ортодонтия хорошилкина

пасте старше 12 лет решение вопроса о реконструктивной операции с целью удлинения недоразвитой половины нижней челюсти. В возрасте старше 16 лет решение вопроса о сроках и объеме контурной пластики челюсти. Надежное стойкое положение подбородка по средней линии лица. Восстановление функции жевания путем исправления прикуса. С учета следует снимать после контурной пластики нижней челюсти и завершения других операций на лице.

Дети с аномалиями прорезывания и положения зубов, аномалиями зубных дуг. При ретенции зубов частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом — один раз в б мес.

Основное внимание следует обращать на отсутствие зуба в зубном ряду после сроков его нормального прорезывания, наличие задержавшегося временного зуба в случае отсутствия постоянного.

Основные пути оздоровления: после оценки рентгенограммы, определения формы коронки и корня ретенированного зуба, направления его продольной оси, наличия препятствий на пути прорезывания решают вопрос о возможности его прорезывания после райцтерапии, исправления положения соседних зубов или об обнажении его коронки и последующем установлении в зубном ряду с помощью ортодонтических аппаратов, сохранение временных зубов при стойкой ретенции постоянных, зубочелюстное протезирование. Наблюдение и лечение проводят до нормализации прикуса.

При преждевременном прорезывании зубов частота осмотра стоматологом — один раз в год, ортодонтом, педиатром — один раз в 2 мес.

Основное внимание следует обращать на раннее прорезывание отдельных верхних временных зубов у ребенка 1—2 мес или раннее (на 1,5 года и больше) прорезывание постоянных зубов при смене ими временных, уточнение вопроса о наличии разрушенного временного зуба, предшествующего постоянному.

Основные пути оздоровления: решение вопроса о принадлежности зуба младенца к числу комплектных или сверхкомплектных, удаление сверхкомплектного зуба. При раннем прорезывании постоянного зуба, после разрушения костной оболочки его фолликула в результате хронического периодонтита в области временного зуба, ограничение разжевывания твердой пищи в течение 3 мес на стороне рано прорезавшегося зуба.

При аномалиях положения зуб ов частота осмот-Ра стоматологом один раз в год, ортодонтом — в периоде лечения и затем один раз в год.

Основное внимание следует обращать на:

О медиальное или латеральное положение передних зубов,

51

вестибулярное или оральное положение боковых зубов, протрузию или ретрузию передних зубов, мезиальное или дистальное положение боковых зубов, супрапозицию верхних зубов и инфрапозицию нижних или инфрапози-цию верхних зубов и супрапозицию нижних, поворот зуба вокруг его продольной оси, транспозицию зубов;

2)наличие места в зубной дуге для каждого неправильно расположенного зуба, степень его отклонения или смещения от места нормального расположения, степень тесного положения зубов, период формирования прикуса, возможность роста челюстей, величину зубов, зубных дуг, форму лица, расположение зубов у родителей, вид смыкания зубных дуг в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях;

3)уровень формирования зачатков постоянных зубов, аномалии числа зубов на одной из челюстей;

4)нарушение дыхания, глотания, речи, вредные привычки Основные пути оздоровления: при наличии места в зубной дуге для

неправильно расположенных зубов или возможности его создания исправление положения зубов и их соотношения в прикусе с помощью ортодонтических аппаратов При недостатке места и невозможности его создания путем перемещения зубов и расширения зубных дуг удаление отдельных зубов (в сменном прикусе по методу Хотца). Компактостеотомия перед исправлением положения отдельных зубов. Ретенция результатов лечения с помощью ортодонтических аппаратов.

При аномалиях зубных дуг осмотр стоматологом (один раз в год), ортодонтом (в периоде лечения и далее один раз в год), оториноларингологом (один раз в год), логопедом.

Основное внимание следует обращать на сужение или расширение зубных дуг, удлинение или укорочение зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение и укорочение в отдельных сегментах зубных дуг, наличие места в зубной дуге для каждого зуба, период формирования прикуса, вид прикуса, возможность роста челюстей, величину зубов и форму лица у ребенка и его родителей, нарушения дыхания, глотания, речи, жевания, осанки, укорочение уздечки языка, увеличение небноглоточных миндалин, патологию носоглотки, вредные привычки сосания.

Основные пути оздоровления: исправление формы зубных дуг с помощью ортодонтических аппаратов по показаниям после удаления отдельных зубов и компактостеотомии. Достижение множественных контактов между зубными рядами, ретенция достигнутых результатов. Устранение функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Нормализация осанки. Пластика укороченной уздечки языка, санация носоглотки, лечебная гимнастика.

52

Дети с аномалиями прикуса При дистальном прикусе осмотр стоматологом (один раз в год), ортодонтом (3 раза в год), оториноларингологом, ортопедом, логопедом, генетиком

Основное внимание следует обращать на'

1)несоответствие в мезиодистальном соотношении дисталь-ных поверхностей вторых временных моляров в периоде временного прикуса или первых постоянных моляров, временных и постоянных клыков в периоде сменного и постоянного прикуса, наличие «дистальной ступени»,

2)мезиальное смещение верхних боковых зубов после кариозного разрушения проксимальной поверхности коронок верхних зубов или ранней потери зубов;

3)вид прикуса в трансверсальном и вертикальном направлениях, степень сужения зубных дуг, протрузию или ретрузию передних зубов

сналичием трем, их отсутствие или тесное расположение, величину сагиттальной щели между резцами и глубину резцового перекрытия,

4)период формирования прикуса, ускоренное формирование зачатков верхних зубов по сравнению с нижними, адентию зачатков 8Т8, кариозное разрушение зубов, раннюю их потерю, повышенную стертость зубов, состояние тканей пародонта;

5)темп роста челюстей и основное направление роста — горизонтальное, вертикальное или сочетанное;

6)укороченную уздечку языка;

7)вредные привычки сосания пальцев или различных предметов, парафункцию мышц околоротовой области, ротовое дыхание, смешанное ротовое и носовое дыхание, несмыкание губ, состояние носоглотки, нарушение глотания, неправильную артикуляцию языка с окружающими органами и тканями, нарушение осанки;

8)наличие сходных аномалий прикуса у родителей и близких родственников;

9) степень выраженности эстетических нарушений Основные пути оздоровлениянормализация смыкания губ и носового дыхания, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы, осанки, лечебная гимнастика, санация носоглотки, полости рта При зубоальве-олярных формах дистального прикуса исправление положения зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса, удаление по показаниям отдельных зубов и Компактостеотомия в области зубов, подлежащих перемещению. При гнатических формах Дистального прикуса исправление положения зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса — стимулирование роста нижней челюсти, задержание роста верхней челюсти, по по-

53

казаниям — удаление отдельных зубов и компактостеотомия в области зубов, подлежащих перемещению с помощью ортодон-тических аппаратов и путем комплексного лечения. Ретенция достигнутых результатов лечения с помощью ортодонтических аппаратов. Оценка формы лица у пациента и его родителей, а также разновидности прикуса и расположения зубов. Определение показаний к хирургическому костнопластическому устранению аномалии прикуса и лица, проводимому в возрасте старше 16 лет. С учета больного снимают до передачи в поликлинику для взрослых.

При мезиальном прикусе осмотр стоматологом (один раз в год), ортодонтом (3 раза в год), отори-ноларингологом, ортопедом, логопедом, генетиком.

Основное внимание следует обращать на:

1)несоответствие в мезиодистальном соотношении дисталь-ных поверхностей вторых временных моляров в периоде временного прикуса, временных и постоянных клыков — в периоде сменного и постоянного прикуса (наличие «мезиальной ступени»), мезиальное смещение нижних боковых зубов после кариозного разрушения проксималь-ных поверхностей коронок нижних зубов или ранней потери зубов;

2)вид прикуса в трансверсальном и вертикальном направлениях, степень сужения зубных дуг, протрузию или ретрузию передних зубов

сналичием между ними трем, их отсутствием или тесным расположением, величину сагиттальной щели между резцами и глубину резцового перекрытия;

3)период формирования прикуса, ускоренное формирование зачатков нижних зубов, адентию отдельных верхних зубов, в том числе третьих моляров, кариозное разрушение зубов, раннюю их потерю, повышенную стертость зубов, состояние тканей пародонта, темп роста челюстей, основное направление роста (горизонтальное, вертикальное или сочетанное), укорочение уздечки языка, макроглоссию, вредные привычки сосания пальцев, языка, различных предметов, парафункцию мышц околоротовой области, ротовое или смешанное ротовое и носовое дыхание, несмыкание губ, состояние носоглотки, нарушение глотания, неправильную артикуляцию языка с окружающими органами и тканями, нарушенную осанку, наличие аналогичной аномалии прикуса у родителей и близких родственников, степень выраженности эстетических нарушений.

Основные пути оздоровления: нормализация смыкания губ и носового дыхания, устранение вредных привычек, нормали-

54

зация функций зубочелюстной системы, устранение привычного смещения нижней челюсти вперед и в сторону, сошли-фовывание нестершихся бугров временных зубов, избирательное пришлифовывание бугров постоянных зубов. Нормализация функций зубочелюстной системы, осанки, санация носоглотки и полости рта. Лечебная гимнастика.

При зубоальвеолярных формах мезиального прикуса рекомендуется исправление положения зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса, устранение смещения нижней челюсти после удаления по показаниям отдельных зубов и ком-пактостеотомии в области зубов, подлежащих перемещению.

При гнатических формах мезиального прикуса показано исправление положения зубов, нормализация формы зубных дуг и прикуса: стимулирование роста верхней челюсти и задерживание роста нижней, по показаниям удаление отдельных зубов и компактостеотомия в области зубов, подлежащих перемещению с помощью ортодонтических аппаратов и комплексного лечения.

Ретенция результатов, достигнутых с помощью ортодонтических аппаратов: оценка формы лица у пациента и его родителей, а также разновидности прикуса и расположения зубов; определение показаний к хирургическому костнопластическому

устранению аномалии прикуса и лица, показанному больным старше 16 лет.

При глубоком прикусе частота осмотра ортодонтом один раз в 3 мес, оториноларингологом, логопедом, психоневрологом — по показаниям, а также генетиком. Основное внимание следует обращать на:

1)величину и расположение челюстей;

2)соотношение зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, форму зубоальвеолярных дуг — зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и укорочение в области боковых (контакты режущих краев нижних резцов со скатом дентальных бугров верхних, с коронками зубов в области шеек, с десневым краем, со слизистой оболочкой неба или отсутствие контактов при глубоком резцовом перекрытии);

3)раннее кариозное разрушение коронок боковых зубов, повышенную стираемость зубов, раннюю потерю, ретенцию отдельных зубов, адентию, смещение нижней челюсти;

4)запоздалое прорезывание боковых зубов при раннем прорезывании передних, состояние тканей пародонта, функциональную нагрузку на резцы;

5)форму языка, наличие продольных и поперечных борозд на его спинке, отпечатков коронок зубов.

55

Вредные привычки, бруксизм, укороченная уздечка языка. Заеда в углах рта, нарушение формы губ. Глубина супрамен-тальной борозды, соотношение верхней, средней и нижней частей лица. Нарушение объема головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах. Нарушения функций дыхания, глотания, речи, нарушение осанки. Наследственность.

Основные пути оздоровления: санация полости рта и носоглотки. Восстановление формы коронок разрушенных зубов (особенно боковых) и замещение отсутствующих зубов путем протезирования. Нормализация положения зубов, формы зубных дуг, прикуса, размеров челюстей с помощью ортодонти-ческих аппаратов. Нормализация функций зубочелюстной системы. Применение комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, протетические, терапевтические, оториноларин-гологические мероприятия, лечебная гимнастика и др.). С учета ребенка снимают через 3—4 года после окончания ортодонтического и комплексного лечения.

При открытом прикусе осмотр ортодонтом (один раз в 3 мес), оториноларигологом, логопедом, психоневрологом (по показаниям), а также генетиком.

Основное внимание следует обращать на те же факторы, что и при глубоком прикусе. Особое внимание уделяют разновидностям вредных привычек, заболеваниям, перенесенным в детстве (рахит, диспепсия, нарушение обмена веществ и др.), ротовому дыханию, протяженности открытого прикуса, его локализации в переднем или боковом участках зубных дуг, симметричному или асимметричному развитию открытого прикуса за счет зубоальвеолярного укорочения в области верхних или нижних зубов, а также зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов.

Основные пути оздоровления те же, что и для глубокого прикуса. Особое внимание уделяют борьбе с вредными привычками. нормализации обмена веществ в организме, зубоальве-олярному удлинению в области открытого прикуса и по показаниям зубоальвеолярному укорочению в области верхних боковых зубов. С учета рабенка снимают через 3—4 года по окончании ортодонтического и комплексного лечения.

Дети с нарушением прикуса и деформацией челюстей, обусловленными воспалительными, травматическими и онкологическими процессами. Частота осмотра стоматологом, хирургом, ортодонтом — один раз в 3 мес.

Основное внимание следует обращать на асимметрию лица и нарушение его формы, движения суставных головок в височнонижнечелюстных суставах, локализацию и величину дефекта зубных дуг и челюстей, а также рубцов, период фор-

56

мирования прикуса, наклоны и смещения зубов в сторону дефекта, расположение зачатков зубов в челюсти, состояние зубов, пародонта, слизистой оболочки, степень нарушения функций зубочелюстной системы.

Основные пути оздоровления: стимулирование роста недоразвитой челюсти, достижение смыкания зубных рядов. Восстановление формы зубных дуг. Комплексное лечение (ортодонтические, хирургические, протетические мероприятия). Логопедическое обучение. При пользовании обширным заместительным зубочелюстным протезом наблюдение и лечение до передачи больного в поликлинику для взрослых.

Глава 2

РАЗВИТИЕ И РОСТ ГОЛОВЫ

2.1.Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа

Слова «развитие» и «рост» в клинической практике часто используются как синонимы, однако под развитием следует понимать процессы, при которых из зародышевого материала возникают качественно различные структуры (ткани, органы) в основном в стадии эмбриогенеза. Рост — увеличение числа и размеров ранее возникших структур. Рост происходит как в периоде развития плода, так и в постнатальном периоде. Разграничение понятий «развитие» и «рост» позволяет дифференцировать патологические проявления. Например, несращение неба — результат нарушения процессов развития, а уменьшенный размер челюсти (микрогнатия) — следствие недостаточного роста. В настоящее время нет достаточной информации о том, как регулировать процессы развития, чтобы избежать возникновения аномалий зубочелюстной системы, но, используя давление и натяжение, можно успешно регулировать рост челюстных костей.

Зубочелюстная система выполняет функции дыхания, глотания, жевания и речи. Она представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся в процессе развития и роста. На ее строении и функциях отражаются развитие психики человека, особенности его характера, поведения в обществе. По мере повышения культурного уровня люди придают все большее значение форме лица, гармоничности его строения. Нарушения в зубочелюстной области можно предупредить, применяя профилактические мероприятия, используя закономерности развития и роста зубочелюстной системы.

В начальных стадиях филогенеза скелет головы представлял собой две независимые части — мозговую и висцеральную, которые постепенно слились в единый морфологический комплекс. По окончании основных процессов дифференцировки тканей в головном участке эмбриона сначала формируются органы и структуры черепно-мозговой, а затем висцеральной части головы. У двухнедельного эмбриона человека мозговая часть головы имеет форму небольшого утолщения с подразделением на основные участки мозга. Появляются зачатки глаз и

58

среднего уха. Под нависшей передней мозговой частью возникает углубление, дном которого является перепонка, состоящая снаружи из слоя эктодермальных клеток, изнутри — из эндодермальных. Перепонка отделяет ротовую ямку от полости глотки. На 4-й неделе пластинка прорывается и возникает сообщение с передней глоткой. Место прорыва соответствует участку расположения небных дужек, миндалин и корня языка. Впереди формируются элементы зубочелюстной системы. Лобный и верхнечелюстной участки лица развиваются из зачатка мозговой части головы, нижнечелюстной — из первой жаберной дуги.

По средней линии над ротовой ямкой располагается мозговой выступ. На нем справа и слева образуются подковообразные возвышения, окружающие обонятельные ямки. Часть этих возвышений, находящаяся ближе к средней линии, называется средним носовым отростком, часть, расположенная кнаружи, — боковым. Уровень первоначальной локализации обонятельных ямок соответствует расположению хоан у взрослого человека. Средние и боковые носовые отростки перемещаются вперед и вниз, а ямка остается на прежнем месте. В результате возникают каналы — будущие носовые ходы.

В участках, ограничивающих ротовую ямку сбоку, происходит усиленное размножение мезенхимных клеток и возникают верхнечелюстные отростки. Перемещаясь вперед, вниз и к средней линии, они соединяются между собой и с небными отростками и в течение б-й недели создают основу для построения губы, межчелюстной кости, верхней челюсти и носа (рис. 2.1). Вокруг нижней части ротовой ямки на вентральнолатеральной стенке глотки возникает ряд выступов — жаберные дуги; между ними имеются борозды — жаберные щели. Наиболее крупные первые выступы, увеличиваясь, перемещаются вперед и вниз; срастаясь по средней линии, они образуют мандибулярную дугу. Из нее в дальнейшем формируются нижняя челюсть, частично язык и прилежащие структуры.

Генетическое единство костей верхней и средней частей лица обусловливает общность их развития. Они формируются вокруг хрящевых закладок — примордиального хрящевого основания черепа и примордиальной носовой капсулы, поэтому относятся к группе покровных костей. Кости, составляющие основу передней части мозгового отдела и средней части лица, образуются непосредственно из мезенхимы. Границы каждой плоской кости предопределяются надкостницей. В месте соприкосновения отдельных костей надкостница участвует в построении шовных соединений.

Нижняя челюсть в отличие от верхней формируется энхонДральным путем по типу трубчатых костей (рис. 2.2). Основу ее

59

Рис. 2.1. Стадии развития небных отростков и носовой перегородки в эмбриональном периоде (схема).

1 — небные отростки; 2 — носовая перегородка; 3 — язык

построения составляет хрящ. Часть этого хряща в дисталь-ном участке является матрицей для построения элементов среднего уха.

В конце II месяца беременности происходит закладка органов челюстно-лицевой области, а в конце III месяца в хрящевых зачатках скелета появляются первые участки окостенения. Этот сложный в формогене-тическом отношении период связан с развитием неба и носовой перегородки, формированием языка, зачатков зубов, желез и других структур. Наибольшая активность форми-

рования каждого органа проявляется в определенной стадии. Если в этом периоде развития длительное время действует какой-либо патологический фактор, то возникает системное нарушение (например, адентия). Если действие кратковременно, то поражается орган или структура, находящаяся в стадии метаболического доминирования (например, частичная адентия).

Различия в генетической закладке и регуляции процессов построения костной основы среднего и нижнего участков лица свидетельствуют об определенной автономности развития верхней и нижней челюстей и предопределяют особенности их роста в дальнейшем.

Исходя из стадийности и автономности развития и роста органов, следует считать, что действие одного и того же патологического фактора может вызвать в дальнейшем нарушения формирования верхней и нижней челюстей различной степени. Если повреждение возникло в стадии развития, то орган не достигнет нормального состояния.

По окончании эмбрионального периода начинается активная стадия развития расположенных ниже органов. В головном участке начинается усиленный рост заложенных структур и органов.

60