Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 1

1. Основной клинический синдром: систолический шум.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между:

острой ревматической лихорадкой, в пользу которой свидетельствуют перенесенная 2 недели назад ангина, признаки кардита (одышка, сердцебиение, шумы в сердце), мигрирующий артрит, кольцевидная эритема, ускоренная СОЭ, положительный СРБ, обнаружение ß-гемолитического стрептококка группы А в посеве из зева);

неревматическим миокардитом;

инфекционным эндокардитом. Нехарактерен мигрирующий артрит, кольцевидная эритема. Нет других клинических критериев И.Э.: высокой лихорадки, ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки;

дебютом системной красной волчанки.

3. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести:

а) серологические исследования - необходимо определить титры:

- антистрептолизин О

- антигиалуронидаза

- антидезоксирибонуклеаза В

титры всех или отдельных показателей будут повышены, что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А.

Выявление стрептококка из зева может свидетельствовать об остром процессе, а также о носительстве и само по себе еще не доказывает наличие ОРЛ

б) инструментальные исследования:

- ЭХО-КГ – признаки поражения митрального вальвулита, миокардит, возможно перикардит

- На ЭКГ – удлинение интервала РQ.

5. Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Кардит. Митральный вальвулит. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. Н 1, фк 2. ФНС 0.

6. Тактика ведения больного, терапия. Цель терапии: эрадикация ß-гемолитического стрептококка группы А., подавление активности процесса, предотвращение формирования порока сердца. госпитализация показана всем больным.

Немедикаментозное лечение: постельный режим 2-3 недели, стол 15, при наличии признаков недостаточности кровообращения - стол 10. Фиотерапевтическое лечение не показано.

• Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия: бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней или Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин

• При хроническом рецидивирующем ß-гемолитический стрептококк ассоцированном- тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

При аллергии или непереносимости пенициллинов применяют макролиды: Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней или линкозамиды: Линкомицин 1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней

Противовоспалительная терапия

*глюкокортикостероиды назначают при 2, 3 степени активности - преднизолон: подросткам-20-30 мг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца. В редких случаях, когда ГКС назначают взрослым дозы и схемы идентичны подростковым

*нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак150 мг/сутки) в течение всего периода стационарного лечения

Препараты хинолинового ряда: Делагил 0,25 г 1 раз в сутки после ужина. Показания: первичный и возвратный ревмокардит с поражением клапанного аппарата, затяжное и непрерывное рецидивирующее течение ревматизма

*симптоматическое лечение (по показаниям): препараты калия, сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты и т.д.

*санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) преимущественно консервативное лечение.

Тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите возможно только через 2,5 месяца после начала обострения ревматизма.

7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность.

8. Показания к хирургическому лечению. При ОРЛ хирургическое лечение не проводится. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности

9. Прогноз, трудовая экспертиза. После проведения стационарного лечения все пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у ревматолога. Вероятность формирования порока сердца выше при высокой активности ОРЛ, а также при неадекватном лечении. При сформированном пороке сердца прогноз определяется степенью нарушения гемодинамики.

10. Профилактика. Первичная профилактика

1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета

• Правильное физическое развитие детей и подростков

• Полноценное витаминизированное питание

• Рациональная физкультура и спорт

• Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах

• Санитарно-гигиенические мероприятия

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

• бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин

• Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней

• При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

Выявление лиц с факторами риска развития ревматизма:

• наличие ревматизма или ДБСТ, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства

• женский пол

• возраст 7-15 лет

• перенесенная острая стрептококовая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпенициллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней.

На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма Бензатин бензилпенициллин – экстенциллин, ретарпен.