Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

подкупая ее подарками. Уже при приближении к дому врача испытывала возбуждение и прилив страсти. Однажды, затаившись в подъезде, дождалась врача и стала его целовать, но когда он отстранился — упрекала, плакала, рвала на себе одежду. При госпитализации могла говорить только о своей любви, уверяла, что ей обязательно будут письма от возлюбленного, она все равно его дождется. Под влиянием прес ледова ний врач сменил место работы, однако это не помогло. После выписки Д. его разыскала и возобновила преследования. Вырезая из газет буквы, писала угрозы жене и письма начальству по работе, в которых обвиняла врача в различных страшных пороках.

Диагностика

Диагноз основан на следующих критериях:

1.Бред преследования, отношения величия, ревности, эротический, ипохондрический.

2.Продолжительность более 3 мес.

3.Отдельные включения галлюцинаций или депрессий.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать бредовое расстройс тво с параноидной шизофренией и параноидными пс ихозами при употреблении алкоголя. Для параноидной шизофрении более характерны политематические бредовые идеи, эмоционально-волевые расс тройс тва, типичные для шизофрении. У с традающих алкоголизмом пациентов могу т быть паранойяльные идеи ревности, которые происходят из переживаний утраты собс твенной сексуальнос ти. В анамнезе выявляются синдромы зависимос ти и отмены, а также типичные изменения личнос ти.

Терапия

Хронические бредовые расстройства с трудом поддаются терапии, так как пациенты отказываются от приема нейролептических препаратов и диссиму лируют свои переживания, они также часто не доверяют психиатрам. Лишь при принудительной госпитализации удается слегка смягчить бредовую симптоматику нейролептиками, но от поддерживающей терапии без контроля родственников пациенты отказываются, поэтому следует предпочитать нейролептики -пролонги. Рекомендуют индивидуальный псих отерапевтический подход и акцент в контакте на другие облас ти интересов и переживаний пациента, например, на соматоформные симптомы, аффект. Контроль этих нарушении косвенно помогает и в терапии основного заболевания.

Др угие хро нические бредовые р асстройства (F 22. 8) .

Клиника

К этой группе следует относить хронические бредовые расс тройс тва, которые сопровождаются столь же х роническими галлюцинациями. Это, в частнос ти, типично для инволюционного бреда малого размаха, при котором почвой бреда могут быть обонятельные галлюцинации, ипохондрический бред, который «питается» сенес топатичес кими и парес тетическими переживаниями.

Клинический пример: Пациентка Ф., 63 года. После смерти мужа живет одна в двухкомнатной квартире. Дети живут отдельно, она существует на свою пенсию. Заметила, что соседи изменили ей козырек над балконом. В результате на балкон заливается дождь и както по-особому стучит. Соседи отрицали порчу, но Ф. подала на них в суд. Судебное разбирательство проходило безуспешно целый год, и она потратила на него все свои сбережения, однако настойчиво продолжала процесс. Заметила, что соседи, когда поднимаются на свой этаж, норовят бросить у ее двери мусор, плюют. Собирала эти доказательства и их предъявляла в тот же суд. Затем отметила странный запах, который появлялся в ее квартире, как только соседи оказывались дома, считала, что это газ, который пускают через решетку вентиляции на кухне. Тщательно ее заклеила. Постоянно приглашала к себе санитарно-эпидемиологическую службу для подтверждения «вредительства».

Диагностика

Выявление хронического бреда, продолжающегося более 3 месяцев, и хронических галлюцинаций.

Дифференциальная диагностика

Расстройс тво с ледует дифференцировать с органическим шизофреноподобным расстройством, при котором обнаруживаются другие экзогенные синдромы, микроорганические неврологические знаки, признаки органики на КТ и ЭЭГ.

Терапия

171.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Наилучшим способом терапии является применение небольших доз нейролептиков (трифтазина, этаперазина) на фоне нейролептиков пролонгов (галоперидола -депо).

Острые и транзиторные психотические расстройства ( F23).

Этиология и патогенез

Острые преходящие психотические расстройс тва могут быть связаны со с трессом, например утратой, ситу ацией насилия, тюремного заключения, психической болью, перенапряжением, например, при длительном ожидании, изнуряющем путешес твии. В этом смыс ле к данной гр уппе относятся ос трые и, отчас ти, затяжные реактивные психозы. Однако они могут начинаться и эндогенно, определяясь внутренними переживаниями. В этом случае данный диагноз является «косметическим» для манифес тных проявлений шизофрении или первого прис тупа шизоаффективных расс тройс тв. Умес тно с тавить такой диагноз лишь при продолжительнос ти нарушений не более 3 месяцев.

Распространенность

В настоящее время этот диагноз является наиболее распрос траненным при первой госпитализации пациента в приемно -диагнос тич еское отделение. Час тота диагностики колеблется от 4 до 6 случаев на 1000 населения в год.

Клиника

После короткого инициального периода с явлениями тревоги, беспокойства, бессонницы и рас теряннос ти возникает ос трый чувственный бред с быс трыми изменениями с труктуры бреда. Острый психоз продолжается от одной до двух недель. Идеи отношения, значения, прес ледования, инс ценировки, ложные узнавания и бред двойника (Капгра) возникают на фоне мифологического, символического ис толкования окружающего, в центре событи й оказывается сам пациент. Час ты переживания одухотворения животных, рас тений, неодушевленных предметов, отдельные включения идей воздейс твия. Галлюцинаторные переживания, с луховые ис тинные и псевдогаллюцинации не с тойкие и быс тро сменяют друг друга. Амнезия отсутс твует, хотя пациент не сразу рассказывает о пережитом, как -бы пос тепенно вспоминая о нем. Аффект счас тья, страха, удивления, рас теряннос ти и недоумения. Ощущение «сноподобнос ти» переживаний.

Психозы этой группы час то связаны со с трессом, поэтому п ри диагностике указывают, ассоциирован психоз со с трессом или нет. Острые транзиторные псих озы, ассоциированные со стрессом, обозначались ранее как реактивные. Ус ловно считается, что с трессором считается фактор, который предшествует пс ихозу менее чем за 2 недели. Тем не менее важны также и клинические критерии связи со стрессором, к которым относится: звучание в клинической картине стрессорной ситуации, например, преследование после реального преследования, и постепенное угасание данного звучания после прекращения дейс твия стрессора. В роли с трессора могу т выступать ситуации разлуки и развода, экономический крах и утрата социального престижа, извес тие о катас трофе или наблюдаемая катастрофа.

Клинический пример: Пациент Ч., 42 года, владелец крупной фирмы. В период экономического кризиса и внезапной девальвации потерял большую часть своего состояния. Не спал три ночи, но его усилия выправить положение ни к чему не привели. Заметил, что за ним следят кредиторы и налоговая полиция. Для того, чтобы замести следы, уехал из Москвы в Киев, бросил свою машину на неизвестной ему улице и стал перемещаться на поездах. Однако преследователей замечал и в вагонах. Выходил на вокзалах маленьких станций, бросил свои документы, паспорт сжег в туалете. Обратился к своему приятелю с просьбой его спрятать. Отмечал связь между номерами машин, чис лом и датой своего рождения, решил, что раскрыл группу, которая за ним следит. Слышал их переговоры по мобильному телефону. Испытывал страх, тревогу, растерянность. Состояние было купировано пос ле второй инъекции аминазина и галоперидола.

Диагностика

Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной и разорванной речи, продолжительнос ть развития полной картины до 2 недель.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с манифес тацией шизофрении, шизоаффективного расс тройс тва, психотическими расс тройс твами при зависимос ти от психоактивных веществ, органическими шизофреноподобными расстройс твами. От клиники шизофрении и шизоаффективного

172.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

расстройства данный псих оз могу т дифференцировать лишь последующие динамические наблюдения, поскольку транзиторный психоз является лишь эпизодом. Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, то ес ть клиникой делирия, в психозе преобладают зрительные галлюцинации. Психоз отмечается пос ле отмены психоактивного вещества, при злоупотреблении алкоголя он чаще приурочен к вечернему времени. Удается выявить интоксикационный анамнез. Органические шизофреноподобные расстройства включают также симптомы экзогенного круга (ам нес тический, количественных расстройств сознания, ас тенический), органика уточняется в результате дополнительных методов исследования. Логически, вся диагностика этой группы выглядит таким образом: 1 месяц — уверенная диагнос тика, до 3 месяцев — спорная диагностика, более 3 до 6 месяцев — пересмотр диагноза, обычно на шизофрению, органическое расстройс тво или шизоаффективное расстройство.

Терапия

При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. Обычными комбинациями являются сочетания аминазина и галоперидола, галоперидола и трифтазина или сочетания одного из больших нейролептиков и транквилизатора. В связи с высоким риском повторного психоза, некоторое время после выписки (2—3 недели), обычно вечером, пациент должен принимать поддерживающие дозы нейролептиков.

Острое п олимо рф ное психо тическое расстро йство без симп томо в шизоф рении ( F23. 0).

Клиника

Данный вариант психоза отличается быс трым изменением симптоматики полиморфного бреда прес ледования, значения, с символической интерпретацией окружающего, разнообразными слуховыми, обычно истинными галлюцинациями на фоне аффекта с траха, тревоги, возбуждения или аффективной заторможеннос ти.

Диагностика

1. Критерии ос трого психотического расс тройс тва.

2. Быстрые изменения симптоматики бреда.

3.Галлюцинации.

4.Симптомы эмоциональных расс тройс тв (с трах, тревога, счас тье, экс таз, раздражительнос ть), рас теряннос ти и ложного узнавания.

5.Бредовое толкование, изменение двигательной активнос ти.

6.Продолжительность не более 3 мес.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с шизоаффективным расс тройс твом, психотическими расстройствами при зависимос ти от псих оактивных веществ. От клиники шизоаффективного расстройства данный психоз отличается тем, что период аффективных нарушений короче, чем продуктивных, при шизоаффективном расс тройс тве, наоборот, аффективные нарушения продолжаются дольше продуктивных. Психозы при зависимости от пс ихоактивных веществ

обычно протекают с измененным сознанием, и после н их ес ть час тичная амнезия, что не характерно для данного психоза.

Терапия

При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах.

Острое п олимо рф ное психо тическое расстро йство с симп том ами шизоф рении ( F23. 1).

Клиника

Данный диагноз рассматривается не только как первый при шизофреническом манифес те, но и в случаях благоприятного течения болезни, например при длительных ремиссиях и спонтанных выходах из психоза, целесообразно каждый последующий псих оз относить к этой группе, а не к шизофрении или шизоаффективному расстройству. В клинике ос трого психоза этой группы прису тствуют продуктивные симптомы первого ранга, свойственные шизофрении, но отсутс твуют

173.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

негативные эмоционально-волевые расстройс тва. Аффект тревоги, экспансии, рас теряннос ти. Двигательная активность повышена вплоть до возбуждения.

Диагностика

1.Быстрые изменения симптоматики бреда, в том чис ле бреда воздейс твия, бредовое толкование и бредовое восприятие, характерное для шизофрении.

2.Галлюцинации, в том числе слуховые комментирующие, противоречивые и взаимоисключающие, императивные ис тинные и псевдогаллюцинации, соматические галлюцинации и с имптом открытос ти мыс лей, звучание собс твенных мыс лей, относящиеся к

симптомам первого ранга при шизофрении.

3.Симптомы эмоциональных расстройств: страх, тревога, раздражительнос ть, рас теряннос ть.

4.Двигательное возбуждение.

5.Вышеуказанные продуктивные симптомы шизофрении отмечаются не более месяца.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с шизоаффективным расс тройс твом, психотическими шизофреноподобными расс тройс твами при зависимости от психоактивных веществ. От клиники шизоаффективного расстройства данный психоз отличается тем, что период аффективных нарушений короче, чем продуктивных, и отмечаются продуктивные симптомы первого ранга,

свойственные шизофрении. Шизофреноподобные психозы при болезнях зависимости и органические шизофреноподобные психозы могут быть отграничены с помощью дополнительных методов исследования (лабораторных, соматических, неврологических, нейрофизиологических) и на основании данных анамнеза.

Терапия

При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. Всегда следует назначать поддерживающее лечение пролонгами или проводить эпизодические кратковременные курсы терапии в связи с риском развития шизофрении, а также нас таивать на амбулаторном наблюдении пациента, по крайней мере, в течение одного года. Обращают внимание на периоды нарушений сна, эмоциональные расстройства (эпизоды тревоги), подозрительнос ть. Именно эти симптомы могу т предшес твовать обос трениям, и поэтому они являются сигналом для проведения предупреждающей терапии.

Острое шизоф реноподобное психо тическое расстройство (F 23. 2) .

Так же как при ос трых транзиторных психозах с симптомами шизофрении, при этих расстройствах отмечаются продуктивные симптомы первого ранга, однако прису тс твют и негативные расс тройс тва. Этот диагноз является обычно лишь промежу точным, и риск повторного психоза и, следовательно, пересмотра диагноза на шизофрению дос таточно велик.

Диагностика

1.Общие критерии ос трых транзиторных психотических расстройств (F23.0) отсу тс твуют.

2.Не более месяца (до трех месяцев) отмечаются продуктивные и негативные симптомы шизофрении, то ес ть бред воздейс твия, бредовое толкование и бредовое восприятие, характерные для шизофрении. Галлюцинации, в том числе с луховые комментирующие,

противоречивые и взаимоисключающие, императивные ис тинные и псевдогаллюцинации, соматические галлюцинации и симптом открытос ти мыслей, звучание собс твенных мыслей, относящиеся к симптомам первого ранга при шизофрении.

3. Не более месяца (до трех месяцев) отмечаются негативные симптомы шизофрении: редукция энергетического потенциала, утрата социальных коммуникаций, отчужденность и эмоциональная холоднос ть, амбивалентнос ть и эмоциональная неадекватнос ть, отгороженнос ть.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с манифес тным периодом параноидной шизофрении, особенно в юношеском возрас те. Если расстройство начинается с инициального периода, в котором звучат негативные симптомы шизофрении, то риск данного диагноза возрас тает.

Терапия

При лечении необходимо применять нейролептики в средних, а иногда в малых дозах, ноотропы. Обязательна поддерживающая терапия д ля предотвращения следующего прис тупа, обычно применяются пролонги (орап, семап, лиорадин -депо, галоперидол-депо или модитендепо).

174.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Др угие острые преим ущественно бредовые психо тические расстройства (F 23. 3) .

Клиника

Острое развитие бреда, который чаще монотематический (идеи величия, ревнос ти, реформаторс тва, религиозный бред), отдельные слуховые галлюцинации. На высоте возбуждения речь может быть бессвязной и разорванной, продолжительнос ть развития полной картины — до 2 недель. Диагноз является часто первой фазой в диагнос тике хронического бредового расстройства.

Диагностика

1.Развитие психоза менее 2 недель.

2.Следовательно, ес ть общие критерии F23, но нет быстрой смены бредовой фабу лы, которая имеет определенные очертания.

3.Отдельные галлюцинаторные включения.

4.Продолжительность не более 3 мес.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с началом хронического бредового расстройс тва и органическими бредовыми расстройствами. Отграничение от хронического бредового расстройства возможно на основании динамических наблюдений, поскольку это заболевание продолжается более 3 месяцев. Отграничение от органического бредового расстройства возможно на основании дополнительных неврологических, параклинических данных.

Терапия

При лечении необходимо применять нейролептики с миш енью воздействия на бред (галоперидол, трифтазин, этаперазин), рисперидон, рекомендуется рано назначать пролонги в связи с труднос тями пос ледующей терапии хронических бредовых расс тройс тв.

Др угие острые и тр ан зиторные п сихо тические расс тро йства ( F23.8).

Клиника

К этой группе относятся случаи кратковременных эпизодов бреда и галлюцинаций, которые были в анамнезе или наблюдаются в настоящее время, однако в их структуре есть признаки, свидетельствующие о наличии атипии. Например, присутс тву ют эпизоды нарушенного сознания — неполное воспоминание о переживаниях. Сюда также относятся неясные кратковременные картины психомоторного возбуждения. Высокая вероятнос ть спонтанного выхода из псих оза.

Диагностика

1.Эпизоды бреда и галлюцинаций без критериев F23.

2.Недифференцированное возбуждение без полной информации о психическом сос тоянии больного.

Дифференциальная диагностика

Круг дифференциального диагноза ш ирок и определяется лишь дополнительной информацией, которая позволяет отнес ти расстройс тва к вышеперечисленным рубрикам F23. Час то в дальнейшем подобные сос тояния приходится рассматривать как «зарницы» большого психоза или как эпизоды органического бредового расс тройс тва.

Терапия

Лечение зависит от прояснения нозологической группы расс тройс тв, рекомендуется лишь кратковременное купирование синдрома психомоторного возбуждения транквилизаторами или нейролептиками.

Индуцированное бредовое расстройство ( F24).

Этиология и патогенез

Психические процессы и в норме отличаются высокой индуктивнос тью, одн ако индукции идей способс твует ситу ация религиозной секты, закрытого тоталитарного общества, аномальной семьи, географической или культу ральной (в том чис ле языковой) изоляции. Легче индуцируются дети и подрос тки, лица с низким интеллектом. Женщины, особенно в предклимактерическом возрас те,

175.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

более подвержены индукции, чем мужчины. В свое время именно индукция лежала в основе образования религиозных и политических течений. Индукция может быть направленной и осознанной, например в рекламе и политике. Психологическое влияние индуктора и реципиента взаимно, то есть реципиент своим поведением и высказыванием способс твует усилению продукции индуктора. В основе биологии индуцирования лежит эффект аудитории, толпы или «социального облегчения», то ес ть такого мех анизма, при котором конкретное поведение осуществляется быс трее, если оно наблюдается у других. Благодаря этому эффекту самый неквалифицированный психотерапевт может добиться индукции переживаний в больш ой аудитории, если «правильно» подберет 2—3 индукторов.

Распространенность

Распрос траненность индуцированных бредовых расстройс тв недооценивается. Только на протяжении пос ледних десятилетий возникли десятки религиозно-политических течений, успешность которых поддерживалась благодаря индукции. Например, мунизм, самаджи и т. д. Ряд из этих течений подразумевает возможнос ть группового и ритуального убийс тва и самоубийс тва, все они модифицируют поведение и приводят к своеобразным личнос тным изменениям даже после выхода из секты.

Клиника

Индуцирована бредовых идей в па ре и группе связано с идеями отравления, преследования, религиозными идеями, в час тнос ти идеями конца света. Индуктор сам реально имеет психотический опыт, испытывает слуховые галлюцинации или был «свидетелем», например, пришес твия, религиозного образа, ан омального запаха, вкуса и т. д. Реципиент воспроизводит эту картину часто во всех деталях, иногда диссоциированные личнос ти дополняют ее своими фантазиями. При этом имитируются поведение, голос, привычки индуктора. Это сходство реципиентов и индуктора мешает выяснить индуктора или индукторов. Единственным способом является разделение индуктора и реципиентов, если у реципиентов пос ле разделения психопатологическая продукция бледнеет, то у индуктора она даже может расцветать, поскольку он может себя считать «жертвой испытаний». До настоящего времени вс тречаются индуцированные переживания «сглаза», «порчи», «колдовс тва», «нашес твия пришельцев», «конца света», пришес твия Мессии, которые если не дос тигают эпидемического уровня, то все же постоянно присутс твуют в любой культуре и поддерживаются индуцированием и последующим фантазированием. Индукторы обычно относятся к доминантным личнос тям, а реципиенты — к подчиняемым, внушаемым и зависимым личнос тям.

Бред нередко распространяется как настоящая эпидемия именно сре ди членов сект. Группа расстройств, наблюдаемых у членов мессианских сект, может индуктивно распространяться. Основой представлений членов сект является уверенность о близком пришествии и тысячелетнем царствии Мессии, который призван переустроить мир. Член ы мессианских сект как ранее, так и теперь являются источником целых религиозно -политических течений, ересей и партий. Иногда острая парафрения возникает как острый бред в период выполнения религиозного культа, а также при возникновении критических ситуаций в деструктивной политической ситуации. Этим объясняется «культомания» в период распада СССР.

Одним из арх аических вариантов мессианс тва является cargo -cult синдром (англ. cargo — груз). Сначала он наблюдался на островах Микронезии и Океании в форме быс тр ого распространения слухов о том, что белые люди скоро покинут ос тровитян и они получат много товаров, которые к ним доставит белый пароход (Токарев, 1978). Распрос транитель слухов — «новый Мессия» — характеризовался:

—увереннос тью в общении душ, доказательс твом которых он считал собственные обманы восприятия, например, он чувствовал, что умеет читать мыс ли окружающих;

—прес тижными символами в мышлении становятся женщины, отсюда стремление к покровительс тву по отношению к ним и случайные половые связи, стремление получать и делать богатые подарки, повыш ение прес тижа некоторых пищевых продуктов, избирательность еды,

определенная иерархия по отношению к животным;

—«Мессия» распрос траняет свое влияние только в пределах определенной лингвис тической группы;

—использование «Мессией» неологизмов, чаще слова cado, возможно, соответс твующего лат. cados — хвост.

Мессия готовит учеников и последователей, изобретает новую мораль и кодекс нравов, дистанцируется с группой от основного поселения. Одежда его отличается к акой-либо необычнос тью, иногда тона одежды кричащие и вычурные. В сос тоянии экзальтации он

176.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

уничтожает свиней, которые являются чрезвычайно престижным символом в Микронезии и Океании, дос таточно сказать, что новорожденных поросят женщины вскармливают грудью . Мессианец час то отказывается от пищи и тратит деньги, нередко их уничтожает по с транным мотивам. Сос тояния тревоги, ожидания чуда, с тремление к немедленным дейс твиям, ожидание Приш ествия или конца света, направленные, в конечном счете, к достижению радос ти и счас тья, индуцируются в массовых выс туплениях.

Впервые хилиас тризм как массовое течение описан на Самоа (1826 —1841) как движение «мамана», затем на Гибридах (1867 —1968) в секте Каона. Позже на Фиджи (1873) в секте Тука, на Новых Гибридах (1938) в секте Джон Фрум, на Соломоновых ос тровах (1945) — масинга. Хотя любое религиозно-политическое движение развивается по одинаковым механизмам, некоторые из них вполне прогрессивны, например движение хау -хау у майори (1864—1868), мусульманские течения XX века. Столкновения членов движений с влас тями приводят к формированию ролей мучеников, которые усиливают индуктивное влияние секты.

Близкими к хилиастризму являются синдромы, при которых позиция Мессии замещается прес тижной ролью предка, умершего члена рода, «царевича». Такие синдромы индуцируются верой в скорое пришес твие «незаконно у биенного» с богатыми дарами. Синдромы этого типа описаны на Новой Гвинее как эпидемическая патология под названием vailala madness. Индуктор болезни дрожит, испытывает тревогу, его движения носят автоматический характер, иногда он застывает.

Именно так в последнее время возникли Белое Братс тво и виссарионизм. Последняя эпидемия связана с именем Марины Мамонтовой (Цвигун), которая называла себя Марией Дэви Хрис тос, и Юрием Кривоноговым, именуемым Юоанном Свами. Ю. Кривоногов, кандидат технических наук, кибернетик, технику модификации сознания с применением элементов гипноза приписывают именно ему. По другим данным, М. Цвигун в период родов был введен калипсол и она пережила нечто вроде онейроидного эпизода, который и явился основанием последующей религиозной интерпретации. Белое Братство развернуло невиданную пропагандис тскую компанию, которая охватила наиболее значительные города Украины, с целью предупреждения о конце света, который должен был состояться 14 ноября 1993 года, на эту же дату было назначено самосожжение членов Б ратс тва. Финансы Братс тва складывались из добровольных взносов членов, которые отдавали в его фонд все свои средс тва. В лис товки Братс тва, наряду с предупреждением о конце света и утверждением мессианской роли Марии, включались политические и даже экономические оценки с траны, состояние которой было очень тяжелым. В результате изоляции группы было задержано около 700 ее членов, 60 из них в день предполагаемого «конца» собрались на Софиевской площади в Киеве. При расс ледовании деятельнос ти Братс тва было изъято около 30 тонн литерату ры.

Апокалипсические эпидемии, сопровождаемые индукцией и мессианс твом, отмечались также 28 октября 1992 года под руководством пас тора Л и Янг Лин, в декабре 1993 года под началом миссионерской церкви Дэйвера. В это же время 200 тысяч членов секты Дами ожидали конца света на с тадионе в Сеу ле (Южная Корея).

Однако будущее парафренных и индуцированных переживаний состоит не только в спонтанном возникновении мессианства, а в техниках повышения значимости Я. В настоящее время большинство психотехник в психотерапии направлено на укрепление Я, его восстановление и коррекцию, но вполне возможно, что их будущее состоит в структурном образовании уникального и значимого Я, которое всегда окрашено элементом величия, по крайней мере в состоянии вдохновения. Часть психотерапевтов и рефлексотерапевтов ранее и теперь бессознательно использовали и используют все элементы мессианства.

Диагностика

Диагноз основан на следующих критериях:

1.Бред у доминантного лица чаще шизофренический, бред реципиента обычно исчезает при разлучении.

2.Один, два и более лиц разделяют бред и бредовую сис тему, поддерживают друг друга в этом убеждении.

3.У индуктора и реципиента тесны е взаимоотношения (семейные, территориальные, религиозные).

4.Есть сведения об индуцировании бреда реципиенту путем контакта с индуктором.

5.Возможны индуцированные галлюцинации.

Дифференциальная диагностика

177.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Индуцированное бредовое расс тройс тво следует д ифференцировать с обычной психологической индукцией, как нормативным поведением.

В частнос ти, индуктор может быть прос тым сензитивом, первым ус лышавш им запах газа, который пока ос тальными не ощущается. Его информация индуцирует реципиентов, но она должна объективно проверяться. Это касается также идей преследования, реформаторс тва. Сложнее обс тоит дело с религиозной индукцией. Так называемое «объективное» суждение здесь может быть принято лишь при очевидно нелепых утверждениях, которые не включены в конкретный, характерный для данной религии традиционный контекс т.

Терапия

Разделение индуктора и реципиентов в последующем сопровождается по отношению к ним различной тактикой. Индуктора следует лечить как пациента с бредом, реципиент после утраты доминантного лица чувствует собс твенную покинутос ть и духовную пус тоту. Это требует продолжительной реабилитации и психотерапии зависимос ти. Многое в этой терапии сходно с воздейс твием и реабилитацией при зависимос ти от психоактивных веществ.

Шизоаффективные расстройства (F25).

Этиология и патогенез

Этиологически шизоаффективные расстройс тва могут рассматриваться как результат взаимодейс твия двусторонней генетической отягощеннос ти по шизофрении и аффективным расстройствам. Существуют, однако, указания на генетическую самос тоятельнос ть этих расстройств, их тяготение к пикническому конституциональному полюсу. Фактор периодичнос ти сближает данные расстройс тва с эпилепсией, это подтверждается и данными ЭЭГ: у некоторых больных отмечается пароксизмальная активнос ть в правой (недоминантной) височной облас ти и диэнцефальной облас ти.

Распространенность

Заболеваемос ть варьирует в зависимос ти от нозологической ориентации, но меньше, чем при шизофрении и аффективных расс тройс твах.

Клиника

В зависимос ти от нозологической ориентации данные расс тройс тва с одинаковой успешнос тью относили к периодической параноидной шизофрении и атипичным вариантам аффективных психозов (биполярных или реккурентных).

Шизоаффективное расс тройс тво является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Прис тупы отличаются высоким полиморфизмом. Структура прис тупов: депрессивно-параноидные и экспансивно (маниакально)-параноидные картины.

Депрессивно-параноидные прис тупы обыкновенно манифес тируют сниженным настроением, к которому прис оединяются бредовые идеи самообвинения, идеи отравления, заражения СПИДом, раком или иным неизлечимым заболеванием. На выс оте прис тупа возможен депрессивный с тупор или депрессивный онейроид с погружением в глу бины ада. Вероятны включения симптомов первого ранга, свойс твенных для шизофрении, например, симптома открытос ти мыс лей, с луховых императивных галлюцинаций. Идеи всеобщего разрушения и разложения (бред Котара, нигилис тический бред ), вечной греховности (синдром Агас фера) и ипохондрический бред могу т заверш аться депрессией.

Экспансивно (маниакально)-параноидные прис тупы могу т манифес тировать с экспансивного или маниакальног о аффекта, уменьшения продолжительности сна и безудержного веселья и сопровождаются идеями величия (экспансивной парафренией), идеями гипнотического, психоэнергетического или аппаратного воздейс твия на мысли, поведение, чувства и побуждения. На высоте психоза возможны онейроидные включения космического содержания, магический бред и изменение темпа течения времени. Выход из психоза может сопровождаться гипоманией.

При смешанных сос тояниях отмечаются колебания аффекта от гипоманиакального и маниакального до д епрессивного с амбивалентным (маних ейским) бредом, в содержание которого вплетены борьба сил добра и зла с соответс твующими позитивными и негативными слуховыми галлюцинациями, которые носят противоречивый и взаимоисключающий характер. Смешанные

178.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

состояния также могут характеризоваться чередованием депрессивно -параноидных и экспансивно-параноидных расс тройс тв по типу психозов счас тья-с траха.

Продолжительнос ть психоза не менее 2 недель. В интермиссии обычно признаки эмоционально-волевого дефекта отсу тствуют, но после острого психоза некоторое время могу т сохраняться либо шизофренические, либо аффективные симптомы.

Клинический пример: Пациентка М., 27 лет. Впервые заболела после родов. Снизилось настроение, стала считать, что ее не заберут из роддома, что нечто страшное случилось с ребенком. Возникали мысли о смерти, не могла спать и отказывалась от еды. Испытывала чувство вины. После выписки из роддома внезапно настроение изменилось, решила, что является следующим воплощением царицы Зои. Требовала по отношению к себе исключительных почестей. Рисовала генеалогию, доказывающую подобную генетическую связь. Ее ребенок фактически является наследником Императора, не подпускала к нему никого. Фон настроения был гипоманиакальным с экспансивным оттенком. Бралась за множес тво дел, но быстро истощалась. После терапии нейролептиками в сочетании с литием состояние полностью нормализовалось. Однако через два года вновь стала печальной и заторможенной. Плакала и жаловалась на неудачную жизнь, испытывала чувство вины за то, что п лохо смотрит за сыном. Тоска иногда внезапно сопровождалась тревогой с моторный беспокойством. Это состояние внезапно перешло в противоположное. После чтения книги из истории Франции решила, что она на с амом деле Жозефина и возлюбленная Наполеона. Разрезав занавески, сшила себе хитон, в котором выходила на прогулку. Речь была ускоренной, с тематическими соскальзываниями. После купирования состояния периодические гипомании следуют весной и осенью.

Диагностика

Основана на выявлении симптомов шизофрении и аффективных расстройств, при этом продолжительнос ть аффективных расстройств больше, чем свойственных для шизофрении. При этом возможны следующие варианты:

1.Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении и завершается вместе с ними.

2.Заболевание начинается с измененного аффекта и симптомов шизофрении, пос ле заверш ения которых продолжает фикс ироваться измененный аффект.

3.Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении, после завершения которых продолжает фиксироваться измененный

аффект.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует дифференцировать с шизофренией, постшизофренической депрессией и органическими — ш изофреноподобными сос тояниями. Для шизофрении характерны сочетания продуктивных и негативных расс тройс тв, последние обычно не отмечаются при ш изоаффективных нарушениях. При шизофрении продолжительнос ть измененного аффекта меньше, чем продуктивных расстройс тв, иначе говоря, такие аффективные сос тояния отмечаются лишь на высоте психоза. При постшизофренической депрессии клиника депрессии атипична, а в анамнезе отмечался типичный шизофренический психоз. Органические состояния можно дифференцировать на основании данных параклинических, неврологических и нейропсих ологических исследований.

Терапия

В лечении разделяются лечение прис тупа и профилактическая терапия последующих прис тупов. При лечении депрессивно-параноидного прис тупа применяют нейролептики и трициклические, тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, вельбу трин, мапротилин). При лечении экспансивно-параноидных сос тояний нейролептики (иногда бетаблокаторы) и литий или карбамазепин. Профилактическая терапия основана на применении поддерживающих доз карбоната лития (контемнола, литинола, литобида) в дозах до 400 — 500 мг или карбамазепина в дозах до 200 мг, иногда препаратов вальпроевой кислоты. При депрессивно - параноидных эпизодах применяется также ЭСТ.

Маниакальны й тип (F 25 .0) .

Для данного типа характерны критерии шизоаффективного расс тройс тва на маниакальном или экспансивно-маниакальном фоне.

179.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Депрессивный тип (F25. 1).

Критерии шизоаффективного расстройства на депрессивном фоне.

Смешанный тип ( F25. 2).

Критерии шизоаффективного расстройс тва и смешанного биполярного аффективного расстройства.

Другие неорганические психотические расстройства ( F28).

К указанной группе относятся пс ихозы, которые не соответс твуют критериям шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройс тв. В час тности, к ней относятся редкие случаи хронических фу нкциональных галлюцинаторных психозов. Галлюцинации при таких психозах протекают на фоне полной критики, однако при объективных исследованиях не удается найти им (органического) очагового обоснования.

Клинический пример: Пациент Р., 56 лет. По специальности инженер, доцент университета. Высоко ценится на работе за исключительное трудолюбие. Эмоционально адекватен и синтонен, имеет большую и дружную семью. После защиты диссертации в возрасте 30 лет стал испытывать постоянные слуховые псевдогаллюцинации, которы е продолжаются ежедневно уже более 25 лет. Это голоса мужчины и женщины, которые обс уждают друг с другом бытовые проблемы вполне мирным тоном. Они бывают громче и тише, но исчезают только тогда, когда он, отвлекаясь, занимается размышлениями, читает или фи ксируется на содержании лекции студентам. Когда Р. отдыхает — голоса усиливаются, поэтому он вовсе отказался от отпусков, а просыпаясь обязательно читает книгу, так как в ином с лучае голоса появляются сразу, как только он открывает глаза. Р. никому не расс казывал о голосах и сам боролся с ними, но с годами он заметил, что по мере ухудшения памяти голоса стали с ильнее. Полное обследование, включая ЭЭГ, КТ и ЯМР, не выявило никакой патологии, неврологические знаки также отс утствуют. При приеме нейролептиков, антиконвульсантов и транквилизаторов голоса только усиливаются, так как возникает «заторможенность, исключающая собственные мысли, а именно они и тормозят голоса».

Аффективные расс тройс тва нас троения (F3).

Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, ч то под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под нас троением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств наряду с маниями и депрессиями, реккурентными, биполярными и хроническими аффективными расс тройс твами относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменс труальные синдромы, час ть подрос тковой агрессивнос ти, а также «северная депрессия», возникающая у мигрантов на северные широты в период полярной зимы. Эти синдромы пока не включены в классификацию.

Этиология и патогенез

Эмоция проявляется в поведении, например в мимике, позе, жес те, особеннос тях с оциальных коммуникаций, мышлении и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, она дос тигает с тепени аффекта и может привес ти к ау тодес трукции (суицид, самоповреждение) или дес трукции (агрессия). Аффективные расс тройс тва (биполярные, реккурентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:

1.Генетическими причинами заболеваний может быть аномальный ген в 11 хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расс тройс тв. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расс тройс тв.

2.Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейротрансмиттеров, их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катех оламино в, дефицит которых отмечается при депрессиях.

3.Нейроэндокринные причины выражаются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической сис темы и эпифиза, что отражается на ритме выброса

180.