Патологическая анатомия / Пат.анатомия Сепсис
.pdfМатериалыдляподготовкикпрактическомузанятиюпотеме: «ВИЧ-инфекция.Сепсис.»
Содержание:
1.Графылогических структур
2.Лекция
3.Микропрепараты
4.Иллюстративный материал
5.Ситуационныезадачи
6.Тестовыезадания
7.Эталоныответовк тестовымзаданиям
1.ГРАФЫЛОГИЧЕСКИХСТРУКТУР
ВИЧ-инфекция
Определение заболевания: хроническое вирусное заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы и, вследствие этого, повышенной восприимчивостью организма к оппортунистическим (вторичным)инфекциямизлокачественнымопухолям.
Возбудитель: ретровирус (экзогенный) из семейства лентивирусов; антигенные типы: ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3.
Субстрат поражения вирусом: Т-лимфоциты хелперы, макрофаги, клетки Лангенганса кожи, глиальныеклетки головного мозга,хромофильныеклетки кишечника,тромбоциты.
Путизаражения:
•половыеконтакты;
•плохо простерилизованныемедицинскиеинструменты;
•переливаниеинфицированнойкрови;
•искусственноеосеменение;
•через плацентуплодуи при родах;
•возможно через поврежденныеслизистыеоболочки.
Группыриска:проститутки,гомосексуалисты,наркоманы.
Периодытечения:
•Инкубационный период (от 1 годадо 15 лет).
•Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (от 3 до 5 лет).
•Пре-СПИД,СПИД-ассоциированный комплекс (несколько лет).
•СПИД(до2-х лет).
Морфологияиклиника:
первый период-лихорадка, увеличениеразличных групп лимфоузлов, острый энцефалит;
второйпериод-стойкое увеличениеразличных групп лимфатических узлов;
третийпериод-лихорадка,лимфоаденопатия, диарея, потеря массытела;
четвертыйпериод-оппортунистическиеинфекции, опухоли,истощение, деменция.
ПатологическаяанатомияразвернутогоСПИДа:
1.Легочныйсиндром:
а) пневмоцистная пневмония: в альвеолах пенистый эозинофильный экссудат, очаги гранулематозного воспаления,фиброз, обызвествление;
б) цитомегаловирусная пневмония: в ткани легких – крупные с типичными внутриядерными включениями (цитомегаловирус), диффузная интерстициальная пневмония, очаги некроза, гиалиновые мембраны;
2.Синдромпоражениякожиислизистыхоболочек ротовойполостииЖКТ:
а) саркома Капоши - инфильтративно-бляшечные очаги поражения кожи синюшно-красного цвета с необычнымрасположениемэлементов;
б)кандидоз слизистых;
3.Неврологическийсиндром:
а) злокачественная лимфома головного мозга; б) энцефалопатия; в нервных узлах, мозжечке, спинном мозге - очаги размягчения, энцефалит с наличием многоядерных гигантских клеток, содержащих частицы ретровируса;
4.Синдромпораженияпищеварительноготракта:
а)ввидесальмонеллезнойинфекции; б)кандидозыротовой полости,пищевода; в)поражениевирусомгерпеса.
Причинысмерти:оппортунистическиеинфекции.Генерализация опухолей.
Группылиц,подлежащиеобязательномуобследованиюнаВИЧ:
1.Донорыкрови.
2.Беременные.
3.Больныесзаболеванием крови.
4.Дети,родителикоторых больныСПИДом.
5.Гомосексуалисты, проститутки,наркоманы.
6.Заключенные.
7.Лицасвенерическими заболеваниями.
8.Больныетуберкулезом.
9.Больныесепсисом.
10.Больныесдлительнотекущими необычными инфекциями.
Сепсис Определение: сепсис - общее полиэтиологическое инфекционное заболевание с неадекватной реакцией
организманаинфект,генерализациейпроцесса,без развитияиммунитета.
Этиология:полиэтиологичен: возбудители банальной инфекции,специфическиевозбудители.
Классификация по локализации входных ворот: терапевтический, хирургический, гинекологический,
тонзилогенный,отогенный,одонтогенный,пупочный,криптогенный.
Формыпотечению:острейшая, острая, подострая, хроническая.
Клинико-морфологические формы: септицемия, септикопиемия, септический эндокардит, хрониосепсис.
Патоморфология:
септицемия: гиперплазия лимфоидной ткани и кроветворной ткани, паренхиматозная дистрофия, некрозы, межуточноевоспалениевнутренних органов,васкулиты,петехиальныекровоизлияния;
септикопиемия: гнойный лимфангит, лимфаденит, гнойный тромбофлебит, тромбобактериальная эмболия сразвитиемметастатических гнойников,гиперплазия лимфатической и кроветворной ткани;
септический эндокардит: полипозно-язвенный эндокардит чаще аортального клапана, гипертрофия миокарда, эндо- и периваскулиты, иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит, тромбоэмболия без нагноений;
хрониосепсис: незаживающие септические очаги, истощение, бурая атрофия миокарда, печени, мышц, вторичный амилоидоз.
2.ЛЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция - это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) с тотальным угнетением иммунной системы, сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей (саркома Капоши, лимфомы). Заболеваниевсегдазаканчивается летально.
Эпидемиология. Ведущие специалисты мира определяют ВИЧ-инфекцию как глобальную эпидемию — пандемию,масштабыкоторой покаещетрудно оценить.
ВИЧ-инфекция — новое заболевание. Первые случаи его стали появляться в США с 1979 г.: это были молодые гомосексуалисты с диагнозом пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши. Массовое возникновение данных оппортунистических болезней у молодых здоровых людей заставило предположить возможность нового заболевания, основным проявлением которого является состояние иммунодефицита. В 1981 г. официально заболевание было зарегистрировано как СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. В. дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название "СПИД" оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии, которая, несмотря на все усилия медиков и правительств, продолжает развиваться, охватывая все новые и новые страны. К 1991 г. ВИЧ-инфекция зарегистрирована во всех странах мира, кроме Албании. По данным ВОЗ, к началу 1992 г. во всем мире было инфицировано 12,9 млн человек, из них 4,7 млн женщин и 1,1 млн детей. Одна пятая часть этих инфицированных людей (2,6 млн) имели к началу1992 г. СПИД (последняя стадия болезни). Более 90 % из этих заболевших уже умерли. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В самой развитой стране мира — США уже в настоящее время инфицирован один из каждых 100—200 человек. Катастрофическое положение создалось в Центральной Африке, где в отдельных районах инфицировано 5—20 % взрослого населения. Примерно
через каждые 8—10 мес число больных удваивается, из них половина умирают в течение 5 лет. По данным ВОЗ,к 2000г.общееколичество инфицированных составит 30—40 млн человек.
Среди заболевших преобладают лицаввозрасте20—50лет (пик заболевания приходится навозраст 30— 40лет).Нередко болеют дети.
Источником заражения являются больной человек и вирусо-носитель. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших количествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказанытрипути передачи вируса:
-половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах);
-посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами; - от матери ребенку(трансплацентарный,смолоком).
Другие теоретически допустимые пути, такие как воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекальнооральный, трансмиссивный (через укус кровососущих насекомых), убедительных доказательств не получили. Так,из 420 000обследованных,имевших бытовой контакт сВИЧ-инфицированными людьми, за6
лет выявлен один зараженный,который,как оказалось,имел половой контактсвирусоносителем.
Группы риска ВИЧ-инфекции. Среди населения США, Канады, а также европейских стран четко определяются контингенты населения, в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией особенно велика. Это так называемые группы риска: 1) гомосексуалисты; 2) наркоманы, пользующиеся внутривенным введением наркотиков; 3) больные гемофилией; 4) реципиенты крови; 5) гетеросексуальные партнеры больных ВИЧинфекцией и вирусоносите-лей, а также входящих в группы риска; 5) дети, родители которых принадлежат к однойиз групп риска.
Для пандемии ВИЧ-инфекции первой декады (80-е годы) была характерна неравномерность географического, расового и полового распределения случаев заболевания. В глобальном масштабе были выделены 3 модели (варианта). В США и других про-мышленно развитых странах с большим числом заболевших основными путями распространения вируса были гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10—15 раз было больше мужчин. В Центральной, Восточной и Южной Африке, а также некоторых странах бассейна Карибского моря ВИЧ-инфекция распространялась преимущественно гетеросексуальным путем, при этом соотношение заболевших мужчин и женщин было равно единице. В этих районах была высока роль перинатальной (от матери ребенку) передачи вируса (15— 22 % среди зараженных составляли дети; в США — только 1—4 %), а также заражение с донорской кровью. В Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Азии отмечались лишь единичные случаи заражения при половых контактах и внутривенных инъекциях, в некоторых случаях заболевание было вызвано импортированной донорской кровью икровепродук-тами.
В 1991 г. началась вторая декада пандемии ВИЧ-инфекции, по прогнозам, более тяжелая, чем первая. В ВОЗ накопился материал, свидетельствующий о том, что ВИЧ-инфекция во всех странах вышла за пределы перечисленных выше групп риска. В 1991 г. более 80 % новых случаев заражения во всем мире отмечается в основной популяции населения. При этом отмечается изменение структуры поражаемых контингентов в сторону увеличения абсолютного и относительного числа зараженных ВИЧ женщин и детей. Пандемия
продолжает развиваться, распространяясь на все новые территории. Индия и Таиланд, в которых еще в середине 80-х годов не было случаев ВИЧ-инфекции, к началу 90-х годов превратились в один из наиболее пораженных районов. Тем не менее Россия пока еще мало затронута ВИЧ-инфекцией. К концу 1995 г. зарегистрировано 1100 ВИЧ-инфицированных, из них только у 180 диагностирован СПИД, в то время как в СШАчислобольных СПИДомпревысило 500 000.
Распространению ВИЧ-инфекции в России препятствовали два обстоятельства: политическая изоляция страны в 70—80-е годы (что в значительной мере ограничивало половые контакты с иностранцами, являющиеся одной из главных причин проникновения ВИЧ на новые территории) и ряд своевременных мероприятий, проведенных противоэпидемической службой страны. С 1987 г. введено обязательное тестирование доноров: случаев заражения при переливании крови с этого времени не отмечалось. В России с 1987 г., раньше, чем в других странах, была введена регистрация всех инфицированных ВИЧ, а не только больных СПИДом, что сыграло роль в своевременной организации противоэпидемических мероприятий. В России осуществляется массовое обследование населения на антитела к ВИЧ, охватывающее до 24 000 000 человек в год. При выявлении зараженных проводится обязательное эпидемиологическое расследование, позволяющее обнаружить как причины заражения, так и других зараженных. Особенно большую роль эти меры сыграли при обнаружении и локализации внутрибольничных вспышек ВИЧ-инфекции среди детей в Элисте, Ростове-на-Дону, в Волгограде в 1989—1990 гг. Уже несколько лет внутрибольничного распространения ВИЧ встраненеотмечается.
Таким образом, пока развитие эпидемии в России идет замедленными темпами. Однако ситуация по ВИЧ-инфекции в целом продолжает ухудшаться. Этому способствует, во-первых, все увеличивающиеся в последние годы контакты с зарубежными странами, что неизбежно увеличит завоз ВИЧ в страну, и, вовторых, происходящая в России "сексуальная революция", не сопровождающаяся повышением сексуальной культуры населения. Неизбежно проникновение ВИЧ в среду наркоманов, проституток, число которых растет. Статистические данные свидетельствуют, что эпидемия среди мужчин-гомосексуалистов уже началась. Не прекратится и гетеросексуальная передача ВИЧ. Современная эпидемиологическая ситуация в России непозволяет строить оптимистический прогноз набудущее.
Этиология. Вирус заболевания впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Л.Монтанье (Франция). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретрови-русов, которому в 1986 г. было присвоено название ВИЧ. В последнее время его стали обозначать ВИЧ-1, поскольку обнаружен второй вирус (вирус "африканского СПИДа") — ВИЧ-2, который часто обнаруживается укоренных жителей Западной Африки. Кроме того, обнаружено огромное количество различных штаммов вируса благодаря его феноменальной склонности к мутациям.
Доказано, что в каждом первом геноме ВИЧ при каждой репликации есть хотя бы одна генетическая ошибка, т.е. ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский клон в точности. ВИЧ существует не иначекак только вкачествемножестваквазивидов.
Происхождение вируса спорно. Наиболее популярной является теория африканского происхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке, где ВИЧинфекция носилахарактер эндемического заболевания. В середине 70-х годовв связи с усиленной миграцией
населения из Центральной Африки, обусловленной засухой и голодом, ВИЧ был завезен в США и Западную Европе, где он долго циркулировал в среде гомосексуалистов, а далее стал распространяться на другие слои населения.
Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100—120 нм (рис.8). Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопроте-ида (оболочечные белки) — gp41 и gp 120, которые связаны между собой нековалентной связью и формируют отростки на поверхности вириона. Связь gpl20 и gp41 лабильна. Значительное количество молекул gpl20 (до 50 % синтезируемых клеткой) отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь, что вносит существенный вклад в патогенез ВИЧ-инфекции (см. далее). Обо-лочечный белок gpl20 обеспечивает специфическое связывание вирусасклетками, несущими насвоей поверхностиантиген CD4.
ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70—80 °С через 10 мин, быстро ин-активируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1 % раствором глютаральдегида и др., ноотносительно устойчивк действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовомуоблучению.
Биологические свойства ВИЧ-2 принципиально подобны свойствам ВИЧ-1, но есть и различия. Например, прочность связывания с рецептором CD4 у оболочечного белка ВИЧ-1 gpl20 на порядок выше, чем у гомологичного белка оболочки ВИЧ-2. Заболевание у людей, инфицированных ВИЧ-2, имеет замедленную динамику,т.е. протекает болеемедленно.
Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь (либо непосредственно при инъекциях, либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей) и связывается с клетками, к которым он обладает тропизмом, т.е. несущими на своей мембране антиген CD4, — это, прежде всего, Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты, макрофаги, дендритные клетки, внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса), микроглия, нейроны. Обнаруженная недавно способность вируса инфицировать тимоциты, эо-зинофилы, мегакариоциты, В-лимфоциты, клетки трофобласта плаценты, сперматозоиды объясняется также наличием на поверхности этих клеток СD4-рецепторов. Кроме того, ВИЧ способен инфицировать клетки, не имеющие рецептора CD4 (особенно это относится к ВИЧ-2): клетки астроглии, олигодендроглии, эндотелий сосудов, кишечный эпителий и др. По-видимому, приведенный список инфицируемых клеток неполный. Но уже и так ясно, что ВИЧ-инфекцию нельзя считать локализованной в иммунной системе человека, как казалось вначале после первых работ по выделению вируса и по установлению его тропизма к субпопуляции Т4- лимфоцитов-хелперов. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. Возможно, что столь широким тропизмом к различным клеточным популяциям вирус обладает не изначально при инфицировании, а приобретает его в организме постепенно, благодаря своей феноменальной изменчивости. Следует отметить также способность ВИЧ рекомбинировать с другими вирусами с образованием псевдовирионов, в том числе несущих геном ВИЧ, заключенный в оболочку другого вируса. Это дает возможность ВИЧ инфицировать "чужие" клетки-мишени, которые специфичны для оболочки другоговируса.
При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса при помощи обратной
транскриптазы снимается ДНК-копия, называемая провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интеграция генома вируса в геном клетки). Вирусный генетический материал остается в клеткепожизненно,априделении клеткипередаетсяпотомству.
ВИЧ ведет себя по-разному в зависимости от типа зараженной клетки, уровня ее активности, а также состояния иммунной системы.
ВТ4-хелперах он может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧинфекции). Латентная стадия инфекции — это период, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с геном вируса нет. Соответственно нет и экспрессии антигенов вируса. Следовательно, иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4лимфоцитов, например, при инфицировании другим агентом может спровоцировать бурную репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны: при этомпроисходит массовая гибель клеток — цитопатический эффект вируса.
Вмоноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цитоплазме (используются обычно элементы мембран ультраструктур), не оказывая выраженного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Этот тип клеток выполняет роль "троянского коня", переносящего ВИЧ в различные ткани, и прежде всего — в ЦНС, где ВИЧ обнаруживается у90 % инфицированных, причем в ранние сроки от начала инфекции. Как выяснилось, ВИЧ непосредственно (при отсутствии оппортунистических инфекций и новообразований) приводит к гибели 33—30%нейронов.
Разнообразное поведение вируса в различных клетках определяется сложной организацией его генома, в состав которого входят нетолько структурные гены (определяющие синтез ви-русспецифических белков), но
ирегуляторные гены (обнаружено 7 регуляторных генов), взаимодействие которых определяет начало и интенсивность репликации вируса. Сложные механизмы регуляции репликации вируса на уровне генома самого ВИЧ находятся втесномвзаимодействии срегуляторными механизмами на уровнеклетки-носителя и на уровнеорганизма.
Впроцессе эволюции ВИЧ приобрел способность использовать для своей активации механизмы активации иммунных клеток. Так, экспрессия вируса в Т-лимфоцитах вызывается следующими факторами: 1) специфической антигенной стимуляцией (при попадании какого-либо антигена в организм активация ВИЧ происходит прежде всего в антигенспецифичных клонах Т-лим-фоцитов); 2) митогенами Т-лимфоцитов; 3) цитокинами (ИЛ-1; ИД-2; ИЛ-6; ФНО-а и др.); 4) одновременной инфекцией другими вирусами (цитомегаловирусом, вирусами герпеса,аденовирусами и др.).
Вмоноцитах латентная инфекция ВИЧ может быть активирована такими факторами, как ФНО, ИЛ-6, а также бактериальными иммуностимуляторами (микобактериальными, сальмонел-лезными и др.). Таким образом, сопутствующие инфекции, вызванные другими вирусами и бактериями, могут быть сильнодействующими кофакторами в клинической манифестации и про-грессировании ВИЧ-инфекции. Напротив, интерферон-а подавляет продукцию ВИЧ, повреждая процессы отпочковывания дочерних вирионов от клеток-носителей. Имеются данные, что на уровне организма репродукция вируса регулируется
кортикостероидными гормонами: показано, что дексаметазон и гидрокортизон действуют синергично с ФНО-а и ИЛ-6, повышая биосинтез вирусных белков и усиливая репродукцию вируса. Повышение температурытеласвыше40 °С приводит к усилению репродукции ВИЧ вотличиеот многих других вирусов.
Хотя ВИЧ-инфекция многолика, первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирующей лимфопенией (в основном за счет Т- хелперов) и снижением соотношения Т4/Т8 (хелперно-супрессорного), которое у больных всегда меньше 1. Снижение хелперно-супрессорного индекса является одной из главных особенностей иммунологического дефекта убольных ВИЧ-инфекцией и определяется при всех ееклинических вариантах.
Механизм лимфопении нельзя сводить только к цитопа-тическому действию вируса, проявляющемуся при его интенсивной репликации, поскольку только одна из 1000 клеток содержит вирус. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при взаимодействии оболочечного gpl20 вируса, обычно экспрессируемого на поверхности зараженной клетки с CD4-penen-торами на нормальных Т4-клетках. Причем одна зараженная клетка может связать до 500 нормальных. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток. Под удар иммунной системы попадают и непораженные Т4-клетки, которые в ряде случаев связывают свободныемолекулывирусного gpl20.
Установлено, что ВИЧ приводит не только к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности осуществлять узнавание антигена — решающую стадию иммунного ответа. Основным механизмом, ответственным за это, также является связывание свободно циркулирующего капсидного белка gpl20 с СD4-рецепторами нормальных Т4-лимфоцитов, что является для клетки "отрицательным сигналом", приводящим к быстрой и существенной элиминации молекул CD4 с поверхности клетки. Как известно, функция молекулы CD4 заключается в обеспечении взаимодействия рецептора Т-лимфоцита для антигена с антигенами II класса главного комплекса гистосовместимости 2-ГКГС на антигенпредставляющих клетках. В результате исчезновения СD4-рецепторов клетка утрачивает способность к нормальному взаимодействию с молекулой 2-ГКГС и рецептором для антигена, т.е. к нормальному иммунному ответу. Таким образом не только цельные вирусы ВИЧ, непосредственно инфицирующие Т-лимфоциты-хелперы, но и отдельный растворимый белок gpl20 вызывают сильную иммуносупрессию путем инактивации нормальной функции молекулы CD4. Особенно сильный имму-носупрессорный эффект оказывает агрегированный специфическими антителами gp 120. Кроме того, по-видимому, аналогичным иммуносупрессорным механизмом обладает и вирусный белок р67. В развитии иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции играют роль и аутоиммунные механизмы, обусловленные перекрестной реактивностью собственных антигенов клеток и вирусных антигенов. Так, обнаружены противовирусные антитела, способные реагировать с антигенами 2- ГКГС и способные эффективно угнетать функцию антигенпредставляющих клеток, а, следовательно, и иммунный ответ
Количественныеи качественныеизменения Т4-лимфоцитов(хелперов),которыеявляются "дирижерами"
иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому полому как клеточного (в первую очередь), так и гуморального иммунитета. Изменения клеточного иммунитета у больных ВИЧинфекцией подтверждаются резким снижением (до полной утраты в финале заболевания) реакций ГЗТ на различные антигены, а также снижением реакции бласттрансформации in vitro. Нарушения гуморального иммунитета проявляются неспецифической поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Эта реакция объясняется непрерывной и массированной стимуляцией В-лимфоцитов вирусными антигенами, а также выбросом из поврежденных Т- лимфоцитови макрофаговгуморальных факторов, стимулирующих В-лимфоцитарную систему—ФНО, ИЛ- 1, ИЛ-6, ИЛ-2 и др. При этом способность к специфическому гуморальному ответу снижается по мере прогрессирования заболевания. Предполагают, что гиперстимуляция В-системы в условиях Т- иммунодефицита является причиной появления злокачественных лимфом при ВИЧ-инфекции. В финале заболевания развивается угнетениеи гуморальногозвенаиммунитета.
Особенности взаимодействия ВИЧ с клеткой, а также раннее и прогрессирующее повреждение иммунной системы приводят к тому, что организм оказывается неспособным как элиминировать сам ВИЧ, так и противостоять вторичной инфекции. Особенно страдает защита от вирусов, грибов, некоторых бактерий (в частности, микобактерий туберкулеза), которая осуществляется в основном клеточными механизмами. Страдает также и противоопухолевый иммунитет. Ведущими в клинической картине ВИЧинфекции становятся оппортунистическиеинфекции и опухоли.
В настоящее время полагают, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов(стадий),имеющих определенноеклиническоеи морфологическоевыражение.
1. Инкубационный период. По-видимому, этот период зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10—15 лет (в среднем — 28 нед). В этот период можно установить сам факт инфицирования путем определения в крови антигена или несколько позднее (с 6—8-й недели заболевания) — анти-ВИЧ-антитела Период появления анти-ВИЧ-антител получил название сероконверсии. Количество вирусных антигенов в крови в первое время резко увеличивается, но затем по мере развития иммунного ответа начинает уменьшаться вплоть до полного исчезновения (3— 17 нед). В период сероконверсии может отмечаться синдром получивший название острой ВИЧ-инфекции (у 53— 93 % больных), который проявляется симптомами различной степени тяжести: от увеличения только периферических лимфатических узлов до развития гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания. Наиболее часто встречающимися симптомами при острой ВИЧ-инфекции являются лихорадка, слабость головная боль, боли в горле, миалгии, артралгии, лимфаденопа тия и пятнисто-папулезная сыпь. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед. Трудность ди агностики острого периода заболевания обусловлена отсутствием в большинстве случаев характерных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений иммунодефицита.
2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе ее лежит неспецифическая гиперреактивность В-
клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией — увеличением лимфоид-ных фолликулов за счет
резкого увеличения светлых центровДлительностьстадии составляет 3—5 лет.
3.ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс, возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея потеря массы тела (обычно до 10 %). В этом периоде появляется склонность к развитию вторичных инфекций — ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Этастадия длится такженесколько лет.
4.Синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД. Это четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картиной СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител (в финале они вообще могут не определяться) и нарастает количество вирусных антигенов. Это обстоятельство надо учитывать при диагностике заболевания в данной стадии.
Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клинико-морфологические проявления чрезвычайно вариабельны, в связи с чем создано несколько классификаций (в основном клинических) ВИЧинфекции. Наибольшее распространение получили классификации стадий заболевания по СDС (Center for Disease Control, Атланта) и по WR (Walter Reed — название места, в котором проходил симпозиум врачей, принявших этуклассификацию).
Согласно классификациипоCDC,выделены4 стадии ВИЧ-инфекции:
I. Острый преходящий гриппомононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание,лимфаденопатия,фарингит).Продолжительность 2—4 нед.
II. Клинически бессимптомная стадия.Продолжительность от 1месдо 10 лет и более. III. Генерализованная лимфаденопатия — единственный клинический синдром.
IV. Складывается из следующих проявлений:
•общеенедомогание,продолжительная лихорадка,продолжительная диарея;
•превалирует неврологическая симптоматика(нейро-СПИД);
•1 — тяжелые оппортунистические инфекции (пневмония Pneumocystis carinii и подобные), 2 — оппортунистическиеинфекции средней тяжести (кандидоз полости рта,пищеводаи пр.);
•саркомаКапоши;
•другиеиндикаторные, ассоциированныесо СПИДболезни (интерстициальная пневмонияи пр.).
Классификация стадий ВИЧ-инфекции по WR включает в себя, кроме физикальных данных, три показателя лабораторных анализов, без которых трудно поставить точный диагноз: 1) наличие анти-ВИЧ- антител или вирусных антигенов; 2)концентрация Т4-лимфоцитоввкрови; 3)кожный тест ГЗТ.
К сожалению, ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в нашей стране классификации [Покровский В.И., 1989], согласнокоторой втечении заболевания выделены4стадии:
1.Стадия инкубации.
2.Стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия).