Глава 17. Оказание неотложной помощи при урологических заболеваниях

Ряд урологических заболеваний и состояний требуют оказания экстренной медицинской помощи. В данной главе рассмотрены некоторые из таких состояний - почечная колика, гематурия, анурия, острая задержка мочеиспускания. Все они при несвоевременном оказании помощи могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до гибели больного. Данные симптомокомплексы могут наблюдаться при разных заболеваниях. Например, гематурию можно выявить при опухоли мочевого пузыря и при нефроптозе. Острая задержка мочи может быть осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но может наблюдаться и при обтурации мочеиспускательного канала конкрементом. Именно по причине полиэтиологичности данных состояний они объединены в одной главе. Другие заболевания, также требующие проведения неотложных лечебных мероприятий: травма мочевых и половых органов, острые воспалительные заболевания мочевых и половых органов - освещены в соответствующих главах.

17.1. Почечная колика

Почечная колика - неотложное состояние, проявляющееся выраженным односторонним болевым приступом в поясничной области, дизурией, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Клинические проявления почечной колики возникают в результате растяжения фиброзной капсулы почки из-за острого нарушения оттока мочи из полостной системы почки по мочеточнику или при венозном стазе и полнокровии паренхимы. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости мочеточников являются конкременты у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, кровяные сгустки при раке почки, гнойный детрит при нефротуберкулезе, пласты слущенного эпителия и слизь при пиелонефрите. Кроме обструкции мочеточника, почечная колика может возникать при остром нарушении венозного оттока из почки вследствие ее опущения и ротации с уменьшением просвета почечной вены у больных с нефроптозом, а также при тромбозе почечной вены. Почечная колика возникает при субкапсулярной посттравматической гематоме. Несмотря на такое многообразие причин возникновения почечной колики, в подавляющем большинстве случаев ее развитие связано с обтурацией мочеточника камнем при мочекаменной болезни.

При нарушении проходимости мочеточника давление в почке постепенно возрастает и достигает уровня диастолического, при котором идет процесс клубочковой фильтрации. Выравнивание давления прекращает почечную фильтрацию и вызывает растяжение фиброзной капсулы с силой, равной артериальному диастолическому давлению, поэтому интенсивность болевых ощущений у лиц, страдающих гипертензией, будет выше. Множество факторов, приводящих к растяжению почечной капсулы, дают одинаковую клиническую картину, поэтому особенно важно не только распознать синдром почечной колики, но и установить его причину, ибо от этого зависит правильность оказания специализированной помощи.

Минимально необходимые диагностические мероприятия при почечной колике:

1) общий анализ мочи - непосредственно в момент болевого приступа в норме;

2) обзорная рентгенография почек и мочевых путей - оценка контура почки и выявление рентгенопозитивных конкрементов;

3) УЗИ почек и мочевого пузыря - выявление расширения чашечно-лоханочной системы почек (признак нарушения оттока мочи из почки), обнаружение конкрементов в прилоханочном или предпузырном отделе мочеточника.

По мере купирования приступа почечной колики в анализе мочи появляются неизмененные эритроциты, расширение полостной системы почки уменьшается. Выполнять экскреторную урографию в момент болевого приступа целесообразно лишь для дифференцирования почечной колики от других патологических процессов органов брюшной полости, имеющих сходную болевую симптоматику: острого аппендицита, перекрута кисты яичника, кишечной непроходимости и пр. При почечной колике выделение контрастного вещества, используемого при экскреторной урографии, отсутствует со стороны болевого приступа. Наличие контрастирования полостной системы обеих почек и мочеточников свидетельствует об отсутствии почечной колики.

Продолжительность почечной колики зависит от вызвавших ее причин. При мочекаменной болезни солевые скопления или мелкие конкременты дают кратковременную колику, и после их отхождения самочувствие больного полностью улучшается. При нефроптозе введение спазмолитических препаратов и адекватное положение тела (лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати) купируют колику в течение 2-3 часов. Если причиной колики является конкремент, который перемещается по мочеточнику медленно и имеет тенденцию к отхождению, то колика периодически повторяется в течение 1-2 суток и заканчивается отхождением камня с мочой. Если же имеется стойкая закупорка мочеточника, то колика после перерастяжения фиброзной капсулы (4-5-е сутки) переходит в следующую фазу, характеризующуюся тупыми болями в пояснице, вздутием живота, тошнотой, замедлением перистальтики кишечника. В последующем при отсутствии должной медицинской помощи развивается гидронефротическая трансформация с нарушением, а затем полным замещением почечной паренхимы с возникновением нефросклероза и гидронефроза.

Наличие почечной колики - показание к экстренной госпитализации пациента. Причиной почечной колики служит нарушение оттока мочи из почки, поэтому целью лечебных мероприятий является восстановление нормального пассажа мочи. Одновременно с нормализацией оттока мочи происходит и исчезновение болей.

Лечебные мероприятия для купирования почечной колики подразделяются на несколько этапов. На первом, доврачебном этапе некоторое облегчение могут принести горячая ванна и грелка на поясницу, поскольку при тепловом воздействии уменьшается спазм мочеточника. При неэффективности этих процедур проводят медикаментозное лечение - внутримышечно или внутривенно вводят спазмолитики и анальгетики: баралгин (5 мл), анальгин (2 мл), спазган (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими анальгетиками, так как обычные средства боль не снимают. Облегчить отхождение (изгнание) камней и солей в острой стадии колики помогают цистенал (4-5 капель под язык на кусочке сахара каждые 1-2 ч) и цистон (2-3 драже внутрь каждые 2-3 ч), ависан, олиметин и др. При неэффективности медикаментозного купирования почечной колики на госпитальном этапе проводят катетеризацию мочеточника для обеспечения оттока мочи из почки. Невозможность проведения мочеточникового катетера на фоне продолжающейся почечной колики служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству: чрескожной нефростомии, уретеролитоэкстракции или уретеролитотомии.