Задача 1

Больная М., 34 лет, страдающая хроническим алкоголизмом, обратилась в связи с болями в эпигастрии, опоясывающего характера, рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения. Боли приступообразные, усиливающиеся после приема жирной пищи и алкоголя. Кроме того, беспокоят поносы (стул кашицеобразный, обильный, 4 раз в сутки). Больна в течение 6 лет, настоящее ухудшение в течение 7 дней. Накануне обострения имел место прием алкоголя в течение 3-х дней.

При объективном исследовании: Больная пониженного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, язык обложен беловатым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин. Ад 120/70 мм.рт.ст. При перкуссии легких легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот правильной формы. Печень по краю реберной дуги, край ровный эластичный, безболезненный. При пальпации по Гротту определяется болезненность в точке Кача, Мейо-Робсона, треугольнике Шоффара. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.

Вопросы

• Ваше диагностическое представление

• Этиология, патогенез данного заболевания. Механизм болевого синдрома

• Диагностика данного заболевания. Какие изменения выявляются при копрологическом исследовании.

• Дифференциальная диагностика болевого синдрома в эпигастрии

• Лечение

1. Хронический панкреатит, обострение.

2. Хронический панкреатит (ХП) - ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И ВОС-ПАЛИТЕЛЬНО - ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ, ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИЙ ОРГАНА

Классификации хронического панкреатита

Марсельско-Римская

• Хронический кальцифицирующий панкреатит

• Хронический обструктивный панкреатит

• Хронический фиброзно-индуративный панкреатит

• Хронические кисты и псевдокисты ПЖ

Классификации хронического панкреатита

• Хронический рецидивирующий панкреатит

• Псевдотуморозный панкреатит

• Панкреатит с постоянным болевым синдромом

• Безболевой (латентный) панкреатит

• Вторичные (реактивные) панкреатиты

Этиология:

• Употребление алкоголя- до 90% взрослых пациентов (прием 150–200 мл чистого алкоголя в день в течение 10 лет и более, для мужчин в среднем от 6 до 17 лет, для женщин - от 3 до 13 лет)

• Холе- и холедохолитиаз(до 50% больных), который обусловливает рефлюкс желчи в протоки железы при обтурации Фатерова соска

• Наследственный панкреатит- аутосомно-доминантное заболевание с пенетрантностью 80% (мутация гена в длинном плече 7-й хромосомы приводит к изменению молекулы трипсина)

• Редкие причины(3%): гиперпаратиреоидизм, обструкция главного панкреатического протока (стеноз, камни, рак), врожденные аномалии (кольцевидная поджелудочная железа), дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Патогенез:

• Повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в ПЖ. Этот же механизм поддерживает течение ХП.

• Второй механизм прогрессирования ХП – отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный или метаболический вариант, старческий). Третий механизм – вирусный, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве основного механизма выступает дистрофия клетки и ускорение апоптоза, что ведет к прогрессированию фиброза ПЖ. Триггером в развитии панкреатита служит локализованный всплеск свободно-радикальной активности в ацинусных клетках железы, что сопровождается дисбалансом оксидантной и антиоксидантной активности внутри клетки. Панкреатический секрет направляется в интерстиций поджелудочной железы, а затем дренируется в венозную систему. Ранняя органная недостаточность быстро развивается в результате массивного высвобождения провоспалительных медиаторов IL-1, IL-6, IL-8, фактор некроза опухолей.

Панкреотоксические лекарства

Высокий риск: диуретики, тетрациклин,

L-аспаргиназа, эстрогены, сулфаниламиды.

Возможный риск: кортикостероиды, метронидазол, нитрофураны, кальций.

Потенциальный риск: индометацин, салицилаты, циклоспорин

Причины абдоминальных болей при ХП

1. Воспалительный процесс ткани железы (растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний, вовлечение в воспалительный процесс брюшины)

2. Осложнения хронического панкреатита:

• Внутрипанкреатические

• обструкция протоколов

• псевдокисты

• панкреатический неврит (рубцовые изменения в области интрапанкреатических нервных окончаний)

• Внепанкреатические

• стеноз внутрипанкреатического отдела холедоха

• стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки

3. Сопутствующие заболевания органов пищеварения

3. Диагностика панкреатита:

1)КАК

2) Копрологическое исследование выявляет стеаторею за счет ней­трального жира. Кроме того, синдром креатореи и амилореи.

3)Определение уровня амилазы крови и мочи

4)сахар крови

5) обзорная рентгенография живота (выявляет кальцификацию ПЖ),

6) УЗИ поджелудочной железы с визуализацией вирзунгова протока

7)ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдо­кисты),

8) компьютерная томография (с внутривенным контрастировани­ем - для выявления зон некроза),

9)сцинтиграфия.

4. Дифференциальная диагностика:

Заболевания с болевым синдромом в эпигастрии - хронический гастрит, опухоль желудка, грыжа пище­водного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, хронический дуо­денит, синдром раздраженного кишечника, кандидоз желудка, опухоль поджелудочной железы, синдром хронической абдоминальной ише­мии, хронический холецистит.

5. Лечение:

Принципы лечения хронического панкреатита

• диета с низким содержанием жира (до 50 - 75 г/сут), частый прием небольшого количества пищи, исключение алкоголя

• купирование боли

• создание функционального покоя поджелудочной железе

• уменьшение секреторной активности железы

• коррекция экскреторной недостаточности

• коррекция углеводного обмена

• коррекция синдрома мальабсорбции

Купирование боли: Воздержание от алкоголя, максимальное ограничение животных жиров в пище; Салицилаты (парацетамол и НПВП); Ненаркотические анальгетики и аналоги опиатов (трамадол), Опиоидные анальгетики (дипидолор, морфин)

Создание покоя поджелудочной железе: антисекреторные и ферментные препараты;

Блокаторы протонной помпы - омепразол 20 мг х 2 р, креон 25000 по 2 капсуле в начале каждого приема пищи 4-6 раз в сутки, сандостатин 0,1 мг х 3 раза в сутки п/к.

Показания для заместительной ферментной терапии

• Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки

• Метеоризм

• Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом

• Дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов

Хирургическое лечение:

• панкреатодуоденальная резекция

• латеральная панкреатикоеюностомия

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

• Нарастающая дилатация и деформация головки поджелудочной железы

• Механическая желтуха

• Киста

• Свищ

• Интрапанкреатический абсцесс

• Калькулез

• Сдавление окружающих органов

• Сегментарная портальная гипертензия

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

• Эндоскопическая вирсунготомия

• Зондовая литоэкстракция

• Зондовая литотрипсия