27.Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей(диф.Диагностика,клиника,лечение)

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей Окклюзия или стеноз сосудов нижних конечностей наиболее часто воз­ никает вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Эти забо­ левания являются основной причиной периферической артериальной не­ достаточности.

Клиническая картина и диагностика. В зависимости от степени недоста­ точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа­ ют четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine—Покровского). Стадия I — функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже­ ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла­ ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь.. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос­ таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на­ копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле­ ния расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За­ медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора­ женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи­ нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Стадия III — декомпенсации. В пораженной конечности появляются бо­ ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м. Ок­ раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора­ женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля­ ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой.Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль­ ные принимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой. Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано­ вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо­ лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе­ ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж­ ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена. Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче­ ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икро­ ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от­ дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер­ ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш­ цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. ".

Диф.диагностика. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей, и с тромбоэмболией. Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а атеросклерозом люди старше 40.

Хирургическое лечение. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндар- терэктомии, обходного шунтирования или протезирования. П р и облитераци и артери и в бедренно-подколенно м сегмент е выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены.. П р и атеросклеротически х поражения х брюшно й аорты и подвздошны х артери й выполняют аортобедренное шунтирование) или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синте­ тического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. В последние годы в лечении атеросклеротических по­ ражений артерий широкое распространение получил мето д рентгеноэндоваскулярно й дилата - ц и и и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента.. Консервативное лечение показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания, Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию разви­ тия коллатералей.