Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

76. Пластические пищеводио-кишечные анастомозы.	77. Пищеводио-кишечные анастомозы.
1 — по Попову; 2 — по Гилевичу и Оноприеву.
	1 — по Гиляровичу; 2 — по Лефевру; 3 — по Перратину; 4 — по Шоберу.

Эзофагоеюноанастомоз по Гасинскому (1962). Из тонкоки­ шечного трансплантата длиной 30 см выкраивают два транс­ плантата, дистальный — более длинный и проксимальный — ко­ роткий. Дистальный соединяют с двенадцатиперстной кишкой. Прочие концы трансплантатов ушивают. Трансплантаты анастомозируют между собой и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, сшивая пищевод одновременно с обоими отрезками кишки. Наложив анастомоз, производят инвагинацию его с подшивание кишки вокруг анастомоза. По мнению автора, с помощью этого способа решают три задачи: 1) соединение анастомоза, препятствующее рефлюксу; 2) замещение желудка;

3)восстановление физиологического пути для пищи.

Ю.С. Гилевич и В. И. Ононриев (1968) предложили ана­ логичную по решаемым задачам методику эзофагоеюноанастомоза конец в петлю. После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят в брюшную полость. Вокруг пищевода создают мы­ шечный жом путем сшивания ножек и сужения пищеводного отверстия диафрагмы или путем охватывания пищевода моби­ лизованной ножкой диафрагмы. Пищевод проводят через окно

вбрыжейке петли тонкой кишки, которую фиксируют к диа­ фрагме и сшивают двухрядным швом с пищеводом. Обе петли кишки сшивают. Затем рассекают пищевод и петлю кишки до подслизистого слоя, сшивают их. Вскрывают просвет пищевода и обеих петель кишки, накладывают шов на пищевод и внутрен­ нюю губу анастомоза, а после этого сшивают наружные губы тонкокишечного соустья. Эта методика применена у 34 больных, у 5 включена в пищеварение двенадцатиперстная кишка. Не­ достаточность швов наблюдалась у одного больного с благо­ приятным исходом.

Одним из наиболее простых пластических анастомозов яв­ ляется эзофагоеюноанастомоз по Перротину (1950). После на­ ложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3—4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои кишки и слизистую обо­ лочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы. Б. Е. Петерсон применил этот метод у 80 больных; у 7 наблюдал недостаточность швов. Он считает, что этот метод показан при растянутом пищеводе с истонченными стенками.

Эзофагоеюноанастомоз по Г. Попову (1961). Болгарский хи­ рург Г. Попов предложил методику с использованием цилин­ дрического протеза из плексигласа длиной 6 см, диаметром 8—10 мм. После гастрэктомии отсепаровывают мышечную обо­ лочку пищевода на 3—4 см. На слизистую оболочку пищевода накладывают два провизорных кисетных кетгутовых шва. С по­ мощью дуоденального зонда, проведенного через рот, и нитки,

272

78. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации Ша­ лимова.

1 — наложение шва на брыжеечный край кишки; 2 — наложение заднего ря­ да швов; 3 — наложение правого ряда швов.

18 Заказ № 1669

привязанной к протезу, последний проводят в пищевод, так, чтобы середина протеза находилась на уровне манжетки. Завя­ зывают оба кисетных шва. С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают слизистую оболочку пищевода с кишкой, надвигая последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной манжеткой пищевода, которую фиксируют к серозной оболочке кишки. Через 2 нед протез извлекают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу. Автор с успехом применил этот ме­ тод у 8 больных.

Эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу (1931). Одним из наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов, в котором также имеются элементы пластического укрытия швов, является анастомоз по Гиляровичу. Сшивают приводя­ щее и отводящее колена тонкой кишки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз конец в бок двухрядным швом. Приводящим коленом укрывают анастомоз и сшивают его с отводящим.

Мы применяем следующую модификацию метода Гиляровича. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный край петли на протяжении 5—6 см накладывают серозпо-мышечный шелковый шов (рис. 78). Пи­ щевод кладут спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней тремя узловатыми серозпо-мышечпыми швами сначала сзади, затем 2—3 швами с правой стороны и, наконец, с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине наложен­ ного у брыжеечного края шва. Конец пищевода с зажимом от­ ворачивают кверху, заднюю стенку пищевода подшивают к кишке тремя П-образпыми серозно-мыпгечными шелковыми швами. Рассекают заднюю стенку пищевода и переднюю стоп­ ку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшивают узло­ ватыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки (рис. 79). Отсекают переднюю полуокружность пище­ вода па зажиме и зашивают переднюю губу анастомоза одно­ рядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь про­ света анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечпых швов. Практически мы к нему прибегаем чрезвычайно редко и то в виде двух-трех швов в слабых местах анастомоза.

На расстоянии половины окружности кишки от левого верх­ него пищеводно-кигаечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболочки кишки, второй стежок проводят на кишке справа у верхнего пищеводио-ки- шечного шва. Затягивая этот шов, мы покрываем приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящая и отво­ дящая петли кишки серо-серозными узловатыми швами сшива­ ют вокруг анастомоза сначала справа, потом затягивают на-

274

3

79. Пищеводно-кшпечный анастомоз uo Гиляровичу в модификации Ша­ лимова.

1 — наложение	левого	ряда	швов; 2 — наложение второго ряда швов; 3 —
формирование	задней	губы	соустья.

ложенный по брыжеечному краю кишки шов (рис. 80). К об­ наженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, под­ хватывая и околопищеводную клетчатку, подшивают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводпо-кишечпого соустья. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают

11*

275

i Гяляровнчу в модификации Ша-

энтероэнтероанастомоз, который фиксируют отдельными серосерозными швами к краям разреза брыжейки поперечной обо­ дочной кишки. Подняв поперечную ободочную кишку кверху, зашивают ссро-ссрозпымп шелковыми швами входное отвер­ стие между приводящей и отводящей петлями тощей кпшкп и пх брыжейкой (рис. 81). При надежных анастомозах брюшную полость зашивают наглухо.

Эзофагоеюноанастомоз по Лефевру (1946). После пересече­ ния петли тонкой кишки оба конца ее ушивают наглухо. На­ кладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей ки­ шки конец в бок. Анастомоз п мобилизованный отрезок пищево­ да прикрывают приводящей петлей. Проходимость кишечника восстанавливают ирауповским анастомозом бок в бок.

Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956). Пересеченную и ушитую петлю кишки подводят к пищеводу. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывают пищеводно-кишечный анастомоз двухрядными швами. Свободным концом кишки ана­ стомоз укутывают со всех сторон. Накладывают энтероэнтеро­ анастомоз по Ру.

Инвагинаций иные анастомозы (рис. 82). Анасто­ мозы этого типа характеризуются инвагинацией в кишку пи- щеводно-кипгечпого соустья, которое и является верхушкой ипвагнната. Впервые инвагннацнонный анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937).

Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборну (1951). К пищеводу подводят пересеченную it мобилизованную петлю тонкой киш­ ки. Пищевод и кишку прошивают тремя симметрично распо­ ложенными швами через все слои. Оба конца нитей проводят в просвет кпшки и выкалывают через ее стенку со стороны слизистой оболочки на расстоянии 5—6 см от края. Потягивая за нити, пищевод ипвагипируют в просвет кишки. При этом завертывается внутрь верхний край топкой кишки. Нити за­ вязывают и срезают. Накладывают второй ряд швов. Топкую кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец в бок. На 20 операций автор не наблюдал несостоятельности швов.

Чехословацкий хирург Laska (1957) предложил следующий довольно сложный способ ипвагипациоппого соустья. Отдель­ ными узловатыми швами сшивают заднюю стенку анастомоза со стороны слизистой оболочки с тщательной адаптацией сли­ зистой. Затем накладывают U-образпые субмукозно-мышечные швы, не сдавливая сосуды мышечного слон, проходящие в продольных мышцах пищевода. Перед переходом с задней стен­ ки па переднюю накладывают следующим образом четыре ппвагинационных шва. Отступя 6 см от анастомоза, проводят в просвет кишки нить с иглой. Прошивают слизистую оболочку пищевода, затем слизистую оболочку кишки и конец нити вы­ водят наружу рядом со вколом. На расстоянии 3 см от ана-

277

81.Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации Ша­ лимова.

1, 2 — сшивание приводящей и отводящей петель по правому краю анастомо­ за; 3 — подшивание кишки к дифрагмальной брюшине; 4 — окончательный вид операции.

стомоза на кишку накладывают кисетный шов. Четыре инвагинационных шва подтягивают и завязывают после того, как наложены два ряда швов на переднюю стенку. Пищевод инвагинируют. Верхушку инвагината располагают на уровне ки­ сетного шва, который завязывают. Анастомоз фиксируют к медиастинальной плевре.

278

Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по К. Н. Цацаниди

(1962). Пересеченную и мобилизованную петлю кишки прово­ дят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Через кишку проводят две кетгутовые нити и выкалывают их на расстоянии 15 см от орального края кишки. При гастроеюнопластике их проводят через просвет кишки. Накладывают шов на заднюю губу анастомоза. Концами ранее проведенных кетгутовых нитей прошивают с двух сторон через все слои пище­ вод с кишкой. Нити завязывают. Сшивают переднюю стенку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кетгутовые нити и на­ двигая кишку па пищевод, инвагинируют его в просвет кишки на глубину 2 см. Спереди и сзади накладывают по 3—4 под­ держивающих шва между пищеводом и кишкой. Кишку у ана­ стомоза фиксируют к диафрагмально-пищеводному листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, место прокола ушивают.

Анастомозы,	формируемые	д в у х-т р	е х	р я д ны-
ми швами (рис.	83). Эзофагоеюноанастомоз		по	Сапожко-

ву—Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон к вертикально расположенной короткой отводящей петле узловатыми швами, захватывающими ножки диафрагмы. Заднюю стенку анастомоза шьют в два ряда узловыми серозно-мышечными швами. Третий ряд накладывают через все слои кишки и пищевода с обяза­ тельным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы погружают полукисет­ ными швами, после чего накладывают второй ряд узловых се- розно-мышечных швов. По данным С. С. Юдина, летальность при этом виде анастомоза составляла 50%, из них вследствие несостоятельности швов — 57 % • Недостаточность швов, как правило, возникала на передней стенке, где пищевод больше всего выделяется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал недостаточность швов у 12 больных из 62 опе­ рированных. Аналогичную методику применял А. Г. Савиных (1954), накладывавший двухрядный шов на обе стенки анасто­ моза и укрывавший при возможности анастомоз приводящей петлей.

Эзофагоеюноанастомоз по Орру — Ханту — Накаяма. Моби­ лизованную петлю кишки пересекают, отводящий конец ее уши­ вают. Накладывают пищеводпо-кишечный анастомоз конец в бок двухили трехрядными швами. Принодящую петлю анастомозируют по Ру. Nakayama не ушивает конец пересеченной кишки, а соединяет его с этой же петлей конец в бок.

Эзофагоеюноанастомоз по Макниру и Нэку. McNeer и Pack (1949) описали горизонтальный пищеводно-кишечный анасто­ моз. К пищеводу подводят петлю тонкой кишки и между зад­ ней стенкой пищевода и кишкой накладывают П-образные уз­ ловые швы. Внутренний ряд швов — обвивной непрерывный че­ рез все слои с обязательным захватом слизистой оболочки. Спереди линию швов анастомоза укрывают П-образными уз-

279