поперечнику свища. Лоскуты погружают внутрь свища так, чтобы они соприкасались освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ превращается в трубчатый и постепенно заживает. Наличие истин-

ной шпоры является противопоказанием к закрытию свища этим способом.

Кроме описанных, существует еще ряд методов, имеющих в настоящее время историческое значение.

Операция Брауна. Является переходной между брюшными и абдоминальными методами. Кишечную петлю отсепаровывают вокруг свища по возможности без вскрытия брюшной полости. На приводящий и отводящий отрезки кишки накладывают серозные швы. Затем между этими швами отсекают оба отрезка и накладывают второй ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчивают наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную стенку опускают в рану и брюшную стенку послойнно зашивают наглухо. Данная методика технически сложна и менее асептична, чем резекция кишки, и в большинстве случаев сопровождается вскрытием брюшной полости.

Внутрибрюшные операции подразделяются на четыре вида: 1) выключение свища обходным анастомозом; 2) одностороннее выключение свища; 3) двустороннее, или полное, выключение кишки, несущей свищ; 4) резекция кишки, несущей свищ, с одномоментным межкишечным анастомозом.

Операция Мезоннева. Выключают кишечную петлю, несущую свищ, обходным анастомозом (рис. 34, г). Вдали от свища вскрывают брюшную полость. Лучшим доступом при этом является срединная лапаротомия, если, конечно, по этой линии нет свищей. Как правило, в брюшной полости встречается обширный спаечный процесс, значительно затрудняющий поиски приводящего и отводящего отделов петли кишки, несущей свищ. Поиск этих отделов значительно облегчается их дооперационной маркировкой с помощью дренажных трубок. Вводимые в кишку трубки должны отличаться друг от друга, чтобы было легче ориентироваться при ревизии брюшной полости. Осторожно и тщательно разделяя сращения в брюшной полости, выделяют приводящий и отводящий отделы петли кишки, несущей свищ, и между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок. После этого лапаротомную рану ушивают наглухо. Частичное исключение свища в настоящее время применяется редко, так как оно малоэффективно.

Одностороннее выключение свища является модификацией описанного выше вмешательства. Приводящий отдел кишки пересекают с помощью аппарата НЖКА или УО. Аппаратные швы на дистальном отрезке пересеченной кишки погружают в кисетный шов и, если это

168

ободочная кишка, дополнительно накладывают ряд узловых швов. Центральный отрезок вшивают в отводящую петлю анастомозом по типу конец в бок (можно и бок в бок).

Данная операция не вполне радикальна, так как у части больных отмечается ретроградный заброс кишечного содержимого в свищевое отверстие. Все же полностью отказываться от этого вмешательства не следует, например при лечении свищей терминального отдела подвздошной кишки. В этом случае баугиниева заслонка предотвращает ретроградное попадание кала в изолированный отрезок тонкой кишки. Можно применить такую операцию и у резко ослабленных больных, когда поиски отводящего отдела кишки, несущей свищ, затруднены, что значительно удлиняет время хирургического вмешательства.

Двустороннее выключение кишки, несущей свищ, впервые выполнил Тренделенбург в 1885 г. Подготовка к операции, включая маркировку петель кишки и выбор хирургического доступа, аналогичны описанным выше. Находят приводящий и отводящий отделы петли кишки, несущей свищ, стараясь как можно ближе подойти к месту нахождения свища. Задача хирурга заключается в том, чтобы не выключить слишком большой отдел кишечника и в то же время не манипулировать очень близко от воспалительного процесса, сопровождающего свищ. Пересекают отводящую и приводящую петли кишки. Лучше это делать сшивающим аппаратом, электроножом или с помощью лазера, что гарантирует большую асептичность. Концы отключенных отделов ушивают наглухо, а непрерывность кишечника восстанавливают с помощью межкишечного анастомоза. Мы это делаем, как правило, с помощью ручного анастомоза по типу конец в конец.

Предложено несколько вариантов обработки отключенных отделов петли кишки, несущей свищ. Иногда один из ее концов (любой) зашивают наглухо и опускают в брюшную полость, а другой вшивают в рану брюшной стенки (свищ Тири). Wella рекомендовал оба конца кишки вшивать в рану передней брюшной стенки. По Холстеду-Хар- ману концы выключенной кишки вшивают в кольцо. Каждый из описанных способов должен применяться по особым показаниям. Так, если удалось оставить отключенным лишь небольшой участок кишки (чаще всего речь идет о тонкой кишке), можно оба конца ушить наглухо и оставить их в брюшной полости. Такая манипуляция позволяет превратить кишечный свищ в слизистый, не делая дополнительных разрезов на передней брюшной стенке и дополнительных кишечных свищей. Если остается довольно большая (более 10 см) отводящая петля, ее лучше вывести в виде свища на переднюю брюшную стенку, предотвращая тем самым возможный прорыв содержимого кишки в брюшную полость. Выведение обоих концов отключенной петли желательно при отключении значительной по длине петли кишки. Однако выведение петель кишки на переднюю брюшную стен- КУ — непростая манипуляция. Она требует тщательного выделения петель, как приводящей, так и отводящей, что само по себе может позволить в некоторых случаях вообще отказаться от слишком значительного по длине отключения кишки.

Hakker в 1988 г. предложил производить двустороннее отключение

169

кишки с эвагинацией обоих концов отключенной кишки. Эту операцию можно выполнить при подвижных петлях кишки, имеющих бры-

жейку, а также в тех случаях, когда в брюшной полости нет мощных спаек, и при одиночных свищах.

К. П. Сапожков в 1922 г. разработал способ демукозации выключенной кишечной петли, заключающийся в том, что со всего участка выключенной кишки удаляют слизистую оболочку в виде «чулка». Автор отмечает, что операция может быть выполнена без анестезии.

Методы резекции кишки, несущей свищ

Операция Подано. Свищевое отверстие окружают окаймляющим разрезом кожи и ушивают. После этого вдали от свища проникают в брюшную полость. Изнутри выделяют весь свищевой ход и отсекают его от брюшной стенки по типу краевой резекции кишечной стенки. Образовавшийся дефект в стенке кишки ушивают в поперечном направлении. Операция показана при небольших одиночных свищах.

Операция Мельникова. После ушивания кожных краев свищевого отверстия овальным разрезом, освобождая свищ из сращений, вскрывают брюшную полость. Затем кишку выводят в рану и рубцовые края свища вместе с измененной стенкой кишки иссекают. Дефект в кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая

так называемый анастомоз в 3/4. По мнению автора, этот способ может быть использован при свищах любых размеров, но при условии

сохранения брыжеечного края кишки шириной не менее 2 см. Циркулярная резекция кишки, несущей свищ. В 1888 г. Billroth

предложил одномоментную резекцию кишечной петли, несущей свищ. Эта операция может быть выполнена различными доступами. При одном из них двумя полуовальными разрезами вокруг свищевого отверстия рассекают кожу и подкожную клетчатку. На эти лоскуты накладывают провизорные швы над свищом, а затем рассекают апоневроз и вскрывают брюшную полость. При другом подходе брюшную полость вскрывают вдали от свища, например срединной лапаротомией. Этот доступ следует использовать при выраженном дерматите вокруг свища.

При первом доступе после разделения сращений петою кишки со свищом выводят в рану и резекцию ее выполняют вне брюшной лолости. Границы резекции кишки определяются протяженностью воспалительных и Рубцовых изменений. Кишечная проходимость восстанавливается формированием межкишечного анастомоза по типу конец

в конец.

При втором варианте доступа резецированную петлю кишки со свищом удаляют через дополнительный разрез вокруг свища; при этом париетальную брюшину на месте дополнительного разреза ушивают со стороны брюшной полости, а на рану на месте свища накладывают редкие швы либо ведут открытым способом. Лапаротомную рану ушивают наглухо. Данный метод операции особенно удобен при наличии свища на кишке, имеющей брыжейку. Способ достаточно радикален и при хорошем техническом выполнении дает мало осложнений.

170