metodicheskierazrabotkidljastudentov5kursa

II	6.0	Диагностические критерии синдрома гемолиза
	6.1	Желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом - цвет кожи лимонно-желтый с одновременным
		наличием бледности
	6.2	Нормохромная анемия
		Исключение составляют талассемии (гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза
		глобина) - гипохромная анемия
	6.3	Выраженный ретикулоцитоз периферической крови
	6.4	Наличие в анализе периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов)
	6.5	Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате (увеличение числа эритрокариоци-
		тов в костном мозге выше 25%)
	6.6	Повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина
	6.7	Темный цвет мочи, обусловленный появлением в ней уробилина (билирубина в моче нет)
		При пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Миккели), протекающей
		с внутрисосудистым гемолизом, и при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (вариант
		аутоиммунной гемолитической анемии) появляется черный цвет мочи, что обусловлено нали-
		чием в ней гемоглобина и/или гемосидерина
	6.8	Темный цвет (плейохромия) кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина
	6.9	Повышение содержания в крови свободного гемоглобина (при формах гемолитической анемии
		с внутрисосудистым гемолизом
	6.10	Увеличение селезенки (при формах гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом)
	6.11	Укорочение длительности жизни эритроцитов - определяется с помощью пробы с радиоактив-
		ным хромом
	6.12	Увеличение содержания железа в сыворотке крови
	6.13	Низкий уровень гаптоглобина в крови
II	7.0	Диагностика
	7.1	Анамнестические данные
	7.1.1.	Начало с раннего возраста
	7.1.2	Принадлежность к этической группе – азербайджанцы, дагестанцы, грузины, горские евреи
	7.1.3	Наследственная предрасположенность (наличие заболевания у кровных родственников)
	7.1.4	Наличие желчнокаменной болезни, в том числе у близких родственников в молодом возрасте
	7.2	Объективные данные
	7.2.1	Изменения костного скелета – башенный череп, короткий мизинец, высокое твердое небо (при
		наследственных гемолитических анемиях)
	7.2.2	Признаки гемолитического синдрома – анемия, спленомегалия, желтуха
	7.3	Лабораторные (см. план обследования и диагностические критерии)
	7.4	Инструментальные (см. план обследования и диагностические критерии)
II	8.0	Клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе
	8.1	Внутриклеточный гемолиз
	8.1.1	Желтушность кожи и склер
	8.1.2	Спленомегалия
	8.1.3	Увеличение содержания свободного билирубина
	8.1.4	Снижение уровня гаптоглобина
	8.1.5	В периферической крови – микросфероциты, овалоциты, мишеневидные, шизоциты
	8.2	Внутрисосудистый гемолиз
	8.2.1	Увеличение селезенки нехарактерно
	8.2.2	Иктеричность кожи и склер выражены слабо
	8.2.3	Уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен
	8.2.4	Резкое снижение гаптоглобина
	8.2.5	В моче – свободный гемоглобин, спустя несколько суток – гемосидерин
	8.2.6	Симптомы интоксикации – ознобы, лихорадка
II	9.0	Диагностические критерии отдельных нозологических форм
	9.1	Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Миньковского-
		Шоффара)
		- Начало с детского возраста (аутосомно-доминантное наследование)
		- Наличие заболевания у родственников
		- Генетические стигмы – башенный череп, короткий мизинец, высокое твердое небо
		- Нормохромная микросфероцитарная анемия
		- Ретикулоцитоз
		- Спленомегалия
		- Непрямая билирубинемия
		- Спонтанный лизис эритроцитов после их 2-суточной инкубации
		- Снижение осмотической и кислотной стойкости эритроцитов
		- Сочетание гемолитической анемии с желчнокаменной болезнью
		- Укорочение продолжительности жизни эритроцитов (по данным

хромом, выполнение теста не является обязательным)

-Эффективность спленэктомии

9.2Талассемия

-Наследственный характер анемии (наличие у кровных родственников) и принадлежность к определенной этнической группе – жители побережья Средиземноморья, Средней Азии, Кавказа, Африки

-Начало заболевания с детского возраста

-Гипохромная анемия

-Ретикулоцитоз

-Морфологические изменения эритроцитов – наличие мишеневидных эритроцитов, анаплазии, базофильной зернистости эритроцитов

-Непрямая билирубинемия

-Нередко спленомегалия

-Повышенное содержание железа сыворотки крови

-Повышение осмотической стойкости эритроцитов

-Изменение соотношения фракций гемоглобина (по данным электрофореза гемоглобина)

-Гиперплазия красного кроветворного ростка, увеличение количества нормобластов и эритробластов (по данным миелограммы)

9.3Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

-Преобладают симптомы анемии (бледность, мышка, головокружение, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца)

-Признаки гемолиза (желтуха, гепатоспленомегалия)

-Анемия нормохромная, чаще микроцитарная

-Ретикулоцитоз

-Гиперплазия эритроидного ростка костногомозга

-Гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина

-Положительная прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела)

-Увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия

-Положительный эффект от лечения преднизолоном

-В пользу диагноза рассматривается появление заболевания в зрелом возрасте, связь с инфекцией, острое и подострое течение с лихорадкой

-Может осложняться гемолитическими кризами

9.4Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

-Течение чаще острое или подострое

-Гемолитический синдром с ретикулоцитозом

-Гемоглобинурия и гемосидеринурия (выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемолитического криза)

-Увеличение селезенки

-Могут быть тромбозы периферических вен, а также тромбозы мелких мезентериальных сосудов (боли в животе)

-Положительная реакция Кумбса (не всегда)

- Сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов донора в кислой среде в присутствии комплемента

- Положительный эффект лечения преднизолоном

9.5Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами

-Больные особенно чувствительны к холоду

-Возраст больных – пожилой

-Течение хроническое

-Синдром Рейно, крапивница и акронекрозы

-Селезенка и печень изредка увеличены

-Увеличена СОЭ

-Невозможность взятия крови и подсчета эритроцитов из-за аутоагглютинации

-Возможно обнаружение М-градиента в белковых фракциях (холодовые антитела в белковых фракциях)

-В сыворотке обнаруживаются полные холодовые агглютинины с помощью непрямой реакции Кумбса

-Аутоагглютинация эритроцитов исчезает после подогрева крови в пробирке или при помещении ее в термостат при температуре 370С

9.6Аутоиммунная гемолитическая анемия с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией (с двухфазными холодовыми агглютининами)

-Чаще дети

-Клиника: приступы озноба, лихорадки, боли в животе, тошнота мочи (гемоглобинурия и гемосидеринурия)

-Характерна связь с охлаждением (можно искусственно

		стопы или ладони в ледяную воду)
		- Выявление двухфазных холодовых гемолизинов Доната-Ландштейнера (сыворотку больного
		с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник - при температуре 0-150С
		гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов, затем эритроциты помещают в
	9.7	термостат при температуре 370С, где происходит гемолиз
		Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
		- Заболевание преимущественно в среднем возрасте
		- Кризовое течение
		- Гемолитическому кризу сопутствует появление болей в животе и поясничной области, а
		также мочи черного цвета чаще ночью
		- Криз может провоцироваться препаратами железа, длительной ходьбой
		- Синдром гемолитической анемии с ретикулоцитозом при отсутствии спленомегалии и
		непрямой билирубинемии (возможна небольшая)
		- Венозные тромбозы
		- Гемоглобинурия (во время кризов), гемосидеринурия (постоянно)
		- Повышенное содержание в крови свободного гемоглобина, особенно во время сна
		- Одновременное наличие нейтропении и тромбоцитопении
		- Положительные пробы Хема и сахарозная (Гартмана)
		- Наличие гипоплазии кроветворения при трепанобиопсии подвздошной кости преходящего
		характера
		- При стернальной пункции обычно выявляется преходящее гипопластическое состояние или
		наоборот, гиперплазия мегакариоцитов и остальных ростков костного мозга
	10.0	Дифференциальный диагноз
	10.1	По анемическому синдрому (с учетом величины цветового показателя)
	10.1.1	Нормохромные
		- анемии при хронических состояниях (иногда гипохромные)
		- апластическая анемия
		-парциальная красноклеточная аплазия
	10.1.2	Гипохромные (талассемии)
		- ЖДА
		- сидероахрестическая анемия
		- анемии при хронических заболеваниях (иногда нормохромные)
	10.2	По синдрому желтухи
	10.2.1	- печеночные желтухи
	10.2.2	- подпеченочные (механические) желтухи
III	11	Лечение
	11.1	Устранение этиологического фактора
	11.1.1.	Отмена «виновного» медикамента (при ферментодефицитной анемии)
	11.1.2	Предупреждение охлаждения (при иммунной гемолитической анемии с холодовыми антитела-
		ми)
	11.1.3	Лечение основного заболевания (ДБСТ, лимфопролиферативные заболевания, гепатиты)
	11.2	Глюкокортикоиды – при аутоиммунных анемиях (преднизолон 1-2 мг/кг/сут до нормализации
		уровня гемоглобина с постепенным снижением дозы)
	11.3	Внутривенный иммуноглобулин (1 мг/кг в день 5 дней)
	11.4	При резистентности к гормонотерапии и иммуноглобулинам - иммунодепрессанты - цикло-
		фосфан, хлорамбуцил, циклоспорин А, новый препарат – антитела к CD20+ - ритуксимаб (маб-
		тера) в/в 1 раз в неделю до 8 доз на курс лечения
	11.5	Плазмаферез или эритроцитаферез
	11.6	Спленэктомия – при частых кризах у больных наследственным сфероцитозом, при отсутствии
		эффекта от консервативной терапии при гемоглобинопатии и при противопоказаниях к глюко-
		кортикоидам
		Неэффективна при вторичных (симтоматических) аутоиммунных гемолитических анемиях,
		может ухудшать состояние больного
	11.7	Устранение анемии
	11.7.1	Гемотрансфузии – отмытые или размороженные эритроциты (чаще при пароксизмальной ноч-
		ной гемоглобинурии).
	11.7.2	Препараты железа (осторожно) в малых дозах в сочетании с анаболическими гормонами (окси-
		метолон)
	11.7.3	Прием фолиевой кислоты (при наследственном микросфероцитозе, серповидно-клеточной ане-
		мии)
	11.8	Профилактика тромботических осложнений – прямые и непрямые антикоагулянты (в зависимо-
		сти от клинической ситуации)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.Развернутый общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов и морфологическим исследованием эритроцитов (мазки).

2.Общий анализ мочи (моча на уробилин и билирубин).

3.Исследование осмотической резистентности эритроцитов.

4.Биохимия: билирубин и его фракции, сывороточное железо, гаптоглобин, ЛДГ, АСТ, АЛТ.

5.Гемостазиограмма (при обнаружении большого количества фрагментированных эритроцитов в мазке крови).

6.УЗИ органов брюшной полости.

7.Пробы на серповидность эритроцитов (метобисульфитная), электрофорез гемоглобина (у пациентов с черной кожей или при клинических признаках внутрисосудистого гемолиза).

8.Пробы Хема и Гартмана, исследование мочи на гемосидерин, гемоглобин (при ночной или пароксизмальной гемоглобинурии, черной или темно-коричневой моче после сна, на фоне инфекций).

9.Исследование ферментов эритроцитов (при несфероцитарной анемии и при появлении после употребления лекарств, конских бобов, зеленого горошка).

10.Определение антител с помощью пробы Кумбса, полимеразной цепной реакции, ИФА или радиоиммунного анализа (при нормоцитарной гемолитической анемии, наличии признаков внесосудистого гемолиза, спленомегалии, развитии анемии у женщин).

11.Исследование холодовых антител при помощи холодовых проб (при наличии холодовых провоцирующих факторов, признаков внесосудистого гемолиза).

12.Электрофорез гемоглобина (при обнаружении мишеневидных эритроцитов у больных определенных этических групп, а также спленомегалии).

13.Миелограмма.

14.Исследование сыворотки крови на наличие свинца при профессиональной или бытовой интоксикации.

15.Исследование эритроцитов на плазмодии (при наличии клинических признаков малярии).

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1.Определение гемолитических анемий.

2.Этиология и патогенез гемолитических анемий.

3.Понятие о внутрисосудистом и внесосудистом гемолизе. Причины, основные механизмы их формирования.

4.Классификация гемолитических анемий.

5.Диагностические критерии (анамнестические, клинические, лабораторные) врожденных и приобретенных гемолитических анемий.

6.Диагностические критерии наследственного микросфероцитоза, аутоиммунных гемолитических анемий, пароксизмальной ночной гемоглобуинурии

7.Дифференциальная диагностика гемолитических анемий с железодефицитной, В12-

дефицитной, апластической анемиями по клиническим и лабораторно-инструментальным критериям. Принципы дифференциального диагноза по ведущему синдрому (анемии с учетом цветового показателя, желтухи).

8. Принципы лечения гемолитических анемий. Показания для спленэктомии.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ (НОВОЕ):

1.Уметь выделить гемолитический синдром, диагностические критерии гемолитических анемии.

2.Уметь провести дифференциальный диагноз с другими видами анемий.

3.Уметь составить план обследования пациента с подозрением на гемолитические анемии.

4.Уметь оценить результаты лабораторных (общий анализ крови, мазок крови, анализ мочи на уробилин и билирубин, биохимические показатели крови), миелограммы и инструментальных методов исследования (УЗИ брюшной полости).

5.Составить план лечения при гемолитических анемиях. Уметь выписать рецепты: преднизолон, гепарин, варфарин, сорбифер-дурулес, феррум-лек.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, членкорр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2009. Том 2.

2.Лекции по внутренним болезням для студентов V курса.

Дополнительная:

1.Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология: Справочник. Спб.: Питер, 2006. - 448 с.

2.Основы клинической гематологии: Справочное пособие / Под ред. В.Г. Радченко. Спб.: Диалект, 2003. – 634 с.

3.Руководство по гематологии в 3-х томах. Том 2 / Под ред. А.И. Воробьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Ньюдиа-

мед, 2003. – 280 с.

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)

1.Лабораторный критерий не характерный для гемолитических анемий:

1.Нормохромная анемия;

2.Выраженный ретикулоцитоз периферической крови;

3.Повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина;

4.Низкий уровень гаптоглобина в крови;

5.Снижение сывороточного железа.

2.	Мишеневидные эритроциты появляются при:
1.	Наследственном микросфероцитозе;
2.	Аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами;
3.	Талассемии;
4.	Механическом гемолизе при протезированных клапанах сердца;
5.	Гемолитико-уремическом синдроме (синдроме Гассера).
3.	При гемолитических анемиях в костном мозге обнаруживается:
1.	Выраженная гиперплазия эритроидного ростка;

2.Снижение сидеробластов;

3.Мегалобластное кроветворение;

4.Угнетение всех ростков кроветворения;

5.Жировая инволюция костного мозга.

4. Для внутриклеточного гемолиза не характерно:

1.Желтушность кожи и склер;

2.Спленомегалия;

3.Увеличение содержания свободного билирубина;

4.Снижение уровня гаптоглобина;

5.Гемоглобинурия и гемосидеринурия.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: "ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ"

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

А) Понятие «геморрагические диатезы» (ГД) объединяет большую группу врожденных и приобретенных заболеваний и синдромов, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость. Существуют различные типы кровоточивости, требующие дифференцированного подхода к лечению. Знание основных механизмов кровоточивости, особенностей клинических проявлений, диагностических критериев геморрагических диатезов позволяет практическому врачу адекватно и своевременно выбрать тактику купирования кровотечений и разработать профилактические мероприятия.

Б) Должен знать современны взгляды на этиологию и патогенез,клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии ГД.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

12.Структурно-функциональные компоненты системы гемостаза. Свертывающие и противосвертывающие механизмы. Факторы свертывания, схему коагуляционного каскада в норме.

13.Нормальные показатели гемостазиограммы и их изменения при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

14.Типы кровоточивости. Клинико-лабораторные критерии петехиально-пятнистого, гематомного, ангиоматозного, васкулито-пурпурного типов.

15.Основные наследственные и приобретенные формы, обусловленные нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного механизмов свертывания крови.

16.Методику обследования пациента с геморрагическим синдромом: осмотр кожи, пальпация лимфоузлов, печени, селезенки, уметь выявлять положительные симптомы щипка, жгута, проводить манжеточную пробу Интерпретировать показатели гемостазиограммы в норме и при патологии в различных звеньях системы гемостаза.

17.Общую фармакологическую характеристику и представителей гемостатических средств (дицинон, викасол, эпси- лон-аминокапроновая кислота и др.), средств для заместительной трансфузионной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты факторов свертывания), глюкокортикоидов.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

1.Определение геморрагических диатезов.

2.Этиология геморрагических диатезов.

3.Патогенез геморрагических диатезов.

4.Классификация геморрагических диатезов.

5.Диагностические признаки: 1) клинические 2) лабораторно-инструментальные.

6.Дифференциальный диагноз.

7.Принципы лечения геморрагических диатезов.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОСТРОЕНИЯ ТЕМЫ: «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ»

Уровень	Нуме-	Элементы
усвоения	рация
II	1.0	Геморрагические диатезы - большая группа врожденных и приобретенных заболеваний и син-
		дромов, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость
II	2.0	Структурно-функциональные звенья системы гемостаза (краткое повторение материала):
	2.1	Сосудистая стенка
	2.2	Тромбоциты
	2.3	Плазменные ферментные системы (коагуляционная, фибринолитическая, калликреин-
		кининовая)
II	3.0	Основные этапы тромбообразования:
		(краткое повторение материала)
	3.1	Образование первичного тромба: вазоспазм, адгезия агрегация тромбоцитов
	3.2	Образование фибринового сгустка (фазы свертывания)
	3.2.1	Протромбиназообразование (внутренний и внешний путь)
	3.2.2	Тромбинообразование
	3.2.3	Фибринообразование
	3.3	Основные антикоагулянты (гепарин, антитромбин Ш, протеины C и S)
	3.4	Система фибринолиза
III	4.0	Классификация геморрагических диатезов:
	4.1	Тромбоцитопении
	4.2	Тромбоцитопатии
	4.3	Коагулопатии
	4.4	Вазопатии
	4.5	Смешанные ГД

		(врожденные – болезнь Виллебранда; приобретенные – ДВС-синдром)
III	5.0	Клиника
	5.1	Типы кровоточивости:
	5.1.1	Петехиально-пятнистый: спонтанное или после минимальной травматизации появление по-
		верхностных геморрагий (петехии, экхимозы); кровотечения из слизистых – носовые, десне-
		вые, маточные; кровотечения, возникающие интраоперационно или сразу после вмешательств;
		в тяжелых случаях - кровоизлияния в головной мозг, паренхиматозные органы
	5.1.2	Гематомный: болезненные напряженные, сдавливающие окружающие ткани кровоизлияния
		(гематомы) под кожу, под апоневрозы и фасции, в межмышечное пространство, во внутренние
		органы, забрюшинно и т.д.); гемартрозы; профузные отсроченные кровотечения после травм и
		оперативных вмешательств
	5.1.3	Смешанный (петехиально-пятнистый + гематомный)
	5.1.4	Васкулито-пурпурный объединяет все геморрагии, обусловленные воспалительным процес-
		сом в сосудах. Симметричные (чаще - на нижних конечностях) ограниченные геморрагиче-
		ские высыпания, приподнятые над поверхностью кожи из-за воспалительного отека и ин-
		фильтрации – «пальпируемая пурпура»
	5.1.5	Ангиоматозный: обусловлен врожденным дефектом коллагена с изменением структурных
		свойств сосудистой стенки (телеангиоэктазии, гемангиомы). Характерны рецидивирующие
		кровотечения определенной локализации, артерио-венозные мальформации во внутренних
		органах

5.2Примеры нозологий

II 5.2.1 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - ГД, характеризующийся тромбоцитопе-

нией вследствие образования антитромбоцитарных аутоантител к неизмененным тромбоцитам

5.2.1.1Патогенез (нарушение образования первичного тромба)

5.2.1.2Клинические диагностические критерии (петехиально-пятнистый тип кровоточивости, см. выше)

5.2.1.3Лабораторные диагностические критерии (резкое снижение количества тромбоцитов вплоть до исчезновения; повышение длительности кровотечения по Дуке; в миелограмме – повышение количества тромбоцитов с быстрой «отшнуровкой»; выявление антитромбоцитарных антител

5.2.1.4Дифференциальный диагноз при тромбоцитопении:

5.2.1.4.5Неиммунные формы (механическое разрушение, разрушение при гемолитико-уремическом синдроме, снижение продукции в костном мозге, повышенное потребление при ДВС)

5.2.1.4.6Иммунные формы (трансимунные, изоиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные идиопати-

ческие и вторичные (СКВ, аутоиммунный гепатит, циррозы печени и др.)

5.2.1.5Лечение

5.2.1.5.1Кортикостероиды

5.2.1.5.2Спленэктомия при неэффективности кортикостероидов (тяжелый геморрагический синдром) и/или часто рецидивирующей тромбоцитопении

5.2.1.5.3В/в имуноглобулин

5.2.1.5.4Цитостатики

5.2.1.6Диспансеризация

II 5.2.2 Гемофилии - наследственные коагулопатии, характеризующиеся дефицитом факторов внутреннего пути протромбиназообразования (VIII - гемофилия А; IX - гемофилия В; XI - гемофилия С)

5.2.2.1Этиопатогенез

5.2.2.1.1Наследование генетического дефекта по Х-сцепленному рецессивному типу (гемофилии А,В) и аутосомно-рецессивному типу (гемофилия С).

5.2.2.1.2Редко – приобретенная мутация или появление иммунных ингибиторов указанных факторов

5.2.2.1.3Дефицит или аномалия строения соответствующего фактора свертывания

5.2.2.1.4Нарушение внутреннего пути протромбиназообразования

5.2.2.1.5Нарушение образования фибринового сгустка

5.2.2.2	Клинические диагностические критерии:
5.2.2.2.1	гематомный тип кровоточивости (см.выше) у лиц мужского пола (гемофилии А, В) с раннего
	детства
5.2.2.3	Основные осложнения гемофилии:
5.2.2.3.1	кровоизлияния во внутренние органы и профузные кровотечения вплоть до летального исхо-
	да; гемартрозы, мышечные атрофии и контрактуры;
5.2.2.3.2	сдавление и деструкция окружающих тканей гемофилическими псевдоопухолями;
5.2.2.3.3	острая и хроническая постгеморрагическая анемия; посттрансфузионные реакции и опасность
	инфицирования при гемотрансфузиях;
5.2.2.3.4	появление иммунных ингибиторов к факторам
5.2.2.4	Классификация гемофилии по активности дефицитных факторов
5.2.2.4.1	Легкая форма (более 5%)

5.2.2.4.2Среднетяжелая форма (3-5%)

5.2.2.4.3Тяжелая (1-2 %)

5.2.2.4.3Крайне тяжелая (менее 1%)

5.2.2.5Лабораторные диагностические критерии: 5.2.2.5.1 удлинение времени свертывания крови 5.2.2.5.2 удлинение в тестах I фазы свертывания (АПТВ) 5.2.2.5.3 снижение активности соответствующего фактора

5.2.2.6Инструментальные методы исследования для выявления гематом (см. план обследования)

5.2.2.7Дифференциальный диагноз при кровоточивости по гематомному типу:

5.2.2.7.1Болезнь Виллебранда (смешанный тип кровоточивости)

5.2.2.7.2ДВС-синдром (тромбо-геморрагические проявления, геморрагии по смешанному типу)

5.2.2.8	Лечение
5.2.2.8.1	Профилактика травматизма
5.2.2.8.2	Заместительная терапия: антигемофильная плазма, криопреципитат (гемофилия А), концен-
	траты факторов VIII, IX. Остановка кровотечения - Новосэвен
5.2.2.8.3	Трансфузии эритромассы (по показаниям)
5.2.2.8.4	Помощь при остром гемартрозе, последующее восстановительное
5.2.2.8.5	Хирургическое и ортопедическое лечение
5.2.2.9	Диспансерное наблюдение и профилактика

5.2.2.9.1Возможности предгравидарной и пренатальной диагностики

5.2.2.9.2Необходимость вакцинации.

5.2.3Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера) - аутосомно-

доминантное заболевание с различной экспрессивностью и пенентрантностью, характери-

	зующееся генетически обусловленным дефектом строения сосудистой стенки
5.2.3.1	Этиопатогенез:
5.2.3.1.1	Мутации в гене эндолгина или ALK1 (9, 12 хромосома)
5.2.3.1.2	Нарушение строения стенки сосуда: телеангиоэктазии (локальная дилатация посткапиллярных
	венул, анастомозы между венулами и артериолами с отсутствием капиллярного русла); обра-
	зование артерио-венозных мальформаций на слизистых и в паренхиматозных органах, голов-
	ном мозге
5.2.3.2	Клинические критерии
5.2.3.2.1	Наличие телеангиоэктазий на коже и слизистых (чаще – на лице, губах, языке, слизистой по-
	лости рта, носоглотки, пальцах, ногтевых ложах)
5.2.3.2.2	Спонтанные и\или при минимальной травматизации локальные кровотечения из телеангиоэк-
	тазий (чаще носовые, желудочно-кишечные)
5.2.3.2.3	Патология печени, легких, ЦНС и др. органов вследствие наличия артериовенозных мальфор-
	маций и фиброзных изменений после внутренних кровотечений
5.2.3.2.4	Развитие острой постгеморрагической и/или хронической постгеморрагической железодефи-
	цитной анемии
5.2.3.3	Лабораторно-инструментальные критерии:
5.2.3.3.1	В большинстве случаев - отсутствие изменений в гемостазиограмме
	(может сочетаться с тромбоцитопатией и дефектами системы фибринолиза)
5.2.3.3.2	Методы для выявления телеангиоэктазий и аретрио-венозных мальформаций (см. план обсле-
	дования)
5.2.3.4	Лечение

5.2.3.4.1Симптоматическое консервативное: местная остановка кровотечений (аминокапроновая, транексамовая кислота); эстроген-гестагеновая терапия при тяжелых кровотечениях; препараты железа; трансфузии эритроцитарной массы по показаниям

5.2.3.4.2Симптоматическое хирургическое: лазерная абляция, криотерапия, лигирование сосуда, эмболотерапия; редко при рецидивирующих массивных кровотечениях – резекция участка слизистой или паренхиматозного органа с телеангиоэктазиями и/или мальформациями

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости

16.Развернутый общий анализ крови с эритроцитами, тромбоцитами, ретикулоцитами, гематокритом в динамике.

17.Общий анализ мочи (гематурия).

18.Кал на скрытую кровь, яйца гельминтов, дисбактериоз.

19.Гемостазиограмма. Наиболее информативные тесты: длительность кровотечения по Айви, Дуке; манжеточная проба; количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с различными индукторами, адгезия тромбоцитов, протромбиновое время, уровень фибриногена. Для дифференциального диагноза с коагулопатиями – АПТВ, тесты, характеризующие антикоагулянтную активность и фибринолиз.

20.Исследование на антитромбоцитарные антитела.

21.Миелограмма (дифференциальный диагноз при тромбоцитопениях).

22.Сывороточное железо при рецидивирующих кровопотерях.

23.УЗИ печени, селезенки.

24. Ситуационное расширение плана – при подозрении на симптоматические тромбоцитопении и тромбоцитопатии на фоне заболеваний печени, ДВС-синдроме и др.

Гематомный тип кровоточивости

1.Развернутый общий анализ крови с эритроцитами, тромбоцитами, ретикулоцитами, гематокритом в динамике.

2.Общий анализ мочи (гематурия).

3.Кал на скрытую кровь.

4.Гемостазиограмма. Наиболее информативные тесты: ориентировочные – время свертывания цельной крови по Ли-

Уайту, АПТВ. Экспресс-методы для выявления типа гемофилии (подстановочные пробы с BaSO4-плазмой, старой сывороткой). Определение уровня факторов:VIII, IX, XI.

5.Методы визуализации гематом (УЗИ, рентгенологическое исследование суставов, КТ, МРТ и др.).

Ангиоматозный тип кровоточивости:

1.Развернутый общий анализ крови с эритроцитами, тромбоцитами, ретикулоцитами, гематокритом в динамике.

2.Общий анализ мочи (гематурия).

3.Кал на скрытую кровь.

4.Гемостазиограмма – часто отсутствие изменений в лабораторных показателях (возможны, как другие проявления мезенхимальной дисплазии).

5.Методы визуализации телеангиоэктазий и на слизистых (ФГДС, лор-осмотр и др.) и артериовенозных мальформаций в легких, головном и спинном мозге, печени (ангиография, МРТ, КТ).

6.Исследование уровня сывороточного железа.

Васкулито-пурпурный тип кровоточивости:

1.Развернутый общий анализ крови с эритроцитами, тромбоцитами, ретикулоцитами, гематокритом в динамике.

2.Общий анализ мочи.

3.Гемостазиограмма (необходимы все показатели для диагностики гиперкоагуляционного синдрома, своевременного выявления признаков коагулопатии потребления; маркер эндотелиального повреждения – увеличение в плазме количества фактора Виллебранда).

4.Иммунологическое исследование (ЦИК, фракции комплемента , иммуноглобулины, РФ, LE-клетки ,антиядерные антитела и др.), криоглобулины.

5.Исследование на вирусные маркеры гепатитов.

6.Биопсия сосудистой стенки с гистологическим исследованием.

7.Ситуационное расширение плана для выявления и характеристики степени поражения внутренних органов.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

8.Клинико-лабораторные критерии основных типов кровоточивости.

9.Определение понятия «геморрагические диатезы». Структурно-функциональные звенья системы гемостаза. Классификация геморрагических диатезов.

10.План обследования больного при различных типах геморрагического синдрома

11.Гемофилия А, В, С. Этиопатогенез. Клинико-диагностические критерии.

12.Лечение и вторичная профилактика кровотечений при гемофилии. Мероприятия при остром гемартрозе.

13.Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Патогенез. Клинико-диагностические крите-

рии. Лечение.

14.Наследственная телеангиоэктазия. Клинико-лабораторные критерии. Основные принципы лечения. Методы остановки носового кровотечения.

15.Клиническая характеристика высыпаний при геморрагическом васкулите. Методы лабораторного обследования. Основные принципы лечения.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ НА ОСНОВЕ ПОЛУЧЕННЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ (НОВОЕ)

1.Обнаружив у больного геморрагический синдром, уметь определить тип кровоточивости и очертить круг заболеваний для дифференциального диагноза.

2.Уметь по клинико-лабораторным критериям заподозрить у пациента ИАТП, гемофилию, наследственную телеангиоэктазию, геморрагический васкулит.

3.Составить план обследования и лечения пациента с вышеперечисленными формами геморрагических диатезов.

4.Уметь трактовать результаты общего анализа крови, основных показателей гемостазиограммы в норме и при указанных нозологиях.

5.Уметь четко рассказать правила инфузии свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентратов факторов свертывания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, членкорр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2009. - Том 2. – С. 852-865.

2.Лекции по внутренним болезням для студентов V курса.

Дополнительная:

1.Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология: Справочник. Спб.: Питер, 2006. - 448 с.

2.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. – 320 с.

3.Воробьев П.А. Актуальный гемостаз. Москва, 2004. – 474 с.

4.Основы клинической гематологии: Справочное пособие / Под ред. В.Г.Радченко. Спб

5.Руководство по гематологии в 3-х томах / Под ред. А.И. Воробьева. Москва, 2002. -

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ)

1.Основной патогенетический механизм кровоточивости при гемофилии А:

1.Ускоренный лизис сгустка из-за дефекта фибриногена.

2.Повышенное потребление факторов свертывания в микросгустках.

3.Замедление внутреннего пути протромбиназообразования из-за наследственного дефицита фактора VIII.

4.Замедление II фазы свертывания крови из-за дефицита факторов протромбинового комплекса.

5.Появление патологических антикоагулянтов.

2. Неосновной функцией тромбоцитов является:

1.Адгезивная.

2.Агрегационная.

3.Ангиотрофическая.

4.Обеспечение ретракции кровяного сгустка.

5.Фибринстабилизирующая.

3. Информативным лабораторным тестом при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе является:

1.Время свертывания по Ли-Уайту.

2.Длительность кровотечения по Дуке, Айви.

3.АПТВ.

4.Время лизиса сгустка.

5.Этаноловый тест.

4. Основной лабораторный критерий гемофилии В:

1.Снижение уровня фибриногена.

2.Снижение уровня фактора VIII.

3.Снижение уровня фактора V.

4.Снижение уровня фактора IX.

5.Снижение уровня фактора XI.

5. Неизменяющийся показатель гемостазиограммы при лечение гепарином:

1.АПТВ.

2.Количество тромбоцитов.

3.Тромбиновое время.

4.Время лизиса сгустка.

5.Активность антитромбина III.