Metod_rek_DN ГНИЦ
.pdfДиспансерное наблюдения пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких
в анамнезе. В новой редакции GOLD 2013 года |
стики БА являются наличие более одного из |
добавлено положение о том, что при наличии у |
следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство |
пациента в предыдущем году даже одного обо- |
заложенности в грудной клетке и кашель, осо- |
стрения, приведшего к госпитализации (то есть |
бенно в случаях ухудшения симптомов ночью и |
тяжелого обострения), больного необходимо от- |
рано утром; возникновение симптомов при фи- |
носить к группе высокого риска. Таким образом, |
зической нагрузке, воздействии аллергенов и |
интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на |
холодного воздуха; возникновения симптомов |
конкретного пациента объединяет оценку сим- |
после приема аспирина или бета-блокаторов. У |
птомов со спирометрической классификацией и |
пациентов с БА имеются указание на наличие |
оценкой риска обострений. При бронхиальной |
атопических заболеваний в анамнезе; наличие |
обструкции тяжёлой степени развивается дыха- |
астмы и/или атопических заболеваний у род- |
тельная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа |
ственников. При осмотре в момент приступа вы- |
(60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее |
являются распространенные сухие свистящие |
88% в сочетании (или без) рaСО2 более 6,0 кПа |
хрипы при выслушивании (аускультации) груд- |
(45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно раз- |
ной клетки и регистрируются низкие показате- |
витие лёгочного сердца. Сердечно-сосудистая |
ли пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объёма |
патология является основной патологией, ко- |
форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) |
торая сопутствует ХОБЛ и, вероятно, является |
частично при полностью обратимые (ретроспек- |
самой частой и серьезной группой заболеваний, |
тивно или в серии исследований), эозинофилия |
которые сосуществуют с ХОБЛ. Среди них сле- |
периферической крови, необъяснимые другими |
дует выделить ИБС, ХСН, мерцательную арит- |
причинами. Тесты на выявление обструкции, |
мию, артериальную гипертонию. Осложнения |
бронхиальной гиперреактивности и воспаления |
ХОБЛ: дыхательная недостаточность хрониче- |
дыхательных путей могут подтверждать диагноз |
ская; острая дыхательная недостаточность на |
БА. Однако нормальные показатели, особенно |
фоне хронической; пневмоторакс; пневмония; |
в момент, когда симптоматика отсутствует, не |
тромбоэмболия; бронхоэктазы; лёгочное серд- |
исключают диагноз астмы. Больным с бронхи- |
це; недостаточность кровообращения. |
альной обструкцией и средней вероятностью |
ДН больных ХОБЛ имеет целью: 1) сниже- |
БА следует провести тест на обратимость и/или |
ние числа обострений заболевания, 2) контроль |
пробную терапию в течение определенного пе- |
клинических проявлений болезни, 3) контроль |
риода: при положительном тесте на обратимость |
осложнений заболевания, 4) улучшение каче- |
и, если при проведении терапевтической пробы |
ства жизни. Образование пациента с ХОБЛ на- |
достигнут положительный эффект, в дальней- |
правлено на повышение информированности |
шем следует лечить пациента как больного БА. |
о болезни, соблюдение рекомендаций врача и |
Классификация бронхиальной астмы по |
снижение уровней ФР. |
степени тяжести на основании клинической |
При ведении больных ХОБЛ руководствуются |
картины до начала терапии основана на том, |
Федеральными клиническими рекомендациями |
что при определении степени тяжести достаточ- |
по диагностике и лечению хронической обструк- |
но наличия одного из признаков тяжести: 1 сту- |
тивной болезни легких (2013) и стандартом |
пень — интермиттирующая, 2 ступень — легкая |
первичной медико-санитарной помощи боль- |
персистирующая, 3 ступень — персистирующая |
ным ХОБЛ (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. |
средней тяжести, 4 ступень — персистирующая |
№1214н и приказ МЗиСР РФ от 23.11.2004 г. |
тяжёлая. Больной должен быть отнесен к са- |
№271). Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом |
мой тяжелой степени, при которой встречается |
первичного звена здравоохранения по группе |
какой-либо признак. Характеристики болезни |
III ДН при 1-2 степени тяжести бронхиальной |
являются общими и могут перекрываться, по- |
обструкции 2 раза в год; 3-4 степени тяжести — |
скольку течение БА крайне вариабельно, более |
4 раза в год. |
того, со временем степень тяжести у конкрет- |
Бронхиальная астма (БА) — хроническое |
ного больного может меняться. Больные с лю- |
воспалительное заболевание дыхательных пу- |
бой степенью тяжести БА могут иметь легкие, |
тей, в котором принимают участие многие клет- |
среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда |
ки и клеточные элементы, что обусловливает |
больных с интермиттирующей БА могут наблю- |
развитие бронхиальной гиперреактивности с |
даться тяжелые и угрожающие жизни обостре- |
повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, |
ния на фоне длительных бессимптомных перио- |
одышки, чувства заложенности в груди и каш- |
дов с нормальной легочной функцией. |
ля, в особенности по ночам или ранним утром, |
Классификация тяжести БА у пациен- |
связанными с распространенной вариабельной |
тов, получающих лечение, основана на наи- |
обструкцией дыхательных путей в легких, кото- |
меньшем объёме терапии, который требуется |
рая часто бывает обратимой спонтанно или под |
для поддержания контроля над течением за- |
влиянием лечения. (Федеральные клинические |
болевания. Легкая БА — это болезнь, контроль |
рекомендации по диагностике и лечению брон- |
которой может быть достигнут при небольшом |
хиальной астмы, 2013). Критериями диагно- |
объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилей- |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
91 |
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями
котриеновые препараты или кромоны). При |
Пациенты наблюдается терапевтом, пульмоно- |
|
тяжелой БА для контроля необходим большой |
логом и аллергологом по группе III ДН 2 раза |
|
объем терапии (например, ступень 4, или БА, |
в год при интермиттирующей и легкой перси- |
|
контроля которой достичь не удается, несмотря |
стирующей БА, 4 раза в год — частично контро- |
|
на большой объем терапии). Цель лечения БА |
лируемой персистирующей БА средней степени |
|
– достижение и поддержание клинического кон- |
тяжести и тяжелой, а также неконтролируемой |
|
троля над заболеванием в течение длительного |
тяжелой. |
|
периода времени с учетом безопасности тера- |
Муковисцидоз (МВ) (кистозный фиброз) |
|
пии, потенциальных нежелательных реакций и |
— это генетическое заболевание, частота рож- |
|
стоимости лечения. |
дения больного ребенка составляет 1 случай на |
|
При оценке контроля БА могут использовать- |
10000 новорожденных. С 2007 года в России |
|
ся вопросники (Asthma control test questionnaire |
проводится неонатальный скрининг на МВ. Ген, |
|
— с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у |
ответственный за развитие МВ, был впервые об- |
|
детей от 12 лет и взрослых, вопросник по кон- |
наружен в 1989 году. МВ (кистозный фиброз) |
|
тролю над астмой (ACQ-5). При контролируемой |
— системное наследственное заболевание, об- |
|
БА дневные симптомы отмечаются реже 2 раз |
условленное мутацией гена трансмембранного |
|
в неделю, повседневная активность не наруше- |
регулятора муковисцидоза и характеризующее- |
|
на, ночные симптомы отсутствуют, потребность |
ся поражением желез внешней секреции, тяже- |
|
в препаратах неотложной помощи реже 2 раз в |
лыми нарушениями функций органов дыхания |
|
неделю, ПСВ или ОФВ1 в норме и обострений |
и желудочно-кишечного тракта. Способ диагно- |
|
болезни нет (GINA, 2011). Опрос пациента по |
стики муковисцидоза основан на определении |
|
контролю над астмой (ACQ-5) даёт суммарный |
хлора в потовой пробе, когда определение кон- |
|
показатель 0,5-0,75, что указывает на хороший |
центрации хлорида натрия проводят спектро- |
|
контроль БА и низкий риск обострений (13- |
фотометрически, а МВ диагностируют по воз- |
|
18%) в течение ближайшего года. Увеличение |
растанию концентрации хлорида натрия в поте |
|
потребности в препаратах неотложной помощи, |
пациента. У родителей, которые являются носи- |
|
особенно ежедневное их использование, указы- |
телями гена МВ, вероятность родить больного |
|
вает на утрату контроля над астмой и необхо- |
ребенка составляет 1:4, с вероятностью 1:2 ре- |
|
димость пересмотра терапии. ACQ-5 даёт сум- |
бенок может стать носителем мутации МВ, с ве- |
|
марный показатель 0,75 - 1,5 и указывает на |
роятностью 1:4 - не стать носителем и не забо- |
|
частичный контроль БА и риск обострений 25% |
леть. МВ приводит к образованию густого и вяз- |
|
в течение ближайшего года. Если текущая тера- |
кого бронхиального секрета с его последующим |
|
пия не обеспечивает контроля БА, необходимо |
инфицированием, развитием гнойного бронхита |
|
увеличивать объём терапии (переходить на бо- |
и множественных бронхоэктазов. В выводных |
|
лее высокую ступень) до достижения контроля. |
протоках поджелудочной железы также обра- |
|
При сохранении контроля БА в течение 3 ме- |
зуется вязкий экскрет с блокированием выде- |
|
сяцев и больше возможно уменьшение объема |
ления ферментов в кишечник, формированием |
|
поддерживающей терапии с целью установле- |
кистозного фиброза поджелудочной железы, у |
|
ния минимального объема терапии и наимень- |
части больных может развиться сахарный диа- |
|
ших доз препаратов, достаточных для сохране- |
бет, большинство мужчин с МВ страдают бес- |
|
ния контроля. |
плодием. Потовая проба позволяет определить |
|
Обострение БА могут быть вызваны многими |
наличие заболевания МВ. Прогнозируемая про- |
|
ФР, которые иногда называются триггерами; к |
должительность жизни детей, родившихся с МВ |
|
их числу относятся аллергены, вирусные ин- |
в 90-х годах — 40 лет. Классификация МВ осно- |
|
фекции, поллютанты и лекарственные препара- |
вана на определении формы болезни: смешан- |
|
ты. Уменьшение воздействия на пациентов не- |
ная (легочно-кишечная); легочная; кишечная; |
|
которых категорий ФР позволяет улучшить кон- |
фазы и активности процесса (ремиссия; актив- |
|
троль БА и снизить потребность в лекарствах. |
ность — малая, средняя); осложнений (абсцес- |
|
Образование и обучение пациентов с БА яв- |
сы, ателектазы, пневмо- и пионевмоторакс, |
|
ляется важной частью ДН, так как позволят сни- |
кровохарканье, гайморит, отечный синдром, |
|
зить число обострений и замедлить прогресси- |
цирроз печени); |
оценке тяжести состояния |
рование болезни, обеспечивать оптимальный |
(удовлетворительное, средней тяжести, тяже- |
|
контроль БА, повысить качество жизни больных. |
лое). При муковисцидозе восходящий ток слизи |
|
При ведении пациентов с БА следует ру- |
нарушен из-за резкого повышения ее вязкости. |
|
ководствоваться Федеральными клинически- |
Это ведет к обсеменению бронхов бактерия- |
|
ми рекомендациями по диагностике и лечению |
ми и рецидивирующим инфекциям. Самые ча- |
|
бронхиальной астмы (2013); стандартом меди- |
стые возбудители — слизеобразующие штам- |
|
цинской помощи (Приказ Министерства здра- |
мы Pseudomonas |
aeruginosa, Staphylococcus |
воохранения и социального развития РФ от 17 |
aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и |
|
сентября 2007 г. №600 «Об утверждении стан- |
Burkholderia cepacia. Больные МВ наблюдаются |
|
дарта медицинской помощи больным астмой». |
терапевтом совместно с пульмонологом, гастро- |
92 |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
Диспансерное наблюдения пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких
энтерологом и эндокринологом. Учитывая на- |
с легочными артериями расширены, стенки со- |
личие рецидивирующей инфекции дыхательных |
судов гипертрофированы. По данным различ- |
путей, пациент с МВ нуждается в регулярном |
ных авторов распространенность бронхоэктазов |
наблюдении 4 раза в год для антибактериаль- |
имеет значительную вариабельность – от 1,2 до |
ного лечения, контроля эффективности посто- |
30 на 1000 населения. Наибольшая распростра- |
янной муколитической и бронхорасширяющей |
ненность бронхоэктазов выявлена в экологи- |
терапии, коррекции нарушений обмена веществ |
чески неблагоприятных регионах проживания |
и нутритивного статуса. Плановое стационарное |
(районы крайнего Севера, Приморья), а также у |
лечение проводится с частотой 1 раз в 3 месяца |
лиц с вредными привычками (курение табака). |
и объем лечения зависит от тяжести течения за- |
У мужчин бронхоэктазы встречаются чаще, чем |
болевания. Правильное лечение и ДН позволя- |
у женщин, в соотношении 3:1. Истинную рас- |
ют своевременно диагностировать осложнения, |
пространенность бронхоэктатической болезни |
улучшить качество и продолжительность жизни |
оценить сложно, т.к. верификация заболевания |
этих пациентов за счёт снижения частоты и тя- |
требует специальных инвазивных (бронхогра- |
жести обострений, со стабилизацией показате- |
фии) или дорогостоящих (компьютерная томо- |
лей переносимости физической нагрузки по ре- |
графия) исследований. До введения массовой |
зультату теста с 6-минутной ходьбой, спироме- |
вакцинации частыми причинами были коклюш и |
трии, массы тела. |
коревая пневмония. Сейчас среди вирусных за- |
При ведении пациентов с кистозным фи- |
болеваний лидируют аденовирусная инфекция |
брозом (муковисцидоз) следует руководство- |
и грипп, особенно осложнившиеся пневмонией. |
ваться имеющимися клиническими рекоменда- |
Бронхоэктазами может осложниться нелечен- |
циями и стандартами по лечению в течении 365 |
ная или запущенная бактериальная пневмония, |
дней (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 |
особенно некротическая (например, вызванная |
№1206н «Об утверждении стандарта первич- |
Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. или ана- |
ной медико-санитарной помощи при кистозном |
эробами). Рецидивирующими бактериальными |
фиброзе» Зарегистрировано в Минюсте России |
инфекциями обусловлены (по крайней мере, от- |
05.03.2013 №27467) и в стационаре. Пациенты |
части) бронхоэктазы у ВИЧ-инфицированных. |
пожизненно наблюдается по группе III ДН. |
При туберкулезе бронхоэктазы формируются |
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — |
либо в результате некроза легочной паренхимы |
хроническое приобретенное, а в ряде случаев |
и бронхиальной стенки, либо в результате об- |
врожденное заболевание, характеризующееся |
струкции бронхов (стриктура, сдавление увели- |
локальным нагноительным процессом в необ- |
ченными лимфоузлами). По степени выражен- |
ратимо измененных (расширенных, деформи- |
ности клинических проявлений (интоксикации |
рованных) и функционально неполноценных |
и др.) выделяют легкую, среднетяжелую, тяже- |
бронхах, преимущественно нижних отделов |
лую форму болезни, по фазе заболевания в мо- |
легких. Наряду с бронхоэктатической болезнью |
мент обследования: обострение, ремиссия. |
как самостоятельной нозологической единицей, |
При легкой форме наблюдаются 1-2 обостре- |
патоморфологическим субстратом которой явля- |
ния в течение года, ремиссии длительные, во |
ются первичные бронхоэктазии (бронхоэктазы), |
время ремиссии больные чувствуют себя прак- |
выделяют вторичные бронхоэктазии (бронхоэк- |
тически здоровыми и вполне работоспособ- |
тазы), которые являются осложнением или про- |
ными. При средней тяжести заболевания обо- |
явлением другого заболевания. Бронхоэктазы |
стрения более частые и длительные, за сутки |
— это результат деструкции бронхиальной |
выделяется около 50-100 мл мокроты. В фазе |
стенки вследствие различных причин (дефицит |
ремиссии кашель продолжается, отделяется по- |
ингибиторов протеаз, воспаление). Воспаление |
стоянно мокрота. Характерны умеренные на- |
как правило носит вторичных характер и чаще |
рушения дыхательной функции, толерантность |
всего обусловлено инфекцией. Чаще всего вто- |
к нагрузкам и работоспособность снижаются. |
ричные бронхоэктазы возникают как результат |
Тяжелая форма характеризуется частыми и |
перенесенных коревых пневмоний, коклюша, |
длительными обострениями, сопровождающи- |
формируются при абсцессе легких, туберкуле- |
мися повышением температуры тела, выделе- |
зе и т.д. При вторичных бронхоэктазах обычно |
нием более 200 мл мокроты, часто со зловон- |
имеются патологические изменения в респира- |
ным запахом, больные утрачивают работоспо- |
торном отделе легких, что отличает вторичные |
собность. При бронхоэктазах мокрота содержит |
бронхоэктазы от бронхоэктатической болезни. |
большое количество нейтрофилов, обильную и |
Расширенные участки бронхов заполнены гу- |
разнообразную микрофлору. Чаще всего обна- |
стой гнойной мокротой, а дистальные мелкие |
руживают Haemophilus influenzae, Streptococcus |
бронхи закупорены слизью, либо склерозирова- |
pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, реже |
ны и облитерированы. В отделах легких, снаб- |
— Staphylococcus aureus, анаэробов, ати- |
жаемых пораженными бронхами, выявляют фи- |
пичные бактерии и другие микроорганизмы. |
броз, эмфизему, очаги бронхопневмонии, ате- |
Присутствие Pseudomonas aeruginosa настоль- |
лектазы. Бронхиальные артерии и их анастомозы |
ко характерно, что иногда именно оно впервые |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
93 |
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями
заставляет заподозрить бронхоэктазы. Ремиссии |
ным ингибитором сериновых протеаз, к которым |
||||
кратковременны, наблюдаются лишь после дли- |
относятся трипсин, химотрипсин, нейтрофиль- |
||||
тельного лечения. Больные остаются нетрудо- |
ная эластаза, коллагеназа, тканевой калликре- |
||||
способными и во время ремиссий. При ослож- |
ин, плазминоген, фактор Ха. a1-АТ кодируется |
||||
ненной форме бронхоэктатической болезни к |
геном Pi (proteinase inhibitor), расположенным |
||||
признакам, характерным для тяжелой формы, |
на длинном плече хромосомы 14. Его количе- |
||||
присоединяются различные осложнения: ле- |
ство в сыворотке крови у здорового человека в |
||||
гочное сердце, легочно-сердечная недостаточ- |
норме составляет 1,5–3,5 г/л. Уровень сыворо- |
||||
ность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия, |
точного a1-АТ равен 0,80 г/л (11 мкмоль/л), что |
||||
кровохарканье (50-70% случаев) и др. |
составляет примерно 35% нормального уровня |
||||
Пациенты наблюдаются по группе III ДН |
и является тем порогом, ниже которого значи- |
||||
врачом первичного звена здравоохранения, |
тельно повышается риск развития эмфиземы |
||||
пульмонологом с частотой 1 раз в 6 месяцев |
легких. Выделено не менее 90 различных гене- |
||||
при лёгком течении БЭБ и 1 раз в 3 месяца при |
тически детерминированных вариантов a1-АТ. |
||||
среднетяжёлом и тяжёлом, консультируют хи- |
Доказана |
|
значительная |
роль |
гомозиготных |
рургом, фтизиатром. Цель ДН – снижение часто- |
форм наследственного дефицита a1-АТ в разви- |
||||
ты обострений бронхолёгочной инфекции и ос- |
тии первичной диффузной ЭЛ, а также цирроза |
||||
ложнений, своевременная антибактериальная |
печени. Эмфизема возникает у таких людей в |
||||
терапия, постоянная муколитическая и бронхо- |
15 раз чаще. Роль гетерозиготных форм дефи- |
||||
расширяющая, нутритивная терапия и контроль |
цита a1-АТ в развитии ЭЛ окончательно не уста- |
||||
массы тела, санация других очагов инфекции. |
новлена. Существует специфика географиче- |
||||
При ведении больных руководствуются клини- |
ского и этнического распределения вариантов |
||||
ческими рекомендациями и стандартом меди- |
a1-АТ. Распространенность наследственного де- |
||||
цинской помощи. |
фицита a1-АТ в России существенно ниже, чем в |
||||
Эмфизема легких (ЭЛ) — заболевание лег- |
странах Северной Европы, эндемичных по дан- |
||||
ких, характеризующееся патологическим рас- |
ной патологии. Врожденный дефицит a1-АТ мо- |
||||
ширением воздушных пространств, располо- |
жет при определенных условиях привести к из- |
||||
женных дистальнее терминальных бронхиол, и |
быточному действию ферментов, в том числе |
||||
сопровождающаяся деструктивными изменени- |
эластазы, прижизненному разрушению тончай- |
||||
ями альвеолярных стенок. В соответствии с |
ших межальвеолярных перегородок и слиянию |
||||
этим определением обязательным признаком |
отдельных альвеол в более крупные эмфизема- |
||||
ЭЛ считается не только расширение, но и де- |
тозные полости с постепенным уменьшением |
||||
струкция респираторных отделов легких, при- |
общей дыхательной поверхности легких и раз- |
||||
чем термин «деструкция» должен пониматься |
витием дыхательной недостаточности. Главная |
||||
не только как разрушение, но и как нарушение |
роль в рассматриваемых процессах принадле- |
||||
нормальной структуры. Такое определение ЭЛ |
жит нейтрофильной эластазе. Одним из главных |
||||
(с морфологических позиций) позволяет отли- |
источников эластазы в организме человека яв- |
||||
чать ее от различных форм вздутия легких, ко- |
ляются нейтрофилы. Косвенное значение имеют |
||||
торые возникают вследствие обратимого нару- |
также макрофаги. Следует отметить, что врож- |
||||
шения бронхиальной проходимости (приступа |
денный дефицит a1-АТ ведет к развитию ЭЛ |
||||
бронхиальной астмы); гипервоздушности, появ- |
преимущественно у взрослых в возрасте 30-40 |
||||
ляющейся при интенсивной физической нагруз- |
лет. Это может быть связано с такими ФР, как |
||||
ке, энергичном разговоре, холодовом воздей- |
курение, воздушные поллютанты, неблагопри- |
||||
ствии на дыхательные пути; от так называемой |
ятные условия труда, респираторные вирусные |
||||
компенсаторной, или викарной, эмфиземы, а |
инфекции. |
Морфологическая |
классификация |
||
также от интерстициальной эмфиземы, которая |
ЭЛ основана на ее отношении к различным ча- |
||||
представляет собой скопление воздуха в межу- |
стям ацинуса или дольки. Различают панаци- |
||||
точной ткани. Эмфизема легких по этиопатоге- |
нарную |
(панлобулярную), центриацинарную |
|||
нетическим признакам подразделяется на пер- |
(центрилобулярную, проксимальную), периаци- |
||||
вичную и вторичную. Первичная ЭЛ развивает- |
нарную (дистальную, парасептальную), иррегу- |
||||
ся без предшествующей бронхолегочной пато- |
лярную (околорубцовую), буллезную эмфизе- |
||||
логии и является самостоятельной нозологиче- |
мы. Буллезная эмфизема характеризуется фор- |
||||
ской формой. Изолированная ЭЛ встречается |
мированием воздушных |
полостей диаметром |
|||
редко. Генетическим факторам, и в первую оче- |
более 0,5 см (булл) и часто является причиной |
||||
редь дефициту a1-АТ, отводится важная роль в |
пневмоторакса. Эмфизему легких, сопровожда- |
||||
развитии ЭЛ. a1-АТ, относящийся к сывороточ- |
ющуюся |
формированием |
множества крупных |
||
ным белкам из группы a1-глобулинов, пред- |
булл, называют иногда буллезной болезнью. По |
||||
ставляет собой гликопротеид с молекулярной |
локализации буллы делят на подплевральные и |
||||
массой 50000 - 55000. Он обусловливает при- |
интрапаренхиматозные. По размеру различают |
||||
мерно 90% всей трипсинингибирующей способ- |
мелкие (до 1 см), средние (1–5 см), крупные |
||||
ности плазмы. a1-антитрипсин является основ- |
(5–10 см) |
и гигантские (более 10 см) буллы. |
94 |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
Диспансерное наблюдения пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких
Функциональные изменения при ЭЛ обусловле- |
уменьшение динамической растяжимости ле- |
|
ны несколькими взаимосвязанными механизма- |
гочной ткани. Компьютерная томография высо- |
|
ми: нарушением эластического каркаса легких, |
коинформативна в диагностике буллезной ЭЛ и |
|
ведущим к изменению структуры легочных объ- |
позволяет решить вопрос об операбельности. В |
|
емов и механических свойств легких; бронхи- |
целях повышения информативности предлага- |
|
альной обструкцией; деструкцией межальвео- |
ется проводить функциональную компьютерную |
|
лярных перегородок с прогрессирующим умень- |
томографию. Ядерный магнитный резонанс на- |
|
шением общей функционирующей поверхности |
ряду с другими диагностическими методами |
|
легких и снижением диффузионной способно- |
очень важен при отборе кандидатов на прове- |
|
сти. Одним из важных патогенетических факто- |
дение операции по уменьшению объема легких |
|
ров является механизм экспираторного закры- |
среди больных с тяжелой ЭЛ. Метод позволяет |
|
тия мелких дыхательных путей. В настоящее |
определить локализацию, тяжесть эмфиземы и |
|
время большое внимание в патогенезе ЭЛ уде- |
степень гипервоздушности легких. Радиоизо- |
|
ляется также утомлению дыхательной мускула- |
топные методы дают возможность выявить вен- |
|
туры. Кроме того, дыхательная недостаточность |
тиляционно-перфузионные нарушения, харак- |
|
усугубляется сдавлением гигантскими буллами |
терные для эмфиземы. Перфузионная сцинти- |
|
нормальной в функциональном отношении ле- |
графия является важным методом диагностики |
|
гочной ткани. Нарушение газообмена при ЭЛ |
сосудистых изменений в легких при эмфиземе, |
|
обусловлено: ухудшением легочной вентиля- |
которые могут выявляться на ранних стадиях. |
|
ции, поддерживающей постоянный газовый со- |
Она позволяет определить компрессию и объем |
|
став альвеолярного воздуха; нарушением кро- |
функционирующей легочной ткани, нарушение |
|
вообращения в легких и корреляцией между |
кровотока в отдельных зонах и помогает решить |
|
процессами вентиляции и перфузии в альвео- |
вопрос об оперативном лечении, осуществлять |
|
лах; затруднением диффузии газов через аль- |
длительное послеоперационное наблюдение за |
|
веолокапиллярную мембрану из-за ее деструк- |
больными. Современные возможности в диагно- |
|
ции; раскрытием в легких артериовенозных |
стике и лечении пациентов с ЭЛ позволяют |
|
анастомозов. Одышка — первая и основная жа- |
улучшить качество жизни и прогноз. Пациенты |
|
лоба больных эмфиземой легких, она обычно |
наблюдаются по группе III ДН врачом первич- |
|
имеет экспираторный характер. У больных на- |
ного звена здравоохранения, пульмонологом и |
|
блюдаются короткий, «острый», «хватающий» |
консультируются лёгочным хирургом по группе |
|
вдох и удлиненный, иногда ступенеобразный |
III ДН. Цель ДН — замедление прогрессирова- |
|
выдох. Они осуществляют выдох при сомкнутых |
ния болезни, ликвидация ФР, профилактика, |
|
губах, надувая щеки («пыхтят»). Кашель не яв- |
обострений сопутствующих хронических БОД, |
|
ляется специфической жалобой больных ЭЛ и |
реабилитация (тренировка дыхательной муску- |
|
чаще всего обусловлен наличием хронического |
латуры, ЛФК). Напряжение кислорода в артери- |
|
бронхита. Как правило, кашель при этом бывает |
альной крови ниже 60 мм рт. ст. свидетельству- |
|
сухой или с небольшим количеством трудно от- |
ет о терминальной дыхательной недостаточно- |
|
деляющейся мокроты слизистого характера. |
сти. При развитии дыхательной недостаточно- |
|
Масса тела при ЭЛ снижена, что связано с на- |
сти решается вопрос о возможности хирургиче- |
|
пряженной работой респираторных мышц, на- |
ского лечения и длительной кислородотерапии. |
|
правленной на преодоление высокого сопро- |
Интерстициальные заболевания лёгких |
|
тивления терминального отдела дыхательных |
(ИЗЛ) — это преимущественно хронические за- |
|
путей. Большое значение в прогнозе заболева- |
болевания лёгочной ткани, проявляющиеся вос- |
|
ния имеет оценка дыхательной мускулатуры, |
палением и нарушением структуры альвеоляр- |
|
так как появление синдрома ее утомления всег- |
ных стенок, эндотелия лёгочных капилляров, |
|
да свидетельствует о прогрессировании болез- |
перивазальных и перилимфатических тканей. |
|
ни и усугублении дыхательной недостаточно- |
Характерным симптомом интерстициальных за- |
|
сти. Функциональное исследование легких име- |
болеваний лёгких является одышка, являю- |
|
ет важное значение в диагностике ЭЛ, для кото- |
щаяся отражением лёгочной недостаточности. |
|
рой характерны увеличение общей емкости лег- |
Большинство интерстициальных |
заболеваний |
ких и остаточного объема, снижение жизненной |
лёгких приводят к пневмофиброзу. В 2001 г. |
|
емкости легких. Наблюдаются повышение со- |
было принято международное |
соглашение |
противления в дыхательных путях на выдохе (в |
Американского торакального общества (ATS) и |
|
отличие от ХОБЛ, при котором сопротивление |
Европейского респираторного общества (ERS), |
|
повышено на вдохе и выдохе) и стойкое сниже- |
в котором приведена клинико-морфологиче- |
|
ние скоростных показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1, те- |
ская характеристика семи типов ИЗЛ: идиопа- |
|
ста Тиффно, скоростных максимальных экспи- |
тический фиброзирующий альвеолит (идиопа- |
|
раторных потоков, рассчитываемых по кривой |
тический легочный фиброз); неспецифическая |
|
поток/объем). Одним из ранних признаков ЭЛ |
интерстициальная пневмония; |
криптогенная |
является снижение диффузионной способности. |
организующая пневмония; острая интерстици- |
|
Отмечаются также увеличение статической и |
альная пневмония; респираторный бронхиолит, |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
95 |
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями
ассоциированный с интерстициальным заболе- |
ский анализ крови; общий анализ мочи; био- |
||
ванием легких; десквамативная интерстици- |
химическое исследование крови (общий белок, |
||
альная пневмония; лимфоидная интерстици- |
глюкоза крови, креатинин, печеночные пробы, |
||
альная пневмония. В литературе отсутствуют |
содержание калия, кальция, натрия, холесте- |
||
данные о распространенности ИЗЛ. Исключение |
рина, МНО, протромбиновый индекс); ЭКГ и |
||
составляет идиопатический фиброзирующий |
ЭхоКГ; спирография и проба с бронхолитиками, |
||
альвеолит (ИФА), распространенность которо- |
рентгенография органов грудной клетки в двух |
||
го, по сведениям ATS, достигает 20,2 случая на |
проекциях (прямой и боковой); высокоразре- |
||
100 тыс. среди мужчин и 13,2 - среди женщин. |
шающая |
компьютерная |
томография органов |
Заболеваемость ИФА достигает 11,3 случая в |
грудной клетки (по показаниям); УЗИ органов |
||
год на 100 тыс. у мужчин и 7,1 - у женщин, уве- |
брюшной полости и малого таза (по показани- |
||
личиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациен- |
ям); консультация специалистов по показаниям |
||
тов с ИФА старше 60 лет. Смертность от ИФА |
(окулист, эндокринолог, дерматолог, гинеколог, |
||
больше в старшей возрастной группе и состав- |
фтизиатр, кардиолог и т.д.). |
||
ляет в среднем 3,0 на 100 тыс. населения, ме- |
Ведение пациента осуществляется в соответ- |
||
диана выживаемости колеблется от 2,3 до 5 лет. |
ствии с формой заболевания с учётом клиниче- |
||
Необходимо отметить, что ИФА является наибо- |
ских рекомендаций и стандартов. |
||
лее частой формой ИЗЛ — на его долю прихо- |
Саркоидоз легких (синонимы: саркоидоз |
||
дится до 80-90% всех случаев идиопатических |
Бека, болезнь Бенье — Бека — Шауманна) — |
||
пневмоний. Современная классификация ИЗЛ |
заболевание, относящееся к группе доброкаче- |
||
основана на учете особенностей клинической |
ственных системных гранулематозов, протека- |
||
картины, рентгенологических и патоморфоло- |
ющее с поражением мезенхимальной и лимфа- |
||
гических признаков. Исследование ФВД не по- |
тической тканей различных органов, но преиму- |
||
зволяет выявить нарушения, патогномоничные |
щественно респираторной системы. Саркоидоз |
||
для каждой формы ИИП. У всех пациентов на- |
является |
заболеванием |
преимущественно лиц |
блюдаются рестриктивные нарушения легоч- |
молодого и среднего возраста (20-40 лет), чаще |
||
ной вентиляции — уменьшение общей емкости |
женского пола. По данным отдельных исследо- |
||
легких за счет ее составляющих. Исключение |
вателей частота заболевания в России состав- |
||
составляет респираторный бронхиолит, ассо- |
ляет 11 случаев на 100 тыс. населения. В 90% |
||
циированный с интерстициальным заболевани- |
случаев выявляется саркоидоз дыхательной си- |
||
ем легких, при котором имеют место обструк- |
стемы с поражением легких, бронхопульмональ- |
||
тивные нарушения с увеличением остаточного |
ных, трахеобронхиальных, внутригрудных лим- |
||
объема легких. В результате анализа газового |
фоузлов. Также достаточно часто встречается |
||
состава и кислотно-основного состояния крови |
саркоидное поражение кожи (48% - подкожные |
||
у больных определяются гипоксемия и гипокап- |
узелки, узловатая эритема), глаз (27% - кера- |
||
ния с дыхательным алкалозом, что характерно |
токонъюнктивит, иридоциклит), печени (12%) |
||
для большинства интерстициальных болезней |
и селезенки (10%), нервной системы (4—9%), |
||
легких. Установить с достаточно высокой сте- |
околоушных слюнных желез (4—6%), суставов |
||
пенью достоверности диагноз ИФА на основа- |
и костей (3% - артрит, множественные кисты |
||
нии клинических данных и результатов КТВР |
пальцевых фаланг стоп и кистей), сердца (3%), |
||
в большинстве случаев не так уж сложно, так |
почек (1% - нефролитиаз, нефрокальциноз) и |
||
как больные, как правило, обращаются к вра- |
других органов. Морфологическим субстратом |
||
чу в стадиях развернутой картины заболевания. |
саркоидоза служит образование множествен- |
||
Сегодня основной проблемой является ранняя |
ных гранулем из эпитолиоидных и гигантских |
||
диагностика ИФА. Решение именно этой пробле- |
клеток. По мере роста саркоидные гранулемы |
||
мы позволит существенно увеличить продолжи- |
сливаются во множественные большие и ма- |
||
тельность жизни больных. При наличии призна- |
лые очаги. Очаги гранулематозных скоплений |
||
ков ограничения жизнедеятельности пациента с |
в каком-либо органе нарушают его функцию и |
||
ИЗЛ в амбулаторно-поликлиническом учрежде- |
приводят к появлению симптоматики саркои- |
||
нии должны быть оформлены все документы и |
доза. Как правило, саркоидоз характеризуется |
||
проведено необходимое обследование пациен- |
полиорганным течением. Легочный саркоидоз |
||
та для направления его на МСЭК. Диспансерное |
начинается с поражения альвеолярной ткани |
||
наблюдение пациентов с ИЗЛ осуществляется |
и сопровождается развитием интерстициально- |
||
совместно врачами первичного звена (семей- |
го пневмонита или альвеолита с последующим |
||
ный врач, участковый терапевт и др.) и пуль- |
образованием саркоидных гранулем в субплев- |
||
монологами специализированных медицинских |
ральной и перибронхиальной тканях, а также в |
||
учреждений. Визиты пациентов в амбулатор- |
междолевых бороздах. В дальнейшем грануле- |
||
но-поликлинические учреждения должны быть |
ма либо рассасывается, либо претерпевает фи- |
||
каждые 3-6-12 месяцев (по показаниям). |
брозные изменения, превращаясь в бесклеточ- |
||
Контрольное обследование пациента вклю- |
ную гиалиновую массу. При прогрессировании |
||
чает: врачебный осмотр больного; клиниче- |
саркоидоза легких развиваются выраженные |
96 |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
Диспансерное наблюдения пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких
нарушения вентиляционной функции, как правило, по рестриктивному типу. При сдавлении лимфатическими узлами стенок бронхов возможны обструктивные нарушения, а иногда и развитие зон гиповентиляции и ателектазов.
На основании полученных рентгенологических данных в течении саркоидоза легких выделяют три стадии и соответствующие им формы.
Стадия I (соответствует начальной внутригрудной лимфожелезистой форме саркоидоза)
— двустороннее, чаще асимметричное увеличение бронхопульмональных, реже трахеобронхиальных, бифуркационных и паратрахеальных лимфоузлов.
Стадия II (соответствует медиастинальнолегочной форме саркоидоза) — двусторонняя диссеминация (милиарная, очаговая), инфильтрация легочной ткани и поражение внутригрудных лимфоузлов.
Стадия III (соответствует легочной форме саркоидоза) — выраженный пневмосклероз (фиброз) легочной ткани, увеличение внутригрудных лимфоузлов отсутствует. По мере прогрессирования процесса происходит образование сливных конгломератов на фоне нарастающих пневмосклероза и эмфиземы.
В течении саркоидоза легких выделяют активную фазу (или фазу обострения), фазу
стабилизации и фазу обратного развития
(регрессии, затихания процесса). Обратное развитие может характеризоваться рассасыванием, уплотнением и реже — кальцинацией саркоидных гранулем в легочной ткани и лимфоузлах.
Острое течение саркоидоза сопровождается изменениями лабораторных показателей крови, свидетельствующими о воспалительном процессе: умеренным или значительным увеличением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией, лимфо- и моноцитозом. Первоначальное повышение титров α- и β-глобулинов по мере развития саркоидоза сменяется увеличением содержания γ-глобулинов.
Характерные изменения при саркоидозе выявляются при рентгенографии легких, в ходе КТ или МРТ легких — определяется опухолевидное увеличение лимфоузлов, преимущественно в корне, симптом «кулис» (наложение теней лимфоузлов друг на друга); очаговая диссеминация; фиброз, эмфизема, цирроз легочной ткани. При проведении бронхоскопии с биопсией могут обнаруживаться косвенные и прямые признаки саркоидоза: расширение сосудов в устьях долевых бронхов, признаки увеличения лимфоузлов в зоне бифуркации, деформирующий или атрофический бронхит, саркоидные поражения слизистой оболочки бронхов в виде бляшек, бугорков и бородавчатых разрастаний.
Наиболее информативным методом диагностики саркоидоза служит гистологическое исследование биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной
биопсии, трансторакальной пункции, открытой биопсии легких. Морфологически в биоптате определяются элементы эпителиоидной гранулемы без некроза и признаков перифокального воспаления.
Лечение и диспансерное наблюдение за пациентами с саркоидозом осуществляется врачами первичного звена здравоохранения терапевтом и пульмонологом в соответствии с клиническими рекомендациями. Саркоидоз легких характеризуется относительно доброкачественным течением. У значительного числа лиц саркоидоз может не давать клинических проявлений; у 30% - переходить в спонтанную ремиссию. Показаниями к лечебному вмешательству служит тяжелое, активное, прогрессирующее течение саркоидоза, комбинированные и генерализованные формы, поражение внутригрудных лимфоузлов, выраженная диссеминация в легочной ткани. Хроническая форма саркоидоза с исходом в фиброз встречается у 10-30% пациентов, иногда вызывая выраженную дыхательную недостаточность. Саркоидное поражение глаз может привести к слепоте. В редких случаях генерализованного нелеченного саркоидоза возможен летальный исход.
Пациенты с саркоидозом наблюдают по группе III ДН при наличии активного процесса, диагноза, установленного впервые; при рецидивах и обострениях после курса основного лечения.
Последствия исхода саркоидоза легких после стабилизации процесса или излечения могут включать: пневмосклероз, диффузную или буллезную эмфизему, адгезивный плеврит, прикорневой фиброз с обызвествлением или отсутствием обызвествления внутригрудных лимфоузлов, бронхообтурационный синдром. Пациенты с неактивным саркоидозом (остаточные изменения после клинико-рентгенологического излечения или стабилизации саркоидного процесса) переводятся в группу II ДН с частотой наблюдения 1 раз в год. При наличии осложнений (дыхательная недостаточность и лёгочное сердце) они наблюдаются по группе III ДН с частотой наблюдения 2 раза в год.
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
97 |
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями
Основные источники информации по диспансерному наблюдению пациентов с болезнями органов дыхания
1.Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2012 году. Статистические материалы. Часть IV – Москва, 2013. – 164 с.
2.Федеральный закон от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
3.Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 15.11.2012 №916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология».
4.Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения».
5.Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 20 декабря 2012 г. № 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии». Зарегистрировано в Минюсте России 11 марта 2013 г. № 27598.
6.Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 24 декабря 2012 г.
№1455н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом бронхите». Зарегистрировано в Минюсте России 20 марта 2013 г. № 27785.
7.Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 20 декабря 2012 г.
№1214н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при обострении хронической обструктивной болезни легких». Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2013 г. № 27233.
8.Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.11.2004 г. № 271 «Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких»
9.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 600 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой».
10.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1206н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кистозном фиброзе» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 № 27467). http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_144987/?frame=1 Консультант Плюс, 1992-2014.
11.Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. 2013. - 37с.
12.Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2013. - 44с.
13.Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010 г.
14.Профилактика хронических бронхо-лёгочных заболеваний в практике врача-терапевта. В книге: «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации». Ред. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. Москва, 2013. С. 89-96.
15.Министерство здравоохранения Российской Федерации Российское респираторное общество. Диагностика и лечение саркоидоза (Федеральные согласительные клинические рекомендации). 2014. – 45с.
16.A. U. Wells (1), N. Hirani (2). Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society
(1)in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society (2). BTS guideline. Thorax 2008; 63(Suppl V):v1–v58. doi:10.1136/ thx.2008.101691
98 |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
Диспансерное наблюдение больных с хронической болезнью почек (ХБП)
2.10 Диспансерное наблюдение больных с хронической болезнью почек (ХБП)
Диспансерному наблюдению подлежат все па- |
ний (ССО) проходят диспансерное обследование |
|||
циенты с ХБП, а также лица с высоким риском ее |
участковым врачом, пациенты с ХБП с высоким |
|||
развития. Лица из группы риска развития ХБП, а |
и очень высоким риском – совместно участковым |
|||
также пациенты с ХБП с умеренным комбиниро- |
врачом и специалистом-нефрологом. Краткий ал- |
|||
ванным риском терминальной почечной недоста- |
горитм диспансерного наблюдения пациентов с |
|||
точности (ТПН) и сердечно-сосудистых осложне- |
ХБП представлен в таблице 10. |
|||
Таблица 10 Алгоритм диспансерного наблюдения лиц с факторами риска ХБП |
||||
|
|
и пациентов с ХБП в зависимости от риска ТПН и ССО1 |
||
|
|
|
|
|
Заболевание, |
Регулярность |
Рекомендуемые вмешательства и методы исследова- |
||
профилактиче- |
||||
состояние |
ния во время профилактических посещений |
|||
ских посещений |
||||
|
|
|
||
|
|
|
||
1 и более фак- |
При наличии 1 |
- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, ха- |
||
торов риска ХБП |
фактора риска — |
рактер и выраженность болей в поясничной области, отеков, |
||
|
1 раз в 3 года |
никтурии |
|
|
|
При сочетании |
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, ха- |
||
|
нескольких факто- |
рактера питания, физической активности |
||
|
- уточнение факта приема анальгетиков, НПВП и других пре- |
|||
|
ров риска — 1 раз |
|||
|
в год |
паратов, обладающих нефротоксичностью |
||
|
- уточнение факта приема гипотензивных препаратов при на- |
|||
|
|
|||
|
|
личии показаний |
||
|
|
- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагре- |
||
|
|
гантных и гипогликемических препаратов при наличии пока- |
||
|
|
заний |
|
|
|
|
- измерение АД — при каждом посещении |
||
|
|
- анализ данных СКАД |
||
|
|
- уточнение характера гипотензивной терапии (при наличии |
||
|
|
АГ) |
|
|
|
|
- общий осмотр и физикальное обследование включая изме- |
||
|
|
рение индекса массы тела и окружности талии - при каждом |
||
|
|
посещении |
|
|
|
|
- общий анализ мочи - при каждом посещении |
||
|
|
- анализ крови биохимический с определением содержания |
||
|
|
креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглице- |
||
|
|
ридов, глюкозы - при каждом посещении |
||
|
|
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD- |
||
|
|
EPI — при каждом посещении |
||
|
|
- УЗИ почек (для лиц с наличием прямых родственников с |
||
|
|
ХБП, для пациентов с гематурией) |
||
|
|
- вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у |
||
|
|
больных аутоиммунными заболеваниями почек) — ежегодно |
||
|
|
- при наличии АГ, СД 2 типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН |
||
|
|
также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях |
||
|
|
- корректировка терапии (при необходимости) |
||
|
|
-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по |
||
|
|
алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем со- |
||
|
|
стоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее |
||
|
|
высокая |
|
|
ПУ <0,5 |
1 раз в год |
- опрос – наличие болей в поясничной области, отеков, ник- |
||
СКФ ≥ 60 |
Консультации не- |
турии |
|
|
(ХБП с |
фролога: |
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, ха- |
||
умеренным |
первичная – при |
рактера питания, физической активности |
||
риском ТПН |
выявлении ХБП |
- уточнение факта приема анальгетиков, НПВП и других пре- |
||
паратов, обладающих нефротоксичностью |
||||
и ССО) |
повторная – при |
|||
- уточнение факта приема гипотензивных препаратов при на- |
||||
|
ухудшении тече- |
|||
|
личии показаний |
|||
|
ния ХБП, т.е. появ- |
|||
|
- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагре- |
|||
|
лении ПУ >0,5 и/ |
гантных и гипогликемических препаратов при наличии пока- |
||
|
или снижении СКФ |
заний |
|
|
|
до уровня <60 |
- измерение АД — при каждом посещении |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |
99 |
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями
|
|
- анализ данных СКАД |
|
|
- уточнение характера гипотензивной терапии (при нали- |
|
|
чии АГ) |
|
|
- общий осмотр, включая измерение индекса массы тела и |
|
|
окружности талии — при каждом посещении |
|
|
- стратификация риска ТПН и ССО — при каждом посеще- |
|
|
нии |
|
|
- общий анализ мочи - при каждом посещении |
|
|
- анализ крови биохимический с определением содержа- |
|
|
ния креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, |
|
|
триглицеридов, глюкозы - при каждом посещении |
|
|
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле |
|
|
CKD-EPI - при каждом посещении |
|
|
- УЗИ почек при взятии под ДН, далее по назначению не- |
|
|
фролога |
|
|
- вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний |
|
|
у больных аутоиммунными заболеваниями почек) - еже- |
|
|
годно |
|
|
- при наличии АГ, СД 2 типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН |
|
|
также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях |
|
|
- корректировка терапии (при необходимости) |
|
|
- объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по |
|
|
алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем |
|
|
состоянии, вероятность развития которого у пациента наи- |
|
|
более высокая |
ПУ ≥0,5 |
Не менее 1 раза в |
- опрос — наличие болей в поясничной области, отеков, |
и СКФ ≥ 60 |
6 месяцев |
никтурии |
или |
|
- опрос на наличие и выраженность боли в грудной клетке |
СКФ 45-59, не- |
Наблюдение не- |
и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковре- |
зависимо от |
фролога – не ме- |
менной слабости в конечностях, онемения половины лица |
или конечностей |
||
уровня ПУ |
нее 1 раза в год |
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, |
(ХБП с высоким |
|
|
|
характера питания, физической активности |
|
риском ТПН и |
|
|
|
- уточнение факта приема анальгетиков, НПВП и других |
|
ССО) |
|
препаратов, обладающих нефротоксичностью |
|
|
- уточнение характера антипротеинурической терапии |
|
|
препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую си- |
|
|
стему (при наличии ПУ >0,5) |
|
|
- уточнение характера гипотензивной терапии (при нали- |
|
|
чии АГ) |
|
|
- уточнение характера гиполипидемической, антиагрегант- |
|
|
ной терапии |
|
|
- уточнение факта приема гипогликемических препаратов |
|
|
и препаратов, снижающих мочевую кислоту — при нали- |
|
|
чии показаний |
|
|
- измерение АД - при каждом посещении |
|
|
- анализ данных СКАД |
|
|
- общий осмотр, включая измерение индекса массы тела и |
|
|
окружности талии — при каждом посещении |
|
|
- стратификация риска ТПН и ССО — при каждом посещении |
|
|
- общий анализ мочи при взятии под ДН, далее по назна- |
|
|
чению нефролога |
|
|
- исследование мочи на альбуминурию — не менее 1 раза |
|
|
в год (у пациентов с АГ и сахарным диабетом и ПУ<0.5) |
|
|
- общий анализ крови при взятии под ДН, далее по назна- |
|
|
чению нефролога |
|
|
- анализ крови биохимический с определением содержа- |
|
|
ния креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, |
|
|
триглицеридов, глюкозы, натрия, калия при взятии под |
|
|
ДН, далее по назначению нефролога |
|
|
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле |
|
|
CKD-EPI при каждом обследовании |
|
|
- УЗИ почек при взятии под ДН, далее по назначению не- |
|
|
фролога |
|
|
- вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у |
|
|
больных аутоиммунными заболеваниями почек) — ежегодно |
100 |
© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний |