Ситуационная задача № 1

Больная 60 лет, повышенного питания, в течение нескольких лет страдает желчекаменной болезнью (ЖКБ), хроническим калькулёзным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращеня 2А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Однако больная отказалась от оперативного вмешательства. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ. Больная госпитализирована, приступ купирован, но через сутки появилась желтуха. Билирубин крови составил 35,2 ммоль/л. Несмотря на энергичное консервативное лечение, желтуха нарастает.

1. Ваш предварительный диагноз? ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. Дифференциальная диагностика желтух? Диф. Диагностика желтух: 1 печеночная (паренхиматозная) желтуха. Причины: острый вирусный, лекарственный, токсический гепатиты, острый холангит, хр гепатит, цирроз, первичный рак печени. В основе: поражение гепатоцитов и желчных капиляров. Изолированное или комбинированное нарушение захвата, связывание и выведение биллирубина

3. Этиопатогенез ЖКБ? чаще женщины, возраст>40 лет; городское население индустриально развитых стан Европы и Северной Америки.

Морфологический субстрат: конкременты желчного пузыря и протоков. Выделяют холестериновые, пигментные камни, чаще смешанные; размеры от 1-2 мм до 3-5 см., разнообразной формы.

Причины образования камней: - нарушение обмена веществ, - воспалительные изменения в стенке пузыря, застой желчи.

Предрасполагающие факторы: прием богатой холестерином пищи, ожирение, СД, КОКи

Патогенез: Изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, лицетина и желчных кислот, желчь становится перенасыщенной холестерином, образ. Кристаллы. Желчь инфицируется, повреждается стенка желчного пузыря, происходит десквамация эпителия. Возникают первичные ядра – основа для выпадения в виде кристаллов осн. Компонентов желчи.

4. Возможные осложнения? механическая желтуха, деструктивный холецистит, острый холангит, перфорация, водянка, эмпиема желчного пузыря, желчный перитонит, желчно-кишечные свищи, желчнокаменная кишечная непроходимость, билиарный панкреатит, стенозирующий папиллит, рак желчного пузыря, вторичный билиарный цирроз печени.

5. Лечение? Лечебно-диагностический алгоритм: Предоперационное УЗИ желчного пузыря и протоков, б/х, сбор анамнеза; РПХГ долапароскопической холецистэктомии по показаниям; лапароскопическая холецистэктомия с селективной лапароскопической холангиографией; При обнаружении холедохолитиаза: одномоментность санации желчевыводящих путей: - санация через пузырный проток (условия: проходимость пузырного протока, диаметр конкрементов не более 5-6 см, расположение: ниже холецисто-холедохеального соединения; - лапароскопическая холедохотомия (пузырный проток не проходим, множественные конкременты d>7 см ; - Интраоперационное РПХГ+ эндоскопическая папиллосфинктеротомия с помощью корзинки или петли Дормиа, катетером Фогарти (при неэффективности выше изложенных методов); Поводом для перехода к открытому доступу: наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха. Методы завершения лапароскопической операции на холедохе: Т-образный дренаж (условия: наличие 3 и более камней, расширенный холедох, и/или инфицирование желчи. При отсутствии противопоказаний: наложение первичного глухого шва на холедох.

Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии: кровотечение, забрюшинная перфорация ДПК, внутрибрюшная перфорация ДПК, деструктивный панкреатит, септический шок.