Патогенетическая терапия

Основные усилия данного вида лечения направлены на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, а также уменьшение внутриклубочковой и системной гипертензии, подавление процессов фиброзирования.

Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, целестон).

Ежедневный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/сут лучше однократно утром или в 2-3 приема в течение 4-8 нед с последующим снижением.

Прием высоких доз преднизолона через день (реже наблюдаются побочные действия).

Пульс-терапия метилпреднизолоном от 0,5 до 1,5 г в сутки внутривенно капельно за 20-40 мин в 200 мл физиологического раствора натрия №3.

Цитостатические препараты

Циклофосфамид внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг в день до снижения лейкоцитов в периферической крови до 3,5х10⁹/л, а содержания нейтрофилов до 1,0-1,5х10⁹/л под контролем числа лейкоцитов через день. После стабилизации уровня лейкоцитов контроль крови не реже 1 раза в 2 нед.

Пульс-терапия циклофосфамидом проводится в дозе 15 мг/кг при нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или 10 мг/кг при СКФ менее 30 мл/мин внутрвенно в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Строгий контроль уровня лейкоцитов на 10 и 14 день после пульса. При снижении уровня лейкоцитов менее 2х10⁹/л следующая доза снижается на 25%, при уровне лейкоцигов более 4х10⁹/л следующая доза повышается на 25%. Пульсы проводятся 1 раз в 3 месяца до 2 лет и более, или первые 6 месяцев 1 раз в месяц с последующим переводом на введение через 2-3 месяца.

Для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря рекомендуется повышенное употребление жидкостей и прием месны.

Хлорбутин в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день. Предпочтителен у женшин и пожилых мужчин.

Азатиоприн назначают в дозе 1-3 мг/кг в день, поддерживая число лейкоцитов не ниже 5х10⁹/л.

Селективные иммунодепрессанты

Циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал) является альтернативным препаратом при лечении ГН, резистентных к стероидам. Перед лечением обязательно проведение биопсии почки. Начальная доза для взрослых составляет 5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг в день. Снижение протеинурии начинается через 1-3 месяца. Сандиммун-неорал выпускается в виде эмульсии, лучше всасывается, легко дозируется.

Сочетанные схемы лечения

Глюкокортикостероид + цитостатик перорально и/или парентерально.

Первые 3 дня первого месяца вводят в/в метилпреднизолон 800-1000 мг, последующие 27 дней – метилпреднизолон внутрь по 0,4 мг/кг в день. Второй месяц только хлорбутин по 0,2 мг/кг в день. Эти циклы повторяют 3 раза.

Четырехкомпонентная схема включает назначение в течение 2 месяцев преднизолона в дозе 60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипиридамола по 10 мг/кг/сут, гепарина в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени.

Схема Кинкайд-Смит включает азатиоприн, дипиридамол и гепарин без преднизолона.

Другие неиммунные методы лечения гн

Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) – препараты выбора при гипертонических вариантах ГН. Кроме этого, они обладают антипротеинурическим действием. Назначают лечение с небольших доз 2,5-5 мг в день, постепенно увеличивая дозу под контролем уровня креатинина и калия сыворотки крови.

Не фракционированный гепарин назначают от 15-20 до 40 тыс ед в сутки подкожно или внутримышечно в 3-4 инъекции. Доза считается эффективной, если через 4-5 часов инъекции время свертывания увеличивается в 2-3 раза, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза. Минимальный курс лечения 6-8 нед, в последующем назначаются непрямые антикоагулянты - фенилин или варфарин до 2-3 мес.

Низкомолекулярные гепарины обладают хорошим противотромботическим действием при минимальной антикоагулянтной и геморрагической активности. Назначаются 1-2 раза в сутки подкожно или внутримышечно.

Дипиридамол (курантил) по 325-440 мг/сут часто в комплексе с другими лекарственными препаратами.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Последние годы применяют селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид (Найз) по 100 мг 2 раза в день.

Гиполипидемические препараты. Статины кроме гиполипидемического действия, обладают способностью подавлять фиброзирование интертиция и снимать оксидативный стресс. Симвастатин назначают по 10-20 мг в день до 3-6 месяцев при наличии гиперхолестеринемии.