Абсолютные и относительные признаки перелома.

Переломом называется любое нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом. Различают абсолютные и относительные признаки перелома.Абсолютными признаками яв.-ся:

Патологическая подвижность. Выявлять её нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома

Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.Относительные признаки:

– боль в зоне травмы (даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома). Характерна резкая болезненность при легком постукивании пальцем по кости в месте травмы или при осевой нагрузке на конечность (например, если вы попытаетесь надавить на пятку при переломе голени, либо будете слегка постукивать по пятке кулаком); Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нару- шением крово- и лимфообращения, отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

– резкое ограничение движений (обычно пострадавший всеми силами старается не двигать поврежденной конечностью, а если вы будете пытаться двигать ей – он будет мешать вам, напрягая мышцы конечности);

-при осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или её укорочение. Периферический конец конечности может быть повёрнут в ту или иную сторону. 2.Терминальные состояния. Критерии биологической смерти.

Терминальные состояния

Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть.

•  Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый.

•  Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно замедлено.

•  Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.

Критерии биологической смерти:

1. Прекращение сердечной деятельности:

— исчезновение пульса на крупных (сонных) артериях;

—отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие фибриллярных осцилляции по данным электрокардиографии.

2. Прекращение дыхания.

3. Исчезновение всех функций центральной нервной системы, в частности:

— отсутствие спонтанных движений;

— отсутствие реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения;

—максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

— отсутствие роговичных рефлексов.

2.Гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиника и лечение.

Остеомиелит как нозологическая форма включает гнойное воспаление компактной и губчатой кости (остит), костного мозга (остеомиелит) и надкостницы (периостит).

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители заболевания проникают в кость из кровеносных сосудов- гематогенной форма остеомиелита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый гематогенный остеомиелит начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, а затем распространяется на гаверсовы каналы и надкостницу. Гнойно-деструктивный процесс протекает по типу флегмоны и сопровождается некрозом костного мозга, губчатой части и компактной пластинчатой кости. В образовавшихся через 3-4 дня гнойниках наблюдается интенсивное рассасывание костной ткани.

Клинике острого гематогенного остеомиелита предшествует период предвестников: общее недомогание, головная боль, ломота в суставах и мышцах. Вслед за ними возникают резкий озноб, гиперпирексия (39 °С и выше), общая слабость, разбитость, иногда рвота. Как правило, эти общие симптомы, будучи ведущими, в первые дни, определяют яркую клинику заболевания: быстрое ухудшение общего состояния, затемнение сознания, бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, иногда судороги. Внешний вид типичен для тяжело лихорадящего больного: лицо бледное, глаза запавшие, слизистые губ цианотичные, кожа сухая, с желтушным оттенком и пониженным тургором, иногда определяются точечные кровоизлияния, язык суховат, обложен белым налетом. Прием пищи вызывает тошноту и рвоту. 

Ценным симптомом гематогенного остеомиелита в раннем периоде является локализованная болезненность в очаге поражения. Боли носят рвущий, сверлящий или стреляющий характер, часто достигая значительной интенсивности.

Лечение.

Больные с острым гематогенным и посттравматическим остеомиелитом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита включает три основных направления:

хирургическое вмешательство с санацией гнойного очага в кости и его эффективное дренирование; направленная антибактериальная терапия(оксациллин или цефазолин внутривенно, а при аллергии на них – ванкомицин; внутривенное введение ципрофлоксацина с рифампицином. ) и улучшение иммунологической реактивности организма.

Эндоскопические исследования при экстренных хирургических заболеваниях.

Экстренная эндоскопия - это эндоскопические исследования, выполняемые в течение первых 2 часов от поступления пациента в клинику.  Существуют также срочные и плановые эндоскопические исследования. Срочные должны быть выполнены в течение 12 часов от поступления пациента, плановые – в обычном режиме (по заранее произведенной записи).

Ко всем видам исследований существуют строго определенные показания.

Экстренная эндоскопия проводится:

в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение у больных с нарушением гемодинамики (снижении давления, тахикардия);

пациентам с инородными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дыхательных путей (ДП);

при наличии показаний к выполнению экстренной операции (для исключения сопутствующей патологии).

В остальных случаях острых хирургических заболеваний эндоскопические исследования выполняются в срочном порядке.

Билет N28

Мастит. Этиопатогенез . Клиническая картина. Диагностика.

Мастит - воспалительный процесс ткани молочной железы (ее паренхимы и интерстиция). Он встречается среди родильниц в 0,5% клинических наблюдений, после выписки из родильного дома - в 5-6%. Возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептококки, а у трети заболевших смешанная микрофлора. Ведущую роль основного источника инфицирования играет нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция: носители патогенной микрофлоры среди медицинского персонала, инфицирование из ротовой полости ребенка, с кожи и сосков матери. К предрасполагающим факторам мастита относятся трещины сосков, застой молока, нарушение личной гигиены, неправильный уход, гнойные заболевания кожи молочной железы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОсобенностью гнойно-воспалительного процесса в молочной железе, как и в других железистых органах, является быстрое его распространение на фоне слабой способности к отграничению. Вследствие лактации междольковые перегородки легко подвергаются лизису, инфекция распространяется за пределы молочной железы, формируя ретромаммарные или подкожные флегмоны. При хроническом мастите образуются мелкие абсцессы с уплотнением окружающих тканей. Серозный острый мастит возникает внезапно, температура достигает 39-40°С. Интенсивные боли в очаге воспаления, при пальпации - болезненный инфильтрат с нечеткими границами.

При переходе воспаления в гнойно-некротическую стадию боли в железе усиливаются, приобретают постоянный характер, нарастают симптомы интоксикации (головная боль, ознобы, общая слабость, потеря аппетита, нарушение сна). Лихорадка носит гектический характер, сопровождается одышкой, тахикардией, изменениями ЭКГ. В анализах крови находят лейкоцитоз, увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов.

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с туберкулезом, сифилисом и злокачественным поражением железы.

При туберкулезе в железе обнаруживают один или несколько плотных узлов, которые впоследствии размягчаются в связи с творожистым распадом тканей и вскрываются. При этом образуются свищи, длительно не заживающие. Диагноз уточняют выявлением в подмышечной области увеличенных сращенных с кожей мягких лимфатических узлов и гистологическим исследованием стенки свища.

Клинические проявления сифилиса возникают в III стадии заболевания в форме хронического абсцесса. Диагноз могут подтвердить анатомические данные и серологические исследования.

Злокачественное поражение молочной железы внешне бывает схожим с хроническим абсцессом, когда распад опухоли сопровождается гнойно-некротическим воспалением. Уточнению диагноза способствуют пунктуально собранный анамнез, результаты пункционной биопсии и послеоперационное гистологическое исследование удаленных тканей.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическая тактика при серозном остром мастите заключается в консервативном лечении в амбулаторных условиях: местно - сухое тепло, УФО в эритемных дозах, УВЧ; наложение подвешивающей, но не сдавливающей молочную железу повязки, оставляющей открытым сосок для периодического опорожнения: отсасывания молока, кормления ребенка.

Сцеживание не рекомендуется производить руками, ибо эти грубые манипуляции часто приводят к быстрому прогрессированию воспаления.

Назначают антибиотики, действующие на грамположительную микрофлору (пенициллин, ампициллин). При малой чувствительности форы к пенициллину применяют эритромицин. В случае назначения антибиотиков или сульфаниламидов кормление грудью прекращают.

При переходе заболевания в гнойно-некротическую стадию показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение и неотложная операция под общим обезболиванием. Иногда возможно вскрытие гнойника под местной анестезией.

2.Искусственные ткани в хирургии

3.Местное инфильтрационное обезболивание. Техника. Препараты.

Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации тканей растворами местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства 

 А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора:

•  натрия хлорид 5 г;

•  калия хлорид 5 г;

•  кальция хлорид 0,125 г;

•  новокаин 2,5 г;

•  адреналина гидрохлорид 0,1%-2,0 мл;

•  вода до 1000 мл.

Введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции.

4.Лечение гнойных ран.

Лечение гнойных ран проводится по методам, которыми пользуются при лечении гнойных воспалительных процессов. Если при ранении не произведена первичная хирургическая обработка и больной поступил с гнойной раной, необходимо:

 удалить секвестры, инородные тела;

 создать отток раневого секрета, гноя, крови, лимфы из раны, ее карманов и щелей;

 создать покой ране. Надо рассечь карманы, отслойки, удалить омертвевшие ткани. В дальнейшем назначают грелки, горячие или суховоздушные ванны. Согревающие компрессы не рекомендуются, они нарушают отток жидкости из глубины раны, ведут к задержке и обратному всасыванию отделяемого. При ранении конечность должна быть иммобилизирована (шиной, гипсовой повязкой). Для усиления всасывающего действия повязки, для дезинфекции раны и раздражения тканевых элементов пользуются осмотическими, антисептическими средствами в виде жидких растворов, мазей и порошков. Осмотические средства применяются в виде 5-10%-го раствора хлористого натрия или сахарной пудры. Гипертонические растворы хлористого кальция действуют наоборот - уменьшают проницаемость сосудов и секрецию из раны, уплотняют ткани. Поэтому в стадии гидратации тканей рекомендуется применение гипертонических растворов хлористого натрия и сахара. В рану вводят либо тампоны, смоченные в растворе, либо сахарную пудру. При перевязках верхние слои удаляются, а тампон смачивается в растворе без удаления из раны. Антисептические средства и антибиотики применяются как бактерицидные, бактериостатические, повышающие защитные силы организма, изменяющие среду в ране и уменьшающие раздражение нервов. Основные положения в лечении ран - покой, отток из раны и принятие мер к повышению реактивности организма.

Билет №29

Внутривенный наркоз. Преимущества и недостатки. Осложнения , их профилактика.

Для достижения эффекта применяют вещества различных химических групп, для которых характерно выраженное гипнотическое воздействие и значительно менее выраженное воздействие аналгетическое.

Чаще других применяются: