Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011

Особый вид дисморфомании

М.В. Коркина описывает особый вид дисморфомании: пациент считает, что от него исходит постоянный запах кишечных газов, и окружающие отворачиваются, чихают, затыкают носы, часто пользуются носовыми платками и т.д. [40]. В настоящее время этот вид бреда встречается нечасто.

Лет тридцать назад мы консультировали в соматическом стационаре одного молодого человека, который в хирургическом отделении лечился по поводу трещины прямой кишки. Зайдя в палату, психиатр обратил внимание на резкий запах мужского одеколона, один флакон которого с пульверизатором стоял на тумбочке, а

второй торчал из кармана больничной пижамы. Удивительной оказалась история появления ректальной трещины. Парень постоянно «вколачивал», иначе не скажешь, в задний проход деревянную пробку, которая, по его мнению, должна была предохранять от выделения кишечных газов. После долгих расспросов, с большим нежеланием он поведал, что постоянно замечает реакцию окружающих на его появление в любом помещении.

Через пару минут люди начинают кашлять, часто дышать, чихать, подносить руку к носу и рту, поглядывать в его сторону. Сначала «затычка» помогала, но приходилось постепенно увеличивать ее размеры.

На консилиуме девушка 18 лет, ростом 1 м 68 см и массой тела 33 кг. После двухлетнего стажа анорексии внешне она полностью идентична жертве концлагеря, освобожденной советскими солдатами. Скелет, обтянутый кожей, через которую просвечивают сосуды. Суставы рук и ног словно анатомические экспонаты, выставленные в музее медицинского института. Какие-либо вторичные половые признаки отсутствуют, более полутора лет отсутствуют месячные. Девушка выглядит как бесполое существо. Все началось, по ее словам, со случайно брошенной мальчишкой шутки: «Какая толстая задница». Вскоре по поводу полноты ее ног якобы отреагировала подружка. Сначала она ограничивала себя в еде не очень сильно, затем, в последние месяцы ела на завтрак грамм 30—35 творога, на обед — три-четыре яблочка, на ужин — стакан несладкого катыка. Много месяцев она пыталась исправить свою фигуру, она хотела уменьшить размер таза, оставив прежними грудь и плечи, т.е. ей представлялась некрасивой, неправильной нижняя часть тела. Накануне поступления в стационар она начала кушать и съела тарелку супа. За неделю прибавила в массе тела один килограмм. При беседе ровным,

несколько монотонным голосом рассказывает свою историю. Крайне охотно, неправдоподобно легко соглашается со всеми доводами врача, буквально повторяя его доводы слово в слово: «Да, так нельзя, да, я

довела себя, да, очень худая, да, буду кушать». Сама себя называет замкнутой, неоткровенной. Друга-парня никогда не было, имеет двух подруг, но о своих переживаниях им не рассказывает. Внешне производит впечатление соглашающейся с врачами, в действительности же все свидетельствует об особом варианте диссимуляции, при котором больная свои переживания диссимулирует прилежным дословным повторением доводов врача. Совершенно случайно при беседе возникает эпизод, который пациентка расценивает как розыгрыш. Будучи студенткой юридического колледжа, она узнает, что сможет встретиться с доктором на занятиях по судебной психиатрии. Категорически отрицает эту возможность, заявляя, что такого предмета нет и не может быть. Доктор начинает искренне убеждать ее в обратном, демонстрирует руководство по судебной психиатрии для средних специальных учебных заведений МВД, беседует по телефону с зав. учебной частью колледжа, договариваясь о часах по данному предмету. Называет фамилию и имя этого сотрудника колледжа,

продолжая убеждать пациентку, что наверняка встретится с нею на занятиях по судебной психиатрии. Но в ответ слышит вновь категорическое «нет». На следующий день, проводя разбор данного случая в «школе молодого психиатра», вернувшись к этому случаю, доктор с удивлением слышит от нашей пациентки весьма твердое категорическое «нет» и утверждение, что ее разыграли, что такого предмета нет, что это подстроили. Мы встречаемся со случаем вкрапления элементов острого чувственного бреда, бреда инсценировки в структуру интерпретативного бреда толкования — дисморфоманического бреда. Это еще одно доказательство, что в реальной жизни не бывает чистых, идеальных, учебных феноменов и расстройств.

Бред Котара

Одним из часто встречающихся в позднем возрасте видов бреда является бред Котара. Это вариант чувственного, но не острого бреда. А.В. Снежневский в своих лекциях относит этот вида бреда к протграгированным1 формам (растянутым во времени).

71

Наш 55-летний пациент на фоне выраженного депрессивного аффекта утверждал, что в настоящее время происходит глобализация, цивилизация вконец испортилась и гибнет, уже в страшном землетрясении погибли города Армении, цунами уничтожил ряд городов побережья Южной Азии, что наш город также гибнет,

свидетельством чего являются бесконечные автомобильные пробки, газы, обволакивающие город, в котором уже задыхаются люди, гибнут деревья. Часть его высказываний носили вполне правдоподобный характер и поначалу не вызывали у близких людей особой настороженности. Но спустя несколько недель он стал заявлять, что город уже полностью разрушился, страна ввергнута в пучину Ада. Не существует и его собственного дома, и хотя формально он стоит на земле, но на самом деле его уже нет, осталась оболочка дома, все, что внутри стен,

погибло, все, что внутри городской черты, исчезает. Это вариант бреда Котара — бред отрицания. Другая больная с двенадцатилетним непрерывным периодом тяжелой монофазной эндогенной депрессии в последние годы утверждала, что мучиться ей предстоит вечно, что у нее уже нет мужа. Она не помнит своих детей. Они,

наверное, умерли, как исчезли с этого света все ее сестры и братья, она одна осталась одинокой свечой,

которой предстоят бесконечные жизнь-умирание, мучения, растянутые на столетия. Эта больная покончила жизнь самоубийством после многолетнего непрерывного пребывания в стационаре.

Это случай меланхолической формы бреда Котара, именуемого иногда бредом громадности. И наконец, чаще всего встречается нигилистический бред Котара, при котором больные утверждают, что внутри организма все сгнило, внутренние органы отсутствуют, они сами как материальные тела не существуют.

Протаргированный (лат. protarho — затягивать) — затянувшийся, затяжной. — Прим. авт.

Пациент 67лет, болеющий сосудистым психозом, извещал нас, что его легкие, сердце и желудок сгнили,

превратились в вареную требуху, вместо кишечника образовалась небольшого размера помойка, в которой накапливается кал. Он сам — уже не Иван Иванович, а бестелесное пустое существо с исчезнувшим организмом и умирающей душой. Голова, как у «Страшилы», набита соломой вместо мозгов. Пищу, лекарства, воду и питье он воспринимает как продукты, выбрасываемые в помойку. С обреченностью приговоренного к смерти, уныло-

монотонным голосом призывает врачей выбросить его на свалку, где найдется сотня бодрых ворон, чтобы окончательно стереть с земли его бренные останки.

Нам осталось изучить различные варианты парафренного бреда, которые наиболее ярко описаны в художественной литературе в виде бреда величия. Когда какой-либо писатель хотел изобразить тяжелого психически больного, он прибегал к образу бредового пациента, декларирующего свои великие возможности,

свое выдающееся значение для судеб человечества. Вспомним классиков. В «Золотом теленке» у И. Ильфа и Е.

Петрова герой, намеренно попавший в сумасшедший дом, с целью симуляции душевного заболевания восклицает: «Я — вице-король Индии», на что Берлага ответствует: «Молчи, сволочь». На примере бреда величия, чаще всего являющегося очевидно нелепым и не соответствующим действительности, мы еще раз убеждаемся в феномене абсолютизации истины. Перед нами лежит письмо больного С. мэру города. Читаем в этом письме:

«Мой приход к власти станет Днем возрождения Человека на Планете... Мне знакомы законы природы и все проблемы человечества. Будущее Планеты — это я единственный, таких еще не было и не будет больше много веков. Россия будет назваться Жомширият, т.е. райским уголком нашей прекрасной Планеты...»

Приведем отрывок из нашей статьи о бреде, напечатанной в НПЖ в 2003 г.:

«Конюх захудалого совхоза ежегодно поступает в психиатрическое отделение, и при его появлении все отделение хохочет искренним смехом. Ненормальность поведения этого человека имеют возможность оценить самые больные жители отделения. Маленький щупленький старичок бодрой горделивой походкой, высоко вскинув голову, расправив молодецки грудь, шествует по отделению и отдает направо-налево приказы. Он настолько живет образом и ролью маршала Георгия Константиновича Жукова, что ни малейшего сомнения у него на эту тему нет.

А вот в кабинет входит очаровательная пациентка. Подает очередное письмо на имя начальника ГИБДД — с

требованием выдать ей документы на «мерседес», высланный ей из Англии английской королевой. Сегодня она

— родственница королевы, завтра — вторая жена премьер-министра Венесуэлы».

Чем объясняется такая легкость в диагностике бреда величия? Очевидностью абсурдности содержания. Но на модели бреда величия легче понять и природу некритичности, некорректируемости бреда. Если очевидно

72

абсурдное содержание бреда не считается таковым самим больным, то следует неминуемо сделать только один вывод: для самого больного настолько же очевидна истинность его мыслей, умозаключений и всего содержания болезненной идеи, она настолько аксиома для него, как наличие невидимой шерсти на руке ликантропа, что не подлежит никакому обсуждению.

Бред реформаторства

Очень своеобразный бред, примыкающий к бреду величия, бред реформаторства, содержанием которого являются утверждения в создании новых общечеловеческих теорий, подготовке и проведении реформ,

революционных преобразований, потрясений основ общества и государства. Очень милый пациент.

Миша С., о котором я упоминал в книге воспоминаний [5], создавал несколько лет теорию победы социализма над капитализмом.

Это было в начале восьмидесятых годов. В двух толстых тетрадках он вынашивал и обосновывал идею

«гипервооружения СССР с целью доведения с помощью гонки вооружения до состояния нищеты и банкротства Соединенные Штаты Америки». Все было ничего, если бы одновременно с этой тихонькой реформаторской идеей он не вздумал написать в ЦК КПСС письмо с угрозой жизни Д. Устинову и Ю. Андропову как врагам социализма. Несколько раз он лечился в стационаре, а потом как-то тихо, так же как и создавалась в его болезненном уме, идея исторической победы социализма угасла, одновременно, кстати, с угасанием социализма в самой жизни. Другой наш пациент, о чем я также уже рассказывал, написал письмо в ЦК КПСС в 1985 г. с

предложением на нескольких десятках страниц невиданного доселе способа создания мясного изобилия в нашем отдельно взятом городе методом выращивания баранов на городских газонах.

Как правило, такой вид бреда довольно успешно и быстро опознается как психическое расстройство не только психиатрами, но и иными здравомыслящими людьми в силу его очевидной абсурдности.

И еще об одном пациенте хотелось бы поведать, так как очень любопытной была беседа с ним спустя 13 лет после первого предъявления психиатрам своего реформаторского бреда.

Средних лет мужчина, работая на заводе простым рабочим, выступил на партийном собрании цеха с речью, в

которой утверждал, что необходимо срочно уничтожить коммунистическую партию, которая довела страну до ручки и превратилась в полуфашистскую организацию. Эту крамолу, свойственную В. Новодворской, пациент заявил в 1986 г., задолго до краха коммунизма. Ну, его прямо с собрания доставили к нам на скорой помощи. При беседе выявился масштабный реформаторский бред, касающийся не столько партии коммунистов-

полуфашистов, сколько его личной роли в грядущем переустройстве страны и всего мира, который без коммунистов станет поистине гуманным.

То, что это был не диссидент, а обычный психически больной с параноиднопарафренным этапом шизофрении,

сомнений ни у кого не было. Прошло много лет. В 2002 г., уже спустя 12 лет после исчезновения с исторической арены компартии, он в очередной раз поступает в стационар с очередным галлюцинаторно-бредовым приступом.

Как-то раз в разговоре с врачом наш «реформатор» иронично заметил: «Ну что, доктор, кто оказался прав, — я

или вы ? Коммунизм исчез, такие, как я, сейчас у руля государства и мира».

Индуцированный бред

Позволим себе остановиться на двух редко встречающихся видах бреда: индуцированном и резидуальном бреде.

Индуцированный бред - это один из видов необычных реактивных психозов. Действительно, в двух случаях, с

которыми мы встречались, имел место реактивный момент. Правда, он являлся не столько психогенией как таковой, сколько реакцией на длительное совместное проживание и пропитывание души и ума ранее психически здорового человека упорными, длительными и бредово-аргумен- тироваными идеями.

73

Бабушка, 77лет, с бредом малого размаха постоянно обвиняла своих соседей по лестничной клетке в совершении всевозможных мелких подлостей, довольно банальных — проникновении через замки в квартиру,

воровстве из холодильника пакетов с кефиром и сметаной, порче постельного белья на веревке перед подъездом и т.д. И вот в один прекрасный момент к соседям стучится дед, проживший в мире и согласии со своей бабкой более 55 лет. Он заходит в прихожую, разворачивает газету и выбрасывает на пол в коридорчике двух дохлых мышей. После этого разразился длинной тирадой, смысл которой сводился к тому, что и он, в конце концов, убедился во враждебности и гнусности поведения соседей. Мыши валялись возле двери его квартиры, и

мышей, по его мнению и мнению его старушки, подбросили эти самые соседи, чтобы в очередной раз насолить и испортить им жизнь. И далее он почти слово в слово повторил все прежние заявления и обвинения своей бабушки, которые сам же пытался многократно опровергать. Соседи были немало удивлены таким

«заразительным» сумасшествием.

Второй случай был еще более уникальным.

Девочка одиннадцати лет, у которой на фоне истерической личности возникло патологическое фантазирование,

утверждала, что время от времени учебный класс и их дом посещает «Он», «Фин», передвигает вещи, двери,

выбрасывает с балкона одежду, «раскидывает» плевки по классу, поджигает одежду школьников, домашние одеяла, пишет на стенах всякие угрозы и слова с типично детским орфографическим оформлением и ошибками,

подписываясь именем «Фин» (так звали героя романа Марка Твена). В кабинете главного врача в течение двух часов не девочка, а мать и бабушка, брызгая слюной, с напором и аффективной заряженностью доказывали нескольким врачам-психиатрам истинность подобных фантазий. В их устах это были уже не фантазии, не бредоподобные идеи, а по содержанию и способу доказательства очень напоминали настоящие бредовые идеи.

И все же, позволительно предположить, что индуцированный бред похож на бред только названием. На самом же деле - это совокупность ошибочных утверждений, императивно навязанных индуктором и принятых зависимым от индуктора человеком не по механизмам бредового мышления и сознания, а по механизмам внушенных и реактивно обусловленных психических феноменов. В случае с индуцированным бредом нет иной,

другой личности, нет перехода человека через мост в инобытие, он вовсе не является носителем абсолютной,

аподиктической истины, он такой же, как все мы, сопереживающий близкому человеку, «пропитавшийся» его бедами, мыслями и сомнениями. Если многие годы два человека живут вместе, они «пропитываются» в прямом и переносном смысле запахами общего дома и запахами друг друга. С утратой индуктора или освобождением его от бреда «зараженный» индуцированным бредом пациент выздоравливает.

Резидуальный бред. Параноидальный синдром

Резидуальный бред — маленький «островок» от прошедшей болезни, «отрыжка» былого несчастья, встречается редко. Нам довелось лишь однажды иметь дело с этим психическим расстройством.

Много-много лет назад у нашей пациентки был очень массивный приступ заболевания с онейроидным помрачением сознания, в структуре которого в числе прочих психических расстройств наблюдался манихейский бред — убеждение больной, что в мире, в городе, где она живет, существуют две враждебные партии: партия коммунистов-фашистов и партия человеколюбивых людей. Содержанием онейроидных переживаний были как раз сцены борьбы двух сил, двух партий между собой. Онейроид не достигал степени истинного онейроидного помрачения сознания, приступ остановился на так называемом этапе ориентированного онейроида с двойной ориентировкой, остаточной возможностью осуществления вербального контакта с пациенткой. После выхода из онейроида состояние быстро улучшалось, депрессивный аффект нормализовался, пациентка стала приветливой и охотно рассказывала о своих переживаниях (до выхода из психоза она причисляла врача и медсестер к партии фашистов-коммунистов). Но на протяжении еще целой недели на фоне продолжавшейся антипсихотической терапии она продолжала заявлять, что противостояние двух партий существует, хотя она «потеряла способность воочию наблюдать сей процесс», но точно знает, что невидимая для нее борьба и в мире, и в городе, и вокруг нее продолжается. Через неделю она «вышла» полностью из психоза, и впечатление было такое, что больная как бы проснулась от дурного сна. Утром на обходе, с улыбкой на лице, она сказала следующее (передаю смысл): «Приснится же такое!»

74

Резидуальным бредом и был этот недельный «островок» психопатологической симптоматики после выхода из основного массива психоза.

Узнав, что такое бред, изучив расстройства восприятия, мы теперь уже сможем рассмотреть простые бредовые и сложные галлюцинаторно-бредовые синдромы. Строго говоря, галлюцинаторный бред - это уже галлюцинаторно-бредовый синдром, ибо он возникает как бредовое продолжение галлюцинирования. Таким образом, разновидностей этого синдрома столько, сколько видов галлюцинаторного бреда мы можем вообразить.

Параноидальный синдром — это простой по структуре синдром с ведущим симптомом — систематизированным,

интерпретативным бредом. Такие виды бреда мы довольно подробно описали в первой части главы о бреде.

Здесь необходимо акцентировать главное: при паранойяльном синдроме психиатры констатируют ясное сознание, т.е., говоря клиническим языком, отсутствие признаков помраченного или измененного сознания. При паранойяльном синдроме не бывает галлюцинаций, явлений психического автоматизма. Именно с паранойяльным синдромом связана более чем столетняя история паранойи — особого психоза, моносимптома,

при котором многие стороны личности больного человека остаются как бы интактными, не задетыми болезнью.

Про таких пациентов говорят, что у них один «болезненный пунктик», у каждого человека, как и у этого больного,

— «свой таракан в голове», или «каждый по-своему с ума сходит». Паранойя может длиться десятилетия, не приводя к глубоким изменениям личности. Несмотря на незначительные негативные проявления заболевания,

больной, страдающий паранойяльным бредом, признается невменяемым, если совершает правонарушение под влиянием паранойяльного бреда, т.е. уровень поражения в данном случае психотический. В развитии паранойяльного бреда принято различать несколько этапов. Вначале у больного возникает совершенно особое эмоциональное состояние — бредовое настроение. Оно проявляется внутренним необъяснимым беспокойством,

предчувствиями возможной беды, опасности, надвигающейся катастрофы. Если учесть, что в последние годы только ленивый не пытался подзаработать на гаданиях, предсказаниях, астрологических прогнозах, толковании сновидений и прочих «чудесах», такое настроение зачастую воспринимается родственниками больного как вполне обычная реакция на вторжение массового шарлатанства.

Вторым этапом становления паранойяльного синдрома является бредовое восприятие, при котором внутреннее беспокойство начинает конкретизироваться, и отдельным явлениям, вещам, предметам и фактам больной начинает придавать особенное, неадекватное реальности значение. Следующим этапом динамики па-

ранойяльного синдрома является бредовое толкование — патологическое, неверное толкование, объяснение различных фактов, когда еще нет единой системы. Кристаллизация бреда: из отдельных объяснений,

толкований, интерпретаций, как правило, довольно интенсивно происходит объединение в устойчивую систему,

как принято выражаться — идею, которая полностью овладевает сознанием человека и начинает диктовать свои законы — повелевать поведением больного.

Больной, в душе которого «кристаллизуется» бред, не испытывает восторга или удивления. Он чувствует улучшение настроения, проходит тревога перед неизведанностью, исчезает страх перед непонятностью мира.

Пациенты говорят, что «гора свалилась с плеч», «глаза открылись», «в мозгах просветлело». В этот период мы судим о болезни человека, во-первых, по объективному проявлению бреда — его содержанию, которое он, как правило, весьма охотно и настойчиво декларирует всем и каждому. В то же время мы точно чувствуем, что человек преисполнен веры в абсолютность той истины, которую отстаивает, и именно этим обстоятельством он коренным образом отличен от нас.

Галлюцинаторные и бредовые переживания

Существуют отдельные, особо важные синдромы, включающие и галлюцинаторные переживания, и бредовые. И

сейчас мы уже сможем в полном объеме изучить один из самых часто встречающихся и значимых синдромов психиатрии - синдром Кандинского-Клерамбо. Во-первых, почему у него двойное название?

Псевдогаллюцинации были подробно описаны и обоснованы В.Х. Кандинским во второй половине XIX столетия.

В первой половине XX столетия французский психиатр Дж. Д. Клерамбо уже после Кандинского описал психические состояния, которым присвоил имя «автоматизмы». Будучи главным врачом медчасти тюрьмы при полицейской префектуре Парижа G. Gatlan de Clerambault (в русскоязычной литературе Клерамбо) с 1909 г.

75

публикует серию статей (около 20) в журналах на тему автоматизмов и в 1927 г. в Медико-психологических анналах опубликовал сводную работу под названием «Психозы на основе автоматизма и синдром автоматизма».

Дж. Д. Клерамбо описывает около двадцати различных симптомов, имеющих характер как бы «сделанности»,

навязанности больному извне. В третьей главе мы цитировали описания Кандинским идеаторных, чувственных,

моторных, речедвигательных автоматизмов и явлений ментизма. Получается своеобразный исторический казус:

В.Х. Кандинский несколькими десятками лет раньше описал все те явления, которые затем Дж. Д. Клерамбо таксонимировал в виде официально известных на сегодня названий. Сочетание идеаторных феноменов

(ментизм, ускорение мыслей, остановку мыслей, «параллельные мысли», пересекающиеся мысли и т.д.) Дж. Д.

Клерамбо в 1927 г. обозначил как «малый психический автоматизм». Между тем, уже после В.Х. Кандинского К.

Ясперс также описывал явления автоматизма в структуре паранойяльных расстройств в виде «сделанности» и «кражи» мыслей. В монографии Жана Гаррабе описывается «странность международного будущего» синдрома Клерамбо: «Русские примут описание этого явления в том виде, как его дал в конце XIX в. для

«псевдогаллюцинаций» В. Кандинский. ...психический автоматизм стал известен в наше время в СССР и в России как синдром Кандинского-Клерамбо. Наоборот, в англоязычных странах описание психического автоматизма, данное G. De Clerambault, не удержалось, тогда как мы будем удивлены, встретив его элементы среди диагностических критериев шизофрении самых последних американских классификаций. Все труды G. De Clerambault, особенно часть, посвященная психическому автоматизму, в самой Франции окажутся в забвении...сам этот выдающийся клиницист, установив, что он полностью лишился зрения, покончит жизнь самоубийством, застрелившись из своего служебного револьвера» [15].

Оба автора самого знаменитого психиатрического синдрома - В.Х. Кандинский и Клерамбо — ушли из жизни добровольно. Поистине драматична судьба авторов творения.

Итак, синдром Канди некого-Клерамбо состоит из трех составных частей. Первую часть, псевдогаллюцинации,

мы подробно описали в третьей главе. Второй составной частью этого синдрома являются два вида бреда -

физического и психического воздействия. Об этом уже сообщено в предыдущей главе. Третья составная часть уникального синдрома — это автоматизмы.

Автоматизмы психические - это психопатологические феномены, при которых больной ощущает свои собственные психические процессы (мысли, чувства, движения, речь и т.д.) как навязанные, «сделанные» извне,

как результат постороннего воздействия чуждой для него физической или психической силы. Различают три основных вида автоматизмов. Первый из них, встречающийся чаще других, — идеаторные (ассоциативные)

автоматизмы. Почти все они входят в так называемые «симптомы первого ранга» Курта Шнайдера как патогномоничные, по его мнению, для шизофрении. В свое время в первой половине XX столетия многие выдающиеся психиатры упорно искали симптомы и синдромы, свойственные только шизофрении, дабы обосновать выделение этого заболевания клинико-нозологическим алгоритмом. Однако они не смогли к тому времени, да и к сегодняшнему дню тоже, отыскать каких-либо патолого-анатомических, гистологических или иных биологических критериев шизофрении. Но многие из них находили все новые и новые, свойственные якобы только шизофрении симптомы. Э. Блейлер выдвинул идею «четырех а» — аутизм, амбивалентность,

ассоциации, аффект; наличие этих нарушений, по его мнению, свидетельствует о шизофрении. К. Шнайдер обосновывал, в свою очередь, мысль о ранговом присутствии различных симптомов при шизофрении и основные симптомы разделил на симптомы первого и второго ранга. Так вот, симптомы первого ранга вошли в золотой фонд психиатрии как одни из самых характерных при данном заболевании. Они присутствуют в критериях шизофрении DSM-4 и МКБ-10. Если условно психическую жизнь человека подразделить на несколько основных блоков, то при этом виде автоматизмов речь идет о мышлении и обо всем, что с ним связано. Наплыв мыслей

(ментизм), вкладывание мыслей — мысли, появляющиеся помимо воли больного и с ощущением «сделанности».

Больные говорят, что голова переполнена мыслями, мысли с большой скоростью меняют друг друга: «Я не хочу,

а они вкладывают и вкладывают мне в голову мысли, я не успеваю следить за ними, я не успеваю обмыслить их». Ментизм в выраженной степени может приводить к атактической бессвязности. «Звучание мыслей» - мысли больного звучат, он их слышит внутри, как фразы человеческой речи, причем не всегда своей собственной. Боль-

ной подозревает и считает, что и другие люди могут слышать его мысли, а следовательно, тут же следует иной идеаторный автоматизм - открытость мыслей. Блестящую характеристику такой открытости дал В.Х. Кандинский,

когда писал, что состояние больного с открытостью мыслей можно сравнить с девушкой на балу, с которой в присутствии сотен ярко одетых гостей бала вдруг спадают все одежды и она оказывается абсолютно обнаженной перед сотнями чужих глаз [31]. Когда открытость мыслей сопровождается псевдогаллюцинаторным

76

восприятием больным повторения своих мыслей голосами окружающих людей, это называется эхо мыслей. «Отнятие мыслей» — исчезновение мыслей, которое пациент ощущает как насильственный, сделанный,

вызванный чуждой силой акт. Пациенты жалуются на пустоту в голове, отсутствие мыслей, тут же добавляя, что это не по их воле они перестали думать: 1Они сделали меня тупой чуркой, они украли все мои мысли».

Идеаторные автоматизмы

Наиболее часто одним из главных проявлений идеаторных автоматизмов в прошлые десятилетия считалась так называемая передача мыслей на расстояние, или знаменитая телепатия (передача мыслей на расстояние также входит в симптомы первого ранга по К. Шнайдеру). Как только в конце 60—70-х годов психиатры слышали про телепатию, почти тут же ставился вопрос о синдроме Кандинского-Клерамбо. Одна пациентка, проживающая на Северном Урале, утверждала, что ее мысли «читает ее недоброжелатель, проживающий в Москве, на расстоянии 2500 км, а прочитав мысли, с помощью особого гипнотического воздействия на расстоянии вызывает у нее прилив крови к органам малого таза и половое возбуждение, которого она крайне не желает». (Это сочетание идеаторных и сенсорных автоматизмов.) В последние годы в связи с изменениями в общественном сознании, массовом распространении парапсихологических феноменов понятие телепатии вышло из разряда патогномоничных признаков психического расстройства и стало феноменом общественного сознания, модной игрушкой в руках недобросовестных целителей. К идеаторным автоматизмам относится разматывание воспоминаний, т.е. появляющееся помимо воли больного, с характером «сделанности», чередование воспоминаний, следующих друг за другом и не исчезающих по желанию и воле больного. При этом разматывающиеся воспоминания, как правило, носят крайне негативный, неприятный характер. К ним очень подходит известное высказывание Джорджа Сантаямы: «Кто не желает помнить прошлого, навеки приговорен к тому, чтобы переживать его вновь и вновь». Разматывание воспоминаний иногда переходит в псевдогаллюцинаторные псевдореминисценции.

Автоматизм чувственный (сенсорный, сенестопатический) имеет три названия. Считается, что это одно и то же,

хотя сенестопатии — это более узкое понятие, чем чувства или сенсорика. При этом виде автоматизмов больные ощущают «сделанные» ощущения, а также вызванное посторонней силой телесное обеспечение различных чувств, желаний, влечений. «Сделанные» сенестопатии — необычные, тягостные ощущения в различных областях тела. Примеры чувственных автоматизмов мы приводили из монографии В.Х. Кандинского и из нашей практики в третьей главе.

Здесь кратко: больная 38лет с развернутым синдромом Кандинского-Клерамбо сообщала, что с помощью особого «гамма-пси»-генератора из квартиры соседнего подъезда на нее действует особая волновая энергия, с

помощью которой банда «последышей Гитлера» вызывает у нее «перебулькивание» мозгов, «кувырканье» сердца, «переплетение» кишечника с профузным поносом и особые сокращения матки, как во время родов, с

выбросом маточного «плевка». Кроме этого, после каждого сеанса «гамма-пси»-генератора она ощущает приступ ненависти к своему мужу и приступ похоти к сыну, с помощью чего «последыши Гитлера» заставляют ее совершить содомический грех.

В этом наблюдении имеются многочисленные «сделанные» сенестопатии с вычурными, необычными ощущениями со стороны внутренних органов, «сделанные» висцеральные сопровождения чувства любви,

ненависти, полового влечения. И все это оформлено и толкуется в виде бреда физического воздействия.

Автоматизм двигательный (кинестетический). При этом виде психического автоматизма больные ощущают свои собственные движения как чуждые, «сделанные», специально вызываемые посторонними силами. Речь идет прежде всего о скелетной мускулатуре.

Несколько лет назад при обходе больной неожиданно стукнул врача по плечу. На удивленный взгляд доктора тут же попросил прощения и заявил, что это не он нанес удар, а его «рукой управляли гэбисты».

Другая больная 25 лет с псевдогаллюцинациями и бредом психического воздействия, стоя у поста медсестры,

кланялась безостановочно, как это бывает при яктации у олигофренов. Врачи подумали было, что это началось

77

кататоническое возбуждение со стереотипными движениями. Но на вопрос врача больная остановилась и пояснила, что это не она кланяется, а всеми мышцами ее тела управляет из «центральной вселенно-косми-

ческой диспетчерской второй ангел самого Бога-отца».

В течение тридцати лет нами наблюдался больной с непрерывной шизофренией.

На этапе перехода параноидной шизофрении в парафренную у него был развернутый синдром Кандинского-

Клерамбо с парафренизацией. Под землей Татарстана находился подкоп под Индию, ГДР, страны Восточного блока. Шла всемирная война между Китаем и СССР. В его квартире находилось 60— 70 зеркал, через которые его и его жену видели на расстоянии, жену снимали и снижали вес, она худела на расстоянии. «Враги народа повсюду установили подслушивающую аппаратуру, командовали им, действовали на него лучами. Однажды, уже на фоне наличия парафренного бреда, он убил жену. На освидетельствовании в АСПЭ он утверждал, что не убивал жену. Появились привидения, которые вложили в его руку топор и его рукой ударили жену, которая лежала на кровати, по голове. Она не успела даже крикнуть. После этого они запретили выходить, угрожая, что и его убьют. Несколько суток он находился возле трупа жены.

Как видно из этого случая, убийство было совершенно в психотическом состоянии, в котором сам факт противоправного действия — удар топором — являлся кинестетическим автоматизмом. Принято считать, что парафренный этап уже не так опасен, как параноидный. Этот случай предупреждает, что безопасных видов бреда и психотических состояний не существует.

Автоматизм речедвигательный (Сегла). Острый синдром

Кандинского-Клерамбо

Автоматизм речедвигательный (Сегла) — один из самых сложных видов психического автоматизма, при котором пациенты ощущают, что ж языком и речевым аппаратом руководит посторонняя сила и заставляет произносить слова и фразы, совершенно чуждые больным. При этом нередко произносятся нецензурные выражения, циничные высказывания, фразы, совершенно несвойственные данному человеку.

Много лет назад пациентка, интеллигентная женщина, образованная и высококультурная особа, вдруг трехэтажным матом «покрыла» врача и медицинский персонал. Ругательства, содержащие самые отборные и циничные выражения, каких не услышишь даже в пьяной мужской компании, обрушивались на коллег в течение нескольких часов. Спустя 2 недели, уже на выходе из психотического состояния, больная сообщила врачу, что это не ее язык, не ее мозг, не она сама продуцировала эту «невыносимую дрянь». Ее языком и ртом руководила неведомая ей доселе сила, которую она обозначала «мозгодавильней».

Замечательные примеры речедвигательных автоматизмов Сегла приводит в своей монографии В.Х. Кандинский,

не давая им, впрочем, отдельного названия. Речедвигательные автоматизмы мы должны обязательно дифференцировать от так называемого кликушества, при котором женщины, находясь, как правило, в особо значимых местах (церемонии моления в церкви или иных похожих местах), выкрикивают, помимо своей воли,

циничные, нецензурные, неприятные высказывания, чаще всего богохульного содержания. Отличие заключается в том, что при кликушестве никогда не бывает интеллектуального оформления данного явления в виде бреда физического или психического воздействия, больные никогда не говорят, что их языком или ртом «кто-то руководит». Они не знают, почему из их рта вылетают кощунственные фразы, они пребывают в недоумении. Кликушество, как известно, имеет конверсионный, истерический механизм, при котором подсознание женщины выстреливает в мир залпом подавленных, спрятанных глубоко в структуры Id влечений,

инстинктов, подавленных переживаний.

Итак, мы изучили все виды психических автоматизмов. Остается рассказать о вариантах синдрома Кандинского-

Клерамбо. Различают его хроническую и острую формы.

Острый синдром Кандинского-Клерамбо - это всегда острый психоз с чувственным по преимуществу бредом физического или психического воздействия, изменчивыми псевдогаллюцинациями, чувственно яркими автоматизмами, аффектами страха и тревоги, бредом интерметаморфоза. На наш взгляд, синдром Кандинского-

Клерамбо можно квалифицировать при таких состояниях несколько условно, ибо ведущими компонентами здесь

78

будут все же не псевдогаллюцинации, не развернутые автоматизмы, а проявления острого чувственного бреда,

по содержанию являющегося бредом воздействия. По сути своей это совершенно иной психоз.

Хронический синдром Кандинского-Клерамбо — наиболее характерная и часто встречающаяся патология при параноидной шизофрении. Как мы уже установили, для этого состояния свойственны хронический персикуторный (т.е. с картиной преследования) бред физического или психического воздействия, интерпре-

тативный, детально разработанный, с наличием эмоционального напряжения, бредового поведения вплоть до бредового возбуждения при обострениях, преимущественно вербальные псевдогаллюцинации, значительно реже зрительные. Как правило, содержание псевдогаллюцинаций напрямую перекликается с содержанием бреда. Различают два варианта данного синдрома: галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо -

это и есть изумительно описанные Кандинским случаи историй болезни из его Монографии/Преобладание псевдогаллюцинаций в объеме психических расстройств налицо. Псевдогаллюцинации определяют содержание галлюцинаторного по патогенезу бреда воздействия и нередко предвосхищают развитие автоматизмов именно того вида, о чем говорится или показывается в псевдогаллюцинациях. Бредовый вариант синдрома -

преобладание бреда физического и психического воздействия с наличием многих или всех видов автоматизмов и отдельными, чаще всего вербальными псевдогаллюцинациями. У ранее описанного нами больного был именно бредовый вариант данного синдрома. При полном развитии данного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо констатируется развитие особого варианта, который условно называется «синдром робота», при нем больные ощущают полную подчиненность своего тела и своего душевного мира, полное подчинение своего «Я» чуждой силе: «Я только инструмент в руках чуждой силы, винтик, зомбированное чучело», — говорил один из наших пациентов.

Этно-культуральный аспект бреда и отличие бреда от

суеверий

После рассмотрения синдрома Кандинского-Клерамбо самое время несколько слов уделить такому важному на сегодняшний день понятию, как этно-культуральный аспект бреда и отличие бреда от суеверий, с точки зрения этнической культуры и социального развития общества. Как справедливо писал

В.Д. Менделевич в своей монографии «Психиатрическая пропедевтика», различать суеверие и бред сегодня -

очень сложная задача. Если два десятилетия назад убежденность человека, что он находится под воздействием энергетических вампиров, однозначно трактовалась как бредовая, то сегодня, с точки зрения автора пропедевтики — это скорее проявление бытующих в обществе взглядов на энергетический вампиризм. Вполне логично сравнить два схожих примера — суеверие о наведении порчи и бред колдовства, однотипный по содержанию с распространенным в обществе суеверием. Вновь вернемся к примеру с бредом психического и физического воздействия.

Перед нами сидит пожилая женщина, которая трижды училась в известных академиях народного целительства.

Много лет она «владеет даром целителъства». Она вылечила от неизлечимой стадии рака своего брата,

который умер якобы через 11 лет после появления метастазов рака. Она много лет борется с энергетическим вампиром, которым является целитель Долгирев, действующий на нее через астральное тело. Через это астральное тело он на расстоянии нескольких тысяч километров мучает ее сексуальными домогательствами,

имеет с нею астральные сексуальные контакты, вибрирует на ее теле, вызывает через нижнюю чакру сексуальное возбуждение и оргазм, закидывает в нее сомнабулические шарики, действует на горловую чакру,

через которую в ее голову попадают с помощью телепатического воздействия его мысли и слова. Сейчас он,

например, говорит, что она его предала. Через энергетическое биополе он вызывает вибрацию груди и загрудинной области, деструкцию сознания и мозга, разрушение всех внутренних органов. Она не может без его команды сходить в туалет. Он разыгрывал перед нею Эмиля Багирова, мысленно приходил через астральное тело в ее мозг, но она его разоблачила. Вампир вытягивает из нее всю энергию и к концу дня она истощается.

Она сама обратилась к психиатрам с просьбой защитить ее от «психической атаки» экстрасенса Долгирева.

Конечно, в этом примере современная парапсихологическая риторика и фразеология обильно «полита» психопатологическими феноменами, составляющими синдром Кандинского-Клерамбо. Мы опознаем бред не потому, что большая часть этнической и культурной среды будет высказываться против этих феноменов. Как раз

79

многие из современных парапсихологов, целителей, просто, мягко говоря, несколько оболваненных граждан подтвердят, что искренне верят и в чакры, и в энергетических вампиров, и в высасывание энергии, и в астральное тело. Более того, многие студенты, обучающиеся психологии в высшем учебном заведении, врачи будут выказывать сочувствие и жалеть нашу собеседницу. Мы четко опознаем в этом рассказе болезненные феномены. Почему? Она не просто убеждена в истинности и аподиктичности существования всех этих чудес.

Она нас приглашает в свидетели: «Вот посмотрите, видите, как колеблется грудь, вот видите, как вибрирует живот», она кладет руки на голову и тут же транслирует нам свои ощущения и выводы: «Ага, вот сейчас он вытягивает из моей верхней чакры энергию, ага, вот он говорит, что я его предаю». Она сиюминутно обнару-

живает свое пребывание в ином мире, в ином биоэнергетическом пространстве, она не только не сомневается,

что этого не может быть, а приводит и демонстрирует нам совершенно конкретные проявления энергетического воздействия, которые не в качестве идеальных феноменов, продуктов мышления парапсихологов, а в виде конкретных чувственных, ощущаемых феноменов болезненной психики предстают перед нами во всем своем первозданном патологическом блеске.

Не о предполагаемом появлении инопланетян говорит другая наша пациентка, а о конкретном изъятии глаза из глазницы реально для нее существующими космическими пришельцами — полотенце в ее руках уже приготовлено для остановки кровотечения после энокуляции. Это совершенно непосредственные примеры личного переживания, личной окутанности тела многочисленными элементами воздействия, личного присутствия постороннего голоса, посторонних мыслей, вызванных конкретным человеком — вампиром, чуждых ей ощущений. Это не пропаганда о возможности таинственных парапсихологических явлений, а живая,

непосредственная демонстрация наличности, существования данных явлений у конкретной женщины, здесь и сейчас, т.е. если говорить, обобщая все сказанное, — это не явление общественного сознания, бытующего в данное историческое время, в данной этнокультуральной общности, преломляющееся во взглядах, ми-

ровоззрении представителя этого общества, а явление индивидуального, весьма конкретного, живого существования, во всей своей полноте, красочности и конкретности, как это имело место в клинических случаях В.Х. Кандинского.

Об этом же довольно красноречиво рассуждает С.Ю. Циркин в монографии «Аналитическая психопатология»: «При бреде изменяется смысл именно индивидуальной ситуации, т.е. неадекватно оценивается положение вещей, которое непосредственно затрагивает пациента. В противоположность этому не являются бредом отвлеченные заблуждения, например, широко распространенные представления об экстрасенсорике, визитах инопланетян и пр. Все они касаются индивидуума не в первую очередь, заодно с окружающими, чаще лишь потенциально. В рамках любой бредовой фабулы, даже если речь идет о судьбе человечества, больной — центральная фигура, которой дано сыграть особую роль или хотя бы знать больше, чем другим...Ошибочные интерпретативные умозаключения, которые не сопровождаются интуитивными бредовыми догадками, нельзя считать бредом независимо от некоррегируемости, поскольку таковые нередки и среди психически здоровых лиц» [69].

Бред малого размаха

Один из часто встречающихся видов параноидного синдрома - синдром бреда обыденных отношений, носящий часто иное название — бред малого размаха. При этом варианте синдрома мы встречаемся с бредом ущерба,

отравления, бредом обьщенных отношений, иногда с архаическим (древним) бредом колдовства. Как правило,

бредовому толкованию подвергаются обычные факты бытовой жизни, ограниченный круг близких людей,

соседей, знакомых. Больные всегда активно «разоблачают» врагов, добиваются восстановления ущерба,

торжества справедливости.

Соседка по подъезду в возрасте свыше 70лет настирывает по три-четыре раза свое белье, считая, что соседи специально гадят на него, вытряхивают рядом с бельем пыль с ковров и половиков, быстро проезжают на автомобилях, мелко пакостят. Дед, ветеран войны, травматик-энцефалопат, устанавливает на стене общей коммунальной кухни видеокамерный глазок, выслеживающий всех, кто «залезает» в его холодильник воровать кефир и сливочное масло. Другой дед, баловавшийся по молодости охотой, установил капкан перед входной дверью, чтобы поймать «наконец-то» вора из соседней квартиры, который «через замок» проникает в его дом и таскает яйца, да так хитро, что «не сразу заметишь». Только если пересчитать обязательно три раза, не

80