34.Заворот сигмовидной кишки (этиология,патогенез,пат.Анатомия,клиника,диагностика,лечение)

Заворот сигмовидной кишки (volvulus sigmatis) представляет собой наиболее частую форму странгуляционной кишечной непроходимости

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В происхождении заворота большую роль играют состояние брыжейки, особенности ее прикрепления, наличие Рубцовых изменений, обусловливающее сближение между собой кишечных петель и удлинение участка кишки и брыжейки вследствие застоя и растяжения, фиксация петель кишечника и брыжейки спайками. Способствующими факторами могут быть повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей), усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания, запорыПоворот петли происходит вокруг оси брыжейки и при ее достаточной длине. Степень перекрута различна - от 90° до одного-двух полных оборотов. Проходимость петли и ее питание нарушаются тем значительнее, чем сильнее перекручивание.

Пат.анатомия: Максимальные изменения наблюдаются при странгуляциях, которые развиваются сразу же после возникновения механического препятствия и сдавления питающих кишку сосудов брыжейки.

Вначале развиваются явления венозного застоя в слизистой оболочке и подслизистом слое ущемленной кишки. Очень скоро - через 3-4 ч после развития странгуляции - появляются кровоизлияния между листками брюшины ущемленной брыжейки и в стенке кишки. Венозный застой в ущемленной петле сопровождается отеком всей стенки кишки и пропотеванием жидкой части крови как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. Ущемленная петля перестает перистальтировать, а скапливающиеся в ней жидкость и газы растягивают ее просвет. В дальнейшем происходит тромбоз сосудов, прекращение артериального кровообращения, омертвение и отторжение слизистой, а затем омертвение всей стенки кишки.

Одновременно с нарушением кровообращения в ущемленной кишке наблюдаются дегенеративные изменения в нервных сплетениях всего кишечного тракта, заключающиеся в разрушении с вакуолизацией нервных клеток и явлениями сморщивания и атрофии их.

Все эти изменения в ущемленной петле кишки очень скоро становятся необратимыми, и уже через 4-6 ч может наступить омертвение кишки.

Клиника: Боли возникают внезапно,бывают интенсивными,локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца,сопровожд.одно- и двукратной рвотой.Фекалоидная рвота возникает только пр развитии перитонита и паралитической непроходимости.Ведущий симптом –задержка стула и газов.Живот резко вздут.Отмечается его ассиметрия-выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо.При этом живот приобретает характерный «перекошенный вид»Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху.Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деят-ти.

Диагностика заворота сигмовидной кишки.

До операции диагноз заворота сигмы уточняется на основании результатов рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид «клюва» или обозначения «пикового туза» над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. Ориентация «клюва» в правую сторону сви­детельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево — в обратном направлении.

Лечение заворота сигмовидной кишки.

При подостро прогрессирующих формах заворота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения кон­сервативного лечения: двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвращения рецидива заворота вводится интубационная трубка, оставляемая в ней на 24—72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.