1.Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал и др.),

1. кетамин (кетамин, кетолар, калипсол),

2. ГОМК (гамма-оксимаслянная кислота),

3. диприван (пропофол).

Аналгетический эффект невелик, но достаточен для проведения анестезии при малотравматичных и коротких операциях. Главное их свойство – выключение сознания.

Исключение – кетамин – мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохраненном сознании.

Осложнения местной анестезии: I. Общие (обусловлены передозировкой местных анестетиков или по- вышенной чувствительностью к ним):

1.1. Вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, бледность, холодный пот, расширение зрачков.

1.2. Психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги, падение АД.

1.3. При тяжелой степени реакции: потеря сознания, резкое падение АД, аритмия, брадикардия, апноэ.

Профилактика и лечение осложнений при местной анестезии:

-при психомоторном возбуждении вводятся внутривенно седуксен, реланиум, оксибутират натрия, барбитураты; 2) при угнетении дыхания проводится оксигенотерапия, ИВЛ; 3) при гипотензии: внутривенно полиглюкин, реополиглюкин, эфедрин, мезатон, норадреналин, глюкокортикоиды и др. 4) при гипертензии (дибазол, клофелин, ганглиоблокаторы); 5) при внезапной остановке сердца выполняют базовый и специальный комплекс сердечно-легочной реанимации (СЛР).

2.Сепсис. Определение понятия. Клиника. Лечение.

Сепсис- тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.

Жалобы:

Чувство жара и озноба

Повышение температуры (при септикопиемии гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами)

Общая слабость, потеря аппетита,Бессонница

Иногда – профузная диарея

В части случаев – эйфория, возбуждение, в других случаях – прострация

Объективно:

Лицо осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета

Язык сухой, обложен налетом

На теле петехиальная сыпь

Пульс учащен, АД нормальное или несколько снижено. При развитии шока – менее 70-80 мм.рт.ст.

Одышка, кашель, хрипы

Увеличение размеров селезенки и печени

Состояние первичного очага:

Вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некротических масс, прогрессирование некроза, скудность отделяемого, приобретающего серозно-геморрагический или гнилостный характер.

Лечение.

Хирургическое:

Некротомия, некрэктомия

Вскрытие, промывание антисептиками и дренирование гнойных очагов

Общее:

Антибактериальная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия

Иммунокоррекция

Компенсация функций органов и систем.

3.Трансплантация печени. Виды. Показания.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Показание к трансплантации печени - её бурно прогрессирующая недостаточность (цирроз, злокачественные опухоли, атрезия жёлчных путей у новорождённых).

После удаления печени реципиента аллогенную печень трансплантируют в нормальное ложе в правом верхнем секторе брюшной полости(ортотопическая трансплантация).

При гетеротопической трансплантации донорскую печень размещают в другой области брюшной полости реципиента.

Функции печени на непродолжительный период можно поддержать кратковременной экстракорпоральной перфузией печени трупа или животного (свиньи, теленка).

Билет №30

1. Воздушная и капельная инфекция и ее профилактика. Правила поведения медицинского персонала и студентов в операционной.

Профилактика воздушно-капельной инфекции

Установлено, что воздушно-капельная контаминация играет основную роль в развитии послеоперационных осложнений и что количество микробов операционной к концу рабочего дня значительно увеличивается.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяется следующий комплекс мероприятий, включающий в себя следующие организационные меры:

Планировку хирургических отделений

Распределение потока больных

Устройство и планировку операционного блока

Систему организации работы хирургического отделения и операционного блока

Требования к операционному блоку

Помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобными для мытья и уборки

Отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных

Оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов

Должно быть полное разделение между операционными для чистых и гнойных хирургических заболеваний

Помещения операционного блока

Операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза)

Производственные (заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезаменителей, центральное стерилизационное отделение)

Хозяйственные (бельевые, душевые)

Для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего операционным блоком, комната психологической разгрузки)

Выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств.

2.Методики определения групп крови.

Классические группы крови АВ0

В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов α и β, всех людей далят на четыре группы:

•  группа 0(I): в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке присутствуют агглютинины α и β;

•  группа А(II): в эритроцитах - агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β;

•  группа В(Ш): в эритроцитах присутствует агглютиноген В, в сыворотке выявляют агглютинин α;

•  группа АВ(IV): в эритроцитах - агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет.

Способы определения группы крови

Групповую принадлежность крови по системе АВ0 определяют с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВ0:

•  с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток;

Методика проведения реакции

1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избе- жание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш). 2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в шесть точек, каждую - рядом с каплей стандартной сыворотки (количество исследуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой её смешивают), потом их осторожно с помощью стеклянных палочек с закруглёнными краями перемешивают. Возможна более простая методика: на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой её забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая с последней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не сливались. 3. После смешивания тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, однако наблюдение следует обязательно вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы A₂(II). 4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции.

Трактовка результатов

Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции обычно в течение первых 10- 30 с в смеси появляются видимые невооружённым взглядом мелкие красные зёрнышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зёрнышки постепенно сливаются в более крупные зёр- на, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка частично или полностью обесцвечивается. Положительная реакция может быть пескообразной или лепестковой.

При отрицательной реакции капля остаётся равномерно окрашенной в красный цвет, в ней не обнаруживают никаких зёрнышек (агглютинатов).

Результаты реакций в каплях с сыворотками одной и той же группы (двух серий) должны совпадать.

Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками после наблюдения в течение 5 мин (табл. 6-2).

При этом следует отметить, что если сыворотки всех трёх групп дали положительную реакцию, это указывает на то, что испытуемая кровь содержит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к группе AB(IV). Однако в таких случаях для исключения неспецифической реакции агглютинации необходимо провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной изогемагглютинирующей сывороткой группы AB(IV), не содержащей агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой капле при наличии агглютинации в каплях, содержащих стандартные сыворотки групп 0(I), А(II) и В(III), позволяет считать реакцию специфической и отнести исследуемую кровь к группе АВ₀(IV).

•  с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный способ);

Суть метода состоит в определении наличия или отсутствия в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, а также групповых антител α и β с помощью стандартных эритроцитов.

Методика проведения реакции

1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин для получения сыворотки.

2. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли (0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними - по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп.

3. Дальнейшие мероприятия проводят аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток: соответствующие капли смешивают стеклянными палочками, планшет по- качивают, наблюдают в течение 5 мин, в капли с агглютинацией добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего оценивают результат.

Трактовка результатов

Оценивают данные, полученные при обеих реакциях (со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами - табл. 6-3).

Особенность трактовки результатов реакции со стандартными эритроцитами - эритроциты группы 0(I) считают контрольными (в них нет антигенов, что делает принципиально невозможной специфическую реакцию агглютинации с любой сывороткой).

Результат перекрёстного способа считают достоверным, только если при оценке результатов реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и со стандартными эритроцитами ответы о группе исследуемой крови совпадают. Если этого не происходит, обе реакции следует переделать.

•  с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

Техника проведения реакции

Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с ними наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2-3 мин.

Трактовка результатов

Оценка результатов очень проста (табл. 6-4).

Методика определения группы крови с помощью цоликлонов позволяет отказаться от стандартных изогемагглютинирующих сыворо- ток, получаемых из донорской крови.

3. Ожоги. Методы определения распространенности ожога.

Ожог– повреждение тканей, вызванное действием термической, химической, электрической либо лучевой энергией.

Для определения площади ожога применяют три методики.

1. Методика Глумова (правило ладони) основана на том, что ладонь человека составляет 1% площади тела.

2.  Методика Уоллеса (правило девятки) исходит из методики Глумова, так как отдельные части тела взрослого человека, кратны 9% общей площади тела: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, промежность и ладонь - 1%.

3.  Методика Г. Вилявина (заполнение скиц) основана на графическом изображении ожога на схеме человека 1:100 или 1:10 с отражением распространенности и глубины (каждая степень ожога отражается отдельным цветом).

4. Флегмоны кисти.

К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области II—IV пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон—мозольные абсцессы, намины. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно.

 N-образная, флегмона являетел наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца с распространением гнойного экссудата на пучевую или локтевую синовиальную сумку.

N-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головными болями, слабостью. Кисть отечнау сине-багрового циста, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боли. 

Различают также флегмону возвышения I пальца (тенара), возвышения мизинца (гипотенара) , срединного ладонного пространства.

Операции при флегмонах: кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.

Билет 14

1.Классификация переломов. Регенерация костной ткани. Переломом (fracturа) называется любое нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом. Классификация. По происхождению:

- внутриутробные - Приобретенные

По отношению к кожным покровам:

Открытые,Закрытые

По локализации: - эпифизарные - метафизарные - диафизарные

По линии перелома: -поперечные , косые- винтообразн -вколоченные- оскольчатые

Переломы со смещением костных отломков и без

Виды смещений: по длине, ширине, под углом, ротационное, вколоченное

Простые и осложненные

Патологические

Регенерация костной ткани.

1 фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов

2 фаза – образование и дифференцировка тканевых структур

3 фаза – образование ангиогенной костной структуры

4 фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости

I фаза - катаболизма (до 7-10 дней). Развивается асептическое воспаление окружающих мягких тканей, массивные кровоизлияния. Нарушается кровообращение в зоне перелома в виде стаза крови. Происходит выброс токсических продуктов в кровь, в окружающих перелом тканях повышается ферментативная активность. В концах отломков кости наблюдается некроз и микроизъеденность поверхности излома, никаких признаков сращения кости нет.

III фаза - образования первичной костной мозоли (2-6 неделя). В хрящевую мозоль из окружающих тканей прорастают капилляры, образуется сосудистая сеть. В митохондриях хрящевых клеток на молекулах хондроитинсульфата аккумулируются ионы кальция и фосфатов, идет процесс образования фосфата кальция. Молекулы хондроитинсульфата в химической связи с фосфатом кальция выделяются во внеклеточное пространство, где связываются с молекулами коллагена. Образуется первичная костная мозоль. Механическая прочность ее недостаточна т.к. еще нет кристаллической структуры кости и недостаточна ее минерализация.

IV фаза – ремоделирование и минерализации костной мозоли (2-4 месяц). В первичной костной мозоли во внеклеточном пространстве идет реакция образования комплекса коллагенпирофосфата кальция-хондроитинсульфат. Эти комплексы связываются с фосфолипидами, образуется кристаллический гидроксиапатит. Первичные кристаллы оседают, ориентируясь вокруг коллагеновых волокон так, что их оси образуют угол 41° с осями коллагеновых волокон. Образуются ядра кристаллизации, которые способны извлекать из тканевой жидкости неорганические ионы и, таким образом, увеличиваются в размерах. Происходит первичная минерализация кости. Затем идет образование межкристаллических связей - вторичная минерализация кости.